Bài giảng Vàng da tắc mật

VÀNG DA T C Ắ M TẬ

ị

I/Đ nh nghĩa vàng da   Tình trạng nhuộm vàng của da niêm , kết mạc mắt do nồng độ bilirubin trong máu tăng cao vượt quá giới hạn bình thường .

 Bình thường bilirubine toàn phần (Bili TP) trong máu là 0.8- 1.2mg/dl, trong đó bilirubin gián tiếp (bili GT) là 0.6- 0.8 mg/dl và bilirubine trực tiếp (bili TT) là 0.2- 0.4 mg/dl

 Vàng da trên lâm sàng khi bilirubin toàn phần >2,5

mg/dl

 Vàng da dưới lâm sàng khi bilirubin toàn phần 2-2,5

mg/dl

II/C  chơ ế

 Quá trình sản xuất bilirubin tăng  Giảm khả năng thu nạp bilirubin vào gan  Giảm chức năng liên hợp do thiếu hoặc giảm hoạt động của men glucuronyl transferase

 Giảm sự bài tiết bilirubin vào trong mật  Tắc nghẽn đường mật

III/Nguyên nhân vàng da

3 nhóm nguyên nhân chính  Vàng da trước gan: gồm các nhóm nguyên nhân gây tan huyết , làm gia tăng quá trình sản xuất bilirubin gián tiếp

• Bênh lý về máu gây thiếu máu tán huyết: bất thường về hemoglobin bẩm sinh , bất thường về hồng cầu bẩm sinh , thiếu men G6PD.

• Sốt rét • Tai biến truyền máu • Nhiễm khuẩn , nhiễm độc

 Vàng da tại gan: có thể do bẩm sinh gan đã thiếu các men để chuyển hóa bilirubin, hoặc do nhu mô gan bị tổn thương làm giảm khả năng liên hợp bilirubin

• Hội chứng Gilbert • Hội chứng Crigler Najjar • Hội chứng Dubin Johnson • Viêm gan

ồ

Vàng da sau gan: g m các  ậ ắ nhóm nguyên nhân gây t c m t

• Sỏi đường mật • Giun chui ống mật • U đầu tụy • U đường mật • Ung thư tế bào gan • U bóng Vater • Viêm , chit hẹp cơ thắt Oddi • Nang ống mật chủ • Viêm đường mật xơ hóa • Xơ gan ứ mật tiên phát • Sẹo gây hẹp đường mật sau phẫu thuật đường mật

ắ

ậ

IV/Lâm sàng vàng da t c m t

 Triệu chứng cơ năng Có hội chứng ứ mật gồm có các triệu chứng  Vàng da : •

Có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm , thường kèm theo ngứa da

• Diễn biến của vàng da: từng đợt trong tắc mật do sỏi, tăng dần

trong tắc mật do u.  Nước tiểu sậm màu: • Tùy theo mức độ vàng da mà nước tiểu sẽ sậm màu nhiều hay

ít

• Nước tiểu sậm màu là do có bilirubin trực tiếp trong nước tiểu  Phân nhạt màu: • Màu phân nhạt hơn bình thường hoặc có thể trắng như phân

cò nếu tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài .

• Do lượng stercobilin trong phân giảm

 Các triệu chứng khác :  Đau bụng • Thường gặp trong tắc mật do sỏi • Vị trí: ở hạ sườn phải, có tính chất của cơn đau quặn mật • Diễn biến theo trình tự đau là triệu chứng đầu tiên , sau đó

bệnh nhân sẽ có sốt và 1, 2 ngày sau sẽ có vàng da.

 Sốt : • Tùy theo nguyên nhân gây tắc mật • Thường gặp trong tắc mật do sỏi.  Rối loạn tiêu hóa: • Tiêu phân mỡ • Ăn kém , sợ mỡ

 Triệu chứng thực thể

 Gan to • Thường to dưới hạ sườn (P) ≥ 2 cm • Mật độ mềm , tắc mật lâu ngày mật độ gan có thể hơi

chắc

• Ấn hơi tức  Túi mật to: • Túi mật căng to , tròn , nhẵn , ấn đau , di động theo

nhịp thở

 Xanthom và xanthelema : • Mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt , ở mí mắt ,

dái tai , và tay.

ậ

V/C n lâm sàng

tiếp

 Tăng Bilirubin toàn phần , tăng bilirubin trực

thể có các diễn tiến sau: • <20% : vàng da trước gan • 20%-40%: vàng da tại gan • 40%-50%; có thể là vàng da tại gan hoặc sau

gan

 Tỉ lệ Bilirubin trực tiếp/Bilirubin toàn phần có

• >50%: vàng da sau gan

trong nước tiểu giảm < 0,2

 Nước tiểu : Bilirubin nước tiểu ≥ 1+, urobiline

thường  GGT tăng  Men gan tăng nhẹ (< 500 U/l) nhưng sau đó

giảm xuống

 Phosphatase kiềm tăng > 3 lần giới hạn bình

 Cholesterol máu toàn phần tăng

 Hình ảnh học: Xác định tình trạng dãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp

phản ánh tình trạng tắc nghẽn đường mật) và các tổn thương gây tắc mật

• Siêu âm • Chụp điện toán cắt lớp (CT ) • Chụp cộng hưởng từ (MRI) • Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP) • Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) • Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)

ẩ VI/Ch n đoán

 Chẩn đoán xác định bệnh nhân có tắc mật dựa vào:  Lâm sàng:

Hội chứng tắc mật

• Da vàng sậm kèm ngứa • Nước tiểu sậm màu • Phân nhạt màu  Khám lâm sàng: • Gan to • Túi mật căng to

mật, túi mật to

 Xét nghiệm • Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế • Phosphatase kiềm tăng cao • Hình ản học: • Siêu âm: có thể thấy hình ảnh dãn đường

ảnh của các tổn thương gây tắc mật: sỏi mật, u ở đường mật hoặc u ở ngoài chèn ép đường mật ….

• CT scan: đường mật dãn , có thể thấy hình

 Chẩn đoán phân biệt: với các bệnh lý rối loạn chức

năng gan gây ứ mật

 Lâm sàng Hội chứng suy tế bào gan • Sao mạch • Lòng bàn tay son • Thiếu máu • Mảng bầm xuất huyết • Phù • Báng bụng • Nữ hóa tuyến vú

 Xét nghiệm • Sinh thiết gan • Xét nghiệm đánh giá chức năng gan ( men gan , albumin máu , protid máu toàn phần, chức năng đông máu )

mật.

• Siêu âm: không thấy hình ảnh dãn đường

 Chẩn đoán nguyên nhân của vàng da tắc mật:  Lâm sàng : diễn tiến vàng da, mức độ vàng da, các

triệu chứng đi kèm với tình trạng vàng da, tổng trạng

 Xét nghiệm:  Tumor marker : AFP , CA19.9…  Hình ảnh:  Siêu âm: có thể thấy sỏi mật , khối tăng giảm âm của

ung thư gan

 ERCP, PTC có thể giúp chẩn đoán tắc mật ngoài gan

rất tốt

 Sinh thiết gan

ị ề VII/Đi u tr :

thuộc:

- Tổng trạng bệnh nhân - Bệnh lý nội khoa đi kèm - Những can thiệp trước đó - Khả năng ,điều kiện dụng cụ, gây mê, phẫu

thuật viên

 Nguyên nhân sỏi đường mật:  Phương pháp điều trị được lựa chọn phụ

 Các phương pháp : • ERCP lấy sỏi - Tỉ lệ thành công: 90% - Tỉ lệ biến chứng thấp - Biến chứng: o Chảy máu o Viêm đường mật o Viêm tụy o Thủng tá tràng o Tổn thương đường mật

cấu trúc đường mật.

 Kỹ thuật - Chụp hình đường mật → xác định có sỏi và

stent để giải áp đường mật

- Sau đó tiến hành cắt cơ vòng lôi sỏi xuống bằng giỏ Dormina hoặc balloon catheter - Nếu sỏi có d> 2 cm để lôi xuống→tán sỏi - Nếu có quá nhiều sỏi hoặc sỏi quá to → đặt

trường hợp sau: o Túi thừa tá tràng o Bn đã được cắt dạ dày trước đó o Sỏi quá to hay quá nhiều sỏi o Sỏi gan

- Không thể lấy sỏi qua ERCP trong các

đường mật

(cid:0) Lấy sỏi qua nội soi - Không là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi

- Phương pháp điều trị thay thế khi BN có chống chỉ định ERCP hoặc ERCP thất bại

catheter

- Kỹ thuật: o Mở dọc mặt trước ống mật chủ o Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon

o Sỏi lớn → tán sỏi

Lấy sỏi qua mổ mở

- Chỉ định: ERCP thất bại hoặc lấy sỏi qua nội soi thất

bại

- Lấy hết sỏi :95% - Biến chứng o Chảy máu đường mật o Dò mật o Viêm phúc mạc mật o Viêm tụy - Di chứng : hẹp đường mật

(cid:0)

catheter, thông Fogarty

- Kỹ thuật o Mở dọc mặt trước ống mật chủ o Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon

 Nguyên nhân u  Nếu BN có chống chỉ định phẫu thuật - Làm PTC đặt stent ± sinh thiết qua siêu âm - Làm ERCP đặt stent ± sinh thiết qua siêu âm  BN có thể làm phẫu thuật - Đầu tiên tiến hành làm CT scan - Soi ổ bụng phân giai đoạn - Phẫu thuật cắt u và lượng giá