BỘ Y TẾ
BV CHỢ RẪY
SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP
BS ĐỖ THỊ NỤ
Giải phẫu học
+ Tuyến Giáp: nằm trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo. Đi từ nông ra sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ nông, tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ.
+ Liên quan: Bên ngoài là bó mạch
cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.
GiẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
-Cấu trúc tuyến giáp :Cấu trúc đồng nhất
-Liên quan giải phẫu(Từ ngoài vào trong) +Cơ:Có cơ bám da cổ phía trước gồm cơ ức móng,cơ ức giáp cơ ức đòn chũm 2 bên và cơ dài cổ phía sau.
,echo dày hơn cơ ức đòn chũm và đồng echo với tuyến mang tai.Mạch máu trong tuyến giáp bình thường có thể thấy hoặc không thấy.
sau.
+Thực quản bên trái khí quản,gai sống phía
+Hai bên có hệ mạch máu và hạch cổ.
Khi khám cần đánh giá -Vị trí tuyến giáp nằm ở chỗ bình thường hay bất thường -Hình dạng -Kích thước -Cấu trúc -Độ echogen mô tuyến giáp -Cần khảo sát cấu trúc bất thường liên quan vùng cổ : +Khí quản ,thực quản +Bó mạch cảnh,hạch vùng +Các cơ quan xung quanh khác
Kỹ thuật khám
-Phương tiện: Đầu dò Linear 7,5-10 MHz, B
mode, Doppler mode.
nhờ đặt 1 gối kê bên dưới vai.
-Tư thế bệnh nhân: Nằm ngữa, ưỡn căng cổ
-Kỹ thuật quét: Các mặt cắt ngang và dọc
theo trục tuyến giáp.
-Cần khảo sát thêm các cấu trúc lân cận ở vùng cổ: Bó mạch cảnh, chuỗi hạch, ...
gồm :
Giải phẫu học siêu âm - Trên mặt cắt ngang, đi từ nông vào sâu
+Lớp da và mô dưới da: tăng hồi âm và
+Lớp cơ: dày hơn (cơ ức đòn chũm dày
mỏng.
nhất), giảm hồi âm .
+Nhu mô tuyến giáp: tăng hồi âm hơn so với 2 lớp nông, thông thường độ hồi âm của chủ mô tuyến giáp bằng độ hồi âm của tuyến mang tai. Cấu trúc hồi âm của tuyến khá đồng dạng. (ở người lớn tuổi nhu mô tuyến có thể có các nang keo 2-3 mm không có hồi âm, nốt vôi hóa, dải xơ ).
-Mạch máu của tuyến: Trên Bmode có thể thấy hoặc không. Trên doppler thấy nhu mô tuyến được tưới máu thưa thớt.
- Phía sau tuyến giáp là lớp cơ cổ dài có độ
hồi âm tương tự lớp cơ nông.
Tuyến giáp
ĐM cảnh
Khí quản
Thực quản
Từ 7,5 MHz-10 MHz
Thường duøng đầu doø phẳng - Tần số cao
- Mặt cắt : coù thể duøng ñường cắt ngang , sau ñoù cắt dọc ñể khảo saùt toaøn bộ moâ tuyến giaùp -
TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG
TUYẾN GIÁP BÌNH THƯỜNG
Kích thước tuyến được đo bằng 3 số đo: -Đường kính ngang : a <2cm -Chiều dài (theo trục dài ) : b <5cm -Bề dày trước sau : c < 2cm Bình thường V # 10 +/_ 3 ml / 1 Thuøy d
(V = a . b . c .1/2)
Eo giaùp daøy khoâng quaù 5 mm.
BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP
1/Tăng sản 1.1/ Tăng sản lan tỏa:Phình giáp lan tỏa
(Bướu giáp đơn thuần)
- Kích thước lớn 1 hoặc 2 thùy. - Echo dày lan tỏa,đồng nhất,chức
năng tuyến giáp không thay đổi.
PHÌNH GIÁP LAN TỎA
BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP (TT) 1.2/ Tăng sản dạng hạt hoặc nốt (Phình
giáp hạt hoặc đa hạt )(Nhân giáp ) Phình giáp nhân là giai đoạn diễn tiến muộn của phình giáp đơn thuần.
-Phình giáp đơn thuần được định nghĩa là sự
phì đại của tuyến giáp không do viêm nhiễm hay u bướu và ban đầu không kết hợp với rối loạn chức năng tuyến giáp.
Trong giai đoạn đầu, tuyến giáp phì đại lan toả, biểu hiện bằng sự tăng khối lượng tuyến giáp. Trên vi thể, có sự tăng sản của biểu mô nang tuyến giáp. Khi rối loạn tiếp tục diễn tiến, chủ mô tuyến giáp sẽ có sự biến đổi về cấu trúc. Trong tuyến giáp sẽ có những vùng thoái triển và xơ hoá xen lẫn với các vùng tăng sản khu trú, làm cho chủ mô tuyến giáp mất đi tính đồng nhất. Giai đoạn này được gọi là phình giáp nhân.
-Trên nền nhu mô tuyến xuất hiện nhiều nốt,
- Hình ảnh siêu âm điển hình là các nốt
kích thước lớn nhỏ khác nhau.
echo dày đồng hồi âm với nhu mô tuyến, bờ đều, vòng halo đều đặn, mảnh. Đôi khi có hiện tượng nang hóa trung tâm do xuất huyết, hoại tử hoặc tích tụ keo.
Về mặt chức năng, trong giai đoạn phình giáp nhân, trong tuyến giáp có thể xuất hiện những vùng tăng hoạt tự động. Các vùng tăng hoạt này không chịu sự kiểm soát của trục hạ đồi-tuyến yên. Tình trạng tăng hoạt tự động sẽ dẫn đến hội chứng cường giáp.
Phình giáp nhân có kèm theo hội chứng
Phình giáp đơn thuần có thể là phình giáp
cường giáp được gọi là phình giáp nhân nhiễm độc giáp.
dịch tễ (endemic goiter) hay phình giáp lẻ tẻ (sporadic goiter).
PHÌNH GIÁP HẠT
PHÌNH GIÁP HẠT
1.3/ Tăng sản lan tỏa kèm tăng năng
- Kích thước lớn cả hai thùy - Bờ đều đặn - Độ hồi âm giảm - Mẫu hồi âm không đồng dạng, hiếm
(Basedow)
khi có nhân.
- Tăng sinh mạch máu (doppler): - Dùng siêu âm để theo dõi đáp ứng điều trị Basedow: nếu cấu trúc tuyến giáp trở nên tăng âm hơn và cố định hình ảnh này thì ít tái phát sau điều trị.
BASEDOW TĂNG SINH MẠCH MÁU
TĂNG SINH MẠCH MÁU
TĂNG SINH MẠCH MÁU
BASEDOW ĐÃ ĐIỀU TRỊ
2 /Viêm tuyến giáp 2.1 / Viêm cấp do nhiễm trùng:
ranh giới ít rõ.
- Lâm sàng (+++) - Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa. - Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm,
- Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ. abces với hình ảnh hốc dịch lợn cợn hồi âm, bờ thô ráp.
- Có thể có hạch lân cận.
ABCESS TUYẾN GIÁP
ABCESS TUYẾN GIÁP
ABCESS TUYẾN GIÁP
ABCESS TUYẾN GIÁP
trung niên.
* Viêm tuyến giáp lymphô bào (Hashimoto) - Bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và nữ
- Có hai giai đoạn :
giáp, độ hồi âm nhu mô tuyến giảm, không đồng nhất do có nhiều dải xơ phân tuyến thành nhiều thùy; đường bờ tuyến không đều dạng nốt, trên doppler có thể tăng sinh mạch.
+ Giai đoạn phì đại: có biểu hiện cường
+ Giai đoạn teo: biểu hiện suy giáp, kích
thước tuyến nhỏ, nhu mô tuyến giảm hồi âm không đồng nhất, xơ hóa . Lưu ý: Nếu có nhân giảm âm trên nền Hashimoto => cảnh giác u lymphoma.
VIÊM GIÁP MÃN TÍNH (HASHIMOTO )
VIÊM TUYẾN GIÁP MÃN TÍNH
VIÊM GIÁP MÃN TÍNH (HASHIMOTO)
3/U tuyến giáp 3.1/ Adenoma (u tuyến) phần lớn là Follicular adenoma (u tuyến nang )
- Số lượng phần lớn là một (phân biệt với bướu giáp hòn dựa vào đặc điểm số lượng).
- Hình ảnh siêu âm:
tuyến hoặc tăng hồi âm hơn. + Vòng halo mảnh, đều. + Có thể có vôi hóa: thô, tích đống
hoặc dạng vỏ sò ở ngoại vi.
+ Đa số là đồng hồi âm với chủ mô
+ Dịch hóa trung tâm.
ADENOMA
ADENOMA
ADENOMA
ADENOMA
3.2/Adenoma độc hóa (Plummer’s disease): - Tăng sinh mạch máu so với nền nhu
mô tuyến.
- Thoái triển ( dịch hóa) sau khi điều trị nội : đặc điểm này để phân biệt với K, và để theo dõi đáp ứng điều trị.
ADENOMA ĐỘC HOẠT
TĂNG SINH MẠCH MÁU
4/Nang giáp điển hình Đặc tính :Nang giáp điển hình ít thấy ,tuy
nhiên giống nang ở các quan khác ,nang chứa dịch trong trắng hay hơi vàng,vỏ bao đều rõ.
Hình ảnh siêu âm : -Cấu trúc echo trống. -Vách mỏng. -Bờ đều rõ. -Tăng âm phía sau.
chất keo trong các túi nang, chất keo là các phân tử thyroglobulin đã được iốt hóa. Các trường hợp bướu giáp keo dạng nang thường không ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp.
5/ NANG GIÁP KEO • Nang giáp keo hay là tình trạng tích tụ
• Việc đầu tiên trong điều trị nang giáp là chọc hút dịch và thử tế bào, nếu nang giáp keo không có xuất huyết thì khi chọc hút (dưới siêu âm) dịch có màu vàng trong và thường khỏi sau khi chọc hút. Việc điều trị với thuốc hócmôn giáp tổng hợp thường ít có hiệu quả. Nang giáp keo nói chung là lành tính và ít có khả năng là ung thư.
trùng, viêm và xuất huyết, gây chèn ép vùng cổ, sưng đau vùng cổ, có thể có sốt. Loại trừ các biến chứng trên thì nang giáp thường lành tính nhưng hay tái phát. nếu nang giáp tái phát nhiều lần và vách nang dày, có xuất huyết, thì cần phẫu thuật cắt bỏ vùng tuyến giáp có nang.
• Nang giáp keo cũng có thể bị nhiễm
CARCINOM (UNG THƯ TUYẾN GIÁP ) 1.K tuyến giáp thể nhú: Thường gặp nhất, tiên lượng tốt, nữ > nam,
Hình ảnh siêu âm:
có tiền sử chiếu xạ vùng cổ.
- Khối đặc, giảm hồi âm. - Mẫu hồi âm không đồng nhất . - Vòng halo dày, không đều, không
toàn vẹn.
- Vôi hóa dạng microcafication, ở trung tâm
- Tăng sinh mạch máu trên doppler. - Hạch vùng. - Xâm lấn cấu trúc xung quanh (dính
vào khối cơ, thuyên tắc mạch máu).
Lành
Ác
Đặc điểm thương tổn
1. Cấu trúc
Đặc, hổn hợp, nang dịch
Đặc, +/- hổn hợp
2. Độ hồi âm
Giảm âm
Đồng âm, tăng âm, giảm âm
3. Ranh giới
Rõ ràng
Không rõ
5. Vòng Halo
Mỏng, đều, toàn vẹn
Dày, không đều, không toàn vẹn hoặc không có
6. Vôi hoá
Ngoại vi, dạng vỏ sò (dạng macro)
Trung tâm, rất nhỏ < 2mm (dạng micro)
7. Doppler
Mạch máu thưa thớt (trừ ademome độc hoá)
Tăng sinh mạch máu,dòng chảy có Vs cao
8. Các dấu hiệu khác
- Hạch vùng, xâm lấn xung quanh, dính.
CARCINOME
CARCINOME
PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH CỔ IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng IB. Nhóm dưới hàm. Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo ½ dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.
CÁC CƠ QUAN XUNG QUANH TUYẾN GIÁP VÀ VÙNG CỔ
1 Khí quản : Sang thương to của tuyến giáp chèn ép lên khí quản ,đẩy sang bên,đẩy ra sau ,gây giảm khẩu kính khí quản .
2 Thực quản : Tuyến giáp không bao giờ đè trực tiếp lên thực quản ,khó nuốt hay nuốt vướng là do tuyến giáp đẩy khí quản ra sau và chèn ép vào thực quản.
3 Mạch máu :Bó mạch cảnh thường bị đẩy
ra sau hơn là ra phía trước .Một số trường hợp tạo phình động mạch cảnh là do nhân giáp chèn ép lâu ngày gây ra.
DỊ DẠNG BẨM SINH
-Vô sản hoặc lạc chỗ tuyến giáp :Khi làm siêu âm vùng cổ không thấy mô tuyến giáp ,cần làm FNAC hay xạ hình để chẩn đoán tìm tuyến giáp lạc chỗ . -Thiểu sản 1 thùy :Khi khảo sát chỉ thấy 1 thùy .Vùng còn lại mô mỡ chiếm ở thùy bị thiểu sản .Bó mạch máu nằm sát khí quản ,rất dễ nhận biết trên siêu âm khi bị thiểu sản 1 thùy .
II/TUYẾN CẬN GIÁP
Giải phẫu và sinh lý :
• Tuyến cận giáp :Nằm sau tuyến giáp ,gồm
2 ở trên và 2 ở dưới .Tuy nhiên 1 số người có thể có 3 hay 5 tuyến cận giáp • Tuyến cận giáp phẳng có hình dĩa ,kích
thước <4mm cấu trúc bằng tuyến giáp nên rất khó phân biệt trên siêu âm.Khi tuyến cận giáp >5mm thì cấu trúc trở nên kém hơn tuyến giáp .
• Siêu âm có thể thấy được cấu trúc tuyến cận giáp nằm giữa tuyến giáp và cơ dài cổ. Tuyến cận giáp là cơ quan nhạy cảm ở calcium.Tuyến cận giáp tác động lên xương ,thận ,ruột non trong việc hấp thu calcium.Bệnh nhân tăng calcium máu không rõ nguyên nhân cần phải làm siêu âm tuyến cận giáp .
• Ngoài ra sỏi thận hay đau xương cũng có
chỉ định siêu âm tuyến cận giáp
2.Kỹ thuật siêu âm :(giống như siêu âm
khảo sát tuyến giáp ):Dùng đầu dò lđộ ly giải cao 7.5 -> 10 Mhz.
• Khảo sát mặt cắt ngang và dọc ,kết hợp với nuốt để phân biệt nhân tuyến giáp .
BỆNH HỌC • Cường tuyến cận giáp nguyên phát : -Nữ gặp nhiều hơn nam :2-3 lần ,nhất lá sau
-Biểu hiện:Tăng calcium máu ,sỏi niệu
khi mãn kinh .
,phosphate máu giảm .
-Phần lớn không có triệu chứng ,thậm chí khi đã có chẩn đoán như sỏi niệu ,đau xương.
ung thư( carcinoma).
-Nguyên nhân :U tuyến,tăng sản hiếm khi do
• U tuyến lành tính : -Là nguyên nhân gây cường tuyến cận giáp trong 80% trường hợp .U có thể bất kỳ tuyến cận giáp nào ,kích thước thường < 30 mm.
-U hình bầu dục ,dạng đặc echo kém ,có vỏ
bao và bờ rất mỏng.
-Phân biệt u tuyến cận giáp và tăng sản
tuyến cận giáp khó về mặt hình thái và mô học.
• Tăng sản nguyên phát -Tăng chức năng tất cả tuyến cận giáp
không rõ nguyên nhân.
-Chỉ có 1 tuyến cận giáp tăng kích thước hay tất cả đều tăng ,nhưng không vượt quá 10mm.
Carcinoma : -Phân biệt u tuyến với ung thư rất khó .Đôi khi chỉ có thể dựa vào hạch vùng,di căn xa,tái phát tại chỗ,xâm lấn vỏ bao để phân biệt.
-Ung thư thường nhỏ ,bờ không
-Nguyên nhân gây tử vong thường do biến chứng của cường tuyến cận giáp chứ thường không phải do ung thư tuyến cận giáp gây ra.
đều,cứng,dính cấu trúc kế cận .
CÁC KHỐI U KHÁC VÙNG CỔ 1.Nang giáp thiệt (còn gọi là nang giáp lưỡi ):Là bất thường bẩm sinh mằm ở giữa cổ ,trước khí quản .Hình ảnh siêu âm là nang echo trống hình cầu (bên trong thường là dịch trong). Nguyên nhân :Thường do tồn tại ống đi từ đáy lưỡi đến xương ức ) .
CÁC KHỐI U KHÁC VÙNG CỔ 1.Nang giáp thiệt (còn gọi là nang giáp lưỡi ):Là bất thường bẩm sinh mằm ở giữa cổ ,trước khí quản .Hình ảnh siêu âm là nang echo trống hình cầu (bên trong thường là dịch trong). Nguyên nhân :Thường do tồn tại ống đi từ đáy lưỡi đến xương ức ) .
2.Nang khe mang :Nằm ở cổ bên ,do tồn tại túi thừa trong quá trình phát triển phôi thai đi từ xoang hầu ống tai trong hay trong cổ .Nang này có thể chứa phần mô đặc có hình ảnh độ hồi âm kém.
3.Nang mạch bạch huyết :Nang to vùng cổ
bên ,đa thùy nhiều vách ngăn.
4.Abcess:Có thể gặp các khối abcess khác
nhau.
-Khám dọc theo giải phẫu thực quản sẽ thấy khối choán chỗ trên đường đi của thực .Có hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào giai đoạn của abcess (viêm,tạo mủ,hoại tử …).
* Abcess thực quản :Nằm phía sau trái so với khí quản ,di động theo nhịp nuốt ,có thể thấy hơi bên trong .
*Abcess phần mềm vùng cổ :Tùy vị trí tổn
thương mà ta có thể thấy được absee cơ quan đó (Vùng da ,mô dưới da ,lớp mỡ ,lớp cơ nông,lớp cơ sâu …)
• 5.Hạch :Có thể thấy các cấu trúc echo
kém dọc theo dưới hàm 2 bên hoặc dọc theo bó mạch cảnh 2 bên .Có thể thấy các khối hạch viêm,vôi hóa,abcess hạch,hạch ác tính …Tùy theo hình ảnh siêu âm khi ta khảo sát được.
VÀI NÉT CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ (Fine Needle Aspiration Cytology = FANC
1.Chỉ định -Đối với tất cả các dạng u của tuyến giáp
nhằm có hướng chẩn đoán lành hay ác tính,từ đó có thái độ điều trị thích hợp.
-Chọc hút nang giáp khi có chỉ định. -Chọc hút mủ làm kháng sinh đồ và điều trị
nội khoa.
2.Phương pháp:Dùng kim 25G ,đủ hút tế bào để đánh giá và không làm bít lòng ống lúc thao tác.
Thao tác :
- Chuẩn bị bệnh nhân : cho bn nằm ngữa cổ tối đa, phía sau cổ cần kê gối . - Xác định khối tổn thương bằng siêu âm 2D . Sau đó xác định kích thước tổn thương , khoảng cách từ da -> nơi tổn thương cần lấy mẫu . - Dùng doppler màu để xác định mạch máu trong tổn thương , cũng như các mạch máu trên đường cần sinh thiết , nhằm tránh gây biến chứng chảy máu sau khi sinh thiết .
GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC SIÊU ÂM DOPPLER TUYẾN GIÁP
Siêu âm doppler có giá trị đặc biệt trong việc khảo sát mạch máu và tình trạng máu nuôi của nhu mô tuyến giáp.
chẩn đoán trong bệnh lý tuyến giáp , đặc biệt là trong bệnh lý cường giáp.
- Siêu âm doppler rất hữu hiệu góp phần
- Trong 1 số nghiên cứu cho thấy, siêu âm doppler trong chẩn đoán bệnh lý cường giáp có độ nhạy # 92 %, độ đặc hiệu # 100% , giá trị tiên đoán dương # 100% , giá trị tiên đoán âm # 83% .
giáp có những đặc điểm sau :
- Siêu âm doppler tuyến giáp ở bn cường
- Vận tốc tối đa và vận tốc tối thiểu của dòng máu trong động mạch giáp dưới tăng rất rõ .
cm/s ).
- ( Vmax >= 23,25 cm/s , Vmin .= 9,8
Bình thường Vmax < 20 cm/s và
- Chỉ số sức cản mạch máu tăng .
Vmin < 9 cm/s .
0,02 )
( RI >= 0,662 , BT RI # 0,55 +/-
- Số đốm mạch máu đếm được trên 1cm2
quy ước mặt cắt, tăng .
( >= 2,5 đốm . BT < 2 đốm )
Thể tích tuyến giáp tăng, độ phản âm kém so với những trường hợp bình thường . ( V thường to > 13 ml . BT V < 13 ml ) Độ echo kém hơn so với tuyến mang tai hay cơ ức đòn chẩm 2 bên .
- Nồng độ FT4 trong máu liên quan thuận chiều ở mức độ trung bình với các giá trị thu được từ siêu âm . ( FT4 tăng )
- Nồng độ TSH tương quan nghịch chiều ở mức độ trung bình với các giá trị thu được từ siêu âm . ( TSH giảm )
