LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được thực hiện theo chương trình đào tạo Cử nhân, chuyên
ngành Điều dưỡng, khoá I, niên khoá 2008 - 2011 tại Trường đại học Thăng Long.
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tác giả đã nhận được sự
quan tâm, giúp đỡ của Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng và quý thầy, cô giáo trường
đại học Thăng Long; Ban Giám đốc và Khoa ngoại châm tê Bệnh viện châm cứu
Trung ương. Nhân dịp này tác giả xin chân thành cảm ơn về sự giúp đỡ quí báu đó.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới Th.S - BS Hoàng Văn Phong, thầy
giáo trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tác giả trong suốt
thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp ở phòng Kế hoạch - Tổng hợp,
Khoa ngoại châm tê và Thư viện Bệnh viện châm cứu Trung ương đã tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tác giả trong suốt thời gian học tập cũng như hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tác giả xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần xa và
người thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tác giả trong suốt thời gian học tập
và hoàn thành luận văn./.
Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2010
Tác giả
Nguyễn Thị Nga
MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... 0 MỤC LỤC .............................................................................................................. 1 DANH MỤC VIẾT TẮT ......................................................................................... 3 DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ............................................................................ 4 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ .................................................................. 4 ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 5 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 7 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp ........................................................... 7 1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp .......................................................................... 8 1.3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp ................................................................ 9 1.4. Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn thuần............................................... 9 1.5. Biến chứng sau phẫu thuật .......................................................................... 10 1.5.1. Các biến chứng sớm ............................................................................. 10 1.5.1.1. Chảy máu thứ phát sau mổ ............................................................. 10 1.5.1.2. Suy hô hấp sau mổ ........................................................................ 10 1.5.1.3. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược ........................................... 11 1.5.1.4. Cơn hạ canxi huyết (Tetani) do tổn thương tuyến cận giáp ............ 11 1.5.1.5. Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ ...................................... 11 1.5.2. Các biến chứng muộn .......................................................................... 11 1.5.2.1. Nhược giáp sau phẫu thuật ............................................................ 11 1.5.2.2. Di chứng của quá trình liền sẹo xấu ................................................ 11 1.5.2.3. Bướu giáp tái phát sau mổ ............................................................. 11 1.5.2.4. Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn thuần................. 12 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 13 2.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................... 15 2.2. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 15 2.2.1. Nguồn bệnh nhân ................................................................................ 15 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 15 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 15 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 15 2.3.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 15 2.3.3. Chọn mẫu ............................................................................................. 15 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 15 2.3.4.1. Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 ......... 15 2.3.4.2. Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ ...................................... 16 2.3.4.3. Thu thập thông tin .......................................................................... 16 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................... 16 2.5. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................... 17 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 18 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 18 3.1.1. Tổng số đối tượng được nghiên cứu ...................................................... 18 3.1.2. Tuổi ...................................................................................................... 18 3.1.3. Giới ...................................................................................................... 19
3.1.4. Nơi sống ............................................................................................... 20 3.1.5. Thời gian mắc bệnh .............................................................................. 21 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ....................................................................... 21 3.3. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật................................................... 23 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ................................................................................... 27 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................. 27 4.1.1. Tuổi, giới tính ...................................................................................... 27 4.1.2. Nơi ở ................................................................................................... 28 4.1.3. Thời gian mắc bệnh .............................................................................. 28 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ ................................................................ 28 4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật ........................................................................... 29 4.3. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ................................................ 29 4.3.1. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ...................................................... 30 4.3.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật..................................................... 30 4.3.3. Tư vấn người bệnh trước khi ra viện .................................................... 32 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 33 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 35 PHỤ LỤC................................................................................................................ 0
DANH MỤC VIẾT TẮT
Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ
BGĐT Bướu giáp đơn thuần.
BVCCTW Bệnh viện châm cứu Trung ương.
FT3 Free - Tri iodthyronin.
FT4 Free - Thyroxine.
KNCT Khoa ngoại châm tê.
NB Người bệnh.
TKQN Thần kinh quặt ngược
T3 Tri - iodthyronin
T4 Thyroxine
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang
Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu ................................................ 16 Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi......................... 18 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .................................. 19 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống ........................... 20 Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh ........... 21 Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu ................................ 21 Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng... 22 Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy ra trong thời gian hậu phẫu ..................... 23 Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu .......................... 23 Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ................................................................................................................ 24 Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước khi ra viện ......................... 25
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước ................................ 7 Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau ................................... 7 Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV .................................... 10 Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ........ 18 Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .................. 19 Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống ........... 20 Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu ................ 22 Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu .......... 23 Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết quả chăm sóc sau phẫu thuật ................ 24 Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết quả tình trạng vết mổ trước khi ra viện . 25 Hình 3.8: Bướu độ IV sau khi cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 .................................................................................. 26 Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước khi ra viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp 2 thuỳ độ IV ...... 26 Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật ................................... 31 Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng .......................... 31 Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước khi ra viện...... 32
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp đơn thuần (BGĐT) thường được gọi là bướu cổ, là một loại bệnh
lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế
giới năm 1994, thì có khoảng 665 triệu người mắc bệnh bướu cổ - chiếm 12% dân
số thế giới, và được phân bố rải rác ở tất cả các châu lục; trong đó vùng Địa Trung
Hải có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất (22,9% dân số), còn ở vùng Đông Nam Á - với dân
số 1050 triệu người thì có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ [5];[15] ở Việt
Nam theo Trần Đức Thọ [2] tần suất bệnh BGĐT vào khoảng 10% dân số, cá biệt
có vùng tăng lên con số 50% ở những vùng thiếu iod (miền núi). Xét về góc độ giới
tính, BGĐT là bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, với tỉ lệ nữ : nam là 10:1 [7].
Hiện nay ở Việt Nam bệnh BGĐT đang phát triển mạnh do nguyên nhân
chính là thiếu iod, các thông tin tuyên truyền về bệnh còn hạn chế nên nhiều bệnh
nhân còn chưa hiểu biết được diễn biến của bệnh để phát hiện, khám và điều trị kịp
thời. Bệnh BGĐT thường tiến triển chậm và thầm lặng, nên phần nhiều được phát
hiện ở giai đoạn bướu đã phát triển to. Khi bướu quá to (độ III, độ IV) sẽ lồi ra và
gây biến dạng vùng cổ, gây nhiều ảnh hưởng đến tâm lí và thẩm mỹ của người
bệnh, đặc biệt có thể gây ra một số biến chứng như chèn ép đường thở, đường ăn,
cường giáp trạng hoặc ung thư hóa, làm suy giảm chất lượng sống của người bệnh.
Cho tới nay còn nhiều phương pháp điều trị BGĐT bằng nội khoa cũng như ngoại
khoa, trong đó điều trị ngoại khoa thường mang lại kết quả lâu dài và bền vững hơn.
Tuy nhiên, sau khi phẫu thuật BGĐT cần phải chăm sóc người bệnh chu đáo để
phát hiện kịp thời những biến chứng có thể xảy ra sau mổ. Trong 6 giờ đầu thường
xảy ra tai biến rất nặng nề như chảy máu, nếu không phát hiện sớm và kip thời khối
máu tụ sẽ chèn ép vào khí quản gây khó thở cấp dẫn đến suy hô hấp và người bệnh
tử vong rất nhanh, và còn nhiều biến chứng khác nữa ví dụ như: tổn thương dây
thần kinh quặt ngược (TKQN) khoảng 0,7 - 1,8%, contetani, nhiễm trùng vết mổ,
suy giáp, tràn khí, suy hô hấp do phù nề thanh quản khoảng 0,5%. Do vậy việc
chăm sóc và theo dõi người bệnh (NB) sau phẫu thuật BGĐT là hết sức quan trọng
và cần thiết. Nếu như NB được chăm sóc tốt sẽ giảm thời gian nằm viện, giảm tai
biến, biến chứng và đặc biệt quan trọng hơn nữa là NB đỡ tốn kém chi phí về kinh
tế, mặt khác đem lại cho NB vẻ đẹp mỹ quan bên ngoài và nâng cao chất lượng
cuộc sống của họ. Chính vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc NB
sau phẫu thuật BGĐT, tại Bệnh viện châm cứu Trung ương (BVCCTW) chưa có
công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Nên chúng tôi đề cập tới bệnh tuyến giáp
và tiến hành thực hiện đề tài: Đặc điểm lâm sàng và kết quả chăm sóc bệnh nhân
sau phẫu thuật BGĐT năm 2009 tại khoa Ngoại châm tê BVCCTW nhằm 02 mục
tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh.
2. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật BGĐT.
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nằm ở vùng cổ trước khí
quản và hai thành bên của thanh quản. Tuyến giáp có 2 thùy: thùy trái và thùy phải,
nối với nhau bằng eo giáp trạng [1] thùy phải thường lớn hơn thuỳ trái. Cực trên của
2 thùy nằm áp lên bề mặt sụn giáp, cực dưới xuống tới vòng sụn 5 - 6 của khí quản
(xem hình 1.1 và 1.2 ).
Hình 1.1: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía trước [13] Hình 1.2: Giải phẫu Tuyến giáp nhìn từ phía sau [13]
Ở người trưởng thành bình thường tuyến giáp có kích thước dài từ 3 - 7 cm,
rộng từ 3 - 4 cm, dày từ 1- 2 cm, với trọng lượng khoảng 20 - 30 gram, mật độ mềm
mầu đỏ sẫm. Tuyến giáp ở nam giới thường nặng hơn nữ giới [2], [6], [9], [19].
Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp. Các tế bào của nang giáp
bài tiết 2 hormon là Tri - iodothyronin (T3) và Tetra - iodothyronin (T4). Những
hormon này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt là chức năng chuyển hóa. Bên
cạnh nang giáp còn có các tế bào cạnh nang, các tế bào này sản xuất ra calcitonin là
hormon tham gia chuyển hóa canxi.
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ và được nuôi dưỡng bởi rất nhiều mạch máu, mỗi
phút tuyến giáp được cung cấp khoảng 80 đến 120 ml máu [1].
Nằm giáp mặt sau - trong của 2 thùy tuyến giáp là dây TKQN. Trước khi đi
vào tuyến giáp, dây TKQN bên phải đi phía động mạch giáp trạng dưới, còn dây
TKQN bên trái đi ở phía sau động mạch [17], và thường có hình dạng, kích thước
đa dạng. Bình thường, ở ngang mức sát cực dưới tuyến giáp, dây TKQN chia làm
hai nhánh - có khi nhiều hơn, đi theo chiều dọc, trong rãnh (góc nhị diện) khí quản -
giáp trạng, bắt chéo nhánh tận cùng của động mạch giáp trạng dưới. Dây TKQN
liên quan về phía trong với mặt sau - bên của khí quản, về phía ngoài với mặt sau -
trong của thùy giáp, nhiều khi dính chặt vào tổ chức tuyến giáp. Ở phía trên, dây
TKQN thoát ra từ phía mặt bên của thùy giáp trạng và đi vào sâu qua bờ dưới cơ
khít họng, hoặc xuyên qua cơ theo hướng từ ngoài vào trong.
Dây TKQN, còn được gọi là dây thần kinh thanh quản dưới, chi phối nhiều
chức năng của vùng thanh quản, ví dụ như vận động các cơ trong thanh quản, thanh
môn. Do vậy, khi dây TKQN bị tổn thương (do phẫu thuật) sẽ gây khàn giọng (nếu
bị một bên), mất tiếng (nếu bị hai bên) và sặc thức ăn khi nuốt [4]. Chính vì vậy dây
TKQN có chức năng quan trọng chi phối vận động cơ mở thanh quản, giúp di động
2 dây thanh, tạo giọng nói và hít thở dễ dàng .
Bám vào mặt sau của 2 thùy tuyến giáp là các khối tròn, nhỏ là tuyến cận
giáp. Có 4 tuyến cận giáp (2 tuyến ở trên và 2 tuyến ở dưới ) tuyến cận giáp có chức
năng điều hòa canxi và phốt pho trong cơ thể, nên khi bị tổn thương nặng (do phẫu
thuật tuyến giáp) sẽ biểu hiện một loạt các rối loạn, ví dụ như cơn hạ canxi máu, ...
1.2. Đặc điểm sinh lý tuyến giáp
Tuyến giáp được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu, trong tuyến có 2 loại tế
bào: Tế bào C tiết calcitonin (nội tiết tố làm giảm lượng calci máu) và rất nhiều tế
bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường kính khoảng 100 - 300
micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở máu và tăng tổng hợp tiền nội tiết tố nữ
tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi TSH (nội tiết tố tuyến yên) các nang
giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng Tri -
iodthyronin hay còn gọi là T3 (chiếm khoảng 20%) và Thyroxine còn gọi là T4
(chiếm khoảng 80%). Trong huyết thanh T3, T4 gắn chủ yếu với Albumin. Một
phần nhỏ hormon ở dạng tự do, chỉ có các hormon tự do Free Thyroxine (FT4) và
Free Tri- iodthyronin (FT3) mới có tác dụng sinh học. FT3 có tác dụng mạnh và
ngắn, FT4 tác dụng chậm và kéo dài hơn. Trong huyết thanh, nồng độ T4 lớn hơn
T3 và một phần T4 chuyển hoá thành T3 khi phát huy tác dụng. [17]
1.3. Tác dụng của nội tiết tố tuyến giáp
Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu hết toàn bộ cơ thể như: Hệ tim mạch, hệ
thần kinh, hệ da - cơ - xương, tiêu hóa, … và đặc biệt là tác dụng trên chuyển hóa.
Hormon tuyến giáp tăng dẫn tới tăng chuyển hóa cơ bản, suy giáp làm giảm chuyển
hóa cơ bản tới 20% - 50%.[17]
1.4. Dấu hiệu lâm sàng bệnh Bướu giáp đơn thuần
BGĐT chủ yếu xảy ra ở nữ giới và chịu ảnh hưởng của các giai đoạn thay
đổi sinh lý (dậy thì, thai kỳ, tuổi mãn kinh).
Có tính chất gia đình, nhưng kiểu di truyền đến nay chưa được biết rõ.
Khối u ở cổ được phát hiện tình cờ bởi bệnh nhân hoặc bởi người xung
quanh, hoặc trong khi khám sức khỏe nói chung.
Thường không có triệu chứng cơ năng hoặc đôi khi có cảm giác nghẹn ở cổ,
hoặc những triệu chứng không đặc hiệu (hồi hộp, rối loạn thần kinh thực vật, …).
Để đánh giá độ lớn của bướu cũng như để đưa ra chỉ định phẫu thuật, người
ta thường chia thành nhiều độ dựa theo các tiêu chí lâm sàng, cụ thể:
- Độ I: Sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt.
- Độ II: Bướu lộ rõ dưới da, nhìn và sờ thấy nhưng vòng cổ chưa thay đổi.
- Độ III: Bướu lồi ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, cho
phép xác định được kích thước.
- Độ IV: Bướu to lấn vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm, và làm thay đổi đáng kể
vòng cổ.
- Độ V: Bướu rất to, vượt bờ ngoài cơ ức đòn chũm hai bên, sa xuống phía
trước cán xương ức.
Hình 1.3: Bệnh nhân Nguyễn Thị Nh - 59 tuổi số bệnh án: 2978 chẩn đoán: Bướu hỗn hợp giáp trạng thuỳ trái độ IV
1.5. Biến chứng sau phẫu thuật
1.5.1. Các biến chứng sớm
1.5.1.1. Chảy máu thứ phát sau mổ
Là biến chứng thường gặp ở những giờ đầu sau mổ, nguyên nhân chủ yếu do
cầm máu không kỹ, để sót hoặc tuột chỉ cầm máu, nếu không được phát hiện sớm
và kịp thời khối máu tụ sẽ chèn ép vào khí quản gây cơn khó thở cấp dẫn đến suy
hô hấp và người bệnh tử vong rất nhanh. Theo các nghiên cứu biến chứng, chảy
máu sau mổ gặp từ 0,35 - >3,8%: Đặng Ngọc Hùng và cộng sự 0,35% [3].
1.5.1.2. Suy hô hấp sau mổ
Là một biến chứng nặng sau mổ bướu giáp cần phải xử trí cấp cứu kịp thời
nếu không sẽ dẫn đến tử vong, nguyên nhân thường do viêm phù nề thanh môn, ứ
đọng đờm rãi, tụ máu tại chỗ gây chèn ép khí quản, tổn thương dây TKQN.
1.5.1.3. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược
Là một biến chứng nặng,khó có khả năng phục hồi. Người bệnh có thể bị
khàn tiếng nếu đứt, tổn thương đụng dập hoặc chèn ép dây TKQN một bên hoặc
nặng hơn nữa là dây TKQN cả 2 bên, gây liệt thanh quản toàn bộ, người bệnh sẽ
khó thở và có nguy cơ tử vong nếu không được mở khí quản kịp thời. Tỷ lệ tổn
thương dây TKQN từ 0,1 - 1,8% theo từng nghiên cứu, ví dụ: Nghiên cứu của
Nguyễn Xuân Ty và cộng sự là 1,13% [14].
1.5.1.4. Cơn hạ canxi huyết (Tetani) do tổn thương tuyến cận giáp
Biến chứng xảy ra khá muộn sau mổ do trong khi phẫu thuật BGĐT đã cắt
bỏ hoặc làm tổn thương đến tuyến cận giáp, gây hiện tượng tê bì chi hoặc nặng hơn
nữa có thể co giật.
1.5.1.5. Ứ đọng dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ
Tuy ít gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh, nhưng sẽ ảnh
hưởng đến thẩm mỹ của vết mổ (sẹo xấu, rúm ró,…). Tỷ lệ biến chứng này khoảng
5,5% [10].
1.5.2. Các biến chứng muộn
1.5.2.1. Nhược giáp sau phẫu thuật
Thường gặp trong trường hợp cắt bỏ tuyến giáp quá triệt để, hoặc phần tuyến
giáp để lại quá ít không đủ để chức năng sinh lý của một tuyến giáp bình thường.
Tỷ lệ nhược giáp sau mổ thay đổi từ 5 - 72% [20] trong nhóm phẫu thuật cắt gần
hoàn toàn giáp trạng. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng phần lớn nhược giáp xuất
hiện trong giai đoạn tương đối gần cuộc mổ, với 93% được chẩn đoán xác định
trong vòng 18 tháng đầu sau mổ [18].
1.5.2.2. Di chứng của quá trình liền sẹo xấu
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Thành (1996) cho thấy tỷ lệ này chiếm 11,67%
chủ yếu là sẹo co kéo và sẹo lồi [11].
1.5.2.3. Bướu giáp tái phát sau mổ
Thường gặp sau mổ các thể bướu nhân, bướu hỗn hợp nguyên nhân hầu hết
là do bỏ sót tổn thương trong mổ lần đầu, theo các thống kê tỷ lệ thay đổ từ 2 -
30%, như Nguyễn Xuân Ty và cộng sự 2,7%[14].
1.5.3. Chăm sóc cho người bệnh sau mổ tuyến giáp đơn thuần
Việc chăm sóc và theo dõi người bệnh sau mổ là hết sức cần thiết và quan
trong, những hậu quả ghê gớm mà nó gây ra cho người bệnh như: Chảy máu thứ
phát, cơn hạ calci huyết, nhiễm trùng vết mổ, … Nếu không được chăm sóc chu đáo
người bệnh sẽ có nhiều tai biến xẩy ra nguy hiểm đến tính mạng. Là người điều
dưỡng điều đầu tiên không chỉ cần làm tốt công tác điều dưỡng - chăm sóc tốt người
bệnh giúp phát hiện kịp thời những biến chứng có thể xẩy ra, mà bên cạnh đó cần có
sự chăm sóc một cách toàn diện cho người bệnh. Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật
BGĐT thì người điều dưỡng cần phải quan tâm chăm sóc đến những vấn đề sau:
- Theo dõi (dẫn lưu, vết mổ, cháy máu, khó thở…).
- Thực hiện y lệnh (tiêm thuốc, uống thuốc, thay băng vết thương, …).
- Dinh dưỡng đủ cho người bệnh.
- Động viên, an ủi bệnh nhân giúp họ phát hiện sớm các biến chứng và biết
cách phòng ngừa.
CS TRƯỚC MỔ TUYẾN GIÁP (BASEDOW)
- Tiếp nhận bệnh nhân, xếp giường cho bệnh nhân.
- Hướng dẫn bệnh nhân các thủ tục, quy định cần thiết.
- Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, không hoạt động mạnh, trách xúc
động mạnh, thực hiện y bệnh, uống thuốc đầy đủ.
- Bệnh nhân ăn uống đủ chất dinh dưỡng, ăn tăng hoa quả và rau xanh.
- 01 ngày trước mổ: (buổi chiều)
+ Thử phản ứng cho bệnh nhân;
+ Bệnh nhân vệ sinh sạch sẽ;
+ Căn dặn trước khi vào mổ tháo đồ trang sức, cắt móng tay, cởi bỏ áo lót;
+ Phổ biến cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân các tai biến có thể xảy ra
trước, trong và sau mổ. Cho bệnh nhân và người nhà ký cam kết.
+ Bệnh nhân ăn uống ... Cho bệnh nhân ngủ sớm và dùng thuốc ngủ theo y
bệnh.
NGÀY MỔ
-Nhịn ăn sáng - Kiểm tra M, to, HA
CS BỆNH NHÂN SAU MỔ
- Theo dõ chỉ số sinh tồn: M, to, HA , SPO2
- Thực hiện y bệnh và truyền dịch.
- Theo dõi vết mổ: Chảy máu? Dẫn lưu có chảy dịch?
- Nghiêng đầu khạc đờm (nếu có)
- Bệnh nhân tỉnh có thể cho ngồi dậy.
- Sau 6 tiếng bệnh nhân có thể ăn cháo hoặc uống sữa.
- Bệnh nhân nói được có thể nói không được kiêng nói.
- Hàng ngày thay băng, rút dẫn lưu theo y bệnh.
- Căn dặn bệnh nhân về chế độ ăn. ăn uống bình thường không phải kiêng
khem, ăn đủ chất, dễ tiêu.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cổ: Giữ nguyên vai và quay tròn cổ nhẹ
nhàng tác dụng chống cứng cổ, vết mổ?
- Nếu khâu chỉ tiêu thì ngày ra việncắt 2 đầu chỉ.
- Nếu chỉ không tiêu thì 7 ngày cắt chỉ.
Khi bệnh nhân ra viện hướng dẫn đầy đủ các thủ tục... Căn dặn bệnh nhân
khám lại theo định kỳ hoặc bất cứ lúc nào thấy mệt.
CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa ngoại châm tê (KNCT) Bệnh viện châm
cứu trung ương với sự giúp đỡ của Thạc sĩ - Bác sỹ Hoàng Văn Phong và đồng
nghiệp tại khoa.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Nguồn bệnh nhân - Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật bướu giáp đơn
thuần tại KNCT - BVCCTW từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chuẩn đoán bướu cổ đơn thuần không có chỉ định phẫu
thuật.
- Trẻ em dưới 16 tuổi.
- Phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân có tiền sử hen phế mãn, lao phổi tiến triển, động kinh, huyết áp
tối đa cao hơn 160mmHg, bệnh nhân có HIV (+).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu
Tổng số bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp đơn thuần tại KNCT - BVCCTW
từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009 số lượng bệnh nhân lấy được là 120 bệnh nhân
sau khi loại trừ còn 98 bệnh nhân là phù hợp. Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu
là 98 bệnh nhân.
2.3.3. Chọn mẫu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.4.1. Chọn hồ sơ người bệnh từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2009
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật BGĐT và chăm sóc sau mổ.
2.3.4.2. Thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các bệnh nhân được thống kê, loại trừ theo tiêu chuẩn loại trừ được
trình bày tại mục 2.2.2.
2.3.4.3. Thu thập thông tin
- Thu nhập thông tin qua 98 bệnh nhân được phẫu thuật theo mẫu bệnh án
thống nhất gồm:
+ Tuổi.
+ Giới.
+ Nơi sống.
+ Triệu trứng lâm sàng.
- Thu nhập thông tin qua phiếu theo dõi phiếu chăm sóc của điều dưỡng về
các triệu trứng của bệnh nhân:
+ Chảy máu vết mổ.
+ Nhiễm trùng vết mổ.
+ Chèn ép do băng ép: sưng nề mặt cổ.
+ Tắc tuột ống dẫn lưu.
+ Khàn tiếng.
+ Khó thở.
+ Tê bì ,co giật
+ Tràn khí
- Mô tả quá trình vệ sinh toàn thân và băng vô trùng sau mổ cho bệnh nhân.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu được trình bày tại bảng 2.1 dưới đây.
Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Các chỉ số nghiên Phương pháp Công cụ thu STT Biến số nghiên cứu cứu thu thập thập
1 Tuổi (năm) 16-40, 41-65, > 65 Ghi chép Bệnh án
2 Giới Nam/Nữ Ghi chép Bệnh án
3 Địa danh Nông thôn, thành thị Ghi chép Bệnh án
có/không (nuốt vướng,
4 Thời gian mắc bệnh 1 - 5,5 - 10, >10 Ghi chép Bệnh án
5 Triệu chứng lâm Ghi chép Bệnh án
khó thở, nói khàn)
sàng
6 Khan tiếng sau mổ Có/không Ghi chép Bệnh án
7 Cơn tetani Có/không Ghi chép Bệnh án
Thời gian cho bệnh trước 12h, từ 12h - 8 Ghi chép Bệnh án nhân ăn 24h, sau 24h
9 Chảy máu sau mổ Có /không Ghi chép Bệnh án
Mềm mại, liền sẹo Tình trạng vết mổ 10 tốt, ứ dịnh, nhiễm Ghi chép Bệnh án khi ra viện trùng
Thời gian nằm viện 11 trước/sau 7 ngày Ghi chép Bệnh án sau mổ
2.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng toán thống kê y học.
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tổng số đối tượng được nghiên cứu
Gồm 98 bệnh nhân bị BGĐT to độ III - IV, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên
cứu, được phẫu thuật tại KNCT - BVCCTW, trong thời gian từ tháng 01/2009 đến
tháng 12/2009.
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
16 - 40 41 - 65 > 65 Tổng
Lứa tuổi (năm) Chỉ số thống kê
n 39 56 3 98
Tỷ lệ % 39,8 57,1 3,7 100
60
50
40
30
Tuổi thấp nhất là 20 tuổi và cao nhất là 70 tuổi.
Lứa tuổi (năm)
n
20
10
-
39,8
3,1
57,1
Tỷ lệ %
Hình 3.1: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 41 - 65, chiếm 57,1 %; tiếp đó là độ
tuổi từ 16 - 40, chiếm 39,8%; ít gặp bệnh nhân >65 tuổi, chỉ chiếm 3,1%.
3.1.3. Giới
Giới
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Nam Nữ Tổng
Chỉ số thống kê
n 5 93 98
5 người - 5,1%
Nam
Nữ
93 người - 94,9%
Tỷ lệ % 5,1 94,9 100
Hình 3.2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Nhận xét: Hầu hết các đối tượng bệnh nhân đều là nữ giới, chiếm 94,9%;
chỉ có 5 bệnh nhân là nam giới, chiếm 5,1%. Tỷ lệ phân bố nam : nữ = 1:18,6.
3.1.4. Nơi sống
Nơi sống
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống
Thành thị Nông thôn Tổng
Chỉ số thống kê
98 61 37 n
100 62,2 37,8 Tỷ lệ %
61
70
60
37
50
40
Số người
30
20
10
0
Thành thị
Nông thôn
Hình 3.3: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống
Nhận xét: Có 37 đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị, chiếm 37,8 %
và 61 đối tượng nghiên cứu sống ở nông thôn, chiếm 62,2 %.
3.1.5. Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh Số lượng Tỉ lệ % (năm)
48 1-5 49,0
37 6-10 37,8
13 >10 13,2
100 Tổng số 100,0
Nhận xét: Đa số bệnh nhân mắc BGĐT độ III và IV đều có thời gian mắc
bệnh dưới 10 năm, trong đó có 49% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm.
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu
Độ III Độ IV Tổng
Độ bướu
Chỉ số thống kê
n 90 8 98
Tỷ lệ % 91,8 8,2 100
90
70
60
50
40
Số người
30
8
20
10
0
Độ III
Độ IV
Hình 3.4: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ lớn của bướu
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có bướu giáp to Độ III, chiếm 91,8%; chỉ có 8
bệnh nhân có bướu giáp Độ IV, chiếm 8,2%.
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6: Bảng phân bố đối tượng nghiên cứu theo đặc điểm lâm sàng
Sưng cổ Khó thở Tổng Nuốt vướng Khàn tiếng
Chỉ số thống kê
n 80 10 7 1 98
Tỷ lệ % 81,7 10,2 7,1 1,0 100
Nhận xét: Do bướu to ở độ III-IV nên có khả năng chèn ép ra xung quanh,
kết quả cho thấy dấu hiệu khó thở khi nằm ưỡn có 10 ca, chiếm 10,2%; dấu hiệu
nuốt vướng có 7 ca, chiếm 7,1%, trong đó có 3 ca vừa nuốt nghẹn vừa khó thở;
khàn tiếng chỉ gặp ở 1 ca. Còn hầu hết các bệnh nhân khác đều có dấu hiệu sưng cổ,
chiếm 81,7%.
3.3. Đánh giá kết quả chăm sóc sau phẫu thuật
Bảng 3.7: Biến chứng sớm xảy ra trong thời gian hậu phẫu
Suy hô
Cơn
Tổng
Không
Chảy máu
Dây TKQN
Nhiễm trùng
Tràn khí
Tắc tuột dẫn lưu
hấp cấp
Tetani (co giật)
Biến chứng Chỉ số thống kê
n
96
1
0,0
0,0
1
0,0
0,0
0,0
98
Tỷ lệ %
97,9 1,0
0,0
0,0
1,0
0,0
0,0
0,0
100
Bảng 3.8: Phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu
Điều trị tại phòng hậu phẫu (giờ) Chỉ số thống kê Tổng số <12 giờ 12 - 24 giờ > 24 giờ
n 0 0 98 98
98
100
90
80
70
60
50
% 0 0 100 100
Số người
40
30
20
0
0
10
0
<12 giờ
12 - 24 giờ
> 24 giờ
Thời gian điều trị hậu phẫu
Hình 3.5: Biểu đồ phân bố thời gian điều trị tại phòng hậu phẫu
Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.7, 3.8 và hình 3.5 cho thấy tất cả các bệnh nhân
đều có diễn biến sau mổ rất thuận lợi, với thời gian nằm điều trị tại phòng hậu phẫu
< 12h sau đó ăn uống bình thường, hầu hết không có biến chứng sớm (97.9%), chỉ
có một ca chảy máu ở lớp dưới da đã được xử lí bằng băng ép, sau đó ổn định và 1
ca xuất hiện cơn Tetani vào ngày thứ 2 sau mổ (trên nền một phẫu thuật cắt gần
hoàn toàn giáp trạng ở bệnh nhân mổ lại bướu tái phát), được điều trị bằng canxi
đến ngày thứ 5 thì hết. Không có trường hợp nào biểu hiện tổn thương dây TKQN
và suy hô hấp cấp sau mổ.
Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật và thời gian nằm viện Kết quả chăm sóc vết mổ Thời gian nằm
Chỉ số thống kê viện trung bình Liền Có Có mủ Toác (ngày) sẹo tốt dịch
n = 98 94 4 0 0 6,7± 1,2
94
100
90
80
70
60
% 95,9 4,1 0,0 0,0
Số người
50
40
30
20
4
0
0
10
0
Liền sẹo tốt
Có dịch
Có mủ
Toác
Kết quả chăm sóc vết mổ
Hình 3.6: Biểu đồ phân bố kết quả chăm sóc sau phẫu thuật
Nhận xét: Thời gian cắt chỉ trung bình sau mổ là 6,7 ± 1,2 ngày. Hầu hết
các bệnh nhân đều được chăm sóc tốt, vết mổ khô, sẹo liền đẹp không rúm ró chiếm
95,9%; chỉ còn 4 ca vết mổ ướt, có dịch chiếm 4,1% thay băng vài ngày thì hết.
Không có trường hợp nào có mủ hoặc toác vết mổ.
Bảng 3.10: Đánh giá tình trạng vết mổ trước khi ra viện
Kết quả vết mổ trước khi ra viện Chỉ số thống kê Tổng số Khá Kém Tốt
5 0 98 93 n
93
100
90
80
70
60
5,1 0 100 94,9 %
Số người
50
40
30
20
5
0
10
0
Tốt
Khá
Kém
Kết quả vết mổ trước khi ra viện
Hình 3.7: Biểu đồ phân bố kết quả tình trạng vết mổ trước khi ra viện
Nhận xét: Qua bảng 3.10 và hình 3.7 cho thấy với việc chăm sóc tốt, đúng
chuyên môn, kỹ thuật tỷ lệ bệnh nhân ra viện đạt 94,9% vết mổ đạt loại tốt, loaị khá
chiếm 5,1%, không có loại kém.
Hình 3.8: Bướu độ IV sau khi cắt - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868
Hình 3.9: Tình trạng vết mổ trước khi ra viện - Bệnh nhân Nguyễn Thị V 44 tuổi - Bệnh án số 2868 chẩn đoán bướu hỗ hợp 2 thuỳ độ IV
CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN
BGĐT là bệnh lý phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Bên cạnh các
phương pháp điều trị nội khoa, phương pháp điều trị BGĐT bằng phẫu thuật thường
đem lại kết quả cao, có tính triệt để hơn, mặc dù phải chấp nhận một tỉ lệ tai biến và
biến chứng nhất định, liên quan đến cả khâu gây mê - hồi sức, phẫu thuật và quan
trọng hơn nữa là khâu chăm sóc của người điều dưỡng sau khi bệnh nhân đã được
phẫu thuật. Mặc dù có nhiều biến chứng nhưng việc chăm sóc tốt, thực hiện đúng
kỹ thuật, chuyên môn có vai trò quan trọng trong việc đem lại cho bệnh nhân vẻ đẹp
mỹ quan bên ngoài, làm cho bệnh nhân quên đi hết những cảm giác khó chịu, chán
nản, bi quan, họ thấy yêu đời và yêu cuộc sống hơn. Với vai trò là người chăm sóc
cho người bệnh, người điều dưỡng không chỉ giúp người bệnh theo dõi những biến
chứng bất thường xẩy ra, hiểu biết thêm về căn bệnh này, mà còn phải giúp người
bệnh hiểu được và áp dụng được chế độ dinh dưỡng hợp lý, cách chăm sóc vết mổ
cho bản thân họ hàng ngày để điều trị và kiểm soát được những biến chứng giúp họ
lạc quan, tin tưởng vào cuộc sống. Dựa vào kết quả thu được từ nghiên cứu, chúng
tôi có một số bàn luận dưới đây.
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, giới tính
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy bệnh BGĐT mắc nhiều nhất ở lứa
tuổi là 41- 65 tuổi (56,7%), tuổi từ 16 - 40 mắc bệnh ít hơn (39,8%) và thấp nhất là
bệnh nhân ở nhóm tuổi cao hơn 65 tuổi (3,1%). Số liệu của chúng tôi cũng phù hợp
với nhận xét của các tác giả trong và ngoài nước, phần lớn các bệnh nhân mổ đều ở
lứa tuổi lao động [4], [10], [9]. Qua đó cũng thấy tỉ lệ bệnh nhân bị BGĐT ở nhóm
nghiên cứu có độ tuổi từ 41-65 thì nhiều hơn nghiên cứu của Nguyễn Bá Quang
(33.5%) [9] nhưng tương đương với kết quả nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng và
Trần Tử Bình (54,1%) [4].
Kết quả bảng 3.2 cho thấy, bệnh nhân mắc BGĐT chủ yếu là nữ giới, tỉ lệ nữ
/nam là 18,6/1. Tỷ lệ trong nghiên cứu thì cao hơn của Trần Đức Thọ là 10/1, của
Nguyễn Khánh Dư là 5/1 [12], của Trần Tử Bình là 8,5 /1 [16] và của Nguyễn Bá
Quang là 12,3/1 [9]. Chúng tôi cho rằng sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và
nữ có thể có mối liên quan với các ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, tỷ lệ nữ giới của
nghiên cứu lớn hơn các tác giả khác, có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, các
tác giả khác trên thế giới cũng đều nhận thấy là BGĐT có thể gặp ở hầu hết mọi lứa
tuổi và nữ giới bao giờ cũng nhiều hơn nam giới [2], [8], [9].
4.1.2. Nơi ở
Kết quả bảng 3.3 cho thấy trong 98 bệnh nhân nghiên cứu thì tỉ lệ mắc bệnh
nhiều hơn là ở nông thôn chiếm 61 bệnh nhân với tỉ lệ 62,2% và ở thành thị chiếm
37 bệnh nhân với tỉ lệ 37,8%, có lẽ ở thành thị do thông tin tuyên truyền cập nhật
hằng ngày trên đài và vô tuyến cũng như trình độ dân trí cao hơn nên nhân dân đã
có ý thức hơn trong việc khám và chữa bệnh.
4.1.3. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh được tính là thời gian bệnh nhân được phát hiện triệu
chứng đầu tiên của bệnh đến khi được điều trị bằng phẫu thuật. BGĐT là một bệnh
phát triển từ từ và thầm lặng ít ảnh hưởng tức thì đến sức khỏe nên người bệnh dễ
bỏ qua giai đoạn đầu của bệnh [2], [5]. Do vậy khi người bệnh đến khám và xin
điều trị ở các cơ sở ngoại khoa thì đa số bướu đã to, gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ
hoặc có biểu hiện chèn ép vùng cổ, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật. Theo các
tác giả trong và ngoài nước thì đa số bệnh nhân BGĐT được phẫu thuật có thời gian
mắc bệnh hơn 10 năm [5] hoặc nghiên cứu của Trần Tử Bình có 72,7% bệnh nhân
có thời gian mắc bệnh trên 10 năm [16]. Nhưng nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy đa
số các bệnh nhân mắc bệnh BGĐT được phẫu thuật dưới 10 năm (86,8%) trong đó
tỷ lệ mắc bệnh từ 1-5 năm là nhiều nhất (49%), còn tỷ lệ trên 10 năm là thấp hơn
nhiều (13,2%). Sự khác biệt trên có thể được giải thích là do hiện nay người bệnh
có điều kiện sống tốt hơn, dân trí tăng cao hơn, nên họ có điều kiện để quan tâm đến
sức khỏe và nhu cầu thẩm mỹ hơn và vì vậy bệnh nhân đến bệnh viện đề nghị được
điều trị sớm hơn thời kì trước.
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ
Qua kết quả bảng 3.5 và 3.6 cho thấy khi bướu giáp đơn thuần phát triển to
(độ III và IV), bướu sẽ chèn ép vào tổ chức xung quanh gây nên một số dấu hiệu
như khó thở nhẹ, đặc biệt khi nằm ngửa, cảm giác khó nuốt hay nuốt nghẹn, đôi khi
bướu quá to lại phát triển ra phía sau - trong, thì có thể gây chèn ép vào TKQN gây
thay đổi giọng nói hay khàn tiếng. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ biến
chứng chèn ép gây khó thở là 10,2%, gây nuốt khó, vướng là 7,1% và gây chèn ép
TKQN là 1%. Các tỷ lệ này đều thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Liên
(theo thứ tự là 20,3% - 19,5% - 4,5%) [10] và của Trần Tử Bình (theo thứ tự là
66,9% - 54,1% - 24,8%) [16]. Sự khác biệt này có thể lý giải bởi 1 số yếu tố như:
đối tượng nghiên cứu của Trần Tử Bình chủ yếu là BGĐT độ IV và V, với tỉ lệ
bướu chìm khá cao (11,3%) [16]. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu trên đều cho
thấy rằng các dấu hiệu chèn ép của bướu to là các biểu hiện lâm sàng hoặc khá
thường gặp, hoặc không hiếm gặp đối với BGĐT từ độ III trở lên.
4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật
Trước khi mổ cho bệnh nhân, ngoài các thủ tục hành chính, chuẩn bị dụng cụ
và thuốc men tại phòng mổ là hết sức quan trọng, nó có ý nghĩa to lớn về việc đánh
giá kết quả của cuộc mổ có được thành công hay không? và đề phòng được các biến
chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Trước mổ bệnh nhân được vệ sinh toàn thân, dùng băng ép sạch Urgoband.
Việc vệ sinh vùng cổ, dinh dưỡng cho bệnh nhân trước mổ và nhìn ăn từ 22h hôm
trước mổ đến hôm sau khi lên bàn mổ là yếu tố cần thiết và phải nhận thấy được
việc chuẩn bị trước mổ tốt, chu đáo về khâu vô khuẩn, dinh dưỡng đầy đủ, tình
trạng bệnh nhân ổn định cho phẫu thuật là có ý nghĩa rất lớn và có kết quả thu được
với 97,9% (theo bảng 3.7) bệnh nhân không có biến chứng sau mổ.
4.3. Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật
Bảng 3.7 cho thấy chỉ có một bệnh nhân (1%) chảy máu vào giờ thứ 2 sau
mổ, đó là bệnh nhân Vũ Thị L - 46 tuổi, bệnh án số 3204. Chẩn đoán bướu giáp hỗn
hợp thùy phải độ IV, nguyên nhân là do chảy máu ở các mạch máu nhỏ dưới da
vùng cổ, bệnh nhân này đã được các điều dưỡng chăm sóc tại khoa xử trí bằng cách
băng ép nhẹ vết mổ. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân chảy máu sau mổ chủ yếu là
do cầm máu không kỹ, tuột chỉ buộc mạch máu, hoặc là do bất động vùng cổ không
tốt, bệnh nhân nuốt nhiều, nôn nhiều gây chảy máu. Vì vậy ta phải cầm máu vết mổ
thật kỹ, đặt dẫn lưu vùng mổ và theo dõi sát diễn biến vết mổ trong những giờ đầu
sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp xuất hiện cơn Tetani vào
ngày thứ 2 sau mổ, cắt gần hoàn toàn giáp trạng trên một bệnh nhân (1%) bướu cổ
tái phát (bệnh nhân Tạ Thị P - 40 tuổi, bệnh án số 2690). Đã được điều dưỡng tiêm
Canxi tĩnh mạch hàng ngày, các triệu chứng co cứng giãn dần, từ ngày thứ 4 sau mổ
thì bệnh nhân khỏi hoàn toàn. Ngoài 2 biến chứng chảy máu thứ phát và cơn Tetani
ở bảng 3.7 cho chúng ta thấy có 96 bệnh nhân không xảy ra biến chứng nào do
phẫu thuật và chăm sóc sau mổ gây nên. Đây là một kết quả rất khả quan, chính vì
vậy việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ có một ý nghĩa rất quan trọng, nó giúp cho
người bệnh nhanh chóng bình phục vết mổ, sức khỏe tốt hơn và vết mổ không bị
nhiễm trùng. Nếu xảy ra nhiễm trùng sẽ tác động xấu đến thẩm mỹ của vết mổ (sẹo
xấu, rúm ró). Do đó để chăm sóc bệnh nhân sau mổ được tốt đòi hỏi người điều
dưỡng phải có kiến thức về chuyên môn và nắm vững kỹ thuật chăm sóc tốt cho
người bệnh như: cách giữ gìn độ ép, chất vải băng và theo dõi toàn trạng của bệnh
nhân sau phẫu thuật, dù bệnh nhân nằm hoặc ngồi, quay nghiêng phải, trái vẫn
không có các biến chứng nào xảy ra điều đó nói lên được sự chăm sóc tốt của người
điều dưỡng đã không có sai sót chuyên môn xảy ra, tạo được niềm tin cho bệnh
nhân an tâm phối hợp điều trị.
4.3.1. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Trên một bệnh nhân sau phẫu thuật chúng ta phải đặt tiêu chuẩn theo dõi lên
hàng đầu, đối với bệnh nhân sau phẫu thuật bướu giáp cần:
- Theo dõi chức năng sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Theo dõi khó thở.
- Theo dõi khàn tiếng.
- Theo dõi dịch dẫn lưu (màu sắc, tính chất, số lượng), xem hình 4.1.
- Theo dõi tràn dịch, tràn khí dưới da.
- Theo dõi chảy máu, tụ máu dưới da.
- Theo dõi hạ canxi huyết.
4.3.2. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật
- Trước tiên thực hiện y lệnh
- Bù nước điện giải.
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp
- Vệ sinh cá nhân.
- Động viên bệnh nhân an tâm điều trị, tạo niềm tin nơi người bệnh.
- Phát hiện sớm các biến chứng báo bác sĩ xử lý kịp thời.
Hình 4.1: Theo dõi dịch dẫn lưu sau phẫu thuật
Hình 4.2: Chăm sóc vết mổ tốt không bị nhiễm trùng
4.3.3. Tư vấn người bệnh trước khi ra viện
- Đối với người chưa mắc bệnh phải thường xuyên đi khám định kỳ 6 tháng
1 lần để phát hiện sớm bệnh và điều trị hiệu quả hơn.
- Tư vấn cho bệnh nhân về chế độ điều trị và biết cách phát hiện sớm các
biến chứng có thể xảy ra.
- Khi bệnh nhân bị suy giáp có thể hôn mê, do vậy phải chăm sóc tích cực đề
phòng co giạt và tử vong.
- Sau khi ra viện từ 3 - 6 tháng phải đến khám lại phòng tránh tai biến xảy ra
chậm.
Hình 4.3: Điều dưỡng viên tư vấn cho bệnh nhân trước khi ra viện
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 98 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật
tuyến giáp tại KNCT - BVCCTW năm 2009, cho phép chúng tôi rút ra một kết luận
như sau:
- Lứa tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là từ 16 - 65 tuổi.
- Hầu hết đối tượng nghiên cứu là nữ chiếm 93 bệnh nhân (94,9%).
- Đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị là 37 bệnh nhân (37,8%), nông thôn
là 61 bệnh nhân (62,2%).
- Đối tượng nghiên cứu có 4 triệu chứng lâm sàng (sưng cổ, khó thở, nuốt
vướng và khàn tiếng).
- Tỉ lệ biến chứng sau mổ:
+ Không có biến chứng: 96 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 97,9%;
+ Có biến chứng: 2 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 2%.
- 100% bệnh nhân nằm tại phòng hậu phẫu dưới 12 giờ.
- Có 95,9% bệnh nhân đuợc chăm sóc tốt với kết quả: vết mổ liền sẹo tốt, số
còn lại chỉ ứ dịch nhẹ vết mổ. Thời gian nằm điều trị sau mổ trung bình là 6,7 ± 1,2
ngày.
- Kết quả chung có 94,9% bênh nhân ra viện với tình trạng vết mổ đạt loại tốt
và không có loại kém.
KIẾN NGHỊ
Để công tác chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng tại KNCT - BVCCTW
ngày càng được nâng cao và đạt hiệu quả tốt, chúng tôi đề xuất ý kiến sau:
- Luôn chú trọng đào tạo, tập huấn, nâng cao tay nghề cho khối điều dưỡng
viên về công tác chăm sóc người bệnh với các hình thức có thể.
- Cần tiếp tục có những nghiên cứu tiếp theo nhằm hoàn thiện việc đánh giá
mức độ chăm sóc người bệnh ngày càng hoàn thiện hơn.
- Tăng cường công tác chăm sóc tại chỗ để .. và cải thiện những biến chứng
sau phẫu thuật và CS xảy ra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Bài giảng giải phẫu học (2007), NXB Y học Hà Nội, tr 236.
2. Bệnh học Ngoại khoa tập 2 (1976), Bướu giáp trạng. NXB Y học, tr 32 - 34.
3. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (1996), Điều trị ngoại khoa bệnh tuyến giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 328 - 358.
4. Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Mỹ, Trần Tử Bình (1994), Phẫu thuật bướu giáp độ 4, độ 5 dưới vô cảm bằng châm tê, Y học quân sự, Tr 45.
5. Đặng Trần Duệ (1996), Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu Iod. NXB Y học Hà Nội.
6. Đỗ Xuân Hợp ( 1971), Giải phẫu đại cương, giải phẫu đầu mặt cổ, tập 2. Hầu, thanh quản, khí quản, tuyến giáp và cận giáp, NXB Y học Hà Nội, tr 421- 450.
7. Đinh Văn Lực, Nguyễn Tuyết Dung, Lê Nam Hùng ( 1987), Châm tê có tiền mê để mổ bướu giáp. Tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học 1957 - 1987, Viện dân tộc y học Hà Nội, tr 237.
8. Lê Huy Liệu (1991), Bướu cổ đơn thuần. Bách khoa thư bệnh học 1, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển. Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, tr 90 - 94.
9. Nguyễn Bá Quang (2000), Nghiên cứu tác dụng của châm tê kết hợp thuốc hổ trợ trong giải phẫu bướu tuyến giáp, Luận án TS y học, Hà Nội.
10. Nguyễn Đình Liên (1996), Nghiên cứu một số đặc điểm sinh lý và điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần ( qua 200 trường hợp đã phẫu thuật tại khoa B12 bệnh viện 103). Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội.
11. Nguyễn Đức Thành (1996), Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc tại bệnh viện Việt - Tiệp, HảI Phòng. Luận văn chuyên khoa cấp II, Hà Nội.
12. Nguyễn Khánh Dư (1985), Bệnh học ngoại khoa đại cương Chương 4: Bệnh học tuyến giáp. NXB Y học - Hà Nội, tr 68 - 95.
13. Nguyễn Quang Quyền (2004), Giải phẫu người - Tập 1, NXB Y học.
14. Nguyễn Xuân Ty - CS (1972), Kết quả mổ điều trị bướu giáp trong 10 năm 1962 – 1972. Tại bệnh viện Việt - Đức.
15. Thái Hồng Quang (1989), Bệnh học nội tiết, bệnh của tuyến giáp, HVQY - Hà Nội, tr 59 - 104.
16. Trần Tử Bình (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật bướu giáp lớn (Độ IV, Độ V), Luận án TS y học, Hà Nội.
Tiếng Anh:
17. Bourguinat E, Barrau S, Mayayaux M.J lt al (1995), “Conditions of the remaining thyroid tissue after partials thyroidectomy”, Ann otolarngol. Chir Cerivicofac, 112 (7), PP 330 - 335.
18. Hedley A.J., Jone S.J., Matheson N.A.et al. (1983), “Late onset hypothyro idism subtotal thyroidectomy for hyperthyroidism”, BrJ. Surg., 70, PP 740 - 743.
19. Prives M., Lysenkov N., Buskovich V, (1985), The thyroidgland Human Anatomy (Mir publishers Moscow, No 1, 586 - 588).
20. Weetmean A.P., Wiersinga W.M. (1998), “Current managementg thyroid - arsocialted opthalmopathy in Europe results of an international survey”, Clin Endocrionl. Oxt., 49 (1), PP 21- 28.
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Tuổi STT SBA Họ và tên
55 Nguyễn Thị D 88 Huỳnh Thị H
1 2 3 123 Đỗ Thị Th 4 181 Vũ Thị H 5 277 Nguyễn Thu M 6 405 Nguyễn Thị N 7 551 Lưu Thị H 8 596 Hoàng Thị D 9 605 Vũ Hồng H 10 611 Nguyễn Thị S 11 727 Quách Thị N 12 750 Mai Thị Q 13 787 Đỗ Thị Nh 14 821 Trần Thị Hồng V 15 820 Nguyễn Thị H 16 924 Đỗ Thị Nh 928 Vũ Thị B 17 18 1071 Nguyễn Thị Nh 19 1077 Nguyễn Thị Th 20 1110 Chu Thị H 21 1163 Nguyễn Thị L 22 1373 Lê Thị B 23 1374 Nguyễn Thị H 24 2113 Nguyễn Thị H 25 1376 Nguyễn Ngọc Q 26 1456 Cấn Thị D 27 1470 Nguyễn Thị T 529 Đặng Thị Ch 28 29 600 Nguyễn Văn Đ 30 1532 Nguyễn Thị Th 31 1581 Lê Thị Th 32 1633 Nguyễn Thị Th 33 1652 Lê Thị Th 34 1703 Cao Thị T 35 1696 Dương Thị Th 36 1656 Phạm Thị Th 37 1763 Bùi Thị Th 38 1749 Nguyễn Thị M 976 Nguyễn Văn T 39 Nam 52 38 45 Nữ 40 43 49 43 52 41 48 78 28 57 57 26 58 38 33 58 43 52 52 52 75 51 37 44 68 60 45 28 49 53 19 27 47 41 55 55 Ngày vào viện 2/2/2009 5/2/2009 10/2/2009 16/2/2009 2/3/2009 12/3/2009 25/3/2009 31/3/2009 31/3/2009 1/4/2009 13/4/2009 15/4/2009 20/4/2009 21/4/2009 22/4/2009 4/5/2009 4/5/2009 18/5/2009 18/5/2009 20/5/2009 26/5/2009 17/6/2009 17/6/2009 1/6/2009 15/6/2009 29/6/2009 29/6/2009 2/7/2009 20/7/2009 6/7/2009 9/7/2009 13/7/2009 14/7/2009 20/7/2009 20/7/2009 14/7/2009 21/7/2009 21/7/2009 22/7/2009 Ngày ra viện 10/2/2009 26/2/2009 14/1/2009 18/2/2009 27/2/2009 10/3/2009 20/3/2009 3/4/2009 10/4/2009 9/4/2009 8/4/2009 21/4/2009 24/4/2009 28/4/2009 5/5/2009 29/4/2009 12/5/2009 12/5/2009 28/5/2009 26/5/2009 3/6/2009 4/6/2009 24/6/2009 24/6/2009 8/6/2009 21/6/2009 7/7/2009 7/7/2009 14/7/2009 28/7/2009 14/7/2009 15/7/2009 29/7/2009 21/7/2009 27/7/2009 27/7/2009 21/7/2009 29/7/2009 27/7/2009
634 Đào Thị Ch 652 Trương Thị T
779 Nguyễn Thị H
40 1830 Nguyễn Thị T 41 1827 Nguyễn Thị O 42 1828 Dương Thị M 43 1865 Bùi Thị L 44 1876 Hoàng Thị Th 45 1878 Phạm Thị H 46 1333 Nguyễn Văn T 47 1904 Đặng Thị Th 48 1905 Đặng Thị Thanh H 49 1915 Nguyễn Thị V 50 1942 Phạm Thị S 51 2032 Nguyễn Thị Y 52 53 54 2083 Nguyễn Thị Nh 55 2142 Bùi Thị L 56 700 Nguyễn Thị K 57 2199 Nguyễn Thị X 58 2207 Nguyễn Thị Th 59 2208 Bùi Thị H 60 2369 Nguyễn Thị H 761 Lê Thị H 61 62 2391 Trịnh Thị M 63 2389 Mai Cơ Tr 64 2434 Lê Thị B 65 66 2428 Hà Thị Đ 67 2421 Đỗ Thị L 68 2420 Đỗ Thị Kh 69 2423 Nguyễn Thị H 70 2422 Nguyễn Thị B 71 2432 Trần THị L 72 2431 Bùi Thị Đ 73 2430 Nguyễn Thị Th 74 2429 Nguyễn Thị T 75 2443 Nguyễn Thị Thu H 76 2442 Nguyễn Thanh Đ 77 2441 Lại Thị N 78 2440 Nguyễn Thị H 79 2459 Trần Thị Th 80 2464 Nguyễn Thị M 81 2469 Lê Thị V 82 2487 Lê Thị Thuận H 83 2488 Nguyễn Thị Đ 84 2489 Trịnh Thị T 41 53 36 52 46 22 38 45 19 50 48 50 39 23 63 48 40 57 35 27 53 42 48 33 50 42 49 33 41 43 41 44 46 32 54 47 43 46 52 50 16 62 33 43 52 30/7/2009 28/7/2009 4/8/2009 28/7/2009 4/8/2009 28/7/2009 4/8/2009 3/8/2009 10/8/2009 3/8/2009 11/8/2009 3/8/2009 10/8/2009 15/6/2009 22/6/2009 4/8/2009 11/8/2009 4/8/2009 11/8/2009 5/8/2009 13/8/2009 10/8/2009 17/8/2009 17/8/2009 24/8/2009 10/8/2009 20/8/2009 17/8/2009 25/8/2009 24/8/2009 1/9/2009 31/8/2009 7/9/2009 7/9/2009 17/9/2009 7/9/2009 15/9/2009 7/9/2009 14/9/2009 8/9/2009 15/9/2009 23/9/2009 29/9/2009 23/9/2009 29/9/2009 28/9/2009 6/10/2009 28/9/2009 29/9/2009 7/10/2009 30/9/2009 14/10/2009 6/10/2009 7/10/2009 6/10/2009 13/10/2009 6/10/2009 13/10/2009 6/10/2009 14/10/2009 6/10/2009 13/10/2009 6/10/2009 14/10/2009 7/10/2009 14/10/2009 7/10/2009 14/10/2009 7/10/2009 13/10/2009 8/10/2009 13/10/2009 8/10/2009 15/10/2009 8/10/2009 15/10/2009 8/10/2009 15/10/2009 12/10/2009 15/10/2009 13/10/2009 20/10/2009 13/10/2009 20/10/2009 19/10/2009 26/10/2009 19/10/2009 26/10/2009 19/10/2009 26/10/2009
40 46 52 61 38 39 30 47 21 62 40 42 44 46 19/10/2009 26/10/2009 21/10/2009 26/10/2009 21/10/2009 29/10/2009 27/10/2009 29/10/2009 3/11/2009 2/11/2009 4/11/2009 10/11/2009 9/11/2009 12/11/2009 9/11/2009 16/11/2009 11/11/2009 17/11/2009 24/11/2009 18/11/2009 7/12/2009 1/12/2009 10/12/2009 15/12/2009 15/12/2009 18/12/2009 11/12/2009 25/12/2009 85 2486 Bùi Thị T 86 2504 Phạm Thị L 87 2505 Nguyễn Thị Th 88 2520 Nguyễn Thị T 89 2541 Nguyễn Thị M 90 2552 Nguyễn Thị Y 91 2568 Nguyễn Thị L 92 2571 Nguyễn Thị L 93 2581 Nguyễn Thị L 94 2612 Nguyễn Thị H 95 2651 Nguyễn Thị L 96 2868 Nguyễn Thị H 97 3036 Nguyễn Văn Nh 98 3204 Vũ Thị L
Ngày 25/12/2010
Xác nhận của Bệnh viện CCTW
Xác nhận của phòng KHTH
