Bài giảng Bệnh lý tuyến giáp - BS. Huỳnh Tấn Đạt

BỆNH LÝ

TUYẾN GIÁP

BS HUỲNH TẤN ĐẠT

BM NỘI TIẾT- ĐHYD TPHCM

Nội dung

1. Giải phẫu, sinh lý tuyến giáp 2. Xét nhiệm chức năng tuyến giáp 3. Hội chứng cường giáp: basedow… 4. Suy giáp 5. Bướu giáp đơn thuần.

GIAÛI PHAÅU –SINH LYÙ TUYEÁN GIAÙP

 TG naèm ôû tröôùc coå.

 Gồm 2 thuỳ noái với nhau bôûi eo giaùp, moãi thuyø # 2x3x6 cm

Chức năng TG

 Tuyeán noäi tieát: toång hôïp, döï tröõ vaø baøi tieát

hormon tuyeán giaùp : Thyroxin (T4), triiodothyronin (T3)

 Teá baøo C tuyeán giaùp coøn tieát calcitonin, coù

vai troø trong chuyeån hoùa canxi.

TOÅNG HÔÏP HORMON TUYEÁN GIAÙP

TOÅNG HÔÏP HORMON GIAÙP

Nhu cầu iod: 150 – 200 g / ngaøy

I2 + ½O2 + H2O

 I- + H2O2   TPO : thyroid peroxidase,naèm trong maøng

tb, cuõng laø khaùng nguyeân cuûa TG  I2 + Tg Tg - MIT, DIT Phản ứng keát ñoâi :  MIT + DIT  T3  DIT + DIT  T4

GIAÛI PHAÅU –SINH LYÙ TUYEÁN GIAÙP  Chöùc naêng hormon giaùp - Ảnh hưởng ñến sự phaùt trieån vaø taêng tröôûng

( heä xöông, thần kinh trung ương) - Taïo nhieät = taêng Chuyeån hoaù cô baûn - Tim maïch: taêng löu löôïng doøng maùu, taêng

cung löôïng tim, taêng nhòp tim. - Thaàn kinh trung öông, giaác nguû - Chuyển hoaù lipid

GIAÛI PHAÅU –SINH LYÙ TUYEÁN GIAÙP

Chuyeån hoaù hormon giaùp  Ôû ngoaïi bieân 80% T3 do T4 chuyeån thaønh taïi

 Hormon giaùp => ña soá ñöôïc khöû iod taïi moâ ngoaïi

tuyeán yeân, gan, thaän..

bieân, baøi tieát qua phaân, nöôùc tieåu Löôïng nhoû chuyeån hoùa taïi gan, baøi tieát qua thaän  99,98% T4 & 99,7% T3 gắn với protein, löôïng

hormon töï do raát thaáp.

CÔ CHEÁ ÑIEÀU HOAØ

Vuøng haï ñoài

TRH

Tuyeán yeân

TSH

T3, T4 töï do

Tuyeán giaùp

TRH, TSH kích thích TG taêng

Sx hormon giaùp.

T3, T4 ảnh hưởng tiết TSH.

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

1- Noàng ñoä hormon giaùp /maùu:

Taêng trong cöôøng giaùp Giaûm trong suy giaùp T4 toaøn phaàn 4 – 12 g /dL T3 toaøn phaàn 80 – 160 ng/dL FT4 0,8 – 2,4 ng/ dL FT3 0,2 – 0,52 ng / dL

- - - -

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

2- Noàng ñoä TSH / maùu Bt: 0,1 – 4 UI/ ml Giuùp chaån ñoaùn vò trí beänh lyù

 Cöôøng giaùp, TSH taêng => NN tuyeáân yeân  Cöôøng giaùp, TSH giaûm => NN tuyeáân giaùp

 Suy giaùp, TSH giaûm => NN tuyeáân yeân Suy giaùp, TSH taêng => NN tuyeáân giaùp

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

3- Xeùt nghieäm maùu khaùc: moät soá baát thöôøng:  Cholesterol maùu: Giaûm trong CG, taêng trong

SG.

 Kali maùu: coù theå giaûm trong CG.  Ñöôøng huyeát coù theå taêng trong CG.  Calci maùu: coù theå taêng trong CG.  Men gan coù theå taêng trong CG hoaëc SG.

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

4- Khaùng theå khaùng tuyeán giaùp: Beänh lyù töï mieãn: Basedow, vieâm giaùp Hashimoto. - Antimicrosome = TPO Ab (Thyroid Per Oxydase

Antibody)

- Anti Thyroglobulin (Tg Ab)

Ít nhaïy caûm vaø ñaëc hieäu hôn TPO Ab

- Khaùng theå khaùng thuï theå TSH (TRAb): ñặc hieäu

cho beänh Basedow.

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

5- Ñoä taäp trung iod phoùng xaï I131 (1) Basedow

1

2

3

(2) Bình thöôøng (3) Cöôøng giaùp do thuoác , vieâm giaùp hay Suy giaùp

6- Xaïï hình tuyeán giaùp vôùi Iod ñoàng vò phoùng xaï:

Nhaân noùng

Nhaân laïnh

Xạ hình bằng Technitium 99m

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

7- Sieâu aâm tuyeán giaùp  Đo kích thöôùc TG.  Ñaùnh giaù maät ñoä TG.  Phaùt hieän nhaân giaùp, höôùng daãn choïc doø

sinh thieát.

  nhaân ñaëc vaø nang TG.  Sieâu aâm Doppler TG: giuùp chaån ñoaùn moät

soá tröôøng hôïp Basedow

II- XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG TUYEÁN GIAÙP

8- Choïc doø sinh thieát baèng kim nhoû

(FNA)

 Taàm soaùt ung thö tuyeán giaùp

 Thöïc hieän ôû böôùu giaùp nhaân.

III- HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP

 ÑÒNH NGHÓA:

Hoäi chöùng cöôøng giaùp (Thyrotoxicosis): goàm caùc trieäu chöùng laâm saøng gaây neân do hormon giaùp taêng cao vaø taêng thöôøng xuyeân trong maùu.

III- HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

- Roái loaïn ñieàu hoaø nhieät: sôï noùng, ñoå moà hoâi

nhieàu, da aám aåm vaø mòn.

- Tr/ chöùng tim maïch- hoâ haáp: hoài hoäp, ñaùnh

troáng ngöïc, khoù thôû khi gaéng söùc, khoù thôû thöôøng xuyeân neáu CG naëng. Khaùm maïch nhanh > 100 laàn/phuùt, naûy maïnh. Tieáng tim T1 maïnh. Huyeát aùp taâm thu cao, taâm tröông thaáp.

III- HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

- Thaàn kinh:

Thay ñoåi tính tình, deã bò kích thích, thích hoaït ñoäng, khoù nguû, maát nguû. Khaùm coù daáu run ñaàu ngoùn tay, naëng run toaøn thaân.

- Tieâu hoaù:

AÊn nhieàu nhöng suït caân, theå traïng gầy suùt. Deã bò tieâu chaûy.

- Cô : yeáu cô, teo cô

III- HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

- Trieäu chöùng sinh duïc:

ôû nöõ gaây thieåu kinh, voâ kinh. Deã bò voâ sinh, saûy thai. ÔÛ nam gaây giaû nöõ hoaù (vuù to nam giôùi)

- Trieäu chöùng maét: maét saùng long lanh, co keùo

cô naâng mi treân.

- Böôùu giaùp lôùn: tuøy nguyeân nhaân

III- HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP CAÄN LAÂM SAØNG

 T3, T4, FT4, FT3: taêng  TSH taêng neáu NN do tuyeán yeân, giaûm neáu NN do

 Ñoä taäp trung iod phoùng xaï, Xaï hình TG:  Taêng haáp thu iod : beänh Basedow.  Giaûm haáp thu iod : vieâm giaùp, CG do iod, do

tuyeán giaùp.

 Sieâu aâm tuyeán giaùp

thuoác..

IV- CHAÅN ÑOAÙN HOÄI CHÖÙNG CÖÔØNG GIAÙP

1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

Khi ñaày ñuû trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng neâu treân.

2- CÑ phaân bieät:

Khi trieäu chöùng LS khoâng ñieån hình. - Phaân bieät roái loaïn thaàn kinh thöïc vaät: maïch nhanh, run tay, ñoå moà hoâi laïnh, suït caân do aên keùm. - Cöôøng giao caûm do u tuûy thöôïng thaän.

2- Chaån ñoaùn nguyeân nhaân hoäi chöùng cöôøng giaùp:

- Do beänh tuyeán giaùp:

+ Basedow, + Vieâm tuyeán giaùp, + Cöôøng giaùp do duøng thuoác hormon giaùp, + Do duøng iod, + Nhaân ñoäc tuyeán giaùp, + Böôùu giaùp ña nhaân hoaù ñoäc… - Nguyeân nhaân tuyeán yeân: u tieát TSH - Thai tröùng, carcinom teá baøo nuoâi tieát quaù nhieàu

hCG

IV- NGUYEÂN NHAÂN CÖÔØNG GIAÙP

4.1 BEÄNH BASEDOW - Nguyeân nhaân thöôøng gaëp - Beänh töï mieãn - Thöôøng gaëp ôû nöõ hôn nam, - Laâm saøng: hoäi chöùng CG, böôùu giaùp to lan toaû coù

aâm thoåi treân böôùu, loài maét, vaø phuø nieâm tröôùc xöông chaøy.

Beänh Basedow: Caän laâm saøng

Phuø hôïp h/chöùng cöôøng giaùp

• - TSH giaûm • - Ñoä taäp trung iod phoùng xaï: Taêng haáp thu iod. • - Xaï hình tuyeán giaùp: TG lôùn, taêng baét xaï. • - Sieâu aâm tuyeán giaùp: TG lôùn, ñoä phaûn aâm keùm,

- FT4, FT3 taêng

taêng tuaàn hoaøn treân TG. • - KT khaùng giaùp taêng cao

NGUYEÂN NHAÂN CÖÔØNG GIAÙP

4.2 BÖÔÙU GIAÙP ÑA NHAÂN HOAÙ ÑOÄC  Thöôøng gaëp ôû nöõ lôùn tuoåi  Böôùu giaùp lôùn dieãn tieán laâu ngaøy, môùi xuaát hieän

 Laâm saøng: böôùu giaùp to, nhieàu nhaân.  Hoäi chöùng CG: noåi baät caùc trieäu chöùng tim

hoäi chöùng CG.

 Sieâu aâm TG: nhieàu nhaân.  Xaï hình: vuøng taêng baét xaï xen laãn vuøng giaûm

maïch nhö rung nhó, suy tim..

baét xaï

4.2 BÖÔÙU GIAÙP ÑA NHAÂN HOAÙ ÑOÄC

NGUYEÂN NHAÂN CÖÔØNG GIAÙP

4.3 NHAÂN ÑOÄC GIAÙP  Khaùm böôùu giaùp coù moät nhaân.  Hoäi chöùng cöôøng giaùp:

 Xaï hình:

Noåi baät trieäu chöùng tim maïch.

Hình aûnh nhaân taêng baét xaï (nhaân noùng)

4.4 VIEÂM TUYEÁN GIAÙP  Thöôøng cöôøng giaùp thoaùng qua vaø töï giôùi haïn.

NGUYEÂN NHAÂN CÖÔØNG GIAÙP

4.5 CÖÔØNG GIAÙP DO THUOÁC HAY QUAÙ TAÛI

IOD

- Hoûi tieàn söû duøng thuoác hormon tuyeán giaùp hay thuoác

chöùa iod keùo daøi.

- Ñoä taäp trung iod phoùng xaï giaûm - Xaï hình tuyeán giaùp khoâng baét xaï.

4.6 NGUYEÂN NHAÂN KHAÙC:

Hieám gaëp: u tuyeán yeân, thai tröùng, carcinom teá baøo nuoâi

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW

 NOÄI KHOA

 IOD PHOÙNG XAÏ

 PHAÃU THUAÄT

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW

5.1 Noäi khoa a. Thuoác öùc cheá beta: giaûm caùc TC ngoaïi bieân cuûa

CG.

- Lieàu propanolol: 40 - 120 mg/ ngaøy, uoáng 3 – 4 laàn - CCÑ: suy tim, hen pheá quaûn, beänh lyù maïch maùu

ngoaïi bieân…

b. Thuoác khaùng giaùp toång hôïp: - Laøm giaûm toång hôïp hormon giaùp. - PTU coøn taùc duïng giaûm chuyeån T4  T3 ôû ngoaïi vi.

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW

Hai nhoùm: Thiouracil vaø Imidazol - Đieàu trò taán coâng 6 –8 tuaàn, duy trì 16 – 18

- Taùc duïng phuï :

thaùng.

- Nheï: phaûn öùng da, ñau khôùp, ñau cô. - Naëng: giaûm baïch caàu haït, giaûm tieåu caàu, vieâm

gan…

Nhöôïc ñieåm: thôøi gian ñieàu trò keùo daøi .Taùi phaùt

cao (35 – 50%) sau ngöng thuoác.

ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW

c- An thaàn d- Corticoid: - Duøng khi cöôøng giaùp naëng. - Taùc duïng öùc cheá phoùng thích hormon ra khoûi tuyeán. - Lieàu: Dexamethasone 2mg uoáng hoaëc tieâm moãi 6

giôø.

e- Vitamin nhoùm B

SUY GIAÙP

ÑÒNH NGHÓA

Hoäi chöùng SG: beänh lyù do

noàng ñoä hormon giaùp giaûm thaáp keùo daøi trong maùu.

Nguyeân nhaân SG: do baát cöù

baát thöôøng veà caáu truùc vaø / hoaëc chöùc naêng  toång hôïp khoâng ñuû hormone giaùp traïng.

2- TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

2.1. Trieäu chöùng da nieâm: -Maët troøn nhö maët traêng, ít bieåu loä tình caûm. Traùn nhieàu neáp nhaên=> giaø tröôùc tuoåi. Mi maét phuø.

- Goø maù hôi tím, daõn mạch . Moâi daøy hôi tím. - Löôõi to, coù daáu aán raêng, khaøn tiếng, uø tai, giaûm

thính löïc.

- Baøn tay, baøn chaân: da daày, caùc ngoùn to, thoâ nhaùm. - Da thöôøng khoâ, bong vaûy. Loâng, toùc khoâ, deã

ruïng, moùng tay, moùng chaân deã gaõy.

SUY GIAÙP TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

2.2. Trieäu chöùng giaûm chuyeån hoùa:  Sôï laïnh, thaân nhieät giaûm, maëc aùo aám ngay caû muøa

heø. Giaûm tieát moà hoâi.

 Uoáng ít, tieåu ít, coù hieän töôïng chaäm baøi nieäu.  Caân taêng duø aên uoáng ít, coù giaû phì ñaïi cô.  Taùo boùn keùo daøi. 2.3. Trieäu chöùng tim maïch :  Nhòp tim thöôøng < 60 l/p, HA taâm thu thaáp.  Đau vuøng tröôùc tim, côn ñau thaét ngöïc, khoù thôû gaéng söùc.- Khaùm : moûm tim ñaäp yeáu, dieän tim roäng, tieáng tim môø nhoû. - Coù theå traøn dòch maøng ngoaøi tim.

SUY GIAÙP TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG

2.4. Trieäu chöùng thaàn kinh - cô:  Coù hieän töôïng giaû phì ñaïi keøm yeáu cô.  Caûm giaùc duoãi cöùng cô, giaûm PXGX, bò voïp beû. 2.5. Trieäu chöùng taâm thaàn:  Thôø ô, chaäm chaïp, traïng thaùi voâ caûm.  Suy giaûm hoaït ñoäng cô theå, hoaït ñoäng trí oùc, - Böôùu giaùp coù theå to hay khoâng to. - Roái loaïn kinh nguyeät: thieåu kinh hay voâ kinh, keøm

chaûy söõa, giaûm bilido.

SUY GIAÙP 3- CAÄN LAÂM SAØNG

- T3, T4, FT4, FT3 giaûm

- TSH giaûm neáu NN do tuyeán yeân,

TSH taêng neáu NN do tuyeán giaùp.

- Xaï kyù tuyeán giaùp: Giaûm ñoä taäp trung iod phoùng xaï.

- Sieâu aâm tuyeán giaùp :ñaùnh giaù kích thöôùc vaø caùc baát

thöôøng cuûa tuyeán giaùp.

SUY GIAÙP CAÄN LAÂM SAØNG

- Caùc khaùng theå khaùng giaùp:

- Khaùng theå khaùng thyroglobuline > 1/2500 vaø khaùng theå microsome > 1/50 cho pheùp nghó ñeán khaû naêng VG töï mieãn.

- Test Queùrido: chaån ñoaùn nguyeân nhaân suy

giaùp taïi TG hay taïi tuyeán yeân.

- Sinh thieát tuyeán giaùp qua choïc huùt baèng kim nhoû: phaùt hieän baát thöôøng veà moâ hoïc cuûa TG.

SUY GIAÙP 4- CHAÅN ÑOAÙN

4.1 CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH  Suy giaùp = trieäu chöùng laâm saøng vaø quan troïng laø

CLS phuø hôïp.

4.2 Chaån ñoùan nguyeân nhaân: coù theå phaân loaïi

 Chia ra theo vò trí giaûi phaåu  Chia theo tuoåi maéc beänh: baåm sinh, maéc phaûi  Chia theo nguyeân nhaân coù hay khoâng coù böôùu giaùp

nguyeân nhaân theo caùc caùch sau:

SUY GIAÙP 5- NGUYEÂN NHAÂN

5.1. Suy giaùp nguyeân phaùt (taïi TG):

- Vieâm giaùp Hashimoto. - Tai bieán do ñieàu trò : Iode ñoàng vò phoùng xaï, phaãu thuaät tuyeán giaùp, ñieàu trò thuoác KG toång hôïp. - Roái loaïn chuyeån hoùa Iode: Thöøa hoaëc thieáu Iode. - Thieáu men toång hôïp hormone tuyeán giaùp baåm sinh. - Vieâm giaùp baùn caáp. - Lithium: Ñieàu trò beänh taâm thaàn.

SUY GIAÙP NGUYEÂN NHAÂN

5.2. Suy giaùp thöù phaùt:

 Suy tuyeán yeân gaây giaûm tieát TSH gaëp trong: u tuyeán yeân, phaãu thuaät tuyeán yeân, do tuyeán yeân bò phaù huûy (Hoäi chöùng Sheehan).

5.3. Suy giaùp ñeä tam caáp:

Roái loaïn chöùc naêng vuøng haï ñoài gaây giaûm TRH => giaûm tieát TSH

SUY GIAÙP 6. ÑIEÀU TRÒ

Caùc cheá phaåm duøng trong ñieàu trò suy giaùp :  L- T4 laø thuoác ñöôïc öu tieân choïn ñeå ñieàu trò suy

 L - T3 ít duøng, chuû yeáu ñeå ñieàu trò hoân meâ SG  Trích tinh tuyeán giaùp (boät giaùp ñoâng khoâ) ñöôïc trích

giaùp

 Daïng hoãn hôïp T4 -T3 : 4/1, 5/1, 7/1 khoâng cho

töø tuyeán giaùp suùc vaät.

thaáy nhieàu öu ñieåm hôn L - T4.

SUY GIAÙP ÑIEÀU TRÒ

 Lieàu duy trì thöôøng 150 - 200mcg/ngaøy.  Neáu beänh nhaân treû, SG khoâng naëng vaø khoâng coù

Lieàu löôïng vaø caùch theo doõi:  Ngöôøi lôùn: neân baét ñaàu baèng lieàu nhoû taêng daàn : 25mcg/ngaøy LT4 taêng daàn moãi 2 -3 tuaàn töø 25 - 50mcg

beänh lyù tim maïch keøm theo coù theå baét ñaàu ngay vôùi lieàu 100mcg/ngaøy.

SUY GIAÙP - ÑIEÀU TRÒ

 Beänh nhaân > 60 tuoåi, coù beänh lyù maïch vaønh:

 Treân LS vaø CLS caàn phaûi theo doõi : - Caân naëng, Nhòp tim- Tình traïng taùo boùn, Ñaùp öùng linh hoaït, Cholesterol maùu, T3 - FT4- TSH

 Bieåu hieän quaù lieàu: nhòp tim nhanh, suït caân

Caàn theo doõi thieáu maùu cô tim treân LS vaø ECG, duøng lieàu thaáp < 75 - 100mcg/ngaøy, ± thuoác daõn maïch vaønh. Naëng coù khi phaûi ngöng thuoác.

nhanh, tieâu chaûy, ngöôøi noùng aám laø ñaõ quaù lieàu neân giaûm bôùt lieàu duøng.

Böôùu giaùp ñôn thuaàn

 LS:

 CLS:

 TG to lan toûa hai thuøy hay ña nhaân.  TG khoâng söng khoâng ñau, khoâng aâm thoåi..  LS khoâng coù tr/chöùng cöôøng hay suy giaùp.  Neáu lôùn nhieàu coù theå gaây tr/chöùng cheøn eùp..

 T3,T4, TSH bình thöôøng.  Sieâu aâm : TG lôùn, lan toûa, ñoàng nhaát hay khoâng.

Nguyeân nhaân

- Thieáu iod töông ñoái do: giaûm cung caáp, taêng nhu

- Roái loaïn baåm sinh toång hôïp hormon giaùp - Nhieãm khuaån - Duøng thöùc aên coù nhieàu chaát taïo ra thiocyanate gaây phì ñaïi TG nhö: khoai mì, maêng, cuû caûi, susu...

- Duøng thuoác : amiodarone, thuoác chöùa iod,.. - Do moät soá beänh lyù gaây maát hormon giaùp quaù möùc - Thöøa iod. - Suy dinh döôõng

caàu: daäy thì, coù thai..

Ñieàu trò

 Noäi khoa:

Hormon giaùp  Phaãõu thuaät: - Khi böôùu lôùn gaây cheøn eùp - Böôùu to, lôùn nhanh. - Nghi ung thö hoùa. - Böôùu chìm sau xöông öùc.  Phoøng ngöøa thieáu huït iod: muoái iod, daàu iod tieâm,

troän iod trong nöôùc, boät baùnh mì…