Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chỉ định bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi được nghiên cứu với mục đích góp phần xác định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG biểu hiện bằng một nhân giáp.
Chuyeân ngaønh : NGOAÏI LOÀNG NGÖÏC
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào
Trịnh Minh Tranh
1.1 Giải phẫu tuyến giáp .............................................................................. 4
1.2 Chẩn đoán và điều trị một nhân giáp ..................................................... 14
1.2.1 Bản chất một nhân giáp ..................................................................... 15
1.2.2 Chẩn đoán .......................................................................................... 17
1.2.3 Điều trị .............................................................................................. 22
1.3 Các phương pháp phẫu thuật ................................................................... 27
1.3.1 Phương pháp mổ mở ........................................................................ 27
1.3.2 Phương pháp mổ nội soi .................................................................. 28
1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tuyến giáp có liên quan trong và ngoài
nước ............................................................................................................. 31
1.4. 2 Các nghiên cứu trong nước ........................................................... 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 38
2.2 Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 39
2.3 Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành ................................... 43
2.3.1 Thăm khám lâm sang ....................................................................... 46
2.3.2 Cận lâm sàng .................................................................................... 46
2.3.3 Tiến hành phẫu thuật ........................................................................ 47
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ .................................. 53
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian nằm viện................... 53
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu ....................................... 54
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau 3 tháng -1 năm ............................ 56
2.3.8 Theo dõi và đánh giá kết quả 2-4 năm ............................................ 56
2.4 Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................ 56
2.5 Vấn đề y đức .......................................................................................... 57
3.1 Đặc điểm mẫu dân số nghiên cứu .......................................................... 60
3.2 Lâm sàng ................................................................................................ 63
3.3 Cận lâm sàng .......................................................................................... 66
3.4 Kết quả phẫu thuật ................................................................................. 71
3.5 Kết quả thẩm mỹ tâm ký bệnh nhân ...................................................... 81
4.1 So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi .......................................... 86
4.2 Chỉ định phẫu thuật ................................................................................ 110
Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu cân thu thập
Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.4 Sự phân bố về tuổi
Bảng 3.5 Kết quả phân bố theo lứa tuổi
Bảng 3.6 Kết quả phân bố nghề nghiệp
Bảng 3.7 Kết quả vị trí bướu
Bảng 3.8 Phân độ bướu
Bảng 3.9 Thời gian phát hiện bướu
Bảng 3.10 Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân
Bảng 3.11 Kích thước nhân giáp
Bảng 3.12 Kết quả tính chất bướu
Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.15 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh (mổ
mở)
Bảng 3.16 Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh
(mổ nội soi)
Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật
Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ
Bảng 3.19 Thời gian mổ theo loại phẫu thuật
Bảng 3.20 Thời gian mổ theo loại dao đốt
Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ
Bảng 3.22 Lượng dịch dẫn lưu
Bảng 3.23 Thời gian hậu phẫu
Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu
Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân
Bảng 3.27 kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân
Bảng 4.29 Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của 272 bệnh
nhân được làm FNA trước mổ
Bảng 4.30 So sánh kết quả tỷ lệ FNA
Bảng 4.31 So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA
Bảng 4.32 Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 4.33 So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi
Bảng 4.34 Tỷ lệ chuyển mổ mở
Bảng 4.35 So sánh thời gian mổ nội soi
Bảng 4.36 So sánh các biến chứng
Bảng 4.37 So sánh số ngày nằm viện sau mổ
Bảng 4.38 So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu.
Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử
trí bệnh nhân có một nhân giáp.
Hình 1.1 Tuyến giáp và hầu, nhìn sau
Hình 1.2 Cơ bám da cổ-mặt
Hình 1.3 Các thần kinh của Thanh quản
Hình 1.4 Khoang phẫu thuật sử dụng khung nâng
Hình 2.5 Kẹp clip cầm máu loại 5mm
Hình 2.6 Dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel).
Hình 2.7 Dàn máy mổ nội soi
Hình 2.8 Khung nâng da cải tiến
Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)
Hình 2.9 Banh ở bên trong cải tiến (Retractor)
Hình 2.10 Đường rạch da ở cổ
Hình 2.11 Đường rạch da ở ngực
Hình 2.12 Đường rạch da ở quầng vú
Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách
Hình 2.13 Vị trí rạch da vùng nách
Hình 2.14 Khoang phẫu thuật sử dụng phương pháp bơm khí CO2
Hình 3.15 Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)
Hình 3.16 Chỉ dùng đường rạch da ở ngực, dưới xương đòn (Kết quả)
Biểu đồ 3.2 Sự phân bố về giới (mổ nội soi)
Biểu đồ 3.3 Độ di động của bướu
Biểu đồ 3.4 Điều trị trước mổ với L thyroxin (so sánh)
Biểu đồ 3.5 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (so sánh)
Biểu đồ 3.6 Kết quả giải phẫu bệnh (so sánh)
Biểu đồ 3.7 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.8 Cách tạo phẫu trường
Biểu đồ 3.9 Các loại đường rạch da
Biểu đồ 3.10 Đau sau mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.11 Biến chứng hậu phẫu (so sánh)
Biểu đồ3.12 Đánh giá kết quả sớm sau mổ (so sánh)
Biểu đồ 3.13 Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện (so sánh)
Biểu đồ 3.14 Sự lựa chọn phương pháp mổ
Biểu đồ 3.15 Sự thoải mái của bệnh nhân (so sánh)
Biểu đồ 3.16 Sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp (so sánh)
BN : bệnh nhân
BV : bệnh viện
B. : bướu
BGĐT: Bướu giáp đơn thuần
CĐ: chẩn đoán
CLS: cận lâm sàng
CN: chức năng
CT : CT scan : chụp cắt lớp điện toán
ĐT: điều trị
FNA : chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
FT3 : T3 tự do
FT4 : T4 tự do
GPB: giải phẫu bệnh
K: ung thư
KQ: kết quả
KS: khảo sát
L/ tục: liên tục
LS: lâm sàng
Max : giá trị lớn nhất
Mean : giá trị trung bình
Min : giá trị nhỏ nhất
N/C: nghiên cứu
P: phải
NS : nội soi
PP : phương pháp
PT : phẫu thuật
QNTQ : quặt ngược thanh quản (thần kinh)
SA : siêu âm
SD : độ lệch chuẩn
SHS: số hồ sơ
T: trái
T3 : Triiodothyronin
T4: Tetraiodothyronin hay Thyroxin
TB : trung bình
TD: theo dõi
TG : tuyến giáp
TH : trường hợp
TP : thành phố
Về ý nghĩa thống kê:
NS(non significant): sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
* : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
**: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01
*** : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
n: số cá thể trong mẫu nghiên cứu
1
Trên thế giới, tỉ lệ người dân trong cộng đồng có một nhân giáp từ 4% - 7%
[106], tỉ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu khảo sát bằng siêu âm và bệnh thường
gặp ở nữ giới nhiều hơn nam [76]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa
phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỉ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3-
7% [5] còn ở Thái Bình là 7,51% (Trần Minh Hậu) [14]. Đa số bệnh nhân (BN) đến
khám bệnh tuyến giáp (TG) có biểu hiện lâm sàng là bướu giáp đơn nhân (BGĐN)
hay một nhân giáp (solitary nodule of thyroid) và một phần trong số này được chỉ
định điều trị ngoại khoa.
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp được phân chia ra các loại: bướu
lành TG, ung thư TG, nhân độc giáp trạng, viêm giáp… Trong đó, bướu lành TG
chiếm tỉ lệ 23,02%, tỉ lệ ung thư cũng không hiếm, có thể tới 14,8% [22]. Theo số
liệu của UICC, ung thư TG chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư [9].
Trong phẫu thuật TG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, dễ nhìn thấy,
nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN có bướu giáp, đặc biệt là nữ giới khi đến cơ
sở ngoại khoa, ngoài nỗi lo về bệnh còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. Phẫu
thuật nội soi (NS) TG được Gagner thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật
này, bên cạnh những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn còn đạt được
kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết sẹo nhỏ và được che khuất [49]. Một trong những
điểm mấu chốt trong phẫu thuật NS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và
phẫu trường rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể di
động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên quan một cách
dễ dàng. Trong phẩu thuật NS thực hiện việc này khó khăn hơn, nhất là khi bướu
lớn. Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có
khoang phẫu thuật, phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang
2
phẫu thuật, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da [80].
Trong những năm gần đây, phẫu thuật NS TG được thực hiện ngày càng
nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Trên thế
giới, phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện (BV) và yêu cầu
về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với hiệu quả điều trị [92]. Trong tương lai,
phẫu thuật NS TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, do ưu
điểm nổi bật là thẩm mỹ [65,79]. Hiện nay, người ta đã tiến tới việc sử dụng Robot
hỗ trợ trong phẫu thuật TG. Tác giả Kang và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ này
trên 100 trường hợp (TH) ở Hàn Quốc [63].
Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến
rộng rãi, theo các báo cáo, chỉ có một số cơ sở thực hiện phẫu thuật này như BV
Nội Tiết Trung ương [18], BV Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV Đại học y
dược thành phố Hồ Chí Minh, BV Bình Dân… Trong đó, BV Nhân Dân Gia Định
đã sử dụng cả hai phương pháp dùng khung nâng da và dùng khí CO2 để tạo phẫu
trường. Tuy nhiên, do hoàn cảnh cụ thể tại Việt Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử
dụng những trang thiết bị, dụng cụ sẵn có của các phẫu thuật NS khác như bộ phẫu
thuật NS của ngoại Tổng quát, ngoại Lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện
sẵn có như khung nâng thành bụng theo Nagae vì trang bị một bộ phẫu thuật NS
chuyên dụng cho TG rất tốn kém.
Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh có thể là lành tính, ác
tính. Về sinh bệnh học, bệnh có thể liên quan đến trục Tuyến yên -Tuyến giáp - Hạ
đồi, cơ chế tự miễn hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thương tổn, bệnh có thể ở một bên
hay 2 bên thùy giáp. Kích thước bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn nhỏ
1- 2 cm, nhưng có khi đã lớn tới 8-9 cm … Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định phẫu
thuật NS chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Trên thế giới,
nghiên cứu so sánh kết quả giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các tác giả như
Miccoli P nghiên cứu tại Ý [79], còn tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu
nào được công bố. Vấn đề nghiên cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so
3
với mổ mở có gì tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu
điểm của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Trên cơ sở đó,
khi chọn lựa phẫu thuật NS TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều kiện
gì, nhất là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định phẫu
thuật NS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công trình
nghiên cứu, trong khuôn khổ luận án này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật NS” nhằm góp phần xác
định những chỉ định phẫu thuật đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy của TG
biểu hiện bằng một nhân giáp.
Mục tiêu nghiên cứu
1. So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển với
phẫu thuật nội soi.
2. Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân.
4
Tuyến giáp gồm 2 thùy: phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên
sụn giáp. Hai thuỳ nối với nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4.
Đôi khi có một phần TG hình tam giác gọi là thùy tháp, kéo dài từ bờ trên eo giáp
lên trên, thùy này thường nằm lệch sang trái so với đường giữa. TG tiết ra nội tiết tố
bắt đầu lúc phôi được 6 tháng [8].
1.1.2 Hình thể ngoài
TG có hình dạng chữ H, màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g, yếu tố địa lý và
chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng TG. Kích thước TG ở phụ nữ sẽ lớn hơn lúc
hành kinh hay lúc có thai và cho con bú [8].
1.1.2.1 Thùy bên: Thùy giáp bên có ba mặt, mặt trước ngoài hay mặt cân cơ;
mặt sau, mặt mạch máu thần kinh, và mặt trong hay mặt tạng liên quan với thanh
khí quản ở trước và với hầu dưới và thực quản ở sau [8].
Mỗi thùy bên TG dài khoảng 5 cm; rộng 3 cm; dày 2 cm và có 2 cực: cực
trên hay đỉnh của thuỳ; cực dưới hay đáy của thuỳ liên quan với bó mạch giáp dưới
[1]. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường, TG có trọng lượng là 20 gam,
về kích thước: chiều cao là 5,3 cm, bề rộng là 2,4 cm, bề dày là 1,8 cm [2].
1.1.2.2 Eo giáp: cao 1,50 cm và dài ngang 1cm, nằm vắt ngang khí quản, nối
giữa hai thuỳ TG
5
1.1.2.3 Vỏ giáp (ở bên trong): còn gọi là bao thật, được coi như bao Glisson của
gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến. Vỏ giáp được thành lập do sự cô đặc mô
liên kết của tuyến ở ngoại biên [8].
1.1.2.4 Bao giáp (ở bên ngoài): còn gọi là bao giả, được tạo nên bởi các cân cơ
(trong đó có bao tạng thuộc về cân cổ giữa). Bao giáp mỏng, trong suốt, nhưng
chắc, dễ tách ra khỏi vỏ giáp [8].
Có nhiều mạch máu đi xuyên qua vỏ và bao giáp rồi phân nhánh tạo thành
một mạng lưới dầy đặc, mỏng nằm ở ngay dưới lớp vỏ. Khoảng trống giữa vỏ và
bao chỉ có các thân của động mạch và tĩnh mạch. Giữa bao giáp và các tạng lân cận
có cả một tổ chức liên kết dễ bóc tách [44].
1.1.3 Mô học
TG phân thành những tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ gồm 20- 40 nang tuyến. TG có tất cả khoảng 3x106 nang tuyến, nang tuyến có đường kính trung bình 150-300
micromét, chứa chất dạng keo. Mỗi nang tuyến được giới hạn bởi một lớp gồm
những tế bào hình khối nối liền nhau. Khi bị kích thích bởi TSH, sẽ có hình trụ, và
sẽ dẹt lại khi ở trạng thái yên nghỉ. Các nang tuyến tổng hợp thyroglobulin đưa vào
lòng tuyến và quá trình tổng hợp hormon giáp xảy ra tại đó. TG tiết chủ yếu
L.Thyroxine , Triiodothyronine [6].
1.1.4 Mạch máu và thần kinh
1.1.4.1 Động mạch:
Tuyến giáp nhận nhiều mạch máu từ bốn động mạch chính (2 cặp)
Động mạch giáp trên: là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài, tách ra
từ mặt trước động mạch, đến cực trên mỗi thùy rồi chia ra ba nhánh: 2 nhánh trước
và sau của thùy và 1 nhánh chạy dọc bờ trên eo giáp nối với phần tương ứng đối
bên. Nhánh này cũng cho một nhánh vào thùy tháp ở phía đáy, dễ bóc tách và cột
[44].
6
Động mạch giáp dưới: là nhánh của thân động mạch giáp cổ, từ động mạch
dưới đòn vào mặt sau mỗi thùy (có 3-5% BN không có động mạch này) và chia làm
hai nhánh: một nhánh đi vào mặt dưới mỗi thùy và sau eo TG, một nhánh đi vào
phần sau trong của mỗi thùy bên. Cả hai nhánh đều có thể nối nhau ở đường giữa.
Thần kinh quặt ngược thanh quản (QNTQ) nằm sau hoặc trước động mạch giáp
dưới ngay chỗ động mạch này đi vào TG, hoặc muộn hơn, khi động mạch đã phân
nhánh, thì có thể nằm ở giữa, trước hoặc sau 2 nhánh này [44].
Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu
hoặc cung động mạch chủ đi theo mặt trước khí quản vào eo TG [1].
Động mạch giáp phụ: là những nhánh nhỏ xuất phát từ những nhánh mạch
máu nhỏ đến nuôi thực quản và khí quản. Nhờ những nhánh này mà TG vẫn còn
máu cung cấp dù đã cột tất cả động mạch chính [44].
1.1.4.2 Tĩnh mạch: không đi cặp hoàn toàn với các động mạch tương ứng. Các
tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy, từ đó xuất phát
các tĩnh mạch:
Tĩnh mạch giáp trên: chạy theo động mạch giáp trên, băng ngang động mạch
cảnh chung và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp giữa: chạy ngang từ TG tới tĩnh mạch cảnh trong, không đi
kèm theo một động mạch nào.
Tĩnh mạch giáp dưới: có nhiều tĩnh mạch, chạy thẳng từ eo giáp xuống dưới
vào nền cổ, để đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu trái hoặc vào tĩnh mạch cảnh trong
trái và phải [8].
Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào thân tĩnh mạch tay
đầu trái [1].
Tĩnh mạch thứ tư: Kocher mô tả một tĩnh mạch thường gặp chạy ra ngoài,
giữa tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới [104].
7
1.1.4.3 Bạch huyết
Phần lớn bạch huyết của TG đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu trên và
dưới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong; ở dưới bạch huyết đổ vào
chuỗi hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quản [8].
“Nguồn: Frank Netter, Giải phẫu người” [23].
8
1.1.4.4 Thần kinh. Tách ở các hạch giao cảm cổ và ở dây X (qua dây thần kinh
giáp trên và dây thần kinh quặt ngược). Có hai cuống:
Cuống trên. Do các sợi tách ở hạch cổ trên, ở dây thanh quản trên và ngoài.
Các sợi của cuống này chạy ở phía sau động mạch giáp trên và chỉ khi tới gần cực
tuyến thì mới tới gần động mạch.
Cuống dưới: do các sợi tách ở hạch cổ giữa, ở nhánh tim thứ nhất và tiếp nối
với các sợi của dây thần kinh quặt ngược [8]
1.1.5 Phương tiện cố định. TG được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây
chằng :
Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo TG .
Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn.
Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương móng [1].
Dây chằng Berry Đó là phần dày lên của cân trước khí quản che phủ TG, nó
đi từ phần trong và phía sau của TG tới sụn nhẫn. Hai dây chằng, phải và trái tạo
thành một đai quàng để neo TG vào khí quản. Hai dây này to ra khi bướu giáp lớn
để giữ cho TG không rớt ra khỏi thanh quản và cần phải cắt trong phẫu thuật cắt
TG. Thần kinh QNTQ nằm ngay sau dây chằng này[44].
Ngoài ra, các bó mạch và bao của chúng cũng tham gia vào cố định TG: ở
phía trên bởi các bó mạch giáp trên, ở phía dưới bởi các bó mạch giáp dưới và ở hai
bên bởi các tĩnh mạch giáp giữa [44].
1.1.6 Liên quan
1.1.6.1 Phía trước ngoài: vùng cổ trước bên [8]
- Da và tổ chức liên kết dưới da. Từ nông vào sâu và từ trước ra sau:
o Da
o Cơ bám da cổ: là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp mạc cổ nông, bám vào mạc
phủ phần trên của cơ Delta và cơ ngực lớn, chạy chếch lên trên và vào trong ở hai
9
bên cổ. Sau khi vượt qua xương đòn, cơ này sẽ bắt chéo cơ ức đòn chũm. Các sợi
phía trước thì đan xen với các sợi bên đối diện. Các sợi sau bắt chéo góc xương
hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám vào da phần dưới của mặt.
o Tĩnh mạch cảnh trước: dẫn máu ở vùng cổ trước về tim.
Lá nông mạc cổ (cân cổ nông)
Đi từ xương móng tới đĩa ức. Ở hai bên, lá nông mạc cổ tách ra hai lá để bao
bọc cơ ức đòn chũm. Ở giữa, lá nông mạc cổ dính liền vào lá trước khí quản, nhưng
ở phía dưới TG, lá nông mạc cổ bám vào bờ trước dĩa ức, còn lá trước khí quản
bám vào bờ sau, nên hai cân tạo nên khoang trên ức.
10
- Các cơ dưới móng, lá trước khí quản (cân cổ giữa).
Các cơ dưới móng được bọc trong các lá trước khí quản. Lá trước khí quản
hình thang mà đáy nhỏ bám vào xương móng, và đáy lớn bám vào (bờ sau) xương
ức ở giữa và hai xương đòn ở hai bên. Cạnh bên của hình thang là hai cơ vai móng.
Còn lá nông mạc cổ lại bám vào bờ trước xương đòn nên giữa hai lá, ở phía trên
xương đòn, có khoang trên đòn trong đó có các hạch bạch huyết và tĩnh mạch cảnh
ngoài. Lá trước khí quản còn dính vào bao cảnh (bao mạch thực ra là một bao phụ
thuộc vào lá trước khí quản).
1.1.6.2 Phía sau ngoài:
Liên quan với khu cảnh gồm có[8]:
Lớp nông, lần lượt từ ngoài vào trong:
Da
Tổ chức liên kết dưới da
o Cơ bám da cổ; mà các sợi bắt chéo các bó cơ ức đòn chũm.
o Các nhánh mạch nông. Nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch cảnh ngoài.
Tĩnh mạch nằm ở dưới cơ bám da, trong một trẽ của cân cổ nông, thọc qua cân cổ
giữa, để rồi đổ vào tĩnh mạch dưới đòn.
Lớp cân, cơ nông
Cân cổ nông. Ở đây, cân tách ra các trẽ để bao bọc cơ ức đòn chũm.
Cơ ức đòn chũm gồm có 4 bó sắp xếp làm hai lớp.
Cơ vai móng là cơ hai thân mà gân trung gian cong ra sau và lên trên, thân
sau ở khu cảnh và thân trước chạy vào khu dưới móng.
Cơ ức đòn móng liên quan rất ít với khu cảnh.
Lớp mạch thần kinh: lớp này liên quan với mặt sau ngoài của TG, gồm có:
Tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp cổ lưỡi mặt. Tĩnh mạch cảnh
11
trong chạy ở phía ngoài động mạch cảnh chung và khi động mạch này chia làm hai
thì ở phía ngoài động mạch cảnh trong.
Động mạch gồm có động mạch cảnh chung và chia thành 2 nhánh là động
mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài ở phía trước và
ở phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài là động mạch độc nhất
ở đây tách ra các nhánh bên
Dây thần kinh X chạy dọc theo góc tĩnh động mạch. Ngoài ra, còn có dây XII
(với nhánh xuống của nó) và các nhánh của đám dưới cổ.
1.1.6.3 Phía trong, sau – trong
Tuyến giáp liên quan:
Thần kinh thanh quản ngoài : là một nhánh của thần kinh thanh quản trên,
đi xuống trên mặt cân cơ khít hầu dưới để chi phối cơ giáp-nhẫn, cơ làm căng dây
thanh âm. Thần kinh này nằm trong, tĩnh mạch giáp trên nằm ngoài, động mạch
giáp trên nằm giữa hai cấu trúc trên và thường nằm bên ngoài bao “giả” (bao ngoài)
của TG nên có thể tách nó ra khỏi mạch máu giáp bằng bóc tách ở bên trong bao
này. Tuy nhiên, trong 15% TH không làm được như vậy vì thần kinh dính chặt vào
động mạch, và 6 % TH chạy ngang giữa các nhánh động mạch, và chúng có thể bị
tổn thương trong khi cột bó mạch.
Tổn thương thần kinh này sẽ gây khàn giọng theo kiểu âm sắc thấp và mệt
khi nói. Soi thanh quản cho thấy cử động hai dây thanh bình thường, nhưng không
đều và gợn sóng, trương lực dây thanh yếu làm nó phình ra khi thở ra và thụt lại khi
hít vô [44].
Thần kinh thanh quản trong: là một nhánh của thần kinh thanh quản-trên,
nó đi qua màng giáp-móng để chi phối thanh quản. Hiếm khi thần kinh này bị tổn
thương trừ khi cực trên rất lớn. Tổn thương sẽ làm mất cảm giác cổng vào thanh
quản, gây ho khi nuốt, nghẹt hoặc viêm phổi hít [44].
Thần kinh quặt ngược thanh quản: trong đa số TH nằm ở rãnh khí quản-
12
thực quản và ở phía sau động mạch giáp dưới. Tuy nhiên, nó cũng có thể nằm trước
động mạch và dễ tổn thương khi phẫu thuật TG.
Thần kinh có thể nằm phía ngoài (28%) hoặc trước-ngoài (10%) khí quản, và
chạy phía trước động mạch giáp dưới (30%) hoặc nằm len giữa các nhánh. Khoảng
50% TH, thần kinh nằm trong dây chằng Berry và đôi khi xuyên cả vào mô tuyến
và nó sẽ bị kéo ra trước khi tuyến giáp bị kéo trong lúc mổ.
Tổn thương thần kinh này làm liệt một phần hoặc toàn phần dây thanh gây
khàn giọng và khó thở.
Thần kinh thanh quản không-quặt ngược (non-recurrent laryngeal). Đó là sự
bất thường của Thần kinh QNTQ. Bình thường, các dây thần kinh này tách ra từ
thần kinh X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn (bên phải) và
ở chỗ bờ dưới quai động mạch chủ (bên trái) rồi vòng lên trên đi ở mặt sau của TG
rồi vào thanh quản qua khe nhẫn giáp. Thần kinh thanh quản không- quặt ngược
cũng tách ra từ thần kinh X, nhưng không quặt ngược từ dưới lên, mà trực tiếp vào
thanh quản.
Tuyến cận giáp
Số lượng tuyến cận giáp thay đổi từ 2-6 cái, nhưng khoảng 80% TH có 4
tuyến, mỗi bên 2 tuyến. Cân nặng của 4 tuyến này khoảng 140mg, gồm tuyến cận
giáp trên và dưới [44]. Hormon tuyến cận giáp (PTH) tham gia vào việc chuyển hóa
canxi và phốt-phát huyết tương [6].
Giải phẫu học. Tuyến cận giáp có kích thước của hạt đậu, màu hồng hoặc
nâu, thường được mỡ bao phủ nên khó xác định.
Tuyến cận giáp trên nằm ở mặt sau, nơi nối 1/3 trên và 1/3 giữa TG, thường
ở bên trên động mạch giáp dưới và ra sau hẳn động mạch này.
Tuyến cận giáp dưới thường ở mặt sau cực dưới tuyến giáp hoặc trong vòng
1cm dưới ở cực dưới. Chúng có thể ở cao hay thấp hơn, đôi khi chúng sa xuống nơi
tuyến ức và ở trong trung thất trên.
13
Các tuyến cận giáp phần lớn nằm trong các trẽ của bao giáp, nên có thể tránh
không cắt vào tuyến cận giáp, khi ta bóc dưới vỏ TG. Tuy nhiên, đôi khi chúng có
thể ấn vào trong TG.
- Cung cấp máu cho cận giáp: mỗi tuyến cận giáp có một mạch máu nhỏ đặc
biệt. Động mạch cho tuyến cận giáp dưới xuất phát từ động mạch giáp dưới, và là
mốc dẫn đến tuyến cận giáp nếu nó nằm ở bờ dưới TG. Động mạch cho tuyến cận
giáp trên xuất phát từ động mạch giáp dưới hoặc từ nhánh động mạch nối giáp trên
và giáp dưới, và rất hãn hữu mới xuất phát từ động mạch giáp trên.
Hệ tuần hoàn bàng hệ dồi dào từ các mạch máu trước khí quản giúp chức
năng tuyến cận giáp vẫn còn tốt dù đã cột 4 động mạch nuôi chính [44].
Khí quản
Khí quản gồm từ 16 đến 20 sụn khí quản hình chữ C nối với nhau bởi một
loạt dây chằng vòng, được đóng kín phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo nên thành
màng. Ở người sống khí quản dài khoảng 15cm và đường kính ngang khoảng 1,2
cm[6].
Phía trước eo TG dính vào khí quản ở các vòng sụn 2,3 và 4. Ở dưới khí
quản liên hệ với các tĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng, và
đặc biệt ở trẻ con là tuyến ức. Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong vách
giữa thực quản và khí quản.
Thực quản
Thực quản là một ống cơ, chạy từ đốt sống cổ C6 đến đốt sống ngực T11, dài
khoảng 24 – 25cm và chia ra 3 phần: thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản
bụng. Thực quản cổ nằm hơi lệch đường giữa về bên trái, đằng sau hầu khí quản và
nằm trước cột sống cổ. Ở trên nó nối với hầu ở ngang mức bờ dưới sụn nhẫn, ở
dưới nó nối vào tâm vị của dạ dày[6].
14
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT NHÂN GIÁP
Bệnh lý TG khá đa dạng, bao gồm những bệnh không liên quan tới bướu
như viêm giáp; bướu thực sự (tumor); tổn thương giả bướu (trên lâm sàng có nhân
ở TG, nhưng bản chất đó lại không phải là một bướu thật). Hầu hết các bệnh lý TG
đều làm cho bản thân TG to ra ở một mức độ nào đó và thuật ngữ “ Goiter” ( hay
“Bướu giáp”) là một thuật ngữ không đặc hiệu được dùng để chỉ tình trạng to ra của
TG. )… Phân loại bệnh lý TG là một vấn đề phức tạp và gặp nhiều khó khăn. Trong
thực hành lâm sàng rất cần một phân loại các bướu giáp dựa trên các yếu tố TG có
15
nhiễm độc hay không và bản chất sự to ra của nó. Dưới đây là phân loại bệnh TG
BƯỚU GIÁP
ĐẶC BIỆT
KHÔNG NHIỄM ĐỘC
NHIỄM ĐỘC
ĐA NHÂN
LAN TỎA
ĐƠN NHÂN TẢI PHÁT
LAN TỎA
ĐA NHÂN ĐƠN NHÂN TẢI PHÁT
(a) Sinh lý
Bệnh Basedow
Bệnh Plummer
U tuyến nhiễm độc
(b) Dịch tễ
(c)Thứ phát do
thiếu hụt Iod
2. VIÊM
1.CÁC BƯỚU GIÁP
3.UNG THƯ
TỰ MIỄN DỊCH
Viêm bán cấp
(a) Thể nhú
(b) Thể nang
(c) Thể không biệt hóa
(a) Bệnh Hashimoto (b) Bệnh de Quervain (c)Viêm tuyến giáp Riedel
(d) Lymphoma
(e) Thể tủy
của Oxford textbook of surgery (2000):
1.2.1 Bản chất của một nhân giáp
Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp, có thể là biểu hiện của một trong
những bệnh lý sau:
1.2.1.1 Bướu giáp đơn thuần (simple goiter) hay bướu cổ không độc (nontoxic
goiter): loại bệnh thường gặp nhất trong số các loại bệnh lý của bệnh lý TG. Trong
BGĐT, tuyến giáp to ra không liên quan đến tình trạng nhiễm độc giáp hoặc thiểu
năng giáp. Đó cũng không phải là hậu quả của tình trạng tự miễn dịch, viêm nhiễm
16
hay u tân sinh (thyroid neoplasm).
BGĐT là bệnh lý của TG mà tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến
những tổn thương giả bướu chứ không phải là một bướu thật (tumor). Tác giả
Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Sào Trung [10] và Trần Phương Hạnh [13] xếp vào
loại phình giáp.
Các nguyên nhân như thiếu I-ốt (bướu giáp địa phương), thiếu một men tổng
hợp hormon TG nào đó (bướu giáp tản mát) hay nhu cầu hormon TG của cơ thể ở
một thời kỳ nào đó tăng (dậy thì, thai nghén…) trong khi lượng I-ốt huyết tương
không tăng sẽ đưa đến tình trạng thiếu tiết ra đầy đủ hormon TG (T3, T4), không
đáp ứng được nhu cầu của cơ thể. Tình trạng thiếu hormon (tương đối) này sẽ kích
thích tuyến yên tăng tiết TSH nhằm mục đích kích thích TG tăng tiết ra hormon
nhiều hơn nữa và kết quả là TG to ra.
1.2.1.2 U (bướu) lành tuyến giáp
Nguyên nhân chưa rõ, ngoài yếu tố thuận lợi như tia phóng xạ, TSH được
xem như đóng vai trò cho phép khối u phát triển. U lành TG phần lớn là u tuyến TG
như:
- U tuyến nhiễm độc (toxic thyroid adenoma).
- Nang giáp (Cyst).
- U tuyến nhú (papillary adenoma).
- U tuyến nang (follicular adenoma).
- U tuyến tế bào Hurthler (Hurthler cell adenoma)…
Ngoài ra có thể là:
- U quái (Teratoma).
- Các u khác như: u mạch máu, u cơ trơn …
U tuyến TG là một u lành, thường xuất hiện ở BN nữ (xuất độ gấp 5 lần so
với nam giới). Nếu so sánh với ung thư, u tuyến có xuất độ gấp 3 lần [10]. Khác với
sự tăng sản của BGĐT, u tuyến TG có sự tân tạo biểu mô lành tính, có vỏ bao hoàn
chỉnh và thường có hình ảnh chèn ép mô giáp xung quanh.
17
Trong u lành TG, hầu hết là bình giáp, song cũng có một số ít có chức năng
TG là cường giáp, gọi là nhân độc giáp trạng (toxic adenoma).
1.2.1.3 Ung thư tuyến giáp
Nguyên nhân cũng chưa rõ ràng.
Ung thư TG chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỉ lệ này cao hơn ở các nước
có bệnh BGĐT địa phương [9]. Tương tự như bướu lành TG, ung thư TG cũng có
loại gây nên cường giáp, gọi là ung thư TG cường năng.
Ung thư giáp có ở mọi lứa tuổi, với 2 đỉnh cao: khoảng 7-20 tuổi và 40-65
tuổi. Tỉ lệ giữa nam và nữ là 1/2 [9]. Ung thư TG có nhiều loại mô học [10].
Carcinôm biệt hoá:
Carcinôm dạng nhú, thường di căn hạch vùng, hiếm di căn xa.
Carcinôm dạng nang, hiếm khi di căn hạch limphô, thường di căn xa.
Carcinôm không biệt hoá như: carcinôm tế bào thoi, carcinôm đại bào…
Các loại ung thư khác: bướu limphô ác, saccôm mạch, saccôm sợi …
Xếp hạng ung thư TG theo UICC [9]: 4 giai đoạn và tất cả ung thư không
biệt hoá đều xếp vào giai đoạn IV.
1.2.1.4 Viêm giáp: nhiều loại, cấp, mãn; đặc hiệu hay không đặc hiệu.
Nguyên nhân có thể do vi trùng (vi trùng thường; trực khuẩn lao…), có thể
liên quan đến cơ chế tự miễn (như viêm giáp Hashimoto, viêm giáp Riedel).
1.2.2 Chẩn đoán
Ngày nay với những tiến bộ của các phương tiện cận lâm sàng, người ta có
khuynh hướng chẩn đoán bản chất một nhân giáp chính xác, cụ thể và chi tiết: bướu
độ mấy; vị trí, kích thước, độ di động; bướu cường giáp, bình giáp hay nhược giáp;
bướu thật hay chỉ là tổn thương giả bướu; nếu thực sự là bướu thì đó là bướu lành
hay bướu ác; nếu là ung thư thì định rõ xếp hạng T,N,M và giai đoạn bệnh trước khi
18
có chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng
như thẩm mỹ, tâm lý cho BN. Chẩn đoán dựa trên:
1.2.2.1 Lâm sàng
Lâm sàng chẩn đoán một nhân giáp không khó. Bằng nhìn và sờ nắn, có thể
phát hiện một nhân giáp ở vùng cổ trước di động theo nhịp nuốt. Vấn đề cần thiết là
phải đánh giá được vị trí (ở thuỳ phải, thuỳ trái hay eo giáp); kích thước bướu; mật
độ (mềm, chắc hay cứng chắc); độ di động…
Các triệu chứng khác đi kèm như hạch vùng (hạch thượng đòn, hạch dọc
theo cơ ức đòn chũm), lồi mắt, da khô và thô ráp, cơ nhão, run tay…
ĐỘ
ĐẶC ĐIỂM
O
Không có bướu giáp
I
IA - Mỗi thuỳ TG to hơn đốt I ngón cái của người được khám. Sờ nắn được.
IB – Nhìn thấy TG to khi ngửa đầ ra sau tối đa.
II
TG to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần.
III
Bướu giáp rất lớn,nhìn thấy dù ở xa. Bướu lớn làm biến dạng cổ.
Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp theo tổ chức y tế thế giới
1.2.2.2 Xét nghiệm chức năng TG [17]
Định lượng T3 (Tri iodothyronin), T4 (Thyroxin) toàn phần, T3,T4 tự do
(FT3, FT4) và TSH (bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA), hoặc miễn dịch
enzym (EIA).
Bình thường:
Nồng độ T3 trong máu khoảng: 0,8 – 1,8 mcg/ L (1,2 – 2,8nmol/ L)
Nồng độ T4 trong máu khoảng: 45 - 115mcg/ L (58 – 148 nmol/ L).
Nồng độ TSH trong máu khoảng: 0,27 – 4,2 mUI/ L (6000 Cobas).
19
Định lượng Calcitonin: Calcitonin do tế bào cận nang tiết ra, tăng trong ung
thư biểu mô tuỷ giáp trạng , thường kèm đa u tuyến nội tiết.
1.2.2.3 Thăm dò miễn dịch học: Các tự kháng thể kháng giáp.
Tg Ab (Thyroglobulin antibody): kháng thể kháng thyroglobulin.
TPO Ab (Thyro peroxydase antibody): kháng thể Thyro peroxydase giáp.
TSH-R Ab (stimulating): kháng thể kích thích thụ thể TSH.
TSH-R Ab (blocking): kháng thể ức chế thụ thể TSH.
Tg Ab và TPO Ab tim thấy ở 97% BN Basedow hoặc Hashimoto.
TSH-R Ab(stimulating) đặc hiệu cho Basedow với tỉ lệ dương tính 90%.
TSH-R Ab(blocking) có trong viêm giáp Hashimoto.
1.2.2.4 Xạ hình TG
Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp nhấp nháy. Thường dùng 99m
TC-Pertechnetat (TC4), vì an toàn, thời gian có xạ hình nhanh, thời gian bán huỷ là
6 giờ [28].
Xạ hình TG có thể cho biết các bất thường về hình dạng, kích thước, vị trí,
độ tập trung chất phóng xạ (nhân lạnh, nhân nóng)…Chẳng hạn như trong TH
cường giáp có nhân giáp như nhân độc giáp trạng (Toxic adenoma) khi làm xạ hình
TG tia phóng xạ tập trung ở nhân giáp mà lâm sàng đã nhận thấy: nhân nóng.
1.2.2.5 Siêu âm TG
Năm 1976, Blum là người đầu tiên siêu âm TG. Siêu âm TG là một xét
nghiệm quan trọng trong việc khảo sát các bệnh lý TG. Phương tiện này có lợi
điểm: dễ thực hiện, an toàn, rẻ tiền nhưng lại rất hiệu quả.
Siêu âm có thể cho biết vị trí, kích thước, của nhân giáp; kể cả những nhân
không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm xác định được nhân giáp là đặc, nang hay hỗn
hợp.
20
Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn
không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vôi hoá… ở giai đoạn trễ,
siêu âm có thể thấy hạch vùng, thuyên tắc tĩnh mạch.
Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm được sử dụng để hướng dẫn chọc hút
sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA). Ngoài ra siêu âm còn cho biết chính xác thể tích
của TG giúp cho việc đo liều trong xạ trị TG.
Tuy nhiên, trừ một số bác sĩ siêu âm TG có kinh nghiệm, siêu âm không cho
biết chắc chắn một nhân giáp là lành hay ác tính.
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính
Thường được tiến hành theo 2 thì, không có cản quang và có cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy các thương tổn khu trú và sự lan rộng (chèn ép, xâm
lấn hay di căn…). Hình ảnh tổn thương trên TG và các cơ quan lân cận được thấy
rõ ràng hơn trên chụp cắt lớp vi tính, giúp nhà ngoại khoa rất nhiều trong khi phẫu
thuật TG. Tuy nhiên, cũng như siêu âm, nó không thể phân biệt được giữa nhân
lành và nhân ác [50].
1.2.2.7 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration).
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ đã được mô tả từ những năm 1920, nhưng
vì kết quả khi đó cho tỉ lệ âm giả quá cao nên phương pháp này bị rơi vào quên
lãng một thời gian dài. Ngày nay, FNA đã trở thành phương tiện đơn giản, an toàn,
hiệu quả và ít tốn kém [45].
FNA cho biết chính xác bản chất một nhân giáp: bướu lành tính, nghi ngờ
hay ác tính; có thể đưa ra loại tổ chức học và loại bệnh lý khác của TG như viêm
giáp, BGĐT… Chọc hút sinh thiết băng kim nhỏ có độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%,
độ nhạy từ 84,4 – 97,8%. Số lượng chẩn đoán chính xác từ 96 – 98% [50].
Đối với một số bệnh lý lành tính FNA góp phần chẩn đoán với độ tin cậy cao
các nhân thể keo (colloid noduls), viêm giáp Hashimoto và viêm giáp bán cấp
khác… FNA cũng được dùng để phân biệt lymphom ác (malignang lymphoma) với
21
các bệnh lý khác.
Đối với ung thư TG, FNA được dùng để chẩn đoán carcinom dạng nhú,
carcinom dạng tuỷ, carcinom không biệt hóa và carcinom di căn từ nơi khác đến
TG. Với ung thư giáp dạng nang FNA cho kết quả kém giá trị hơn.
Thực hiện chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ, đi đến chẩn đoán tế bào học có
độ chẩn đoán chính xác cao, có thể thay thế sinh thiết trong hầu hết các TH [94].
Tuy nhiên, độ chính xác của FNA tuỳ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật thực hiện và
kinh nghiệm đọc tế bào, nên chưa thể thay thế được GPB. Chính vì vậy, trong một
hội nghị của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ 10/2007 đã khẳng định vai trò quan
trọng của FNA đối với một nhân giáp, đồng thời xem xét những chỉ định làm FNA
[66].
1.2.2.8 Sinh thiết tức thì
Kết quả mô học có được khoảng 30 phút sau khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh.
Kỹ thuật này được Wetch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và sau đó được sử
dụng rộng rãi trên thế giới. Ở Việt nam kỹ thuật này đã được ứng dụng, nhưng chưa
phổ biến, chỉ có một số BV lớn, tuyến trên như BV Chợ Rẫy, BV Ung bướu, bệnh
viện K, BV Nhân Dân Gia Định… là có sinh thiết tức thì.
Sinh thiết tức thì TG có độ chính xác khá cao (92%), độ nhạy 85,2%, độ đặc
hiệu 96,3%, giá tri dự đoán dương tính 89,6% [29]. Độ sạnh của diện cắt, độ rộng,
độ triệt để của PT trong lúc mổ cũng có thể được biết nhờ sinh thiết tức thì. Sinh
thiết tức thì sẽ tốn kém, làm cho thời gian mổ phải kéo dài hơn.
1.2.2.9 Giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất của một nhân giáp
nói riêng và phần lớn bệnh lý TG nói chung. Song kết quả GPB chỉ có được khi
cuộc mổ đã hoàn thành một thời gian. Do đó, đây là một phương pháp chẩn đoán
chính xác nhất nhưng đồng thời cũng là một phương pháp có kết quả chậm trễ nhất.
Tuy nhiên, PP này cần phải được làm thường qui vì kết quả GPB là cơ sở cho
22
hướng theo dõi, điều trị tiếp và hành lang pháp lý đối với bác sĩ điều trị.
1.2.2.10 Phối hợp các phương pháp cận lâm sàng
Để chẩn đoán bản chất một nhân giáp có nhiều PP cận lâm sàng, nhưng
không có một PP thăm dò riêng rẽ nào cho chúng ta một kết quả đầy đủ, chính xác
của tổn thương. Do đó, ngày nay chẩn đoán bản chất một nhân giáp, ngoài thăm
khám lâm sàng, người ta thường dựa trên sự kết hợp các PP cận lâm sàng.
- Chẩn đoán một nhân giáp có thể dựa trên xét nghiệm chức năng TG, xạ
hình, siêu âm TG và FNA [53]. Xạ hình TG có hạn chế là những nhân nhỏ hơn 1cm
hay nằm ở sâu, thì khó phân biệt. Do đó cần phối hợp với siêu âm để khắc phục
nhược điểm này, ví dụ với siêu âm việc phân biệt một nhân lỏng với một nhân đặc
là điều không khó, hoặc siêu âm có thể phát hiện được những nhân nhỏ hơn 1cm.
Theo tác giả Nguyễn Hoài Nam, xạ hình TG còn có nhược điểm là phải có cơ sở vật
chất khá phức tạp, phụ thuộc vào nguồn thuốc đồng vị phóng xạ, giá thành còn cao,
và hiện nay đã có các xét nghiệm cao cấp như CT scanner, cộng hưởng từ hạt nhân
(MRI)… nên xạ hình TG chỉ sử dụng khi thật cần thiết [21].
- Chẩn đoán một nhân giáp dựa trên lâm sàng, xét nghiệm chức năng TG,
siêu âm TG và FNA [51]. Đây là PP mà chúng tôi áp dụng. Với siêu âm doppler
màu, người ta có thể phân biệt được giữa nhân lành và nhân ác nhờ khảo sát được
độ tập trung mạch máu ở trung tâm hay ngoại vi của nhân giáp. Trong khi đó, FNA
ngày càng trở nên có giá trị bởi sự hoàn thiện và độ tin cậy khi có siêu âm dẫn
đường vào vị trí cần thiết [50]. Như vậy, ở những nơi không có xạ hình, siêu âm và
FNA vẫn có thể chẩn đoán bản chất một nhân giáp khá chính xác.
1.2.3 Điều trị
Trên cơ sở có chẩn đoán chính xác bản chất một nhân giáp, việc điều trị sẽ
tùy thuộc vào từng loại bệnh, đi theo hướng nhắm vào đích cụ thể, tiết kiệm thời
gian và chi phí điều trị, sớm trả BN về với sinh hoạt thường nhật.
1.2.3.1 Bướu giáp đơn thuần:
23
Điều trị bao gồm nội và ngoại khoa.
Nội khoa: Dựa trên nguyên tắc ức chế TSH bằng hormon TG (T3,T4) để cho
TG được nghỉ ngơi và nhỏ lại. Người ta thường sử dụng Thyroxin (T4) để điều trị
vì nguồn Triiodothyronin (T3) ức chế tuyến yên trong nội bào mô tuyến, phần lớn
là do Thyroxin (T4) khử bớt iode tạo ra [24].
Tuy nhiên, kích thước bướu giảm đáng kể trong 2/3 TH đối với BGĐT dạng
lan tỏa, ngược lại chỉ có 1/3 TH có nhân đáp ứng với điều trị nội.
Về mặt tổn thương người ta nhận thấy mô giáp nằm giữa các nhân tuyến
giảm kích thước nhiều hơn là chính các nhân tuyến [24]. Do đó, người ta có khuynh
hướng không điều trị lâu dài nếu đã điều trị nội liên tục vài ba tháng mà thấy bướu
không nhỏ lại.
Ngoại khoa được chỉ định PT khi:
Điều trị nội không hiệu quả.
Có biến chứng như cường giáp
Gây chèn ép do kích thước lớn hoặc có vị trí đặc biệt
Chuyển ác tính
Do yêu cầu thẩm mỹ (thường là nữ trẻ tuổi)
Trong PT, hiện nay, người ta có khuynh hướng: mổ mở cho những bướu lớn
hay dính; mổ NS cho những bướu nhỏ di động.
1.2.3.2 U (bướu) lành tuyến giáp
Đa số là u tuyến TG (Adenoma), ngoài ra có thể là u mạch máu, u cơ trơn, u
quái…
Các u lành TG có hoạt động chức năng nhưng bình giáp, cần theo dõi định
kỳ và làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá hoạt động chức năng và sự phát
triển của u hoặc chọn PT.
24
Các u độc cần điều trị bằng iode phóng xạ hoặc PT sau khi điều trị nội đưa
về bình giáp.
Một nhân giáp được chẩn đoán là một bướu lành TG, theo nguyên tắc, khi
PT ta chỉ cần lấy trọn bướu là đủ. Do đó, khuynh hướng hiện nay là phẫu thuật NS
cho những bướu nhỏ [103].
1.2.3.3 Ung thư tuyến giáp
Tỉ lệ ung thư ở một nhân giáp vào khoảng 5% [76]. Khi được chẩn đoán là
một ung thư TG, điều trị đầu tiên và căn bản vẫn là PT, nếu còn PT được.
o Nếu quá giai đoạn chỉ định PT: nội tiết + xạ trị ± hoá trị
o Nếu còn PT được, nội dung điều trị căn cứ vào đặc tính mô học và chỉ định
PT theo hướng bảo tồn.
Ung thư TG dạng nang (folicular carcinoma), hạch cổ (-) : Cắt giáp gần trọn
+ điều trị nội tiết ± phóng xạ
Ung thư TG các dạng khác hoặc dạng nang mà hạch cổ (+) : Cắt giáp gần
trọn hoặc trọn + nạo hạch cổ + điều trị nội tiết + phóng xạ
o Tuỳ TH cụ thể có thể biến đổi:
Carcinôm dạng nhú (papillary carcinoma) có đường kính bướu 1 cm. Nếu
ung thư loại biệt hoá tốt có thể chỉ cần cắt thùy. Cắt giáp toàn phần hay gần toàn
phần khi BN có nguy cơ cao như: bướu 3 cm, BN lớn tuổi, ung thư xâm lấn vỏ
bao.
BN có hạch cổ di căn sờ được trên lâm sàng: nạo vét hạch cổ. Hạch di căn sẽ
ảnh hưởng đến khả năng tái phát tại chỗ, nhưng không làm giảm đáng kể tỉ lệ sống
còn sau mổ [9].
Carcinôm tế bào Hurthle có thể có cả hai thùy, chiếm khoảng 10% và tái
phát khoảng 50% các TH, nên cắt giáp toàn phần đối với loại ung thư này.
Carcinôm dạng tuỷ có xuất độ xâm lấn hai bên cao, nên điều trị bằng cắt
25
giáp toàn phần và nạo hạch cổ.
Carcinôm không biệt hoá có thể được điều trị bằng PT nếu bướu nhỏ. Tuy
nhiên, phần lớn các TH phẫu thuật đều không còn chỉ định ngoại trừ khai khí đạo để
duy trì đường thở. Một số TH có thể kiểm soát tạm thời bằng kết hợp hoá trị với xạ
trị ngoài.
Ung thư TG di căn nơi khác có thể điều trị bằng PT cắt bỏ (giảm tế bào bướu), bảo tồn các cơ quan chủ yếu và thần kinh. Sau mổ dùng I 131 cho các loại
ung thư hấp thu iode. Xạ trị ngoài dành cho các ung thư còn sót lại không bắt iode
phóng xạ. Với cách điều trị này sự sống còn có thể 60% [9].
Đối với ung thư TG biệt hóa tốt, một số BV trên thế giới đã thực hiện phẫu
thuật NS. Phẫu thuật NS TG không chỉ giới hạn cho bướu lành mà còn có thể chỉ
định cả trong ung thư TG dạng nhú nhỏ (đường kính bướu nhỏ hơn 1cm là tốt
nhất), vì ung thư dạng này có tiên lượng tốt, trên 90% BN sống ít nhất là 10 năm
[92] .
Ung thư dạng nhú, bướu đường kính nhỏ hơn 1cm vấn đề nạo hạch phòng ngừa còn
đang bàn cãi. Hiện nay, ngoài phương pháp PT xâm lấn tối thiểu là mổ NS, người ta
còn thực hiện một PP xâm lấn tối thiểu khác nữa đó là bơm tắc mạch động mạch
chọn lọc để điều trị ung thư TG (SETA: selective embolisation of thyroid arteries).
Năm 2007, Marek D, Jozet T báo cáo đã làm SETA cho 20 BN ung thư TG, trong
đó có 14 TH là carcinoma biệt hóa và 7 TH carcinoma không biệt hóa. Kết quả tốt
đối với các TH carcinoma biệt hóa còn đối với 7 TH carcinoma không biệt hóa kết
quả kém hơn, nhưng BN giảm đau, giảm chảy máu, giảm chèn ép khí quản, thực
quản, bớt khó thở và dễ nuốt hơn [82]. Song song với can thiệp ngoại khoa, điều trị
ung thư TG cũng phát triển theo hướng đi sâu vào cấu trúc vi thể của tế bào và sinh
học phân tử. Trong hội nghị của Hiệp hội ung thư học Hoa Kỳ (ASCO) tháng 6
năm 2009 (American Society of Clinical Oncology), các tác giả như M.E
Cabanillas, S.G Waguespack đã giới thiệu những nghiên cứu điều trị hiệu quả ung
thư TG đã di căn bằng những thuốc mới như Sorafenib (SOR) và Sunitinib (SUN)
26
[38]. Trong TH ung thư giáp kháng với iod phóng xạ, các tác giả E. J. Sherman, M.
G. Fury báo cáo thuốc Depsipeptide (DEP) có tác dụng làm cho tế bào ung thư trở
nên nhạy lại với iode phóng xạ [96].
1.2.3.4 Viêm giáp
Nhân giáp là biểu hiện của một viêm giáp, khá hiếm nhưng thực tế trên lâm
sàng vẫn gặp. Việc điều trị tuỳ theo từng loại bệnh.
Chẳng hạn như viêm giáp mãn gồm 2 loại viêm giáp Hashimoto và viêm
giáp Riedel.
Viêm giáp Hashimoto là một bệnh tự miễn. Giai đoạn đầu có thể cường giáp,
giai đoạn sau thường suy giáp. Điều trị nội khoa, dùng hormon giáp trạng giai đoạn
suy giáp.
Viêm giáp Riedel rất hiếm gặp. Giải phẫu bệnh, mô TG bị thay thế bởi mô
xơ dày đặc. BN thường sẽ bị suy giáp. Điều trị chủ yếu là PT giải phóng chèn ép
[17].
1.2.3.5 Cường giáp
Cường giáp là một hội chứng gồm một số bệnh, trong đó thường gặp nhất là
bệnh Basedow, bướu giáp đa nhân cường giáp hóa. Bướu giáp đa nhân cường giáp
hóa thường gặp ở BN lớn tuổi, nhân giáp đã có lâu nay hóa độc: có những vùng tự
chủ và khi có sự quá tải iode nhiễm độc giáp dễ xảy ra. Ít gặp hơn là nhân độc giáp
trạng (toxic adenoma), ung thư TG cường năng, viêm giáp liên quan đến bệnh tự
miễn như viêm giáp Hashimoto…Điều trị cường giáp có 3 phương pháp chính: nội
khoa, xạ trị và PT. TH sử dụng xạ trị hay PT, thì trước hết bao giờ cũng phải dùng
thuốc kháng giáp tổng điều trị để đưa bệnh về bình giáp. Ngoài 3 PP trên, hiện nay
người ta còn dùng PP làm tắc mạch để điều trị cường giáp. Năm 2002, Haipeng
Xiao, Wenquan Zhuang đã báo cáo làm thuyên tắc mạch TG để điều trị cường giáp
cho 22 BN kết quả tốt. Đây là một PP xâm lấn tối thiểu, an toàn, đặc biệt là với
những BN không dung nạp hoặc không đáp ứng với các PP đang điều trị [55].
27
Tác giả Theodor Kocher là người đầu tiên thực hiện thành công PT cắt giảm
TG để điều trị bệnh Basedow [51]. Theo Nguyễn Hoài Nam, chỉ định PT trong giai
đoạn hiện nay gồm 4 chỉ định chính: (1) BN đã được điều trị nội khoa ít nhất 3-6
tháng nhưng nếu ngưng thuốc kháng giáp bệnh tái phát, cường giáp ổn nhưng bướu
không nhỏ lại hoặc lại to ra; (2) Cường giáp với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn
ép; (3) BN không có chống chỉ định với những loại thuốc dùng chuẩn bị PT; (4) BN
đáp ứng tốt với điều trị nội nhưng cần phải PT để tránh tái phát và những lý do khác
như: kinh tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mỹ…[21]. Phẫu thuật cắt giảm TG điều trị
Basedow ở nước ta hiện nay thường sử dụng PP cắt giáp trong bao của Nikolayev
[3], hay PP Nikolayev cải tiến, tác giả Đặng Ngọc Hùng [15]. Tác giả Nguyễn
Khánh Dư đề nghị sau khi khâu cầm máu (trong kỹ thuật mổ theo PP Kocher), cắt
bỏ phần lớn mỗi bên thùy TG cùng với toàn bộ cực trên. Lượng mô giáp chừa lại
mỗi bên khoảng 5- 8 gam hoặc nhiều hơn tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh [4].
Theo tác giả Lê Nữ Hòa Hiệp nên chừa lại mỗi bên kích thước: 4 x 1,5 x 0.8cm
tương đương tổng cộng khoảng 10 gam mô TG [12]. Đó là những TH cường giáp
do bệnh Basedow, BGĐT với đa nhân 2 thùy cường giáp hóa. Còn đối với những
TH cường giáp chỉ có sang thương ở một thùy như do nhân độc giáp trạng, thì chỉ
cần cắt gần trọn hay trọn thùy là đủ.
1.3.1 Phương pháp mổ mở
1.3.1.1 Lịch sử
Trong lịch sử, bướu giáp được ghi nhận lần đầu tiên ở Trung Quốc năm 2700
TCN. Mặc dù bướu giáp có loại mang tính dịch tễ và xuất hiện ở nhiều nơi trên thế
giới, nhưng chỉ đến năm 500 sau công nguyên, Abdul Kasan Klebis Abis ở
Baghdad mới thực hiện ca cắt bướu giáp lần đầu tiên. Sau đó phẫu thuật TG được
tiếp tục thực hiện nhưng tỉ lệ tử vong sau PT còn cao. Nguyên nhân chủ yếu do
chảy máu và nhiễm trùng.
Bước ngoặt phát triển trong PT nói riêng và trong y học nói chung vào
28
những năm1800 đã giúp PT bướu giáp chuyển từ một PT đầy máu và bị lên án trở
thành can thiệp PT hiện đại và an toàn. Những tiến bộ đầu tiên nhất trong sự phát
triển đó là vô cảm, khử trùng và dụng cụ cầm máu ngoại khoa. Vào năm 1867, sự
khám phá ra các chất sát trùng bởi Lister và các kẹp cầm máu ở Châu Âu đã tạo ra
những bước tiến bộ mới trong PT nói chung và cho phẫu thuật TG nói riêng. Đi đầu
trong lĩnh vực này là Theodor Kocher, một PT viên người Thụy Sĩ. TH cắt bỏ TG
đầu tiên của Kocher được thực hiện vào năm 1872. Trong suốt cuộc đời mình, ông
đã tiến hành mổ TG cho khoảng 5.000 BN với tỉ lệ tử vong chỉ khoảng 1%. Ông đã
nâng phẫu thuật TG lên hàng nghệ thuật và đã được nhận giải Nobel y học năm
1909 [51].
1.3.1.2 Phẫu thuật
Đối với bệnh lý TG có chỉ định PT, qua đường rạch da trung bình khoảng 5-
7cm ở vùng cổ trước người ta có thể:
Cắt rộng lấy bướu và vùng quanh khối bướu.
Cắt bán phần thùy giáp.
Cắt thùy gần trọn hay cắt trọn thùy giáp.
Cắt toàn bộ TG và kèm theo nạo hạch limphô như trong điều trị ung thư TG.
1.3.2 Phương pháp mổ nội soi
1.3.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi
Trường hợp cắt túi mật bằng PP mổ NS đầu tiên được thực hiện vào năm
1987, được coi là mốc khai sinh ra ngành phẫu thuật NS hiện đại. Tuy nhiên, để có
được thành tựu này là cả một quá trình phát triển lâu dài trong lịch sử y học. Thủ
thuật NS được mô tả đầu tiên bởi Hippocrates (Năm 460–375 trước công nguyên)
[56], ông đã dùng một dụng cụ banh trực tràng để thăm khám cho BN.
Mặc dù, các thầy thuốc từ thời cổ đại và trung cổ đã từng dự định sử dụng
một số dạng thăm khám NS nhưng chỉ tới những năm đầu thế kỷ 19 mới thực sự bắt
29
đầu một thời kỳ phát triển của phẫu thuật NS. Thiết bị NS đầu tiên sử dụng trong
thực hành y khoa được tác giả Philipe Bozzini làm vào năm 1806 ở Đức [71] để soi
các khoang trong cơ thể.
Sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ có xử lý hình ảnh kỹ thuật số trong
thập kỷ 1980 là cơ sở cho ngành phẫu thuật NS hiện đại ra đời, đánh dấu bằng TH
cắt túi mật NS đầu tiên được thực hiện bởi Phillip Mouret vào năm 1987 tại thành
phố Lyon nước Pháp [7].
Phẫu thuật NS vùng cổ (bao gồm TG và tuyến phó giáp) được Gagner và
cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996. Ông đã tiến hành cắt toàn bộ tuyến phó
giáp qua NS. Năm 1997, Yeung và Huscher đã báo cáo các TH cắt thùy giáp bằng
phẫu thuật NS. Đến tháng 3 năm 1998, Kazuo Shimizu đã báo cáo 120 BN được
phẫu thuật NS TG.
Phẫu thuật NS TG gồm có: (1) NS trợ giúp (video-assisted- thyrodectomy),
hiện nay ít dùng, loại này thường dùng đường rạch da nhỏ ở cổ hoặc cổ và ngực, sử
dụng dụng cụ mổ NS kết hợp với dụng cụ thường; (2) NS hoàn toàn (total
endoscopic thyroidectomy), phổ biến hiện nay, loại này dùng đường rạch da thường
xa cổ như ở ngực, nách, quầng vú …
Do có những ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn và đạt được kết
quả thẩm mỹ, nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất, nên trong những năm gần đây phẫu
thuật NS TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ
thuật và mở rộng về chỉ định. Vết mổ lúc đầu ở cổ, sau này có thể ở xa cổ như dưới
đòn, quầng vú, nách [59]. Phẫu thuật NS không chỉ áp dụng cho BGĐT, bướu lành
TG mà cả với bệnh Basedow và với ung thư TG giai đoạn sớm [102]. Trên thế giới,
phẫu thuật NS TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số BV và yêu cầu về mặt thẩm mỹ
được đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị [92]. Trong tương lai, phẫu thuật NS
TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, nổi bật nhờ những ưu
điểm thẩm mỹ [61,79]. Hiện nay, người ta đã sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật
TG [63].
30
Ở Việt Nam, bệnh lý TG khá thường gặp, phẫu thuật NS TG chưa phổ biến
rộng rãi. Từ năm 2002, chỉ mới có một số BV lớn có trang bị tốt thực hiện được
phẫu thuật NS TG.
1.3.2.2 Trang thiết bị
Các phương tiện, máy nội soi
Camera, nguồn sáng, ống kính soi.
Thiết bị ghi hình.
Máy bơm khí.
- Trocar: dụng cụ xuyên qua da để qua đó cho phép đưa ống soi và dụng cụ
phẫu thuật vào vùng mổ.
Dụng cụ PT nội soi
Kẹp phẫu tích, kéo PT, kẹp clíp cầm máu , túi nylon lấy bệnh phẩm.
Hệ thống hút tưới rửa.
Dao đốt/cắt
Dao đốt/cắt điện đơn cực.
Dao đốt điện lưỡng cực: thường dùng chủ yếu để cầm máu. Trong đốt lưỡng
cực diện tích bị biến thể và làm khô của mô chỉ vượt quá giới hạn dụng cụ trong
một vài mm.
Dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel): Cơ chế cầm máu nhờ vào sự rung
động với tần số 55000Hz. Nhiệt độ thông thường khoảng 80 °C, dẫn đến sự tiêu
huỷ protein mô. Mạch máu sẽ được bịt kín mà không huỷ mô xung quanh [92].
Năng lượng siêu âm chỉ lan sang bên cạnh trong phạm vi 1 mm, tổn thương vi thể
chỉ 3 mm…Hiện nay người ta đã chế ra loại dao siêu âm lưỡi móc vừa dễ cắt vừa
dễ phẫu tích [97].
Dụng cụ banh ở bên trong (Retractor): có một đầu giống Farabeuf, còn cán
31
thì nhỏ (đường kính 1,2mm), dài 15cm có đầu nhọn để xuyên qua da và được cố
định vào bộ giữ đặc biệt.
1.3.2.3 Phẫu thuật
Rạch ra, thường là 3 đường: một đường dài 1 cm và hai đường dài 0,5cm.
Kazuo Shimizu dùng dung dịch nước muối sinh lý (30-40ml) pha với Adrenalin 0,6
% tiêm vào dưới da vùng cổ trước để cầm máu [92]. Rạch da tới dưới cơ bám da,
dùng dao đốt siêu âm cao tần và dụng cụ cầm nắm mô bóc tách lớp dưới cơ bám da.
Sau đó sử dụng khung nâng da hay bơm khí CO2 tạo phẫu trường [92].
Các mép vết rạch da được phủ silicon để tránh tổn thương do cơ học và
nhiệt. Mép vết rạch da chính không đặt trocar được khâu và nâng lên bởi sợi chỉ
khâu cho dễ quan sát phẫu trường trong TH dùng khung nâng da [92].
Nếu sử dụng banh bên trong thì đưa dụng cụ này qua vết rạch da dài nhất
vào trong phẫu trường đồng thời xuyên cán của nó (đầu nhọn ) qua da ra ngoài .
Cũng như phẫu thuật kinh điển, cần cắt cân cổ giữa để vào ô TG, hoặc xẻ
dọc khối cơ cổ trước bên để phơi bày TG. Nếu bướu lớn (cần một phẫu trường lớn
hơn) thì có thể cắt ngang cơ ức móng và cơ ức giáp để mở rộng khoang PT[92].
Tương tự như mổ mở, nhân giáp được xử trí tùy theo bản chất và quan điểm
điều trị. Sau cùng, trường mổ được rửa với nước muối sinh lý và thường đặt một
ống dẫn lưu [105]
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Sau khi phẫu thuật NS TG được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên
năm 1996 đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về PT này.
1.4.1.1 Về phương pháp tạo phẫu trường
Phương pháp sử dụng khung nâng
32
PP dùng khung nâng có những ưu điểm: phẫu trường ổn định, tránh được các
biến chứng do dùng khí CO2 [27,92].
Phương pháp bơm khí CO2
Phương pháp này có thể tạo ra phẫu trường rộng hơn so với các PP khác và
còn được dùng khi sử dụng những đường rạch da ở xa cổ như quầng vú hay ở nếp
nách. Tác giả Simizu K đã PT cho bướu có đường kính lớn hơn 5,5 cm [92].
“Nguồn: Raffaelli M, Minimally invasive video–assisted thyroidectomy” [86]
1.4.1.2 Về các đường rạch da
Trong phẫu thuật NS TG kích thước vết rạch da nhỏ, ở vị trí thích hợp sẽ đạt
được giá trị thẩm mỹ cao. Tuy nhiên đường rạch da càng xa TG, thao tác càng khó
khăn và nguy cơ tai biến cao hơn [93]. Vị trí các đường rạch da trong phẫu thuật NS
TG luôn luôn được tính toán sao cho đạt được độ thẩm mỹ nhất.
Đường rạch da ở cổ
33
Vết mổ chính, Ohgami M rạch ở trên hõm ức khoảng 1cm và dài 1-2cm và 2
hoặc 3 vết mổ khác ở bờ trước trong cơ ức đòn chũm [83]. Theo tác giả Shimizu K,
các vết rạch da nhỏ ở cổ, sẹo mổ sẽ không nhìn thấy sau vài tháng và gần như biến
mất sau một năm [92].
Đường rạch da ở ngực dưới xương đòn
Đường rạch da chính, Ikeda rạch ở dưới xương đòn, dài 1cm. Các đường
rạch da phụ ở ngực ngay gần đường rạch da chính dài 0,5 cm [59,61]. Nếu rạch da
ở dưới xương đòn thì sẹo mổ sẽ được che bởi cổ áo [92]. Theo tác giả Akira O và
Hideyuki K, việc sử dụng đường rạch da chính dưới xương đòn có thể dùng được
cho cả phương pháp bơm CO2 và sử dụng khung nâng da [27,54,61].
Đường rạch da vùng trước tim [59],[61]: tác giả Ikeda Y đưa 3 trocar qua
các đường rạch ra ở vùng trước tim, phẫu thuật NS được thực hiện với CO2
khuyếch tán hoặc sử dụng khung nâng da. Với đường rạch da vùng này, tác giả
Yamamoto M đã phẫu thuật TG điều trị bệnh Basedow [102].
Đường rạch da từ quầng vú: để tránh tạo sẹo ở cổ, rạch da 2 đường ở vùng
quầng vú. Phẫu trường được tạo ra bằng bơm khí CO2, áp lực 6mmHg. Tác giả
Miccoli P, Ohgami M cho biết đạt được kết quả mỹ mãn về mặt thẩm mỹ
[27],[81],[83]. Tuy nhiên, sẹo mổ ở vùng mũi ức (đặt trocar thứ 3) dễ có nguy cơ
sẹo lồi.
Đường rạch da vùng nách: tác giả Miccoli P qua 3 đường rạch da từ nách
sử dụng một trocar 12mm và hai trocar 5mm [61],[79],[81]. Bơm khí CO2 khuếch
tán áp lực 4-6 mmHg và thực hiện PT [59],[78],[83]. Yác giả Ikeda Y cho biết sẹo
mổ nhỏ ở vùng nách hoàn toàn được che bởi cách tay của BN trong tư thế tự nhiên
[59] (người ta còn có thể kết hợp 2 đường rạch da ở vùng nách và 1 đường rạch ra ở
quầng vú để tránh cho các trocar phải đặt quá sát nhau).
1.4.1.3 Về cách xử lý đối với các thương tổn
- Đối với những thương tổn TG lành tính: Đa số các tác giả đều có khuynh
34
hướng ưu tiên chọn những thương tổn lành tính. Hai dạng thường gặp là BGĐT và
bướu tuyến TG. Cách xử lý có thể như sau:
o Cắt bán phần TG: Theo tác giả Miccoli P [72] và Shimizu K [92], PT này
thay đổi tuỳ theo kích thước và vị trí của bướu. Phần mô TG bình thường ở cực trên
và mặt sau của TG được giữ lại để tránh tổn thương nhánh ngoài của thần kinh
thanh quản trên và thần kinh QNTQ. Như thế, những thần kinh này không cần bộc
lộ rõ [92].
o Cắt gần trọn hay trọn thùy: nếu bướu lớn, chiếm gần trọn thùy hay chọc hút
sinh thiết bằng kim nhỏ trước mổ là tổn thương tăng sản tế bào Hurthle. Động
mạch, tĩnh mạch giáp trên và động mạch giáp dưới được bộc lộ để cột hoặc Clip và
cắt nơi thân chính (nếu đường kính >5mm. Tác giả Shimizu khuyên không nên
dùng Clip để cầm máu vì đôi khi chúng được sờ thấy ngay dưới da, khiến BN rất
khó chịu [92].
- Đối với những bướu ác tính : tác giả Henry cho rằng đối với loại ung thư
TG biệt hóa tốt, bướu ≤1cm cắt thùy giáp đơn thuần là điều trị thích hợp. Tác giả
Mann và Buhr thì cho rằng cắt thêm phần bên đối diện chỉ nên thực hiện khi sờ thấy
hạch di căn. Tuy nhiên, vấn đề nạo hạch phòng ngừa vẫn còn đang được bàn cãi,
nhất là không phát hiện hạch khi khám bệnh trước mổ[59,92]. Để nạo hạch thường
phải rạch da thêm một đường ở cổ [92].
1.4.1.4 Về lợi ích của phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Ít đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh
Theo các tác giả như Raffaelli [86], Gagner và Inabnet [52], đa số BN ít đau
và thời gian hồi phục nhanh. BN của tác giả Miccoli P thời gian hậu phẫu chỉ có 1,9
ngày [81].
So với mổ mở theo tác giả Miccoli [79] sự than phiền về đau sau mổ hay khó
chịu vùng trước cổ ít hơn so với mổ mở (P = 0,003). Về thẩm mỹ, tâm lý BN, BN
hài lòng với sẹo mổ của mình và tự tin khi giao tiếp.
35
Trong phẫu thuật NS, nếu rạch da ở cổ thì đường mổ dài nhất chỉ 1,5 – 2 cm.
Tuy nhiên, với sẹo nhỏ vùng cổ vẫn làm một số BN không hài lòng về mặt thẩm
mỹ. Tác giả Ikeda đã phát triển kỹ thuật mới cho phẫu thuật NS vùng cổ bằng
đường nách hoặc ngực trước [59]. Trong kỹ thuật mổ qua đường ngực trước, vết
mổ dưới xương đòn hoàn toàn được che khi BN mặc áo [59]. Trong kỹ thuật mổ
tiếp cận qua đường nách, sẹo mổ nhỏ ở vùng nách hoàn toàn được che bởi cánh tay
của BN trong tư thế tự nhiên và kết quả thẩm mỹ là tốt nhất vì không có sẹo mổ
vùng cổ cũng như ở ngực [58,59].
- Phẫu thuật NS TG không có sẹo mổ ở cổ còn hạn chế được dị cảm vùng cổ
và khó chịu khi nuốt. Theo tác giả Ikeda, có được ưu điểm này là do không có vết
sẹo mổ ở cổ [59].
1.4.1.5 Các biến chứng
Phẫu thuật NS TG có thể có một số biến chứng như:
Chảy máu ít gặp, theo tác giả Miccoli P có tỉ lệ 0,9% [81].
Tụ dịch, phù nề vùng mổ rất ít nếu cầm máu kỹ và dẫn lưu tốt. Tác giả
Shisuo nakano không gặp TH nào tụ máu sau mổ [59],[93].
Tràn khí dưới da không đáng ngại vì khi kết thúc cuộc mổ ta có thể vuốt và
“đuổi khí ” qua các lỗ trocar. TH còn ít khí dưới ra, cơ thể có thể tự hấp thu.
Nhiễm trùng vết mổ, không nhiều. Theo tác giả Miccoli P có tỉ lệ 0,3% [81].
Tổn thương thần kinh QNTQ: Liệt thần kinh QNTQ có thể tạm thời do phù
nề,chèn ép (theo tác giả Miccoli P có tỉ lệ là 2,08% [81]); có thể vĩnh viễn do thần
kinh bị tổn thương khi đốt hoặc bị cắt đứt (theo tác giả Miccoli P có tỉ lệ 0,3%
[81]). Liệt thần kinh QNTQ do phù nề, chèn ép có thể điều trị nội khoa và liệt có
thể hết sau một thời gian. Liệt thần kinh QNTQ do cắt đốt cần phải can thiệp.
Các biến chứng khác như hạ can xi huyết, suy cận giáp…cũng không nhiều.
Nghiên cứu của tác giả Miccoli P có tỉ lệ suy cận giáp sau mổ là 3,27% [81] và của
36
tác giả Raffaelli có tỉ lệ hạ canxi máu thoáng qua là 3,92% [86].
1.4.1.6 Nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi trên thế giới
Tác giả Miccoli P (2001) nghiên cứu so sánh mổ NS 25 BN với 24 BN được
mổ mở kinh điển. Kết quả thời gian PT ở nhóm mổ NS là 66 ± 24 phút và 45 ± 15
phút cho nhóm mổ mở (p=0,001). Nhóm mổ NS cho thấy ít đau sau mổ rõ rệt
(p=0,003). Về mặt thẩm mỹ, mổ NS có kết quả cao hơn (p=0,003). Một TH liệt
thần kinh QNTQ và 01 TH suy cận giáp tạm thời trong nhóm mổ mở. Nhóm mổ NS
có 02 TH liệt thần kinh QNTQ [79]. Tác giả Ikeda Y(2002) đã nghiên cứu so sánh
phẫu thuật NS TG cho 40 BN (trong đó 20 BN rạch da ở đường ngực trước, 20 BN
rạch da ở vùng nách) với 20 BN được mổ mở. Kết quả thời gian mổ mở cũng ngắn
hơn so với mổ NS (p<0,001). Tất cả các BN được PT qua đường nách đều hài lòng
với kết quả thẩm mỹ. Có 25% BN được PT qua đường ngực trước và 75% BN mổ
mở không hài lòng về kết quả thẩm mỹ (p<0,01). Chỉ có 01 BN mổ NS có dị cảm
và căng cứng vùng cổ, khó chịu khi nuốt. Trong khi đó có 13 BN (65%) mổ mở có
dị cảm và cứng vùng cổ, 6 BN (30%) thấy khó chịu khi nuốt (p=0,01). Về biến
chứng thì không có sự khác biệt nhau giữa 2 nhóm [59].
1.4.1.7 Chỉ định phẫu thuật
Hiện nay, người ta đã thực hiện phẫu thuật NS TG để điều trị các bệnh
BGĐT, bướu lành TG, ung thư TG và bệnh Basedow (Yamamoto M) [102]. Tuy
nhiên, các chỉ định còn chưa có sự thống nhất giữa các PT viên ( Ikeda Y) [19,59].
Chưa có một chỉ định chung cho phẫu thuật NS TG, theo các tác giả như tác
giả Miccoli P, Raffaelli M, chỉ định mổ thường căn cứ vào: kích thước bướu, đặc
điểm giải phẫu bệnh, loại bệnh hoặc các can thiệp khác ở vùng cổ, vị trí và độ dài
đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu qua) [79].
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
Ở trong nước, phẫu thuật NS TG đã và đang phát triển nhưng chưa được phổ
37
biến rộng rãi. Đi đầu và tiêu biểu là tác giả Trần ngọc Lương ở BV Nội Tiết Trung
ương. Năm 2004, tác giả đã báo cáo nghiên cứu: phẫu thuật TG bằng kỹ thuật NS,
một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả [18]. Năm 2006, tác giả đã báo cáo Nghiên
cứu ứng dụng phẫu thuật NS điều trị bướu giáp thể nhân lành tính cho 140 BN đạt
kết quả tốt [19].
Năm 2008, tác giả đã báo cáo nghiên cứu về kinh nghiệm cá nhân mổ NS
cho 750 TH cắt TG với 37 nam (4,9%) và 713 nữ (95,1%). Tuổi trung bình 28,3
tuổi (11-54). Tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2. Kết quả nghiên cứu cho thấy
bướu nhân có 699 BN (95,6%), bướu đa nhân 2 thùy 21 BN (2,77%), Basedow 22
BN (2,93%), ung thư 8 BN (0,91%). Đường kính trung bình 2,3cm (1-5,8cm).
Chuyển mổ mở 3 BN Basedow và 1 BN ung thư. Thời gian mổ trung bình là 67,39
phút (30-310 phút). Lượng máu mất trung bình 11,4ml (0,5-500ml). Thời gian nằm
viện trung bình 3,5 ngày (2-7 ngày). Nói khàn tạm thời 1 BN. Tê bì cổ tạm thời 29
BN. Hầu hết, BN đều đạt được kết quả thẩm mỹ, nhất là những BN được phẫu thuật
NS đi từ đường rạch da từ vùng nách [20].
38
2.1.1 Thời gian:
Đề tài được thực hiện từ 11/2002 đến tháng 5/2011 đối với các BN có bướu
giáp đơn nhân được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và siêu âm, tại khoa ngoại BV
Nhân Dân Gia Định.
2.1.2 Dân số mục tiêu: BN có bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp.
2.1.3 Dân số chọn mẫu: BN có bướu giáp đơn nhân đến khám tại khoa ngoại BV
Nhân Dân Gia Định.
2.1.4 Dân số nghiên cứu: BN có bướu giáp đơn nhân đến khám tại khoa ngoại
BV Nhân Dân Gia Định từ 11/2002 đến tháng 5/2011, thỏa tiêu chuẩn.
2.1.5 Tiêu chí chọn mẫu
BN có bướu giáp đơn nhân.
Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm (dựa vào siêu âm).
Nếu có cường giáp, phải được điều trị nội từ 3-6 tháng, lâm sàng ổn (mạch <
90 nhịp / phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3, FT4 trở về bỉnh thường.
Xét nghiệm chức năng TG trước mổ: bình giáp.
BN đồng ý tham gia.
2.1.6 Tiêu chí loại trừ
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả lời là ung thư TG hoặc nghi ngờ
và khi bướu > 1cm.
39
Bướu thòng trung thất.
Có tiền sử phẫu thuật TG, xạ trị vùng cổ.
Như vậy, BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không đơn thuần chỉ là
bệnh lành tính, mà còn gồm những bệnh thuộc loại ác tính, nghi ngờ ác tính (kích
thước ≤1cm) và cường giáp với đơn nhân giáp được điều trị nội ổn định.
BN hội đủ các tiêu chuẩn trên sẽ tiếp tục làm thêm các xét nghiệm cận lâm
sàng để làm chẩn đoán bệnh trước mổ. Khi có chỉ định mổ, BN sẽ được giải thích
về mổ NS hay mổ mở để tự chọn lựa. Trường hợp BN đồng ý mổ NS, sẽ được
chuẩn bị mổ NS bằng PP sử dụng khung nâng hay bơm khí CO2 tạo phẫu trường.
2.1.7 Cỡ mẫu
Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z(1-α/2)=1,96
α : là xác xuất sai lầm loại 1, α = 0,05
β : là xác xuất sai lầm loại 2
1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z(1-β)=0,842
Pa: tỉ lệ thành công của PP mổ NS, theo Raffaelli là 96,7% [86].
P0: tỉ lệ thành công của PP mổ mở, theo Rosato Llà 98,8% [89].
Chúng tôi dựa vào kết quả trên và lấy mẫu nghiên cứu là 307 BN.
2.2.1 Dụng cụ mổ
Các trocar 5mm, 10mm
Kẹp cầm và đỡ kim 5mm
Kẹp cầm nắm không gây sang chấn 5mm
40
Kẹp clip cầm máu loại 5mm
Ống hút 5mm (nối với bình hút có vạch đo thể tích dịch và máy hút)
Kéo cắt chỉ
Chỉ liền kim (vicryl 3/0, nylon 4/0)
Ống dẫn lưu
2.2.2 Dao đốt
Dao đốt diện đơn cực (mono), lưỡng cực (bipolar) và dao siêu âm cao tần
(Harmonic scalpel).
Hình 2.6: Dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel)
41
2.2.3 Máy nội soi
Máy NS hiệu Olympus gồm:
- Nguồn sáng CL V-U20 cung cấp ánh sáng cho ống kính soi.
- Hệ thống thu, truyền, phát hình ảnh bao gồm ống kính soi 3mm,10 mm; hệ
thống camera OTV-S4, màn hình OEV141… hiệu Olympus.
- Đầu máy video-cassette và đầu đĩa để ghi hình.
- Nếu dùng khí CO2: Sử dụng hệ thống bơm khí của phẫu thuật Ngoại tổng
2.2.4 Phương tiện và dụng cụ tạo phẫu trường
quát.
Nếu dùng khung nâng: dựa trên PP nâng thành bụng của Nagae, cải tiến ra
42
khung nâng da ở vùng cổ, banh bên trong (dùng các vật liệu trong phẫu thuật chấn
thương chỉnh hình):
+ Khung hình chữ L và chuỗi dây nâng, làm bằng thép không gỉ.
+ Khung nâng da, sử dụng 2 nẹp và 2 kim kirschner dùng để cố định xương
trong PT chấn thương chỉnh hình.
+ Banh ở bên trong phẫu trường (Retractor), cũng dùng kim kirschner hàn
với một bản thép nhỏ bằng inox, sau khi xuyên qua da sẽ được cố định vào một tay
cầm.
2.2.5 Công cụ thu thập thông tin
43
Bệnh án mẫu ( phụ lục 1)
Bộ câu hỏi (phụ lục 3)
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp
Khảo sát tiến cứu có can thiệp lâm sàng cho 307 BN được lựa chọn theo các
tiêu chuẩn ở mục 2.1.5 và 2.1.6.
BN được thực hiện bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Trên cơ sở đó chẩn đoán sơ bộ BN mang nhân giáp thuộc loại bệnh gì:
BGĐT, bướu tuyến TG (adenoma), K.giáp, nhân độc giáp trạng…
BN cường giáp, được uống Lugol 5%: 10 giọt x 2 lần / ngày thời gian 5 ngày
trước mổ.
Cho BN tự lựa chọn PP mổ mở hoặc NS.
Chuẩn bị trang thiết bị, đặc biệt đối với mổ NS:
+ Tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2: sử dụng hệ thống bơm khí trong dàn mổ
NS của ngoại Tổng quát.
+ Tạo phẫu trường bằng khung nâng: dựa trên PP nâng thành bụng của Nagae,
cải tiến ra khung nâng da ở vùng cổ, banh bên trong (Retractor)… để tạo phẫu
trường.
Thực hiện PT: BN sẽ được mổ mở, hoặc mổ NS (tạo phẫu trường bằng một
trong hai PP: sử dụng khung nâng da, hoặc bơm khí CO2). Phẫu thuật được thực
hiện bởi cùng một ê kíp PT viên.
Ghi nhận và đánh giá kết quả trong cuộc mổ.
Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu và 3 tháng đầu (kết
quả sớm).
44
Theo dõi và đánh giá kết quả sau 6 tháng , 1 năm, 2 năm và 4 năm.
Tất cả chi tiết liên quan BN và cuộc mổ được ghi lại theo mẫu bệnh án thống
nhất (Phụ lục 1).
Dựa trên việc xử lý các kết quả thu được, tổng hợp, so sánh giữa 2 phương
pháp mồ NS và mổ mở. Đồng thời tham khảo kết quả của các tác giả khác. Từ đó
rút ra những chỉ định phẫu thuật NS bướu giáp đơn nhân hợp với hoàn cảnh và điều
kiện cụ thể của Việt Nam.
TÊN BIẾN SỐ
GIÁ TRỊ
CÁCH THU THẬP
Tuổi
Tính theo năm dương lịch
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
Giới
1-Nam
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
2- Nữ
Nghề nghiệp
Chia 4 nhóm:
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
1- Trí thức,công chức,văn nghệ sỹ.
2 - Công nhân, nông dân.
3- Nội trợ, buôn bán.
4- Khác: hưu trí, lao động thời vụ.
Độ bướu
Khám lâm sàng
4 độ, theo phân loại của tổ chức y tế thế giới
Kích thước bướu
Tính bằng mm
SA tuyến giáp
1- Dạng đặc.
SA tuyến giáp
Tính chất bướu trên siêu âm
2- Dạng nang.
3- Dạng hỗn hợp.
Kết quả FNA
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
Qua KQ tế bào học
Kết quả GPB
Bệnh phẩm gửi khoa GPBL
Qua kết quả mô học
Chia làm 4 nhóm:
ĐT trước mổ với L- thyroxin
Qua câu hỏi của bệnh án nghiên cứu
1- ĐT không liên tục.
2- < 3 tháng.
3- 3-5 tháng.
4- ≥6 tháng.
Chẩn đoán trước mổ Có 5 nhóm bệnh:
Khám LS, các xét nghiệm CLS.
1- Bướu giáp đơn thuần
Bảng 2.2: Các biến số nghiên cứu cần thu thập
45
2- Bướu tuyến TG.
3- Nghi ngờ Kgiáp.
4- Cường giáp.
5- Ung thư TG.
Các cách phẫu thuật Có 3 cách:
Qua bệnh án nghiên cứu
1- Cắt bán phần một thùy.
2- Cắt gần hoàn toàn một thùy.
3- Cắt thùy.
PP tạo phẫu trường
Có 2 phương pháp:
Qua bệnh án nghiên cứu
1- Dùng khung nâng.
2- Bơm khí CO2.
Qua bệnh án nghiên cứu
Có 4 nhóm:
Các nhóm đường rạch da
1- Ở cổ và ngực.
2- Ở ngực.
3- Ở vùng nách.
4- Ở nách và ngực.
Lượng máu mất
Tính bằng ml
Bình chứa của máy hút
Chuyển mổ mở
1- Có
Qua bệnh án nghiên cứu
2- Không
Thời gian mổ
Qua bệnh án nghiên cứu
Tính từ lúc rạch da tới khi kết thúc cuộc mổ ( phút)
Dịch dẫn lưu
24 giờ sau mổ (ml)
Bình dẫn lưu áp lực âm
Đau sau mổ
Theo thang điểm VAS, chia làm 3 nhóm:
Qua hỏi và vẻ mặt BN.
1- Đau ít, có điểm: 0,1,2,3.
2- Đau vừa, có điểm: 4,5,6,7.
3- Đau nhiều, có điểm: 8,9,10.
Biến chứng hậu phẫu Gồm có:
Khám lâm sàng, soi thanh quản, xét nghiệm
1- Chảy máu sau mổ.
2- Tụ dịch phù nề.
3- Tràn khí dưới da.
4- Nhiễm trùng vết mổ.
5- Khàn tiếng.
6- Tê tay chân.
Kết quả sớm sau mổ Có 4 giá trị (tiêu chuẩn trong phần theo dõi,
Qua bệnh án nghiên cứu.
đánh giá kết quả 3 tháng đầu):
1-Tốt
2- Khá.
46
3-Trung bình
4- Kém
Suy giáp sau mổ
1- Có
LS,Xét nghiệm chức năng TG.
2- Không
Cường giáp sau mổ
1- Có
LS,Xét nghiệm chức năng TG.
2- Không
Qua hỏi BN
1- Có
Tê, dị cảm vùng cổ trước
2- Không
Qua hỏi BN
1-
1- Có
Nuốt vướng, hơi cứng vùng cổ trước
2-
2- Không
Bảng câu hỏi.
Có 3 loại:
Những lo lắng của BN
1- Bệnh bướu.
2- Cuộc mổ.
3- Sẹo mổ.
Bảng câu hỏi.
Có 3 mức độ:
Sự thoải mái với sẹo mổ
1- Không thoải mái.
2- Thoải mái.
3- Rất thoải mái.
Sự tự tin khi giao tiếp Có 2 mức độ:
Bảng câu hỏi.
1- Không tự tin.
2- Tự tin.
2.3.1 Thăm khám lâm sàng
Ghi nhận:
Giới, tuổi, tuổi trung bình và các độ tuổi.
Bướu: vị trí, độ bướu, độ di động. Hạch đi kèm.
Thời gian phát hiện bướu, điều trị nội khoa trước.
2.3.2 Cận lâm sàng
Các xét nghiệm tiền phẫu thường qui như thử công thức máu, máu đông,
máu chảy, chức năng gan, thận, XQ phổi …
Siêu âm TG xác định kích thước, vị trí, tính chất (đặc, lỏng, hỗn hợp).
Xét nghiệm chức năng TG: định lượng TSH, T3, FT4.
Xạ hình TG, XQ, CT scanner cổ ngực (nếu cần).
47
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA).
Làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý (sau mổ).
Căn cứ trên các kết quả thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm
sàng:
Đưa ra một chẩn đoán sơ bộ và phương hướng xử trí thương tổn trong phẫu
thuật.
Chuẩn bị và khảo sát về mặt tâm lý cho BN:
+ Hỏi những lo lắng của BN khi nhập viện: Bướu giáp, cuộc phẫu thuật và
sẹo mổ ở cổ.
+ Cho BN được tự chọn phương pháp mổ NS hay mổ mở (sau khi có chẩn
đoán và chỉ định mổ).
2.3.3 Tiến hành phẫu thuật
Vô cảm, BN được gây mê nội khí quản
Tư thế BN nằm ngửa, độn gối ở phía sau vai - cổ.
Kíp mổ gồm 3 phẫu thuật viên (PT viên chính đứng cùng bên có bướu).
Dàn máy mổ NS đặt phía trên, đối diện với PT viên chính, bàn dụng cụ đặt
phía dưới chân BN.
2.3.3.1 Rạch da
Trong mổ NS TG chúng tôi chia ra từng giai đoạn từ dễ đến khó.
Giai đoạn đầu, chúng tôi sử dụng các đường mổ ở cổ và thành ngực trước:
Rạch da một đường ở trên hõm ức dài 1-1,5 cm và hai đường ở ngực dưới
xương đòn dài 0,5cm (cùng bên có bướu)
Giai đoạn tiếp theo dùng các đường mổ:
48
“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy: Breast approach for better
cosmesis” [83]
+ Ở ngực, rạch da một đường dưới xương đòn dài từ 1cm và hai đường khác
thấp hơn một chút, ở phía trong và ngoài dài 0,5cm.
Hai kiểu rạch da trên thường dùng với khung nâng da.
“Nguồn: Ikeda Y, Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach” [59]
+ Ở ngực và quầng vú, rạch da 2 đường dài 0,5cm hai bên quầng vú và 1
đường dài 1cm chính giữa nằm trên xương ức.
49
“Nguồn: Ohgami M, Scarless endoscopic Thyroidec-tomy : Breast approach for better
cosmesis” [83].
Hiện nay, chúng tôi thường sử dụng các đường mổ ở nách hoặc ở nách kết
hợp với quầng vú:
o Rạch da 3 đường đều ở vùng nách: 1 đường dài 1 cm và 2 đường 0.5 cm.
o Rạch da 2 đường: 1 đường dài 1 cm, 1 đường 0,5 cm ở vùng nách và 1
đường 0,5 cm ở quầng vú cùng bên với bướu.
50
Ba kiểu rạch da sau, chúng tôi sử dụng bơm khí CO2 tạo phẫu trường.
Chỉ những TH khó khăn như mổ cường giáp, chúng tôi mới dùng thêm 1
đường rạch da 0,5 cm ở dưới, đầu ngoài xương đòn khoảng 3-4 cm.
Sau khi rạch da, dùng dụng cụ thường và dụng cụ phẫu thuật NS bóc tách da
(đi dưới lớp cơ bám da) tạo phẫu trường.
2.3.3.2 Tạo phẫu trường
Dùng khung nâng dựa theo phương pháp nâng thành bụng của Nagae để
nâng da
Sau khi rạch da, ta phải bóc tách để đi vào lớp dưới cơ bám da (ở phần ngực)
và đi vào khoang trên ức và khoang trên đòn (ở vùng cổ), rồi từ đó đi dưới lớp cân
và tách rộng sang hai bên cho tới bờ trong cơ ức đòn chũm ở ngoài và tới sụn giáp ở
trên, vì đây là những vùng vùng mô liên kết lỏng lẻo và ít mạch máu nhất.
Hai kim Kirschner đường kính 1,2 mm được xuyên song song nhau qua da
cổ (phần da vừa được bóc tách), cố định 2 kim Kirschner vào hai thanh kim loại tạo
thành một hình thang hoặc hình chữ nhật. Móc hai thanh kim loại vào chuỗi dây
nâng và treo lên khung hình chữ L, nâng da lên song song với thân để tạo phẫu
trường.
Nếu phẫu trường chưa đủ rộng thì tiếp tục dùng dụng cụ NS bóc tách da rộng
thêm ra xung quanh.
Đưa banh ở bên trong (Retractor) vào trong phẫu trường qua đường rạch da
chính, đồng thời cán có đầu nhọn của nó được xuyên qua da ra ngoài, rồi gắn vào
cán. Tuỳ theo vị trí bướu ở trước trong hay trước ngoài mà ta rạch dọc cân cổ giữa
ở giữa hay xẻ dọc khối cơ cổ bên để vào ô TG. Banh ở bên trong vừa được dùng để
tách cơ dính vào bướu vừa dùng để kéo khối cơ cổ sang bên ngoài tạo phẫu trường
rộng hơn và cho phép nhìn rõ mặt bên của TG. Nếu cần một phẫu trường lớn hơn
thì có thể cắt ngang cơ ức móng và ức giáp …
Quá trình bóc tách da và cắt cân, cơ, chúng tôi thường sử dụng dao điện đơn
51
cực. Khi vào đến TG, chúng tôi sử dụng dao đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm
vì chúng ít nóng hơn (bảo vệ thần kinh QNTQ) và làm đông đặc mô, cầm máu tốt
hơn.
Bơm khí CO2 tạo phẫu trường Trường hợp này thường được sử dụng với
các đường rạch da xa cổ như ở vùng nách, quầng vú. Sau khi đặt trocar của camera,
các trocar khác được đặt và kiểm soát sao cho chúng thông với đường hầm do đặt
camera tạo ra. Bơm khí CO2, rồi từ đó dùng dao điện và kẹp phẫu tích đi vào dưới
lớp cân cơ ngực lớn (ở vùng ngực) và cũng hướng về khoang trên đòn và khoang
trên ức (ở vùng cổ). Sau đó tiếp tục bóc tách sang hai bên và lên trên dưới lớp cân
cổ nông (lá nông mạc cổ) để tạo phẫu trường. Xẻ dọc cân cổ giữa (lá trước khí
quản) ở giữa hay khối cơ cổ bên để vào khoang giáp(Trước đó có thể tách phía
trong cơ ức đòn chũm khỏi khối cơ cổ bên). Duy trì áp lực CO2 từ 7- 9 mm Hg.
“Nguồn: Hideyuki K, Total video endoscopic thyroid-ectomy via the anterior chest approach using the cervical region–lifting method” [54]
52
2.3.3.3 Xử trí thương tổn
Sau khi bóc tách da và đặt khung nâng, hoặc bơm khí CO2 tạo phẫu trường,
cắt cân cổ giữa (nếu đi đường giữa), hay cắt dọc khối cơ cổ trước bên (nếu đi đường
bên) để vào ô TG.
Tổn thương của TG có thể được lấy đi cùng bán phần thùy hoặc gần trọn hay
trọn thùy TG.
Tương tự như mổ mở, trong thì cắt lấy bướu cần phải can thiệp vào những
thành phần cố định TG ở cực trên, cực dưới, eo giáp, tĩnh mạch giáp giữa, dây
chằng Berry…Phần nào trước, phần nào sau, tùy theo vị trí, kích thước bướu và
mức độ cắt TG. Tuy nhiên, trong phẫu thuật NS, cực trên thường được xử lý sau
cùng. Khi vào đến TG, chúng tôi chỉ sử dụng dao đốt lưỡng cực (Bipolar) hoặc dao
siêu âm (Harmonic scalpel) để bảo đảm cầm máu tốt và an toàn cho thần kinh.
Cắt bán phần một thuỳ : khi bướu nhỏ nằm ở mặt trước của thùy giáp.
Tĩnh mạch giáp giữa (nếu có) được cắt đốt để di động phía ngoài. Eo giáp
cũng được cắt đốt để di động phía trong. Thùy giáp kèm bướu được bóc tách để di
động và kéo lên trên. Phẫu thuật cắt bỏ bán phân thùy TG kèm bướu được thực
hiện từ dưới lên trên ( bằng dao đốt, không cần phải dùng clip cầm máu). Phần mô
giáp bình thường bao gồm cực trên và mặt sau của TG được giữ lại để tránh tổn
thương nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh QNTQ. Cực dưới
nếu cắt đốt trong lớp vỏ hoặc đi trong nhu mô TG thì có thể không cần tìm thần
kinh QNTQ.
Bướu kèm phần mô TG lành bao quanh được lấy ra ngoài qua đường rạch da
chính. Trường hợp bướu lớn hay dạng nang, có thể cắt nhỏ hay chọc hút bớt dịch
trước khi lấy bướu ra.
Cắt gần hoàn toàn một thùy hay trọn thùy: Nếu bướu khá lớn, bướu ở
mặt sau của thuỳ hoặc TH chẩn đoán trước mổ là nhân độc giáp trạng hoặc K.giáp.
Cắt tĩnh mạch giáp giữa, eo giáp (như phần trên) để di động phía ngoài và
53
phía trong của thùy giáp. Tìm thần kinh QNTQ, tuyến phó giáp chừa lại (tương tự
như trong mổ mở). Cắt tĩnh mạch, động mạch giáp dưới, cố gắng đi sát vỏ bao TG.
Dùng clip kẹp khi động mạch > 5mm (nhưng rất ít khi phải dùng clip vì động mạch
giáp dưới thường nhỏ do nó là nhánh tận của thân giáp nhị cổ vai). Bóc tách và cắt
các dây chằng của TG: dây chằng với sụn khí quản, dây chằng Berry để di động
thùy giáp. Ở cực trên chừa lại một ít mô lành (cắt gần trọn) sẽ tránh được tổn
thương thần kinh thanh quản trên và tuyến phó giáp. Nếu cắt nơi thân chính của bó
mạch, (cắt trọn thùy) cần lưu ý tuyến phó giáp trên và có thể phải dùng đến clip nếu
động mạch giáp trên lớn (động mạch giáp trên thường lớn hơn động mạch giáp dưới
vì nó xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh). Cực trên thùy giáp cũng có thể được
cắt trước khi cắt cực dưới như trong mổ mở, và eo giáp có thể được cắt sau cùng.
Lấy bướu kèm thùy giáp ra ngoài qua nơi rạch da chính. TH bướu lớn thì
chọc hút (nếu dạng nang) hoặc cắt nhỏ bệnh phẩm (nếu dạng đặc).
Chúng tôi tận dụng ống soi có đường kính nhỏ 3 ly trong phẫu thuật NS sản
phụ khoa để đưa vào trocar 5mm, và lấy bệnh phẩm qua trocar 10 mm.
Kiểm tra cầm máu, đuổi khí. Đặt một ống dẫn lưu qua đường rạch da phụ.
Khâu cân hoặc cơ (bám da) với một, hai mũi vicryl 3/0. May trong da bằng chỉ
nylon 4/0.
2.3.4 Ghi nhận và đánh giá kết quả trong mổ
Cách cầm máu trong mổ.
Lượng máu mất.
Chuyển mổ mở.
Thời gian mổ…
2.3.5 Theo dõi và đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu
Ngoài việc theo dõi sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp), chăm sóc tại chỗ,
bù nước điện giải, kháng sinh, kháng viêm… theo chế độ hậu phẫu thường qui, BN
được ghi nhận và đánh giá:
54
Dịch dẫn lưu: số lượng tính chất. Ống dẫn lưu thường được rút 24 giờ sau
mổ.
Đau sau mổ: đau là một cảm giác hoàn toàn chủ quan của BN, nên độ tin cậy
chỉ tương đối. Vì vậy, chúng tôi chấm mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual
analog score) [39], nhưng chia thành 3 nhóm với các mức độ: đau ít, đau vừa, đau
nhiều cho đơn giản.
+ Nhóm đau ít gồm những BN có điểm: 0, 1, 2 và 3.
+ Nhóm đau vừa gồm những BN có điểm: 4, 5, 6 và 7
+ Nhóm đau nhiều gồm những BN có điểm: 8, 9 và 10.
Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu sau mổ, tụ dịch phù nề; tràn khí dưới
da; nhiễm trùng vết mổ; khàn tiếng; tê tay chân…
Số ngày nằm hậu phẫu.
Sau mổ một tuần BN được hẹn tái khám để khám lại tình trạng vết mổ, cắt
chỉ…
2.3.6 Theo dõi và đánh giá kết quả 3 tháng đầu sau mổ
Tình trạng vết mổ và vùng mổ.
Tê tay chân hay có cơn tétanie.
BN bị khàn tiếng được soi thanh quản để kiểm tra hoạt động của 2 dây thanh
âm.
Tình trạng cường giáp hay nhược giáp, nhất là đối với những ca mổ cường
giáp. Điều trị tiếp nếu có bất thường.
Trường hợp kết quả giải phẫu bệnh trả lời là BGĐT, xét nghiệm TSH kết quả
cao, hoặc bình thường nhưng ở giới hạn cao, trước mổ BN chưa điều trị gì thì có thể
sẽ điều trị với L- thyroxin.
Tái phát hoặc di căn sau mổ, nhất là những trường hợp ung thư TG.
55
Đánh giá kết quả sau mổ (kết quả sớm), chúng tôi chia làm 4 loại dựa
trên các tiêu chuẩn sau:
TỐT
Bướu được lấy trọn.
Không có biến chứng sau mổ.
Xuất viện trước 5 ngày, 7 ngày có thể sinh hoạt bình thường.
KHÁ
Bướu được lấy trọn.
Có 1, 2 biến chứng nhẹ như: vùng mổ hơi nề, không ảnh hưởng giọng nói,
hay tê tay chân nhưng hết trước khi xuất viện. Đối với mổ NS, có tràn khí dưới da
hậu phẫu nhưng hết sau 3-4 ngày.
Xuất viện trong vòng 7 ngày.
TRUNG BÌNH
Bướu được lấy trọn.
Vùng mổ nề hoặc bầm da
Có các biến chứng như khàn tiếng thoáng qua (hết sau vài ngày, vài tuần), tê
tay chân hơn 7 ngày.
Thời gian nằm viện trên 7 ngày.
XẤU
Còn sót bướu hay khàn tiếng sau khi xuất viện, khi soi thanh quản có liệt dây
thanh.
Nhiễm trùng vết mổ.
Có biểu hiện suy giáp trên xét nghiệm, phải dùng nội tiết tố. Còn cường giáp
đối với trường hợp BN được chẩn đoán cường giáp ổn trước mổ.
Theo dõi và đánh giá về mặt thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân
Sẹo mổ, vùng mổ:
+ Có bị tê, dị cảm vùng cổ trước.
+ Nuốt vướng, hơi cứng cổ.
56
+ Sẹo mổ có lành tốt, có dính vết mổ, có lồi hay phì đại.
Tâm lý bệnh nhân:
+ Khảo sát sự hài lòng qua câu hỏi BN có thoải mái với sẹo mổ của mình:
Không thoái mái, Thoải mái và Rất thoải mái.
+ Sau mổ BN có tự tin khi giao tiếp: Tự tin và Không tự tin.
2.3.7 Theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm
Tiếp tục theo dõi tình trạng vết mổ và vùng mổ.
Tình trạng cường giáp, suy giáp.
Bướu tái phát, di căn (đối với các trường hợp ung thư TG).
2.3.8 Theo dõi kết quả sau mổ 2 năm đến 4 năm (tương tự 2.3.7)
2.4.1 Thu thập số liệu: bằng bệnh án nghiên cứu, bảng câu hỏi (Phụ lục 1 và 3)
2.4.2 Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 dùng cho Window.
Thống kê mô tả:
(1) Các biến định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
(2) Trình bày trung bình và độ lệch chuẩn: kích thước nhân giáp, lượng máu
mất, thời gian mổ, lượng dịch dẫn lưu, thời gian hậu phẫu
(3) Trình bày tần suất, tỉ lệ phần trăm (%, 95% KTC) cho các biến định tính:
Đặc trưng dân số mẫu: giới, tuổi, nghề nghiệp
Lâm sàng: vị trí bướu, độ bướu, độ di động, thời gian phát hiện
Cận lâm sàng: tính chất bướu trên siêu âm, FNA, GPB.
Cách phẫu thuật, đau sau mổ, biến chứng hậu phẫu
Thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân: lựa chọn phương pháp mổ, sự thoải mái
và sự tự tin.
57
Thống kê phân tích:
(1) Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2) hoặc kiểm định chính xác
Fisher (khi tần số lý thuyết <5): để xét mối liên quan giữa tỉ lệ mổ mở và
mổ NS theo nhóm tuổi, nghề nghiệp, lâm sàng, cận lâm sàng, cách phẫu
thuật, tâm lý bệnh nhân, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.
(2) Sử dụng phép kiểm t test để so sánh các trung bình giữa mổ mở và mổ
nội soi về tuổi bệnh nhân, kích thước nhân giáp, lượng máu mất, thời
gian hậu phẫu, với mức ý nghĩa thống kê α là 0,05.
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
Đây là nghiên cứu ứng dụng. Phẫu thuật NS TG đã phát triển trên thế giới, ở
nước ta PT này cũng đang phát triển. Phẫu thuật NS TG là một PP mổ ít xâm lấn,
có một số ưu điểm, nhất là về mặt thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân. Tuy nhiên, ở Việt
Nam, phẫu thuật NS TG vẫn còn là một PP mới mẻ và có chi phí tốn kém hơn so
với mổ mở. Do đó, trong nghiên cứu, BN đươc tự chọn PP mổ mở hay mổ NS.
Các vấn đề y đức được cân nhắc trong nghiên cứu này bao gồm các thông tin
thu thập dựa trên sự tự nguyện tham gia, việc tự chọn PP mổ của BN không ảnh
hưởng tới việc được chăm sóc trước trong và sau mổ và đảm bảo tính bảo mật.
58
BN có bướu giáp đơn nhân (nhân giáp)
BN đồng ý phẫu thuật và
thỏa tiêu chuẩn
BN mổ NS
BN tự chọn PP mổ
Trong mổ NS
BN mổ mở
Theo dõi, khảo sát các biến số mục2.3.4 (TD,KS)
Trong mổ mở
Thời gian hậu phẫu
TD,KS các biến số mục 2.3.5
Điều trị nội
Thời gian hậu phẫu
3 tháng đầu sau mổ
TD,KS các biến số mục 2.3.6
Phẫu thuật
3 tháng đầu sau mổ
Sau 3 tháng –
1 năm
1 năm
Sau 2 năm – 4
Sau 3 tháng – TD,KS các biến số mục 2.3.7
năm
4 năm
Kết thúc N/C
Sau 2 năm – TD,KS các biến số mục 2.3.8
Phân tích, so sánh
KẾT LUẬN
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm lược các bước tiến hành trong nghiên cứu.
59
Từ 11/2002 – 05/2011 tại khoa ngoại BV Nhân Dân Gia Định chúng tôi đã
thực hiện phẫu thuật TG cho 307 TH bướu giáp đơn nhân, trong đó mổ mở 106 TH
và mổ NS 201 TH.
Căn cứ vào tiêu chuẩn chọn bệnh, dựa trên thăm khám lâm sàng và các kết
quả xét nghiệm cận lâm sàng, 307 BN có đơn nhân giáp, được chẩn đoán trước mổ
thuộc những nhóm bệnh sau:
LOẠI BỆNH
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
TỔNG
Bướu giáp đơn thuần
86
164
250
Bướu tuyến TG
11
23
34
(Adenoma)
Ung thư TG
2
5
7
(d< 1cm)
Nghi ngờ ung thư TG
4
3
7
(d< 1cm)
Cường giáp*
3
6
9
Tổng
106
201
307
Bảng 3.3: Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ
Cường giáp*: 9 BN với đơn nhân giáp, được điều trị nội từ 3 – 6 tháng đã ổn
định (lâm sàng, xét nghiệm chức năng TG là bình giáp): mổ mở có 3 TH (chẩn đoán
do nhân độc giáp trạng có 2 TH, do bướu giáp đơn thuần cướng giáp hóa 1 TH), mổ
NS có 6 TH (chẩn đoán do nhân độc giáp trạng có 3 TH, do bướu giáp đơn thuần
cướng giáp hóa có 3 TH).
60
3.1.1 Giới
Trong 307 BN được phẫu thuật có 272 nữ (88,60%) và 35 BN nam (11,40%),
186 BN trong số BN nữ chọn mổ NS (68,38%) và 15 BN trong số BN nam chọn
mổ NS (42,86%).
Trong 106 BN được mổ mở, có 86 nữ, chỉ có 20 nam, cho thấy bệnh xuất hiện ở
nữ nhiều hơn nam (biểu đồ 3.1)
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố về giới của mổ mở
Trong 201 BN được mổ NS, có 186 nữ, chỉ có 15 nam, cũng cho thấy bệnh
xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam ( biểu đồ 3.2)
61
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố về giới của mổ nội soi.
3.1.2 Tuổi
3.1.2.1 Tuổi trung bình
PHƯƠNG PHÁP MỔ
NHỎ NHẤT
TRUNG BÌNH±SD
LỚN NHẤT
14
40,18 ±11,03
73
Mổ mở (n = 106)
15
32,52 ±9,86
58
Mổ nội soi (n = 201)
Bảng 3.4: Sự phân bố về tuổi (năm)
Trong 106 TH mổ mở, nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất là 73 tuổi và trung bình
là 40 tuổi.
Trong 201 TH mổ NS, nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là 58 tuổi và trung
bình là 32 tuổi.
Tuổi trung bình của mổ NS trẻ hơn so với mổ mở.
62
3.1.2.2 Phân bố theo lứa tuổi
NHÓM TUỔI
MỔ NỘI SOI
p*
MỔ MỞ
n (%)
n (%)
5 (4,72)
10-19
13(6,47)
21(19,81)
20-29
77(38,31)
28(26,42)
30-39
63(31,34)
<0,001
28(26,42)
40-49
37(18,41)
13(12,26)
50-59
11(5,47)
7(6,60)
60- 69
0
4(3,77)
70-79
0
106
201
Tổng * Test chính xác Fisher
Bảng 3.5: Kết quả phân bố theo lứa tuổi
BN mổ NS nhiều nhất ở vào lứa tuổi từ 20 – 29 tuổi (38,31%). Trên 60 tuổi
không có BN nào mổ NS TG.
BN mổ mở nhiều nhất ở vào lứa tuổi từ 30 – 39 tuổi (31,34%).
BN chọn mổ NS ở vào độ tuối trẻ hơn so với mổ mở, đặc biệt khác biệt rõ ở
nhóm 20-39 tuổi; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
3.1.3 Nghề nghiệp
NGHỀ NGHIỆP
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
p*
n (%)
n (%)
Trí thức, côngchức,
15(14,15)
123(61,19)
văn nghệ sỹ, tiếp thị
Công nhân, nông dân
51(48,12)
33(16,42)
<0,001
Nội trợ, buôn bán
15(14,15)
30(14,93)
25(23,58)
15(7,46)
Khác : hưu trí, lao động thời vụ … Cộng
106
201
Bảng 3.6: Kết quả phân bố nghề nghiệp
* Test chi bình phương
BN chọn mổ NS đa số là trí thức, công chức: 61,19%. BN chọn mổ mở
63
thường là công nhân, nông dân: 48,12%, sự khác biệt giữa chọn cách mổ và nghề
nghiệp hiện tại của BN có ý nghĩa thống kê (p<0,001) (bảng 3.6).
3.2.1 Vị trí bướu
VỊ TRÍ
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
P*
n (%)
n (%)
Thùy phải
49(46,23)
99(49,25)
Thùy trái
52(49,06)
92(45,77)
0,860
Eo giáp
5(4,71)
10(4,98)
Tổng
106
201
Bảng 3.7: Kết quả vị trí bướu
* Test chi bình phương
Kết quả cho thấy nhân giáp thường ở 2 thùy, ít ở eo giáp. Không có sự
khác biệt có nghĩa thống kê giữa mổ mở và mổ NS (p> 0,05).
3.2.2 Độ bướu
ĐỘ BƯỚU
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
P*
n (%)
n (%)
IA
5(4,72)
14(6,97)
IB
32(30,19)
74(36,82)
II
69(65,09)
113(56,21)
0,305
201(100)
106(100)
Tổng * Test chi bình phương
Bảng 3.8: Phân độ bướu
Kết quả cho thấy bướu ở trong lô nghiên cứu thường ở độ II, cả ở mổ mở
lẫn NS, sự khác biệt không có nghĩa thống kê (p> 0,05).
3.2.3 Độ di động
Chỉ có 4 TH mổ mở và 3 TH mổ NS có bướu không di động.
64
Biểu đồ 3.3: Độ di động của bướu
Hầu hết BN trong nhóm nghiên cứu đều có bướu di động, Ở mổ mở
(96,23%) và mổ NS (95,81%), không có sự khác biệt về mức độ di động của bướu
và PP mổ ở mức nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.4 Thời gian phát hiện bướu
THỜI GIAN
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
p
PHÁT HIỆN
n(%)
n(%)
Tình cờ
2( 1,87)
3( 1,49 )
< 3 tháng
12(11,32)
37(18,41)
0,221*
27(25,47)
36(17,91)
3-5 tháng ≥6 tháng
65(61,34)
125(62,19)
Tổng
106(100)
201(100)
* Kiểm định chính xác Fisher
Bảng 3.9: Thời gian phát hiện bướu
Thời gian phát hiện bướu lâu nhất của mổ mở và mổ NS đều là 20 năm. Thời gian
65
phát hiện bướu trước khi đến mổ thường đều là trên 6 tháng: mổ mở 61,34 %, mổ
NS 62,19 %, không có sự khác biệt giữa cách mổ và thời gian phát hiện (p> 0,05).
3.2.5 Điều trị nội khoa trước mổ
Là những điều trị nội khoa của BN trước ngày khám và nhập viện để mổ.
3.2.5.1 Điều trị trước mổ với L-thyroxin: Đối với BN không thuộc nhóm cường
giáp. Được thực hiện ở BV chúng tôi, BV bạn hay ở tuyến trước.
THỜI GIAN (tháng)
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
P*
Chưa Đ T
7
58
Không l/tục
6
5
< 3 tháng
24
17
<0,001
3-5 tháng
25
41
> 6 tháng
41
74
103
195
Tổng * Test chi bình phương
Bảng 3.10: Kết quả điều trị trước của 298 bệnh nhân
Biểu đồ 3.4: Điều trị trước mổ với L thyroxin
66
Đa số BN đều được điều trị nội trước mổ > 6 tháng. Nhóm đến mổ NS có
một số không nhỏ chưa điều trị nội khoa: 29,74%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa cách mổ và tình trạng điều trị trước mổ với L- thyroxin (p<0,001).
3.2.5.2 Điều trị trước với kháng giáp tổng hợp và propranolol
Chín BN cường giáp của chúng tôi đều được điều trị cường giáp với
thuốc kháng giáp tổng hợp và propranolol từ 3 – 6 tháng, lâm sàng và xét nghiệm
chức năng TG đều trở về trong giới hạn bình thường trước khi nhập viện mổ. Bên
cạnh đó, trước mổ 4-5 ngày BN được dùng Lugol 5% 20 giọt x 2 lần ngày.
3.3.1 Siêu âm tuyến giáp
3.3.1.1 Kích thước nhân giáp
PHƯƠNG PHÁP MỔ
NHỎ NHẤT
LỚN NHẤT
TB±SD*
9
29 ± 0,78
40
Mổ mở (106 ca)
8
27 ± 0,67
40
Nôi soi (201 ca)
Bảng 3.11: Kích thước nhân giáp (mm)
*t- test p<0,0001
Nhân trung bình được phẫu thuật NS là 2,7 cm và mổ mở là 2,9 cm. Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,0001).
3.3.1.2 Tính chất bướu trên siêu âm
TÍNH CHẤT BƯỚU
MỔ NỘI SOI
P*
MỔ MỞ
n (%)
n (%)
Dạng đặc
42 (39,62)
74 (36,82)
Dạng nang
41 (38,68)
81 (40,3)
0,890
Hỗn hợp
23 (21,7)
46 (22,88)
106
201
Tổng * Test chi bình phương
Bảng 3.12: Kết quả tính chất bướu
Kết quả dạng đặc và dạng nang cả 2 nhóm mổ mở và NS chiếm tỉ lệ như
67
nhau, không có sự khác biệt có nghĩa thống kê giữa PP mồ và tính chất của bướu
(p>0,05).
3.3.2 Chức năng tuyến giáp
Tất cả số BN được mổ đều được làm xét nghiệm TSH, T3, T4, FT3, FT4 kết
quả đều trong giới hạn bình thường.
3.3.3 Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)
Chúng tôi thực hiện được cho 91 TH mổ mở và 181 TH mổ NS.
Mổ mở
Mổ nội soi
p
Kết quả FNA
n
n
BGĐT
75
149
Bướu tuyến TG
10
24
0,004*
Ung thư TG
2
5
Nghi ngờ
4
3
Tổng
91
181
* Kiểm định chính xác Fisher
Bảng 3.13: Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
Kết quả FNA cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là BGĐT và ở 2 nhóm
đều như nhau: mổ mở 82,42%, mổ NS 82,32%, không có sự khác biệt có nghĩa
thống kê (p>0,05). Sau đó là đến bướu tuyến TG.
68
Biểu đồ 3.5: Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ
3.3.4 Giải phẫu bệnh lý
Tất cả 307 BN mổ đều được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
KẾT QUẢ GPB
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
p
n
n
BGĐT
77
159
Bướu tuyến TG
19
26
Ung thư TG*
7
10
0,577*
Viêm giáp
3
6
Tổng
106
201
* Kiểm định chính xác Fisher
Bảng 3.14: Kết quả giải phẫu bệnh lý
Các TH ung thư TG đều là dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang
(Follicular carcinoma).
69
Biểu đồ 3.6: Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả GPB cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là BGĐT và ở 2 nhóm
đều như nhau: mổ mở 72,64%, mổ NS 79,1% (p>0,05). Sau đó là đến bướu tuyến
TG.
Kết quả đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh:
Đối với 106 TH mổ mở, có 1 TH Bướu giáp đơn thuần và 2 TH bướu tuyến
TG trả lời có biểu hiện cường giáp. Trong 6 TH chẩn đoán trước mổ là ung thư TG
hoặc nghi ngờ thì có 5 TH kết quả GPB là ung thư TG. Hai TH ung thư TG còn lại
là do âm tính giả của chẩn đoán trước mổ. Hai TH này được mổ lại cắt giáp và nạo
hạch sau 1 tháng (bảng 3-15)
70
Bảng 3.15: Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu
KẾT QUẢ GPB
BGĐT
UNG THƯ TG VIÊM GIÁP
BƯỚU TUYẾN TG
CHẨN ĐOÁN
73
9
1
3
BGĐT (n = 86)
3
7
1
B.tuyến TG (n = 11)
2
Ung thư TG (n = 2)
1
3
Nghi ngờ (n =4)
Cường giáp:
2
Nhân độc giáp trạng
(n = 2)
1
BGĐT/cường giáp hóa
(n = 1)
77
19
7
3
Tổng (N = 106)
bệnh trong mổ mở
Đối với 201 TH mổ NS, có 2 TH Bướu giáp đơn thuần, 3 TH bướu tuyến
TG và 1 trường hợp K.giáp trả lời có biểu hiện cường giáp.Trong 8 TH chẩn đoán
trước mổ là K.giáp hoặc nghi ngờ thì có 5 TH kết quả GPB là ung thư TG. Năm
TH ung thư TG còn lại là do âm tính giả của chẩn đoán trước mổ. Năm TH này
được mổ lại cắt giáp và nạo hạch sau 1 tháng (bảng 3.16)
71
Bảng 3.16: Đối chiếu giữa chẩn đoán trước mổ với kết quả giải phẫu bệnh
KẾT QUẢ GPB
BGĐT
UNG THƯ TG
VIÊM GIÁP
BƯỚU TUYẾN TG
CHẨN ĐOÁN
BGĐT (n = 164)
153
4
3
4
BƯỚU TUYẾN TG (n = 23)
2
18
1
2
UNG THƯ TG (n = 5)
1
4
NGHI NGỜ (n =3)
2
1
CƯỜNG GIÁP
Nhân độc giáp trạng
2
1
(n = 3)
BGĐT/cường giáp hóa
2
1
(n = 3)
159
26
10
6
Tổng (N = 201)
trong mổ nội soi
Căn cứ vào tiêu chuẩn chọn bệnh, dựa trên thăm khám lâm sàng và các kết
quả xét nghiệm cận lâm sàng 307 BN có đơn nhân giáp được chẩn đoán trước mổ
thuộc 5 nhóm bệnh: BGĐT, bướu tuyến TG, ung thư TG, nghi ngờ ung thư TG và
cường giáp.
72
Biểu đồ 3.7: Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ
3.4.1 Cách phẫu thuật
Tất cả 307 BN đều được với gây mê nội khí quản, phẫu thuật cắt bán phần,
cắt gần trọn hay trọn thùy TG tùy theo loại bệnh, vị trí bướu, tổn thương tế bào
học…(bảng 3.17)
CÁCH PHẪU THUẬT
MỔ NỘI SOI
P*
MỔ MỞ
n (%)
n (%)
28 (26,42)
89 (44,28)
Cắt bán phần một thùy
21 (19,81)
69 (34,33)
<0,001
Cắt gần hoàn toàn một thùy
Cắt trọn thùy
57 (53,77)
43 (21,39)
106
201
Tổng * Test chi bình phương
Bảng 3.17: Kết quả các cách phẫu thuật
Các BN được chẩn đoán trước mổ là ung thư TG (7 TH), nghi ngờ (7 TH) và
cường giáp ổn (9 TH) đều được mổ cắt gần hoàn toàn (trọn) hay trọn thùy giáp.
73
3.4.2 Phương pháp tạo phẫu trường trong mổ nội soi
Trong phẫu thuật NS TG, chúng tôi đã sử dụng 2 phương pháp để tạo phẫu
trường: dùng khung nâng 47 TH (23,38%) và bơm khí CO2 154 TH (76,62%).
Trong trường hợp bơm khí CO2, tuy phẫu trường không lớn như ổ bụng,
nhưng vì phải xả khí có khói để thấy được trường mổ, sau đó lại bơm liên tục để
tạo phẫu trường, nên lượng khí CO2 sử dụng cho một ca mổ không nhỏ: ít nhất là
100 lít, nhiều nhất là 300 lít, trung bình là 150 lít.
Biểu đồ 3.8: Cách tạo phẫu trường
3.4.3 Đường rạch da
Đối với mổ mở, chúng tôi rạch da 1 đường dài 5- 6cm ở nếp cổ dưới.
Trong mổ NS, chúng tôi thực hiện 4 loại đường rạch da:
Rạch da ở cổ, ngay hõm ức 1 đường 1,5cm và 2 đường ở ngực 0,5cm
có 36 BN.
74
(BN Nguyễn Võ Aí V, SHS8236/03)
Hình 3.15: Dùng đường rạch da ở cổ và ngực (Kết quả)
- Rạch da 3 đường ở ngực: 1 đường 1cm và 2 đường 0,5cm có 38 BN.
(BN Mai Thị Phước S, SHS:14328/05)
- Rạch da 1 đường 1cm ở ngực, nằm trên xương ức và 2 đường 0,5cm ở 2
quầng vú có 15 BN.
- Rạch da 3 đường ở vùng nách: 1 đường 1cm và 2 đường 0,5cm có 51 BN.
- Rạch da 2 đường ở vùng nách, 1 đường dài 1cm, 1 đường 0,5cm và 1
đường 0,5cm ở quầng vú cùng bên có bướu có 61 BN.
75
Biểu đồ 3.9: Các loại đường rạch da
3.4.4 Cầm máu trong mổ
Đối với mổ mở, chúng tôi chỉ dùng chỉ, dao đốt đơn cực để cầm máu và
không gặp khó khăn gì.
Trong mổ NS, chúng tôi đã sử dụng 4 phương tiện cầm máu: cột chỉ (trong
TH đường mổ rạch da ở cổ - ngực), Dao đốt đơn cực (bóc tách và đốt mạch máu
nhỏ ngoài TG), clip cầm máu (loại clíp có đường kính 0,5cm), dao đốt lưỡng cực,
dao siêu âm cao tần.
Kết quả, khi chưa có dao siêu âm, có 9 TH phải cột chỉ, 6 TH phải dùng clíp
cầm máu. Chủ yếu là ở động mạch giáp trên.
Khi có dao siêu âm, chỉ có 3 TH phải sử dụng clip cầm máu.
3.4.5 Lượng máu mất
PHƯƠNG PHÁP MỔ
ÍT NHẤT
TB ± SD
NHIỀU NHẤT
p*
0
5 ± 5,81
30
Mổ mở
0,008
0
7 ± 11,87
150
Mổ nội soi
*t test
Bảng 3.18: Lượng máu mất trong lúc mổ (ml)
76
Số lượng máu mất ít nhất, chỉ dính ống hút được coi là 0 ml.
Trong mổ NS, có 4 BN mất 150ml máu. Đối với mổ mở có 2 TH mất 30 ml
máu.
3.4.6 Chuyển mổ mở
Có 5 BN (2,49 %) phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 BN là do chảy
máu, 2 BN là do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là viêm giáp
Hashimoto.
3.4.7 Thời gian mổ
PHƯƠNG PHÁP MỔ
NGẮN NHẤT
TB ± SD
DÀI NHẤT
p*
Mổ mở
30
75,67 ± 21,1
128
<0,001
45
98,50 ± 26,4
195
Mổ nội soi *t test
Bảng 3.19: Thời gian mổ theo loại phẫu thuật (phút)
Thời gian mổ trung bình của mổ mở (75,67 phút) ngắn hơn mổ NS (98,50
phút) (p <0,001 ).
Trong số 201 BN mổ NS, chúng tôi dùng dao đốt lưỡng cực (Bipolar) cho
141 TH và chỉ được dùng dao siêu âm cao tần (Harmonic scalpel) cho 60 TH, vì
thời gian sau này BV mới mua được loại dao này.
LOẠI DAO
NGẮN NHẤT
TB ± SD
DÀI NHẤT
P*
Dao lưỡng cực
45
114,76 ± 27,01
195
<0,001
45
82,24 ± 23,52
136
Dao siêu âm *t test
Bảng 3.20: Thời gian mổ theo loại dao đốt (phút)
Thời gian mổ sử dụng dao siêu âm (82,24 phút) ngắn hơn so với dùng dao
đốt lưỡng cực (114,76 phút) (p<0,001).
3.4.8 Đau sau mổ
Là cảm giác chủ quan của BN. Trong thời gian hậu phẫu BN được đánh giá
mức độ đau 24 giờ sau mổ và chia làm 3 nhóm với các mức độ: đau ít, đau vừa,
77
đau nhiều. (tiêu chuẩn đánh giá ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
MỨC ĐỘ ĐAU
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
P*
Đau ít
15
166
<0,001
Đau vừa
25
21
Đau nhiều
66
14
Tổng
106
201
*Test chi bình phương
Bảng 3.21 : Kết quả đau sau mổ
Biểu đồ 3.10: Đau sau mổ
Kết quả cho thấy BN mổ NS ít đau, còn BN mổ mở đau nhiều sau mổ.
3.4.9 Dịch dẫn lưu
Để đề phòng những hậu quả của tụ dịch, chảy máu sau mổ.Tất cả 307 TH
đều được dẫn lưu, theo dõi số lượng và tính chất dịch hằng ngày. Ống dẫn lưu
được rút 24 giờ sau mổ.
78
PHƯƠNG PHÁP MỔ
ÍT NHẤT
TB ± SD
NHIỀU NHẤT
P*
0
7,24 + 2,22
<0,001
30
Mổ mở
0
8,52 + 2,28
35
Mổ nội soi
*t test
Bảng 3.22: Lượng dịch dẫn lưu (ml)
Lượng dịch dẫn lưu có sự khác nhau ít, và có ý nghĩa thống kê giữa mổ mở
với mổ nội soi (p<001).
3.4.10 Thời gian hậu phẫu
Thời gian tính từ ngày mổ đến ngày BN được xuất viện.
PP MỔ
NGẮN NHẤT
TB ± SD
DÀI NHẤT
P*
Mổ mở
2
3,67 + 0,72
8
0,341
Mổ nội soi
2
3,62 + 0,57
7
*t test
Bảng 3.23: Thời gian hậu phẫu (ngày)
Thời gian nằm viện trung bình giữa mổ mở và mổ NS khác nhau không có
ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.4.11 Biến chứng trong thời gian hậu phẫu (nằm viện sau mổ)
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
BIẾN CHỨNG
Chảy máu
0
0
Tụ dịch, phù nề
3
2
Nhiễm trùng
2
1
Khàn tiếng
5
2
Tê tay chân
2
1
Bảng 3.24: Các biến chứng hậu phẫu
Trong 201 BN mổ NS có 5 BN khàn tiếng, trong đó có 1 BN hết khi xuất
viện. Có 7 BN có tràn khí dưới da, nhưng hết sau mổ 2-3 ngày. Hai BN bị tê tay
chân cũng hết khi xuất viện. Không có BN nào có cơn nhịp nhanh trên thất.
Trong 106 BN mổ mở, có 2 BN khàn tiếng thì 1 bệnh hết khi xuất viện, còn
1 BN tê tay chân cũng chỉ tạm thời, cũng hết khi xuất viện.
79
Biểu đồ 3.11: Biến chứng hậu phẫu
3.4.12 Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ
Dựa trên những tiêu chuẩn đã đưa ra (ở phần phương pháp nghiên cứu), 307
BN được phẫu thuật TG có kết quả sớm sau mổ như sau:
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
CÁCH PHẪU THUẬT
p
n
n
Tốt
97
181
Khá
4
10
0,981
Trung bình
3
5
Xấu
2
5
Tổng
106
201
Bảng 3.25: Kết quả sớm sau mổ
80
Biểu đồ 3.12: Đánh giá kết quả sau mổ
Kết quả cho thấy cả mổ mở (91,50%) và mổ NS (90,04%) hầu hết đều đạt
kết quả tốt như nhau, không có sự khác biệt có nghĩa thống kê (p>0,05).
- Không có trường hợp nào bị suy giáp hay hạ can xi huyết sau khi xuất
viện.
- Các BN khàn tiếng sau mổ, được soi thanh quản. Trong số BN mổ NS,
có 4 TH bị liệt dây thanh thì 1 TH do có u dây thanh (sau đó chuyên khoa Tai mũi
họng phải phẫu thuật cắt u); BN mổ mở có 1 TH bị liệt dây thanh.
- Trong 9 BN cường giáp, chỉ có 1 TH (nằm trong nhóm mổ NS) bị cường
giáp tái phát nhẹ sau mổ. Dùng thuốc kháng giáp 1 tháng, bình giáp. Sau điều trị 3
tháng BN thấy ổn định và từ chối dùng thuốc tiếp.
- Trong 7 BN có 2 BN trong nhóm mổ mở và 5 BN trong nhóm mổ NS có
nhân giáp > 1cm (không nằm trong nhóm chẩn đoán trước mổ là ung thư TG hay
nghi ngờ) kết quả giải phẫu bệnh về là K.giáp dạng nhú. Các TH này được mổ lại
81
cắt giáp gần trọn và nạo hạch cổ một tháng sau mổ. Tiếp theo là điều trị nội tiết ±
Iod phóng xạ.
- Mười TH nằm trong nhóm chẩn đoán trước mổ là K. giáp hoặc nghi ngờ,
có bướu < 1cm, được mổ cắt thùy. kết quả giải phẫu bệnh là K.giáp dạng nhú. Sau
mổ theo dõi bằng lâm sàng, siêu âm… không thấy có TH nào tái phát hay di căn.
- BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở có 22 BN (20,75%); mổ NS có 5
BN (2,48%), sự khác biệt có nghĩa thống kê (p<0,001).
- BN bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở có 15 BN (14,15%); mổ NS có 2
BN (1%), sự khác biệt có nghĩa thống kê (p<0,001).
3.4.13 Kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm
- BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở còn 7 BN (6,60%); mổ NS không
còn BN nào.
- BN bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở còn 5 BN (4,71%) trong đó có 2
BN phải mổ sửa sẹo dính; mổ NS không còn BN nào.
- Có 2 BN BGĐT bị tái phát: 1 TH mổ mở và 1 TH được mổ NS. BN được
theo dõi và điều trị bằng L thyroxin vì trước mổ BN thuộc nhóm chưa được điều trị
nội khoa.
- Đối với các TH K.giáp không có bướu tái phát hoặc di căn
3.4.14 Kết quả sau mổ 2 năm đến 4 năm
Chúng tôi theo dõi được 192 BN (mổ mở 63 BN, NS 129 BN): không có
thêm TH nào có bướu tái phát hoặc di căn. Không có TH nào còn cường giáp hay bị
suy giáp.
3.5.1 Những lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện
Trước mổ BN được khảo sát và chuẩn bị về mặt tâm lý kết quả như sau:
82
NHỮNG LO LẮNG
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI*
P*
(n=106)
(n=201)
Bệnh bướu giáp
106
201
Cuộc mổ
95
162
Sẹo mổ
58
187
0,003
*Test chi bình phương
Bảng 3.26: Những lo lắng của bệnh nhân
Ngoài nỗi lo về bệnh bướu, về cuộc mổ BN còn rất lo lắng đối với vết sẹo
mổ của mình. BN lo lắng về sẹo mổ có khuynh hướng chọn mổ NS nhiều hơn mổ
mờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,005.
Biểu đồ 3.13: Sự lo lắng của bệnh nhân khi nhập viện
3.5.2 Sự lựa chọn phương pháp mổ của bệnh nhân
Trong 307 BN, có 201 BN chọn mổ NS (65,47%) và 106 BN chọn mổ mở
(34,53%).
83
Biểu đồ 3.14: Sự lựa chọn phương pháp mổ
Kết quả cho thấy phần lớn BN chọn phẫu thuật NS: mổ NS chiếm 66,47%
và mổ mở chiếm 34.53%, sự khác biệt có nghĩa thống kê (p<0.05)
3.5.3 Sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
Sau mổ BN được hỏi về cảm giác đối với vết sẹo mổ của mình.
MỨC ĐỘ THOẢI MÁI
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
P*
7
Không thoải mái
61
20
<0,001
Thoái mái
34
174
Rất thoái mái
11
201
106
Tổng *Test chi bình phương
Bảng 3.27: Kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
84
Biểu đồ 3.15: Sự thoải mái của bệnh nhân
Trong mổ NS đa số BN (86,57%) rất thoải mái với sẹo mổ của mình, ngược
lại gần 2/3 trong số BN mổ mở (57,55%) không thoái mái đối với vết sẹo mổ của
mình (p<0,001).
Sự tự tin của bệnh nhân
Sau mổ BN được hỏi về sự tự tin của của mình khi giao tiếp trong công việc
cũng như trong sinh hoạt hàng ngày.
MỨC ĐỘ TỰ TIN
p*
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
11
Không tự tin
81
<0,001
190
Rất tự tin
25
201
106
Tổng *Test chi bình phương
Bảng 3.28: Kết quả sự tự tin của bệnh nhân
85
Biểu đồ 3.16: So sánh sự tự tin của của bệnh nhân khi giao tiếp
Hầu hết BN được mổ NS đều tự tin khi giao tiếp (94,53%), trong khi đó hơn
2/3 BN mổ mở (76,42%) không tự tin khi giao tiếp sau mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,001).
86
Phẫu thuật NS TG, được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm
1996. Phẫu thuật này ngoài ưu điểm ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ cao
nhờ vào sẹo mổ nhỏ, được che khất…[49]. Gần đây phẫu thuật TG đã có một bước
phát triển mới, đó là việc sử dụng Robot hỗ trợ PT (RATS: Robotic - assisted
transaxillary surgery): năm 2009 Kang SW, Jeong JJ và cộng sự đã báo cáo thực
hiện được 100 TH sử dụng RATS cho TG [63]; còn năm 2010 Christine S, Landry
M, Elizabeth D đã báo cáo TH sử dụng RATS đầu tiên cho TG ở Hoa Kỳ [35].
Tuy có tính ưu việt nói trên và trên thế giới phẫu thuật NS TG đã trở thành
tiêu chuẩn ở một số BV, trong đó yêu cầu về mặt thẩn mỹ được đặt gần ngang tầm
với quan điểm điều trị [92], song hiện nay chỉ định phẫu thuật NS TG chưa có sự
thống nhất. Qua kết quả nghiên cứu phẫu thuật 307 TH bướu giáp đơn nhân, trong
đó có 201 TH phẫu thuật NS và 106 TH mổ mở tại BV Nhân Dân Gia Định, chúng
tôi xin bàn luận 2 vấn đề dựa trên những kết quả thu được liên quan hoặc có ý nghĩa
đối với chỉ định phẫu thuật NS TG, mà chúng tôi đã thực hiện trong nghiên cứu
này:
1. So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội soi.
2. Chỉ định phẫu thuật.
BN trong nhóm mổ mở và mổ NS đa số đều là nữ ( 81,13% và 92,54%), trẻ
tuổi (TB 40 và 32 tuổi), kết hợp với kết quả lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
trước mổ để xem xét sự tương đồng giữa 2 nhóm:
87
4.1.1 Lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1.1 Đặc điểm của nhân giáp
- Vị trí bướu: Trong mổ NS, bướu ở thùy P chiếm 49,25%; ở thùy T:
45,77%; eo giáp: 4,98% so với mổ mở bướu thùy P: 46,22%; thùy T: 49,06%; eo
giáp: 4,72%: Không thấy có sự khác biệt (p>0,05). Bướu thường ở hai thùy, ít khi ở
eo giáp.
- Độ bướu và kích thước: đa số bướu là ở độ II, trong đó mổ NS 56,21%, mổ
mở 65,09%; thứ nhì là độ Ib: mổ NS 36,82%, mổ mở 30,19% và ít nhất là độ Ia: mổ
NS 6,97%, mổ mở: 4,72%. Độ bướu các loại ở mổ NS và mổ mở khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Kích thước dài nhất đo được trên siêu âm được tính là kích thước của
bướu. Kích thước trung bình của nhân giáp trong mổ NS của chúng tôi là 27mm và
mổ mở là 29mm (p> 0,05). Như vậy không có khác biệt có ý nghĩa về vị trí, độ
bướu và kích thước bướu giữa 2 nhóm.
4.1.1.2 Bản chất của nhân giáp
Như đã trình bày ở phần tổng quan, TG là một tuyến nội tiết. Bệnh lý TG
rất đa dạng: có bệnh không liên quan đến bướu (tumor), mà liên quan đến tự miễn
như bệnh Basedow, có bệnh là một bướu thực sự như bướu tuyến TG (Adenoma),
ung thư TG (cancer)…Hiếm hơn, có thể là bướu tuyến cận giáp, mà tác giả Gagner
và cộng sự đã mổ lần đầu tiên năm 1996 [49], rồi sau này là tác giả Clive S, Grant
M ở Mayo Clinic đã mổ NS cho cả bướu cường cận giáp và cho biết kết quả tốt là
97% tương đương với mổ mở [36]. Năm 2006, tác giả Carling T, Donovan P đã báo
cáo các TH phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho bướu cường cận giáp với gây tê vùng
cổ [37].
Ở BV chúng tôi không có xét nghiệm xạ hình TG, nên ngoài thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm thường qui, chúng tôi dùng bộ 3 xét nghiệm: chức năng TG (TSH, T3, FT4…), siêu âm và FNA để chẩn đoán bản chất của nhân giáp.
88
Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ có mức độ chính xác cao nhờ các kết quả nghiên cứu mới về hình thái học của tế bào và dưới hướng dẫn của siêu âm, giúp cho việc chẩn đoán bản chất một nhân giáp trở nên đơn giản và hiệu quả hơn. FNA TG là phương tiện chẩn đoán đã được thực hiện phổ biến hơn hai thập kỷ qua tại các nước Âu – Mỹ và được xem là phương pháp tốt nhất đánh giá bản chất của nhân giáp[45]. Vì khả năng cung cấp thông tin tế bào học với độ chính xác cao nên nó có thể được xem như là một xét nghiệm thường qui trong khảo sát nhân giáp [76].
Trong 307 BN, chúng tôi làm FNA được cho 272 còn 35 TH chúng tôi
không làm được FNA trước mổ nguyên nhân một phần vì có BN sợ làm FNA, một
phần do bác sỹ làm FNA của chúng tôi bận đi công tác không làm kịp.
Bảng 4.29: Đối chiếu kết quả giữa FNA và giải phẫu bệnh lý của
VIÊM GIÁP
TỶ LỆ
GPB
BGĐT
BƯỚU TUYẾN TG
UNG THƯ TG
FNA
(%)
BGĐT (n = 224)
202
12
5
5
82,35
Bướu tuyến TG
4
27
1
2
12,51
(n = 34)
Ung thư TG
1
6
2,57
(n = 7)
Nghi ngờ
2
1
4
2,57
(n = 7)
Chưa làm FNA
28
4
1
2
( n = 35)
9
Tổng (N = 307)
236
45
17
272 bệnh nhân được làm FNA trước mổ
Qua bảng đối chiếu, chúng tôi thấy kết quả chẩn đoán giữa tổn thương lành
tính và ác tính có sử dụng đầy đủ FNA như sau:
Tỉ lệ Âm tính giả: 6 / 258 x 100% = 2,33% => Độ nhạy : 97,67%
Tỉ lệ Dương tính giả: 1/7 x 100% = 14,29 => Độ đặc hiệu: 85,71% (TH
dương tính giả, được PT cắt thùy, thực ra cũng không ảnh hưởng đáng kể tới chức
năng TG)
Độ chính xác: 258 / 265 x 100% = 97,36%
89
LÀNH TÍNH
ÁC TÍNH
NGHI NGỞ
Bảng 4.30: So sánh kết quả tỉ lệ FNA
77,20%
8,50%
14,30%
Trần VănThiệp [25]
75%
5%
20%
Sabiston [69]
Kết quả FNA TG của chúng tôi có tỉ lệ lành tính cao hơn và tỉ lệ ác tính
thấp hơn so với các tác giả khác là vì chúng tôi đã giới hạn kích thước bướu < 4cm
và loại bỏ những TH ung thư TG có bướu > 1cm khỏi nhóm nghiên cứu
ĐỘ NHẠY
ĐỘ ĐẶC HIỆU
ĐỘ CHÍNH XÁC
Bảng 4.31: So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA
Trần Văn Thiệp [25] (n = 70)
90,75%
83,40%
90%
Sabiston [100] (n = 216)
95%
97,5%
97,7%
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán bản chất lành ác có
sử dụng FNA của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác cho thấy PP chẩn
đoán chúng tôi áp dụng đơn giản và hiệu quả.
Trước mổ, chúng tôi cố gắng xác định bản chất của nhân giáp tức là chẩn
đoán bệnh trước mổ, chứ không phải chỉ dừng lại ở mức chẩn đoán bướu giáp
chung chung, tỉ lệ chẩn đoán chính xác như sau:
GPB
BGĐT
VIÊM GIÁP
BƯỚU TUYẾN TG
UNG THƯ TG
TỶ LỆ CĐ ĐÚNG
CHẨN ĐOÁN
BGĐT (n =254)
228
6
6
89,76%
14
B tuyến TG (n = 39)
6
1
3
74,36%
29
Ung thư TG (n = 7)
6
85,71%
1
Nghi ngờ (n = 7)
2
4
57,14%
1
Tổng (N=307)
236
17
9
45
Bảng 4.32: Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy
việc chẩn đoán bệnh dựa trên lâm sàng và bộ 3 xét nghiệm: chức năng TG, siêu âm
TG và FNA có tỉ lệ chính xác khá cao. Riêng đối với trường hợp FNA là nghi ngờ
90
vì có tính bất định. Do đó, các tác giả như Meel JY, Jonathan WS khuyên nên PT và
có sinh thiết lạnh trong mổ là tốt nhất [76]. Những ung thư vùng đầu cổ có chỉ định
xạ trị, việc có chẩn đoán xác định trong khoảng 1 tháng trước khi được xạ trị không
có ảnh hưởng nhiều tới tiên lượng, nhưng sẽ có ảnh hưởng tới kết quả PT. Tháng
3/2011, tác giả Jimmy JD; Julie L đã báo cáo 427 TH ung thư đầu cổ được xạ trị
sau khi có chẩn đoán xác định trung bình là 34 ngày cho thấy không ảnh hưởng tới
di căn tại vùng (p = 0,11), di căn xa (p = 0,32) và thời gian sống còn (p = 0,07) [61].
Kết quả giải phẫu bệnh giữa 2 nhóm mổ mở và mổ NS: BGĐT
72,64%/79,1%; bướu tuyến TG: 17,93% / 12,94%; ung thư TG 6,6% / 4,98%; viêm
giáp 2,83% / 2,98% cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là BGĐT, sau đó là bướu
tuyến TG và không có sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm.
Như vậy, việc chẩn đoán bản chất một nhân giáp trước mổ gồm lâm sàng kết
hợp với bộ 3: chức năng TG, siêu âm và FNA có độ chính xác cao. Kết quả kích
thước bướu, loại bệnh lý và sang thương GPB ở 2 có nhóm tương tự, kết hợp với sự
khá tương đồng về tuổi và giới, sự so sánh giữa 2 nhóm là phù hợp.
4.1.2 Kết quả phẫu thuật
4.1.2.1 Các nhóm bệnh và các cách phẫu thuật
Có 5 nhóm bệnh được chẩn đoán và PT. Tỉ lệ ở mổ mở và mổ NS không có
sự khác biệt (p>0,05). Trong đó BGĐT chiếm tỉ lệ cao nhất: mổ mở 81,13%, mổ
NS 81,59%; sau đó đến bướu tuyến TG: mổ mở 10,38%, NS 11,44%; ít nhất là
K.giáp: mổ mở 1,89%, NS 2,49%. Điều này hợp lý vì đối với một nhân giáp thì
thường gặp nhất là BGĐT và bướu tuyến TG [10], còn ung thư TG chiếm 5% [76].
Tuy nhiên, kết quả GPB lại có 9 TH viêm giáp (viêm giáp hạt, viêm giáp
Hashimoto). Điều này cho thấy các loại viêm giáp này biểu hiện bằng một nhân
giáp không phải là quá hiếm. Những TH này, mổ NS khó khăn vì “bướu” thường
dính. Do đó trước mổ, nhất là mổ NS cần cố gắng chẩn đoán loại bệnh này bằng các
xét nghiệm tự miễn như anti TPO, anti TG để điều trị nội khoa. Viêm giáp
91
Hashimoto chỉ PT khi có dấu hiệu chèn ép, khó thở.
Về các cách PT, chúng tôi thực hiện theo quan điểm của các tác giả Shimizu
K, cắt bán phần [92] và Ohgami M, cắt gần trọn hay trọn thùy [83],[92] tùy theo
loại bệnh, vị trí và độ lớn của nhân giáp. Trong phẫu thuật, TG có hai vấn đề cần
được lưu ý nhất đó là bảo tồn thần kinh QNTQ và cầm máu tốt (vì mạch máu và lưu
lượng máu tới TG rất phong phú). Khi thực hiện phẫu thuật NS TG các vấn đề trên
phải được bảo đảm mặc dù có khó khăn hơn so với mổ mở. Thời gian đầu, với 141
TH, chúng tôi chưa có dao siêu âm. Khi thực hiện PT vùng ngoài TG, chúng tôi sử
dụng dao đốt điện đơn cực (Monopolar), khi vào đến TG, thì dùng dao đốt lưỡng
cực (Bipolar) để cầm máu tốt hơn. Khi cắt đốt ở vùng gần thần kinh, chúng tôi dùng
dao điện lưỡng cực đầu nhỏ để an toàn cho thần kinh. Kết quả tốt nhưng mất nhiều
thời gian. Giai đoạn sau 60 TH, BV trang bị được dao siêu âm, việc phẫu thuật trở
nên an toàn và dễ dàng hơn, giống như tác giả Ohgami M đã báo cáo [83].
Như vậy, tỉ lệ các loại bệnh ở 2 nhóm của chúng tôi tương tự nhau và trong
phẫu thuật NS, việc can thiệp tới TG để xử lý thương tổn khó khăn hơn so với mổ
mở, nhưng vẫn có thể thực hiện được một cách hiệu quả và an toàn giống như mổ
mở.
4.1.2.2 Kết quả trong mổ
Cầm máu và lượng máu mất trong mổ
Cầm máu.
Việc cầm máu là một trong những yếu tố quyết định thành công cho cuộc
mổ. Đối với mổ mở việc cầm máu không có gì khó khăn. Trong mổ NS, để cầm
máu, chúng tôi đã sử dụng các phương tiện, dụng cụ như: chỉ, dao đốt điện đơn cực,
lưỡng cực, clíp kẹp mạch máu (loại 0,5cm) và dao siêu âm. Để an toàn cho thần
kinh QNTQ, khi vào đến TG chúng tôi không sử dụng dao điện đơn cực
(Monopolar).
Giai đoạn đầu, đối với 141 TH chưa có dao siêu âm, có 9 TH chúng tôi
92
phải cột chỉ và 6 TH phải dùng clíp kẹp cầm máu ở các cuống mạch. Đối với nhu
mô của TG hay khi mạch máu đã phân nhánh vào nhu mô, chúng tôi dùng dao đốt
lưỡng cực rất hiệu quả. Ở những vị trí gần thần kinh, chúng tôi dùng dao đốt lưỡng
cực có đầu đốt nhỏ, kết quả cũng rất tốt. Tuy nhiên, việc sử dụng dao đốt lưỡng cực
mất khá nhiều thời gian vì cứ sau mỗi lần đốt cầm máu xong lại phải có thao tác rút
dao đốt ra, rồi mới đưa kéo vào để cắt. Đó là chưa kể còn phải chờ xả khí cho khói
ra mới quan sát được trường mổ. Việc đốt cắt nhu mô TG cũng xảy ra tình huống
nếu ta đốt non tay hay kéo cắt quá tay một chút là có thể chảy máu nhu mô và phải
dừng lại để cầm máu.
Dao siêu âm làm đông đặc mô, cầm máu tốt, nhiệt độ lại không cao, nên ít
hủy hoại mô xung quanh [92]. Từ khi có dao siêu âm, với 60 TH còn lại, chúng tôi
chỉ có 3 TH cắt cuống mạch phải dùng đến clíp cầm máu do cắt cao sát trên cuống
mạch, còn tất cả các TH khác đều chỉ cần dùng dao siêu âm. Với ưu thế sinh nhiệt ít
hơn cả dao đốt điện lưỡng cực, vừa đốt cắt liên tục, lại có hai chế độ cắt nhanh và
cắt chậm (để cầm máu tốt hơn), nên việc cầm máu khi có dao siêu âm trở nên dễ
dàng, an toàn và rất hiệu quả. Năm 2006, các tác giả Miccoli P, Gian L đã thực hiện
một nghiên cứu trên 100 BN trong đó một nửa được sử dụng dao siêu âm, một nửa
sử dụng dao đốt diện lưỡng cực (Bipolar). Kết quả cho thấy việc dùng dao siêu âm
kết quả cầm máu tốt hơn hẳn, lượng dịch dẫn lưu ít hơn. Tổn thương tới mô kế cận
ít hơn và do đó có nhiều lợi điểm như: ít đau sau mổ, tỉ lệ hạ can xi huyết thoáng
qua thấp do ít tổn thương mạch máu nuôi tuyến cận giáp, thời gian mổ nhanh hơn
[74]. Qua kết quả thu được và căn cứ vào ý kiến của tác giả Shimi zu [92], chúng
tôi nhận thấy, trong phật thuật NS, việc cắt đốt bằng dao đốt điện lưỡng cực tuy mất
thời gian song an toàn nếu sử dụng thận trọng. Tuy nhiên, tốt nhất là sử dụng dao
siêu âm đốt, cắt vừa nhanh vừa an toàn.
Lượng máu mất
Với sự tiến bộ của kỹ thuật mổ TG và hồi sức ngoại khoa, lượng máu mất
trong mổ không còn là yếu tố đe dọa tính mạng BN. Lượng máu mất trong mổ có ý
nghĩa chính là nó có ảnh hưởng thế nào tới sự thành công của cuộc mổ: sự an toàn
93
của các cơ quan kế cận như thần kinh QNTQ, tuyến phó giáp, thời gian mổ, phải
chuyển mổ mở …
Kết quả lượng máu mất trung bình 7ml của mổ NS so với 5ml trong mổ mở
của chúng tôi cho thấy lượng máu mất trung bình chênh lệch nhau không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05). Tác giả Bellaton R có kết quả so sánh giữa 2 nhóm là 34 ± 5 ml
với mổ mở và 32 ± 5 ml ở mổ NS, không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê [31].
Lượng máu mất tối đa trong mổ mở là 30ml trong mổ NS là 150ml của chúng tôi
cho thấy, trong cuộc mổ NS, nếu bị chảy máu, việc cầm máu sẽ khó khăn hơn so
với mổ mở. Chúng tôi, dù đã rất cẩn thận, tuy nhiên vẫn có lúc để chảy máu và khi
đó cầm máu gặp khó khăn hơn vì phẫu trường hẹp, khi hút máu để thấy đường, nó
lại bị xẹp xuống. Ngoài ra, phẫu trường còn bị tối đi do màu sậm của máu. Vì vậy,
có những TH máu mất tới 150 ml, đây cũng chính là một trong những nguyên nhân
chúng tôi phải chuyển sang mổ mở.
TÁC GIẢ
ÍT NHẤT
TRUNG BÌNH
NHIỀU NHẤT
Yamamoto (n = 10 )[102]
11
Shimizu Kazuo (n = 193)[90]
38,8
350
1
Bellaton R (n = 31) [42]
32
Eugene P (n = 172) [46]
31
Trần Ngọc Lương (n = 140) [19]
6,1
100
0
Bảng 4.33: So sánh lượng máu mất trong mổ nội soi (ml)
Nhờ cũng có một số kinh nghiệm trong mổ mở, rút kinh nghiệm của các tác
giả mổ NS đi trước, chúng tôi đã chuẩn bị một số phương tiện cầm máu (đã nêu
trên), và trong lúc mổ cũng hết sức cẩn thận. Do đó, chúng tôi kiểm soát khá tốt
được vấn đề chảy máu. Nhiều TH máu mất chỉ là một ít dính ống hút (chúng tôi coi
như là không có chảy máu). Các tác giả khác cũng có lượng máu ít nhất tương tự:
từ 0 tới 1ml. Lượng máu mất trung bình trong mổ cũng không nhiều: 7ml so với các
tác giả khác như Shimizu Kazuo là 38,8 ml [90], Trần Ngọc Lương là 6,1ml [19].
Trong thì bóc tách tạo phẫu trường, việc đi đúng trong lớp mạc dưới cơ bám da tới
94
khoang trên ức và khoang trên đòn, rồi từ đó tiếp tục tách cân cổ nông và cân cổ
giữa để vào ô TG vừa tránh được chảy máu, vừa rất thuận lợi vì đây là khoảng gần
như vô mạch và mô liên kết rất lỏng lẻo. Chúng tôi thấy cũng giống như các tác giả
Yamamoto, Shimizu Kazuo khi đã có kinh nghiệm, các ca mổ sau lượng máu mất
sẽ ít hơn các ca mổ đầu [102,90]. Qua nghiên cứu so sánh giữa 2 loại dao đốt của
tác giả Miccoli P, ông đã đi đến kết luận là việc dùng dao siêu âm, việc cầm máu tốt
hơn và giảm hẳn lượng máu mất [74].
Như vậy trong phẫu thuật NS TG, việc cầm máu nếu chỉ có dao đốt
lưỡng cực hay clíp cầm máu, chúng ta vẫn có thể thực hiện tốt. Song nếu có dao
siêu âm thì việc cầm máu sẽ tốt hơn. Lượng máu mất trung bình của mổ NS so với
mổ mở có sự chênh lệch nhau không có ý nghĩa thống kê và số lượng máu mất cũng
không nhiều, ở mức đảm bảo được sự thành công của cuộc mổ và an toàn cho BN.
Chuyển mổ mở
Chuyển sang mổ mở là nỗi buồn của phẫu thuật viên và là nỗi thất vọng
của BN. Việc phải chuyển mổ mở thường do chảy máu, ngoài ra còn có thể do ung
thư [86], bướu dính [57].
TÁC GIẢ
SỐ BỆNH NHÂN
TỶ LỆ %
Miccolli (n = 336) [81]
15
4,5
Raffaelli (n = 51) [86]
2
3,0
Trần Ngọc Lương ( n= 140) [19]
0
0
Bảng 4.34: Tỉ lệ chuyển mổ mở
Năm BN của chúng tôi phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 BN là do chảy
máu, 2 BN là do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu bệnh là viêm giáp
Hashimoto. Từ 5/2005- 9/2007, tác giả Eugene P và Grace H đã hồi cứu 172 ca
phẫu thuật NS TG, trong đó có 37 ca ác tính, có 60 ca cắt toàn phần, 112 ca cắt bán
phần TG, cho biết có 5 ca (2,91%) phải chuyển sang mổ mở [46]. So sánh với các
tác giả khác, tỉ lệ chuyển mổ mở 2,49% của chúng tôi không cao. Những TH phải
chuyển sang mổ mở của chúng tôi xảy ra ở giai đoạn đầu vì chưa có kinh nghiệm.
95
Thời gian tiến hành cuộc mổ
Thời gian phẫu thuật của mổ mở thường ngắn hơn so với mổ NS: thời gian
PT trung bình trong mổ mở của chúng tôi là 75,7 phút, mổ NS là 98,5 phút. So sánh
thời gian PT giữa mổ mở và mổ NS TG, trong một nghiên cứu của tác giả Miccolli
P, cho thấy: thời gian PT trung bình là 45 phút (độ lệch chuẩn:15 phút) đối với
nhóm mổ mở và 66 phút (độ lệch chuẩn: 24 phút), đối với nhóm mổ NS (P= 0,01)
[79]. Thật dễ hiểu khi thời gian mổ mở ngắn hơn phẫu thuật NS vì một trong những
giới hạn chính luôn thấy trong bất cứ kỹ thuật xâm lấn tối thiểu nào đối với TG đó
là sự kéo dài thời gian xử lý những khó khăn phức tạp để tiếp cận TG [79]. Tuy
nhiên, khi có kinh nghiệm và có đầy đủ phương tiện thì khoảng cách này sẽ được
rút ngắn lại. Trong một nghiên cứu của tác giả Celestino P, có 62 BN được lựa chọn
ngẫu nhiên, thời gian mổ mở là 62 + 4 phút so với 81 + 3 ở nhóm mổ NS (p< 0,001)
và ở 20 BN cuối trong nhóm NS là 68 ± 3 phút tương đương với mổ mở [31].
TÁC GIẢ
NGẮN NHẤT
TRUNG BÌNH
DÀI NHẤT
Miccolli(n = 336 )[81]
69,4
Raffaelli(n = 51)[86]
73,6
Alfred A(n =172) [46]
91,37
Eugene H (n = 24)[47]
114
170
Trần Ngọc Lương
30
94,96
180
(n = 140)[19]
Bảng 4.35: So sánh thời gian mổ nội soi (phút)
Thời gian PT trung bình của chúng tôi là 98,5 phút so với thời gian mổ của
các tác giả Miccolli và Raffaelli có dài hơn. Nguyên do vì phẫu thuật NS TG là một
PP mổ mới đối với chúng tôi và ngoài ra lúc đầu, chúng tôi cũng còn thiếu phương
tiện như chưa có loại dao siêu âm. Hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thời gian
PT của bất cứ kỹ thuật mới nào, đó là thao tác thuần thục và những tiến bộ kỹ thuật
trong dụng cụ PT[79]. Sử dụng dao mổ siêu âm, sẽ làm cho việc cắt, đốt và cầm
máu được nhanh chóng, dễ dàng và an toàn hơn so với các loại dao mổ khác. Mặt
96
khác, bất cứ PT viên nào khi tiếp cận với một kỹ thuật mới cũng phải thận trọng
trong những lần đầu áp dụng, chính vì vậy làm cho thời gian PT tăng lên đáng kể
[79]. Khi chưa có dao siêu âm, sau mỗi lần đốt, chúng tôi lại phải rút dao đốt ra rồi
đưa kéo vào cắt rất mất thời gian. Với dao siêu âm, chúng tôi có thể vừa đốt vừa cắt
liên tục, nhiệt lại không lan xa, sẽ an toàn và giảm được thời gian đáng kể. tác giả
Dionigi M, Jacopo Mđã báo cáo một nghiên cứu 100 ca phẫu thuật TG với 50% mổ
thông thường và 50% dùng dao siêu âm cho biết ngoài ưu điểm BN ít đau sau mổ, ít
biến chứng, dùng dao siêu âm còn làm giảm từ 10% đến 35% (trung bình là 14,3%)
so với phương pháp mổ thông thường [74].
Như vậy, tuy thời gian mổ NS có dài hơn so với mổ mở nhưng khoảng cách
này sẽ ngày càng được rút ngắn khi có kinh nghiệm và có đầy đủ phương tiện, nhất
là khi có dao siêu âm.
4.1.2.3 Kết quả hậu phẫu: kết quả trong những ngày nằm viện sau mổ.
Dịch dẫn lưu
Việc đặt dẫn lưu trong phẫu thuật TG không phải luôn luôn cần thiết. Có
tác giả chủ trương đặt dẫn lưu, có tác giả không đặt dẫn lưu. Hoặc có TH cần đặt,
TH không cần đặt dẫn lưu. Năm 2006, Tác giả Dionigi M, Jacopo M phẫu thuật NS
TG 50 ca đã hoàn toàn không đặt dẫn lưu. Những TH đặt dẫn lưu, rút sau 24 giờ tác
giả cho biết lượng dịch ít hơn ở nhóm có dùng dao siêu âm: 40,1 ml so với 75,4 ml
(p< 0,001)[74]. Tất cả các TH, chúng tôi đều đặt dẫn lưu và thường rút sau 24 giờ
sau mổ. Một phần vì chúng tôi muốn so sánh giữa 2 phương pháp mổ, một phần vì
chúng tôi đề phòng hậu quả của tiết dịch, tụ dịch và nhất là chảy máu sau mổ. Vì
trong mổ NS từ vết mổ đi đến TG phải đi qua một đường hầm khá dài, không phải
như trong TH mổ mở.
Kết quả lượng dịch trung bình của mổ mở /NS là 7,24ml / 8,52 ml, lượng
dịch ít nhất: 0ml / 0ml, nhiều nhất: 30 / 35ml. Kết quả lượng dịch dẫn lưu của mổ
mở và NS của chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể (p>0,05), khác với kết quả
của Dionigi M, có lẽ vì chúng tôi có tới 141 ca mổ NS (70,15%) không có dao siêu
97
âm.
Như vậy, lượng dịch dẫn lưu có thể không có, hoặc nhiều ít tùy thuộc vào
từng cuộc mổ và phương tiện dùng để cắt đốt trong mổ. Kết quả lượng dịch dẫn lưu
của mổ mở và NS của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do đó,
việc có đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc vào sự đánh giá của phẫu thuật viên
Đau sau mổ
Trong thời gian hậu phẫu, chúng tôi đánh giá cảm giác đau của BN. Đau là
một triệu chứng hoàn toàn chủ quan, phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của từng BN,
nên chỉ có giá trị tương đối. Vì vậy, để đơn giản chúng tôi chấm theo hệ thống
thang từ 0 đến 10 điểm của VAS [42], nhưng chia thành 3 nhóm với 3 mức độ để dễ
khảo sát: đau ít, đau vừa và đau nhiều. Kết quả so sánh giữa 2 nhóm mổ NS và mổ
mở của chúng tôi cho thấy: BN mổ NS thường ít đau (82,59%) so với mổ mở
(14,16%), p<0,001. Ngược lại mổ mở thường đau nhiều (62,26%) so với mổ NS
(6,96%), p<0,001. So với mổ mở theo tác giả Miccoli P [79] sự than phiền về đau
sau mổ hay khó chịu vùng trước cổ ít hơn so với mổ mở (P = 0,003). Điều này cũng
không có gì ngạc nhiên bởi phẫu thuật NS TG là một PT xâm lấn tối thiểu. Đường
rạch da ngắn và không kéo vạt da là những yếu tố góp phần giảm đau sau mổ [79].
Theo chúng tôi, việc hạn chế sử dụng dao đốt điện trong thì bóc tách da cũng là yếu
tố góp phần làm giảm đau sau mổ. Tác giả Piero Berti cho biết sử dụng dao siêu âm
ít đau sau mổ hơn so với việc dùng dao điện [74]. Các tác giả khác như Raffaelli
[86], Gagner và Inabnet cũng cho biết đa số BN ít đau và thời gian hồi phục nhanh
[52]. Tuy nhiên, chúng tôi thấy một số ít BN có đường rạch da xa cổ như ở quầng
vú nếu chúng ta bóc tách da hấp tấp, mạnh tay sẽ gây bầm tím, BN vẫn có thể bị
đau nhiều sau mổ. Như vậy, BN mổ NS TG thường ít đau sau mổ so với mổ mở.
Những biến chứng hậu phẫu
So sánh giữa 2 nhóm mổ mở và mổ NS, chúng tôi thấy tỉ lệ các biến chứng
như chảy máu 0/0; tụ dịch, phù nề 1,87% /1,49%; nhiễm trùng vết mổ 0,94% /1%;
tê tay chân 0,94% / 1% không có sự khác biệt (p>0,05). Riêng tỉ lệ khàn tiếng thì ở
98
mổ NS có cao hơn: 2,49% so với mổ mở: 1,87%. Tác giả Celestino P báo cáo trong
một nghiên cứu với 62 BN cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ biến
chứng giữa 2 nhóm, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, liệt thần kinh QNTQ
[31].
TÁC GIẢ
CHẢY MÁU SAU NHỔ
TỤ DỊCH PHÙ NỀ
KHÀN TIẾNG
TÊ TAY CHÂN
NHIỄM TRÙNG VẾT MỖ
0,3
2,38
3,27
Miccolli (n = 336) [81]
1,96
3,92
Galleri (n = 51) [86]
0
3,2
8,1
David J (n = 216) [39]
0
3,57
0,71
0
0
Trần Ngọc Lương (n = 140) [19]
Bảng 4.36: So sánh các biến chứng (%)
Chảy máu sau mổ là một biến chứng chúng tôi rất lo ngại vì thường phải
mổ lại, thậm chí nếu phát hiện không kịp thời có thể gây ngưng thở do chèn ép khí
quản. Kết quả không có TH nào kể cả mổ mở bị chảy máu sau mổ, cho thấy nếu
cầm máu kỹ thì biến chứng này không đáng ngại. Các tác giả David J [39], Shizuo
nakano [59], [93] và Trần Ngọc Lương [19] đều báo cáo không có TH nào chảy
máu sau mổ.
Biến chứng tụ dịch, phù nề vùng mổ trong mổ mở chúng tôi có 2 TH
(1,87%), trong mổ NS có 3 TH (1,49%) cho thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa(p>0,05). Tỉ lệ tụ dịch của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác đôi chút có lẽ
nhờ chúng tôi đã đặt dẫn lưu cho tất cả BN.
Nhiễm trùng vết mổ, trong mổ mở chúng tôi có 1 TH (0,94%), mổ NS có 2
TH (1%). Kết quả cho thấy không có sự khác biệt (p>0,05). Kết quả của tác giả
Miccoli P có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0,3%. Nhiễm trùng vết mổ sẽ làm cho sẹo
mổ không đẹp và phải kéo dài thời gian hậu phẫu. Hai BN bị nhiễm trùng vết mổ
của chúng tôi đều phải nằm viện tới 8 ngày.
99
Tê tay chân là biểu hiện hạ canxi huyết và trong phẫu thuật TG là do tuyến
cận giáp bị thương tổn hay thiếu máu nuôi. TG có từ 4 đến 6 tuyến cận giáp, chia
đều ở mỗi thùy. Do đó, khi PT ở một thùy giáp ít khi bị tê tay chân do số tuyến cận
giáp vẫn còn một nửa ở thùy đối diện. Tuyến cận giáp bị đụng chạm trong lúc mổ
có thể bị thiếu máu nuôi nên có thể bị suy giảm chức năng tạm thời sau mổ và do
đó hạ canxi huyết thường chỉ xảy ra tạm thời. Theo tác giả Miccolli, trong 3,27% hạ
canxi huyết thì 2,6% là tạm thời [81], còn tác giả Galleri thì 3,92% hạ canxi huyết
đều là tạm thời [86]. Tác giả David J có 8,1% đều là tạm thời [39]. Kết quả của
chúng tôi ở mổ mở là 0,94% và mổ NS là 1% đều chỉ là hạ can xi huyết tạm thời.
Điều đó cho thấy tê tay chân sau mổ NS đối với một thùy giáp thường chỉ là tạm
thời và tỉ lệ này tương tự như mổ mở. Hiện nay trên thế giới, Phẫu thuật NS TG
thường dùng dao siêu âm, các tác giả như Berti P, Miccoli P, đã làm nghiên cứu
với 100 BN, so sánh giữa việc sủ dụng dao siêu âm và các loại dao đốt khác như
Bipolar, cho biết việc dùng dao siêu âm là giảm đáng kể tỉ lệ hạ can xi máu thoáng
qua (10% ở nhóm dùng dao siêu âm so với 32% ở nhóm không dùng; p < 0,001) và
không có TH nào bị hạ can xi máu kéo dài. Kết quả này củng cố giả thuyết của
Condor là dao siêu âm làm giảm lượng nhiệt từ đó là giảm nguy cơ tổn thương
mạch máu nuôi TG [74].
Khàn tiếng sau mổ là do thần kinh QNTQ bị phù nề, chèn ép hay thương
tổn trong mổ. Đây là một biến chứng nặng nề đối với BN nhất là BN có nhu cầu
giao tiếp cao như giáo viên, người buôn bán, tiếp thị … và cũng là nỗi ám ảnh, day
dứt đối với phẫu thuật viên. Chính vì vậy, ngày nay người ta đã thực hiện việc kiểm
soát thần kinh QNTQ bằng thiết bị theo dõi thần kinh (Laryngeal nerve monitoring:
LNM) trong phẫu thuật NS TG. Tác giả David J, Terris D đã báo cáo 73 BN trong
tổng số 137 ca mổ NS TG được sử dụng thiết bị theo dõi thần kinh (LNM). Kết quả
không có TH nào tổn thương thần kinh QNTQ vĩnh viễn. Tỉ lệ liệt thần kinh QNTQ
tạm thời ở nhóm có dùng LNM là 4,3%, còn ở nhóm không dùng là 6,0%. Ở thiết bị
này, ống nội khí quản có điện cơ ký để theo dõi thần kinh trong lúc mổ và sẽ cảnh
báo phẫu thuật viên khi phẫu tích gần dây thần kinh và khi có nguy cơ tổn thương
100
thần kinh do co kéo [40].
Liệt thần kinh QNTQ là một biến chứng ít gặp của phẫu thuật TG nhờ vào
việc xác định được thần kinh trong khi mổ.Tuy nhiên, biến chứng này không phải là
quá hiếm, tác giả Remacle M và Millet B nghiên cứu cho biết biến chứng này
chiếm tỉ lệ 4 – 5 % trong phẫu thuật TG nói chung [87]. Theo tác giả Shizuo
Nakano, liệt thần kinh QNTQ thoáng qua có thể do sức nóng từ dao siêu âm. Sức
nóng này tăng cao ngay sau khi đốt. Do đó, phẫu thuật viên nên dùng dao đốt thời
gian ngắn hơn 20 giây và cách xa thần kinh 3 mm thì không bị tổn thương [93].
Trường hợp cắt thùy, chúng tôi phải tìm thần kinh tách riêng ra và sử dụng clíp cầm
máu nếu cần. Thần kinh QNTQ đoạn đi sát TG nhất là đoạn đi ngang dây chằng
Berry, nó có thể đi ở dưới, ở trên, thậm chí xuyên trong nhu mô TG và dễ bị thương
tổn. Tuy nhiên, ở đoạn 1/3 dưới của TG nơi thần kinh QNTQ băng vào mặt sau liên
quan với động mạch giáp dưới cũng nguy hiểm không kém, vì nó có thể đi ở dưới,
ở giữa hai nhánh hay ở trên của động mạch. Đặc biệt nó không có vị trí hằng định
khi bắt vào mặt sau dưới của TG và lại hay dính vào mạch máu hay tổ chức liên kết
lỏng lẻo của vùng này. Do đó, cắt cực dưới TG nếu không tìm thần kinh QNTQ
trước, có thể sẽ cắt phải nó. Tháng 3 /2011, tác giả Bayram Vayseller,MD;
Fadlullah Aksoy,MD đã báo cáo với 195 BN phẫu thuật TG, trong đó 67 TH được
tìm thần kinh QNTQ từ trên xuống (nhóm I) và 128 TH được tìm thần kinh QNTQ
từ dưới lên (nhóm II). Kết quả gồm nhóm I không có tình trạng liệt thần kinh
QNTQ, 4 BN (8,3%) suy cận giáp tạm thời; nhóm II có 2 TH (1,5%) liệt thần kinh
QNTQ,14 TH (16,2%) suy cận giáp tạm thời, 4 TH (4,6%) suy cận giáp vĩnh viễn.
Tác giả Bayram Vayseller cho rằng cách tiếp cận thần kinh QNTQ từ trên xuống an
toàn hơn [32].
Liệt thần kinh QNTQ do phù nề, chèn ép có thể điều trị nội khoa và liệt có
thể hết sau một thời gian. Liệt thần kinh QNTQ do cắt, đốt phải thì cần phải can
thiệp. Có nhiều PP điều trị liệt thần kinh QNTQ như: tiêm collagen gaz qua nếp
thanh âm với kỹ thật NS dưới kính hiển vi. Cố định sụn phễu bằng phẫu thuật NS
hoặc cắt sụn phễu hay cắt buồng thanh quản bằng laser CO2 qua NS để điều trị liệt
101
dây thanh âm hai bên [34,85]. Khâu cố định 2 dây thanh qua NS cho đến khi sự vận
động của một hoặc hai dây thanh được phục hồi thì sợi chỉ cột được lấy ra [88].
Gần đây có tác giả đã sử dụng bơm mỡ tự thân vào dây thanh âm để điều trị liệt dây
thanh do tổn thương thần kinh QNTQ hiệu quả tốt [16].
Tác giả Miccolli P báo cáo trong 336 ca, có tỉ lệ liệt thần kinh QNTQ
2,38%, thì có 2,08% là tạm thời [85]; Galleri trong 51 ca, có 1,71% và chỉ liệt tạm
thời [88]; Trần Ngọc Lương trong 140 ca chỉ có 0,71% liệt tạm thời [19]. Chúng
tôi với 201 ca NS có 2,49% liệt (trong đó liệt tạm thời là 1%) so với 1,87%( liệt tạm
thời 0,93%) ở mổ mở. Trong 2 BN bị khàn tiếng sau mổ mở thì 1 BN hồi phục sau
mổ. Trong 5 BN bị khàn tiếng sau mổ NS thì 1 BN hồi phục trong 3 tháng đầu. Còn
4 BN bị liệt dây thanh thì 1 BN khi soi thanh quản phát hiện được là do có u ở dây
thanh. BN này sau đó được mổ cắt u. Như vậy, thực sự chỉ có 3 BN tức 1,49%
(3/201) BN mổ NS; 0,94% (1/106) BN mổ mở bị tổn thương thần kinh QNTQ và tỉ
lệ này gần tương đương. So sánh với mổ mở, Miccolli và Simizu cho biết kết quả
gần tương tự như nhau ở cả hai PP. Tỉ lệ tổn thương thần kinh QNTQ của mổ NS
cao hơn so vói mổ mở một chút vì chúng tôi có số lượng được sử dụng dao đốt siêu
âm không nhiều chỉ có 60 trên 201ca mổ. Piero B thực hiện nghiên cứu so sánh 50
ca mổ có dùng dao siêu âm và 50 ca mổ không dùng dao siêu âm cho thấy trong
nhóm có dùng dao siêu âm không có ca nào liệt thần kinh QNTQ lâu dài [74]. Trên
thực tế, chúng tôi thấy việc tìm thần kinh QNTQ trong mổ NS khó hơn so với mổ
mở.
Như vậy, các biến chứng hậu phẫu trong phẫu thuật NS TG là không đáng
ngại và so với mổ mở, không có sự khác biệt đáng kể. Tuy nhiên, chúng ta cần phải
thật cẩn thận đối với thần kinh QNTQ để tránh một biến chứng nặng nề, khó phục
hồi hoàn hảo cho BN.
Thời gian hậu phẫu:
Thời gian hậu phẫu là thời gian BN nằm viện sau mổ. Kết quả thời gian
hậu phẫu trung bình của nhóm mổ NS của chúng tôi là 3,62 ngày so với mổ mở là
102
3,67 ngày cho thấy không có sự khác biệt. Theo các tác giả Bellatone R, Celestino
P, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 62 BN cho biết số ngày nằm viện ở mổ NS ít
hơn ( 1,1 + 0,1 ngày) so với mổ mở (2,2 + 0,2 ngày), p < 0,05 [31]. Sở dĩ không có
sự khác biệt về số ngày hậu phẫu giữa mổ mở và mổ NS trong nghiên cứu của
chúng tôi chính là do yếu tố tâm lý : ở nước ta BN còn lo lắng chưa quen với việc ra
viện sớm trong 1-2 ngày, nhất là đối với một phẫu thuật mới, vả lại chi phí điều trị
1-2 ngày ở các BV công không cao. Trong khi đó trên thế giới, vấn đề chi phí được
tính toán rất kỹ và chi tiết, Kenneth J và Shaun A đã báo cáo 185 TH phẫu thuật TG
từ 5/1/2006 đến 1/11/2007, trong đó có 50,3% được mổ NS. So sánh cho thấy nhờ
số ngày nằm viện của mổ NS ngắn hơn so với mổ mở, chi phí giữa mổ NS và mổ
mở kinh điển là như nhau [64]. Đi xa hơn, tác giả Davad J và Brent Moister đã có
một nghiên cứu 91 BN phẫu thuật TG, trong đó 52 BN ngoại trú, 26 BN được theo
dõi 23 giờ và 13 BN nhập viện. Kết quả có 2 BN có biến chứng ở nhóm ngoại trú, 1
BN ở nhóm nội trú. Chi phí thấp đáng kể ở nhóm ngoại trú so với nội trú (p< 0,001)
và tác giả đã kết luận rằng đối với BN muốn được bình phục tại nhà, lựa chọn bệnh
kỹ có thể thực hiện được và có lợi về chi phí [41].
Thực tế, chúng tôi thấy ưu thế đau ít do có đường mổ nhỏ của mổ NS đã bị
giảm đi nếu như đi các đường mổ xa cổ như quầng vú, nách, do cần có một đường
hầm khá dài để đi tới TG. BN sau mổ mổ NS không có vết băng trên cổ sẽ trở về
với công việc sớm hơn. So sánh với mổ mở một nghiên cứu của Gagner cho thấy
BN được phẫu thuật NS TG trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn so với mổ mở
[49,81,92].
Bảng 4.37: So sánh số ngày nằm viện sau mổ
TÁC GIẢ
Miccolli
Galleri
Trần Ngọc Lương
(n = 336)
(n = 51)
(n = 140)
Trung bình số ngày
1,9
3,1
3,87
Số ngày nằm viện trung bình sau mổ của chúng tôi cũng tương đương so với
các tác giả như Gaiieri [86], Trần Ngọc Lương [19], nhưng cao hơn một số tác giả
103
khác như Miccolli 1,9 ngày[81], Eugene P 1,43 ngày [46]. Chúng tôi thấy thường
chỉ cần sau một ngày, rút dẫn lưu, ngày thứ hai BN có thể xuất viện. Thực tế một số
BN của chúng tôi vào ngày hậu phẫu thứ 2 cảm thấy khỏe đã tự động xin xuất viện.
Hiện nay, ở BV chúng tôi chi phí cho một cuộc phẫu thuật NS cao hơn so với mổ
mở khoảng 3 triệu đồng.
Như vậy, BN mổ NS TG có số ngày nằm viện sau mổ tương tự hoăc ít hơn
so với mổ mở và còn có thể sớm trở lại với công việc thường ngày.
4.1.2.4 Kết quả 3 tháng đầu sau mổ
TỐT
KHÁ
TRUNG BÌNH
XẤU
TỈ LỆ %
91,50
3,79
2,83
1,88
Mổ mở (n = 106)
90,04
5,0
2,48
2,48
Nội soi (n = 201)
Bảng 4.38: So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tốt, khá và trung bình ở 2
phương pháp mổ có tỉ lệ tương đương như nhau (p>0,05 ). Riêng loại kết quả xấu,
mổ NS có tỉ lệ cao hơn một chút: 2,49% so với 1,87% ở mổ mở, vì số BN bị khàn
tiếng sau mổ. Tuy nhiên, theo dõi sau này, chỉ có 3 BN tức 1,49% (3/201) BN mổ
NS; 0,94% (1/106) BN mổ mở bị tổn thương thần kinh QNTQ. Do đó, thực tế
không có sự khác biệt.
Tác giả Trần Ngọc Lương đã báo cáo nghiên cứu 140 BN được phẫu thuật
NS TG, chỉ có 1 TH sau mổ BN bị khàn tiếng, điều trị nội khoa 1 tháng thì khỏi
bệnh; 1 BN xét nghiệm Hormon TG thấy giảm; không có BN nào bị hạ can xi huyết
[19]. Điều này cho thấy tác giả đã đạt được tỉ lệ bệnh có kết quả tốt rất cao. Kết quả
loại tốt của chúng tôi thấp hơn một phần vì chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm,
một phần vì trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi mặt bệnh gồm nhiều loại như
bướu lành, bướu ác, cường giáp, BGĐT, viêm giáp… trong khi 140 TH trên của tác
giả đều là lành tính và bình giáp.
Theo tác giả Shimizu K, ung thư TG dạng nhú, có dự hậu tốt, trên 90% BN
104
sống ít nhất là trên 10 năm [92]. Tác giả Henry cho rằng đối với loại ung thư TG
biệt hóa tốt, bướu < 1cm cắt thùy và bướu là điều trị thích hợp. Tác giả Mann và
Buhr thì cho rằng cắt thêm phần bên đối diện chỉ nên thực hiện khi sờ thấy hạch di
căn. Để nạo hạch thường phải rạch da thêm một đường ở cổ…[92]. Tác giả
Materazzi G và tác giả Berti P đã báo cáo mổ 171 ca K.giáp dạng nhú, trong đó có
171 mổ NS, 50 ca mổ mở. Thời gian theo dõi 3,6 + 1,5 năm, kết quả không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm, tỉ lệ nhược cận giáp vĩnh viễn cũng như liệt thần kinh
QNTQ tương tự như nhau ở 2 nhóm [75]. Gần đây năm 2009, với sự tiến bộ của
phẫu thuật NS, tác giả Blair Marshall M đã báo cáo TH ung thư TG di căn trung
thất được phẫu thuật NS trung thất để lấy khối hạch. Kết quả lấy được khối hạch và
không có biến chứng nào [30].
Đối với những TH ung thư TG, chúng tôi chọn bệnh có bướu nhỏ (bướu <
1cm): có 10 TH (mổ mở 5 TH, mổ NS 5 TH) và BN được mổ cắt thùy, sau mổ 3
tháng không thấy trường nào tái phát hoặc di căn. Theo dõi tiếp tục cho đến nay
thấy kết quả tốt vì chưa có TH nào tái phát hoặc di căn. Tuy nhiên đối với những
TH ung thư TG cần phải có số lượng lớn hơn và phải theo dỏi với thời gian trên 4
năm thận chí phải 10 năm mới có thể kết luận chính xác.
Cường giáp phần lớn là do bệnh Basedow, sau đó đến Bướu giáp đa nhân
cường giáp hóa và nhân độc giáp trạng… Trong 300 ca cường giáp của Mellierè có
39 TH đa nhân cường giáp hóa và 15 TH nhân độc giáp trạng [107]. Trần Ngọc
Lương, từ tháng 3/2003- 1/2008 đã báo cáo thực hiện phẫu thuật 22 TH cường giáp
bằng phẫu thuật NS. Kết quả tốt, chỉ phải chuyển mổ mở 3 TH, thời gian nằm viện
trung bình là 3,5 ngày [20]. Lê Nữ Hòa Hiệp trong 511 TH cường giáp cũng có 62
TH là nhân độc giáp trạng hoặc đa nhân giáp ở một thùy/cường giáp [12]. Với các
TH này các tác giả trên chỉ cắt gần trọn hay trọn thùy, nhưng kết quả chung vẫn rất
tốt: Mellierè có tỉ lệ đạt kết quả tốt 80% [107]; Lê Nữ Hòa Hiệp tỉ lệ đạt kết quả tốt
tới 91,55% [12]. Điều đó cho thấy có một số bệnh cường giáp chỉ cần can thiệp trên
một thùy vẫn có kết quả. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi vì tiêu chuẩn chọn
bệnh là BN có nhân trên một thùy nên chúng tôi đã không chọn bệnh Basedow,
105
bệnh chỉ gồm BGĐT cường giáp hóa và nhân độc giáp trạng. Chúng tôi cũng chỉ
cắt gần trọn hay trọn thùy TG.
Kết quả 9 BN cường giáp của chúng tôi (mổ mở 3, mổ NS 6), chỉ có 1 TH
(mổ NS) bị cường giáp tái phát nhẹ, điều trị với thuốc kháng giáp tổng hợp 1 tháng
bệnh ổn. Chúng tôi có tỉ lệ đạt kết quả tốt chung là 88,89%, tính riêng cho NS là
83,33%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đó là một kết quả đáng khích lệ
nhưng số lượng còn ít, cần phải khảo sát thêm. Trong 9 TH cường giáp của chúng
tôi, kết quả giải phẫu bệnh có 5 TH là nhân độc giáp trạng, 3 TH là BGĐT/cường
giáp hóa(đơn nhân), 1 TH là ung thư TG cường năng. Như vậy, không chỉ đến giai
đoạn BGĐT đa nhân mới có sự cường giáp hóa, mà ngay ở giai đoạn đoạn đơn
nhân bệnh cũng đã có thể cường giáp hóa.
Đối với tất cả những BN được theo dõi, kết quả thăm khám lâm sàng, làm
các xét nghiệm chức năng TG và can xi huyết, kết quả đều bình thường. Theo tác
giả Trần Văn Thiệp, biến chứng suy tuyến phó giáp trong phẫu thuật TG thay đổi từ
15- 20%. Biến chứng này phụ thuộc vào mức độ rộng của phẫu thuật: sau cắt thùy
là 0%; sau cắt gần hoàn toàn là 1%; sau cắt hoàn toàn TG trong điều trị ung thư là
7%, có khi lên đến 20% [26].
Như vậy, kết quả đạt được sớm sau mổ và kết quả theo dõi trong 3 tháng
đầu của mổ NS cũng tương đương so với mổ mở.
4.1.2.5 Kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm
Sau 3 tháng đến 1 năm, số BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước giảm 2/3 do sự
phục hồi của các đầu mút thần kinh cảm giác: mổ mở còn 7 BN (6,60%), mổ NS
không còn BN nào. Nuốt vướng và hơi cứng ở cổ cũng giảm nhiều do sẹo mổ đã
gần ổn định: mổ mở còn 5 BN (4,71%), mổ NS không còn. Tuy nhiên, nếu BN có
cơ địa dị ứng chỉ thì tình hình khó thay đổi. Trong 5 BN mổ mở có 2 BN phải mổ
sửa sẹo, điều này cho thấy tính ưu việt của mổ NS so với mổ mở đối với vấn đề tê,
dị cảm và nuốt vướng, hơi cứng cổ sau mổ TG (sẽ bàn luận thêm trong phần thẩm
mỹ, tâm lý BN).
106
Hai BN 1 mổ mở, 1 mổ NS có bướu tái phát qua khám lâm sàng và siêu
âm, kết quả giải phẫu bệnh thuộc nhóm BGĐT. Bệnh BGĐT, có thể dùng PP điều
trị nội khoa hay ngoại khoa. Tuy nhiên, theo cơ chế bệnh sinh không có PP nào đạt
kết quả tối ưu. Điều trị nội khoa dựa trên nguyên tắc ức chế TSH (cơ chế điều hoà
theo trục tuyến yên, TG hạ đồi) để cho TG được nghỉ ngơi và nhỏ lại. Song, chỉ có
1/3 các trường hợp BGĐT đáp ứng với điều trị nội [24]. Phẫu thuật lấy đi được
nhân giáp, song trong phần mô giáp còn lại tương lai có thể sẽ hình thành nhân mới.
Hai BN có bướu tái phát, trước mổ chưa điều trị gì. Chúng tôi cho điều trị với
Lthyroxin kết quả tốt. Như vậy, đối với bệnh BGĐT luôn có một tỉ lệ đáp ứng với
điều trị nội khoa nên cần được điều trị nội khoa trước, nếu bướu không thuyên giảm
hoặc lại to thêm mới nên phẫu thuật.
4.1.2.6 Kết quả sau mổ 2 năm đến 4 năm
Sau 2 năm, theo dõi được 192 BN ( mổ mở 63, mổ NS 129 BN), chúng tôi
thấy không còn TH nào suy giáp hay cường giáp, không còn TH nào tái phát, di
căn. Điều này cho thấy khi can thiệp trên một thùy giáp rất ít khi bị suy giáp và suy
cận giáp lâu dài do TG có 2 thùy và có 4-6 tuyến cận giáp ở mỗi bên. Cường giáp
nếu không do bệnh Basedow, sẽ ít tái phát hơn. Ung thư TG loại biệt hóa tốt kích
thước ≤ 1cm mổ NS kết quả cũng tốt như mổ mở. Materazzi G, trong nghiên cứu
với 221 BN K.giáp dạng nhú: 171 ca mổ NS, 50 ca mổ mở theo dõi trung bình 3,6 ±
1,5 năm so sánh cho thấy kết quả không khác nhau giữa 2 nhóm [75]. Như vậy, kết
quả sớm và qua thời gian theo dõi trung hạn, mổ NS và mổ mở và mổ NS có kết quả
tương tự như nhau. Trong đó mổ NS có ưu điểm là tránh được dị cảm, vướng và hơi
cứng ở cổ do không có sẹo mổ ở cổ.
4.1.3 Kết quả thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân
Ngoài ưu điểm chung của phẫu thuật NS là ít xâm lấn, phẫu thuật NS TG có
một ưu điểm nổi trội đó là tính thẩm mỹ cao và tâm lý hoàn hảo cho BN. Do đó,
chúng tôi xin bàn luận thành một mục riêng.
4.1.3.1 Kết quả thẩm mỹ của các loại đường mổ
107
Đối với phẫu thuật TG kinh điển, cần phải có đường rạch da trung bình từ
5 – 6 cm ở cổ. Đây là vết mổ BN, nhất là bệnh nhân nữ không muốn vì vết mổ dài,
đôi khi sẹo mổ phì đại, lại ở vị trí luôn lộ ra ngoài. Đường rạch da ở cổ còn gây ra
hiện tượng dị cảm hay tê bì, mất cảm giác vùng cổ do thần kinh cảm giác nằm dưới
da bị thương tổn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20,75% BN mổ mở bị dị cảm
hay tê bì, mất cảm giác vùng cổ, trong khi đó mổ NS chỉ có 2,48% BN. Vết sẹo mổ
ở cổ có thể gây ra hiện tượng khó chịu khi nuốt do dính mô dưới da vào sẹo. Phẫu
thuật NS TG không có sẹo mổ ở cổ còn hạn chế được dị cảm vùng cổ và khó chịu
khi nuốt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ có 1% BN mổ NS bị nuốt
vướng sau mổ trong khi đó có tới 14,15% BN mổ mở có khó chịu này. Theo tác giả
Ikeda, trong mổ mở, 65% BN than cứng và dị cảm vùng cổ, 30% BN than khó chịu
khi nuốt. Và sự dính mô dưới da vào sẹo mổ có thể là nguyên nhân gây nên những
than phiền này[59]. Sự dị cảm và khó chịu khi nuốt có thể sẽ giảm đi từ 4 - 6 tháng
sau theo sự ổn định của sẹo mổ: 2/3 TH bị dị cảm và nuốt vướng của chúng tôi đã
hết sau 6 tháng. Tuy nhiên, nếu có tình trạng phản ứng dị ứng chỉ thì tình hình này
sẽ xấu hơn. Hai trong số 106 ca mổ mở của chúng tôi đã phải mổ lại do sẹo dính và
dị ứng chỉ trong khi ở 201 ca mổ NS không có TH nào. Theo tác giả David J; Peter
A, trong 216 BN mổ NS chỉ có 1 ca cần phải chỉnh lại sẹo mổ [30]. Tác giả Daniel
A, Christopher D đã thực hiện nghiên cứu và so sánh sẹo mổ mở và mổ NS một
cách chi tiết. Về thời gian từ 8 tháng tới 36 tháng, sử dụng ảnh chụp theo từng thời
điểm khác nhau và cho một, hai người khách quan (không biết BN được phẫu thuật
TG) coi ảnh và coi BN để nhận xét. Kết quả, theo thời gian nhất là sau 6-8 tháng
sẹo mổ ổn định và mờ dần đi cả ở 2 nhóm, nhưng người được mời quan sát luôn
luôn nhận ra sẹo của BN mổ mở một cách dễ dàng hơn. Còn mức độ hài lòng ở BN
được mổ NS luôn cao hơn, dù đã ở vào thời gian lâu sau cuộc mổ [43]
Tác giả Berti P cho biết khi so sánh với mổ mở BN được mổ qua NS có kết
quả thẩm mỹ cao hơn (p < 0,005) và trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn. Ưu
điểm này không còn là vấn đề bàn cãi và là đặc điểm chung cho bất kỳ một PT xâm
lấn tối thiểu khác [79].
108
Phẫu thuật NS TG đạt được kết quả thẩm mỹ cho BN được nhiều hay ít tùy
thuộc vào các đường rạch da.
Trường hợp mổ NS có đường mổ ở cổ, dù đường mổ chỉ 1- 1,5cm, sau một
thời gian sẹo mờ đi, nhìn xa không thấy được, nhưng nhiều BN vẫn không hài lòng.
Giai đoạn đầu chúng tôi có 17,91% TH mổ NS có đường mổ ở cổ và ngực. Tuy chỉ
với một sẹo nhỏ vùng cổ, nhưng một số BN vẫn không hài lòng và không muốn có.
Chẳng hạn như BN Hồ Thị H (số nhập viện 27409/04) yêu cầu được PT bướu giáp
mà không có sẹo mổ ở cổ. Chúng tôi giải thích là BN sẽ chỉ có một sẹo mổ nhỏ 1 -
1,5cm ở cổ nhưng lúc đầu BN vẫn không chấp nhận. Một tháng sau BN mới trở lại
đề nghị được PT. Với một sẹo mổ 1,5 cm BN hài lòng nhưng vẫn còn tỏ ra ấm ức vì
nguyện vọng không có sẹo mổ ở cổ không được toại nguyện. Sau TH này chúng tôi
quyết định thực hiện phẫu thuật NS TG không sử dụng đường rạch da ở cổ.
Tác giả Ikeda đã phát triển kỹ thuật mới cho phẫu thuật NS vùng cổ bằng
đường ngực trước hoặc nách [59]. Trong kỹ thuật mổ qua đường ngực trước, vết mổ
dưới xương đòn hoàn toàn được che khi BN mặc áo [59].
Ở giai đoạn này, chúng tôi đã thực hiện được 26,37% TH mổ rạch da ở ngực,
quầng vú. Trong đó vết mổ rạch da ở ngực dưới xương đòn chiếm tỉ lệ 18,90%. Sẹo
mổ này thường sẽ được cổ áo che khuất. Tuy nhiên, với một số BN nữ muốn mặc
áo cổ khoét rộng hoặc áo dây thì vẫn chưa thỏa mãn vì sẹo còn lộ ra. Để khắc phục
nhược điểm này, chúng tôi đã thực hiện đường rạch da 2 bên ở quầng vú và 1
đường ở đường giữa nằm trên xương ức. Song vết sẹo nằm trên xương ức rất dễ bị
lồi nên chúng tôi chỉ thực hiện cho 15 BN (7,47%).
Che khuất sẹo một một các tự nhiên và đạt được kết quả thẩm mỹ cao nhất,
đó là những đường mổ đi từ vùng nách. Sẹo mổ ở vùng nách được cánh tay che
khuất trong tư thế tự nhiên, khiến BN có thể đi bơi với bộ đồ Bikini mà không ai
biết mình đã PT bướu giáp. Chính vì vậy, sau này chúng tôi thường sử dụng đường
mổ này: 25,37% TH. Song việc phải đặt 3 trocar cùng ở một vùng nách sẽ vướng
víu gây khó khăn trong thao tác do các dụng cụ NS dễ đụng chạm nhau. Chưa kể
109
nếu BN có xương đòn nhô cao sẽ phải rạch da xa hố nách hơn. Do đó, sau này
chúng tôi thường sử dụng đường rạch da kết hợp giữa nách và quầng vú, 2 đường ở
nách và một đường ở quầng vú. Có 30,35% BN được chúng tôi sử dụng các đường
mổ này. Thực tế cho thấy, qua các đường rạch da này, PT viên dễ thao tác, còn sẹo
mổ nhỏ ở quầng vú sau một thời gian mờ đi hòa vào màu sậm của quầng vú nên
không nhìn thấy. Và kết quả thẩm mỹ không khác so với chỉ sử dụng các đường mổ
ở vùng nách.
Trong phẫu thuật NS TG, nếu rạch da ở cổ thì đường mổ dài nhất chỉ 1,5 – 2
cm, nếu đi đường rạch da ở ngực, quầng vú hay vùng nách thì có thể nói là mổ
“Bướu cổ” mà không có sẹo mổ ở cổ. Sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai
cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài hay sẹo lồi. Sẹo mổ ở ngực, quầng vú được
áo che, sẹo mổ ở vùng nách được cánh tay che nên không nhìn thấy. Nhiều BN
được chúng tôi mổ NS, khi quay trở lại tái khám, nếu BN không nói ra, chính chúng
tôi cũng không biết là BN đã được phẫu thuật TG. Tác giả Takami H cho biết, kỹ
thuật mổ tiếp cận qua đường nách sẹo nhỏ để lại ở vùng nách hoàn toàn được che
bởi cánh tay của BN trong tư thế tự nhiên, và kết quả thẩm mỹ là tốt nhất vì không
có sẹo mổ vùng cổ cũng như ở ngực [58,59]. Kỹ thuật này có thể trở thành phương
pháp chọn lựa cho những BN đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ [59].
Phẫu thuật NS TG là một PP xâm lấn tối thiểu với sẹo mổ rất nhỏ ở cổ, đặc
biệt là khi chỉ sử dụng những đường rạch da xa cổ như ở vùng nách đã đạt kết quả
thẩm mỹ tuyệt hảo. Như vậy, về mặt thẩm mỹ phẫu thuật NS TG đạt kết quả hơn
hẳn so với mổ mở.
4.1.3.2 Sự hài lòng và sự tự tin khi giao tiếp của bệnh nhân
Trong phẫu thuật TG kinh điển, sau mổ BN không còn lo lắng về bướu của
mình nữa. Song không ít BN, nhất là nữ không hài lòng về vết sẹo mổ của mình và
thiếu tự tin khi giao tiếp. Có những BN như giáo viên, nhân viên lễ tân, người giới
thiệu chương trình hoặc bán hàng ở siêu thị đã phải luôn luôn mặc áo cổ cao hay
quấn khăn để che giấu vết sẹo mổ trên cổ khi làm việc.
110
Phẫu thuật NS TG giúp cho BN thoải mái với sẹo mổ của mình và cảm thấy
tự tin khi giao tiếp. Theo Berti P, sự hài lòng của BN với kết quả phẫu thuật ít xâm
lấn này càng tăng theo thời gian [79].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có tới 96,52 % BN mổ NS rất thoải mái
hoặc thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,53 % BN tự tin khi giao tiếp. Trong khi
đó đối với mổ mở tỉ lệ này lần lượt chỉ là 42,45% và 23,58%. Điều đó cho thấy tính
ưu việt, hơn hẳn về mặt tâm lý của phương pháp mổ NS.
Gần 100% BN của Shimizu trả lời rất thoải mái hoặc thoải mái đối với sẹo
mổ của mìmh và tự tin khi giao tiếp, 90% BN được hỏi đều chọn PP phẫu thuật NS
TG [92]. Kết qủa của chúng tôi cũng tương tự, cho thấy kết quả tuyệt vời về thẩm
mỹ và tâm lý của phẫu thuật NS TG. Theo Simizu K, phẫu thuật NS TG đối với
bướu lành đã trở thành tiêu chuẩn cho một số BV và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được
đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị [92].
Như vậy, kết quả về mặt thẩm mỹ và tâm lý của mổ NS hơn hẳn so với mổ
mở và đây là những lý do BN chọn phẫu thuật NS TG.
Hiện nay người ta đã thực hiện phẫu thuật NS TG để điều trị các bệnh
BGĐT, bướu lành TG, ung thư TG và bệnh basedow [70]. Tuy nhiên, các chỉ định
còn chưa có sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên [19,59]. Qua kết quả nghiên cứu
phẫu thuật NS 201 so sánh với 106 ca mổ mở, chúng tôi thấy phẫu thuật NS TG là
một can thiệp ít xâm lấn, BN ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, có thể sớm trở
lại với công việc thường ngày. Hiệu quả điều trị bệnh đều tốt như nhau. Đều có ít
tai biến và biến chứng. Tuy thời gian mổ và chi phí có nhiều hơn, nhưng phẫu thuật
NS TG đạt được những kết quả rất mỹ mãn về thẩm mỹ và tâm lý: sau mổ BN
thường rất hài lòng và tự tin khi giao tiếp. Phẫu thuật NS TG còn giảm thiểu rất
nhiều tình trạng tê bì, dị cảm và hơi cứng ở vùng cổ do không có vết sẹo ở cổ. Do
đó, có thể chọn phẫu thuật NS thay vì mổ mở cho một số TH căn cứ vào kích thước
bướu; loại bệnh lý; đặc điểm giải phẫu bệnh; vị trí và độ dài đường rạch da chính
111
(dài nhất sẽ lấy bướu qua)[79].
Tuy nhiên, với hoàn cảnh cụ thể của Việt Nam, theo chúng tôi, ngoài những
căn cứ mà các tác giả đã nêu trên, chỉ định phẫu thuật NS TG còn nên lưu ý thêm
vào những vấn đề như:
Đặc điểm của BN: giới, tuổi, nghề nghiệp.
Điều trị trước mổ
Yêu cầu thẩm mỹ và tâm lý của BN.
Các trang thiết bị: máy NS, phương tiện tạo phẫu trường, dụng cụ cầm máu,
dao đốt …
Phẫu thuật viên: kinh nghiệm, thực hành.
4.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân
4.2.1.1 Về giới
BN đa số là nữ giống như thống kê của Godey B: BN có bướu giáp thường
nữ nhiều hơn nam [106]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nữ 272/307(nữ
chiếm 88,60%). Trong cùng một giới, tỉ lệ BN nữ chọn mổ NS 68,38% (186/272)
cao hơn so với nam 42,86% (15/35) do yêu cầu về mặt thẩm mỹ của chị em phụ nữ
cao hơn so với nam giới (p<0,05). Chúng tôi đã có những BN nữ từ đảo xa như từ
đảo Phú Quý Quảng Ngãi hay tận Hải Phòng tới xin mổ bằng được NS vì lý do
thẩm mỹ. Còn riêng trong số mổ NS thì nữ cũng chiếm đa số: 92,53% (186/201).
Theo tác giả Trần Ngọc Lương thì tỉ lệ này là 95,7% [19]. So sánh tỉ lệ BN nữ mổ
NS so với BN nữ mổ mở tỉ lệ BN nữ mổ NS (92,53%) của chúng tôi cũng cũng cao
hơn hơn so với mổ mở 81,13% (86/106). Eugene P trong lô nghiên cứu 172 ca, có
86,05% BN nữ [46]. Bellatone R, trong một nghiên cứu cũng có tỉ lệ BN nữ là
87,1% [33]. Điều đó cho thấy BN nữ thường chọn mổ NS.
Như vậy, trong chỉ định phẫu thuật NS TG, chúng ta nên lưu ý đến BN là nữ.
4.2.1.2 Về tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm BN mổ NS là
112
32 tuối và của nhóm mổ mở là 40 tuổi. Như vậy BN chọn được phẫu thuật NS
thường trẻ hơn so với mổ mở (p<0,05). Về độ tuổi, BN mổ NS đa số ở lứa tuổi từ
20- 40, chiếm 69,64% và trên 60 tuổi không còn có BN mổ NS, trong khi đó số BN
mổ mở nhiều nhất ở độ tuổi 30- 50, chiếm 52,84% và trên 60 tuổi chỉ còn BN mổ
mở.
Tuổi trung bình của BN chọn mổ NS của tác giả Trần Ngọc Lương là 29
tuổi, lứa tuổi 20-29 nhiều nhất chiếm 43,57% [19]. Với David J, tuổi trung bình của
BN là 45 tuổi [39].
Như vậy, trong chỉ định phẫu thuật NS TG, chúng ta nên lưu ý đến BN trẻ,
độ tuổi từ 20 – 40 tuối.
4.2.1.3 Nghề nghiệp
Trong nhóm mổ NS tỉ lệ BN là học sinh, sinh viên và công chức chiếm đa
số 61,19% (Trần Ngọc Lương là 58,57%[19]), trong khi đó ở nhóm mổ mở chỉ có
14,15% (p<0,001). Ngược lại, trong nhóm mổ mở, tỉ lệ BN là công nhân, nông dân
lại chiếm ưu thế 48,12%, tỉ lệ này ở nhóm mổ NS là 16,42% (p<0,05). Tỉ lệ mổ NS
không cao ở BN là nông dân và công nhân có thể một phần vì lý do kinh tế (mổ NS
chi phí cao hơn), một phần vì nhu cầu về thẩm mỹ trong giao tiếp ít quan trọng hơn
so với nhóm BN là học sinh, sinh viên và công chức.
Như vậy, trong chỉ định phẫu thuật NS TG, chúng ta nên lưu ý đến BN
thuộc đối tượng có nhu cầu thẩm mỹ cao trong giao tiếp như sinh viên, công chức,
giới văn nghệ sĩ.
Tuy nhiên những căn cứ về giới, tuổi và nghề nghiệp này chỉ là tương đối
vì trong lô nghiên cứu BN được tự chọn PP mổ mở hay được mổ NS. Khi mức sống
và hiểu biết của BN được nâng cao, chi phí cho cuộc mổ được giảm thiểu, thì ranh
giới về giới, tuổi và nghề nghiệp sẽ ít còn ý nghĩa.
4.2.2 Điều trị trước mổ
4.2.2.1 Trường hợp bình giáp, điều trị trước với L-Thyroxin
113
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị trước với L-Thyroxin không có
sự khác biệt có ý nghĩa giữa mổ mở và NS ở các nhóm điều trị > 6 tháng, mổ mở /
NS: 39,80% / 37,95% và nhóm điều trị từ 3- 5 tháng, mổ mở/ NS: 24,27% /
21,03%. Như vậy là đa số BN đã được điều trị nội khoa trước mổ nhưng không
khỏi, mới mổ. Tuy nhiên, trong nhóm mổ NS có tới 29,74% chưa điều trị, trong khi
ở mổ mở con số này chỉ là 6,80%. Điều này gợi ý rằng một số không ít BN có yêu
cầu thẩm mỹ thường mong muốn được mổ sớm. Vì có khoảng 2/3 trường hợp
BGĐT đáp ứng với điều trị nội khoa [10], do đó, tốt nhất khi đã chẩn đoán là
BGĐT thì nên điều trị nội khoa vài ba tháng trước nếu không bớt mới nên mổ. Có 2
BN bị BGĐT của chúng tôi, 1 mổ NS, 1 mổ mở, trước mổ chưa được điều trị nội.
Sau mổ bị tái phát, điều trị với L- thyroxin có kết quả tốt.
4.2.2.2 Điều trị trước bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và propranolol
Chín BN cường giáp của chúng tôi đều được điều trị cường giáp với thuốc
kháng giáp tổng hợp và propranolol từ 3 – 6 tháng, lâm sàng và xét nghiệm chức
năng TG đều trở về trong giới hạn bình thường trước khi nhập viện mổ. Điều trị
trước bằng thuốc kháng giáp tổng hợp và prapronolol đã được nhiều tác giả áp dụng
cho kết quả tốt như Mellierè và cộng sự [107] báo cáo kết quả 300 TH; Lê Nữ Hòa
Hiệp báo cáo kết quả rất tốt với 511TH [12]: BN được chuẩn bị tiền phẫu tốt, hoàn
toàn trở về bình giáp sẽ tránh được cơn bão giáp trong hoặc sau mổ. Uống Lugol
trước mổ sẽ giúp cho mô TG săn chắc và lúc mổ sẽ ít chảy máu, tuy nhiên thời gian
uống Lugol vẫn còn bàn cãi: Cecat (1981) khuyên dùng trong 3 tuần; Ogiazzi
(1983) cho dùng 8 ngày là vừa đủ [11]. Chúng tôi sử dụng thời gian 4-5 ngày theo
như kinh nghiệm của Lê Nữ Hòa Hiệp [12] thấy kết quả tốt.
Như vậy với bệnh BGĐT có thể điều trị nội khoa vài ba tháng trước nếu không
bớt mới nên mổ. Với BN cường giáp cần điều trị trước bằng thuốc kháng giáp tổng
hợp và prapronolol từ 3 – 6 tháng khi bệnh ổn định, là có thể chỉ định mổ NS.
4.2.3 Vị trí và độ dài đường rạch da chính
Các đường rạch da càng xa cổ thì tiếp cận TG và thao tác càng khó khăn,
114
nguy cơ tai biến cao. Ikeda Y cho biết khi bướu quá lớn chiếm cả phẫu trường,
vùng mổ không thể thấy hết trên màn hình thì dễ làm tổn thương xung quanh [59].
Hiện nay, với những phương tiện cầm máu tốt như có clip cầm máu nhỏ, dao đốt
điện lưỡng cục, dao siêu âm …cộng với kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vấn đề độ
dài và vị trí đường rạch da chính không còn ý nghĩa nhiều. Nó chỉ có ý nghĩa khi
bướu quá lớn hay tổn thương là ác tính.
4.2.4 Kích thước bướu
Thực tế, phẫu trường của mổ mở và mở NS khác xa nhau: phẫu trường
của mổ mở như một cái mâm trống còn phẫu trường trong mổ NS lại như cái mâm
có chiếc lồng bàn đậy ở trên. Do đó kích thước của bướu ít có ý nghĩa đối với mổ
mở, ngược lại, nó lại có tầm quan trọng trong việc xét chỉ định trong phẫu thuật NS
TG. Phẫu trường trong phẫu thuật NS TG dù được tạo ra bằng phương pháp sử
dụng khung nâng hay bơm khí CO2 đều không thể rộng rãi được. Bướu càng lớn,
càng choán chỗ nhiều và gây khó khăn cho thao tác phẫu thuật. Đa số các tác giả
chọn bướu có kích thước < 3 - 4 cm: Inabner W[49]; Miccolli P mổ 336 TH, bướu
< 3,5cm [81]; Raffaelli và Galleri mổ 51 TH, bướu < 3cm [86]; Bellatone mổ 62
TH, chọn bướu < 3cm [31]. Trần Ngọc Lương đã mổ 140 TH, kích thước trung
bình là 2,6cm [19]; Bên cạnh đó chỉ có một số ít tác giả như Yoshiyuki [105] mổ
NS cho bướu kích thước 6cm; tác giả Chen đã mổ bướu có kích thước tới 8cm
[103] nhưng với số lượng không nhiều. Vì những lý do trên, trong nghiên này, để
công trình khả thi, tiêu chí chọn bệnh về kích thước bướu, chúng tôi giới hạn chỉ PT
cho bướu có kích thước < 4 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung
bình của bướu được phẫu thuật NS là 2,7cm và của mổ mở là 2,9cm, không có sự
khác biệt có ý nghĩa. Kết quả điều trị bệnh thu được ở 2 nhóm đều tốt như nhau: mổ
mở 91,50%, mổ NS 90,04%. Về mặt kỹ thuật với kích thước bướu 3-4 cm, sau khi
bóc tách da tạo phẫu trường ta đã có thể thấy nó đội cơ nhô lên. Khi xẻ dọc cơ là nó
đã có thể chồi lên cho ta thấy, sau đó cầm nắm nó cũng dễ dàng.Vậy còn đối với
những bướu có kích thước nhỏ hơn thì sao? Không phải bướu càng nhỏ thì càng dễ
mổ, nhất là khi bưới nhỏ hơn 1cm như 8 TH K.giáp hay nghi ngờ mà chúng tôi đã
115
mổ. Trường hợp bướu nhỏ quá (< 1cm), lại nằm sâu trong nhu mô tuyến, có thể khi
đã bộc lộ được thùy giáp, việc xác định được vị trí của nó cũng không dễ vì tay ta
khó sờ thấy được nó. Như vậy kích thước bướu lớn hay nhỏ chưa có sự thống nhất
giữa các phẫu thuật viên. Tuy nhiên xét trên số liệu được các tác giả công bố, dựa
trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì với bướu giáp < 4cm, phẫu thuật NS có
thể thay thế mổ mở đối với một số bệnh lý TG.
4.2.5 Loại bệnh lý và sang thương giải phẫu bệnh
- Đa số các tác giả đều có khuynh hướng ưu tiên chọn lành tính. Hai dạng
thường gặp là BGĐT và bướu tuyến TG. Yong Lai P, mổ 100 BN, thì có 75 TH là
lành tính, 21 u nang và 4 TH không xác định (có làm FNA trước mổ) [84]. Trong
một nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Lương, mổ NS 140 BN đều là lành tính, kết
quả tốt [19].
Đối với bệnh BGĐT, kết quả GPB, chúng tôi có 236 BN: mổ mở 77 BN, mổ
NS có 159 BN. Đây là loại bệnh có tổn thương mô học là giả bướu, không phải là
một bướu thật và nó liên quan đến 2 cơ chế điều hòa chức năng TG: một là cơ chế
theo trục tuyến yên – tuyến giáp - hạ đồi, loại này điều trị nội khoa có thể khỏi; hai
là cơ chế điều hòa tại TG mà người ta cũng chưa biết rõ ràng [24]. Với bệnh BGĐT,
việc can thiệp cắt bán phần, gần trọn hay trọn thùy cùng thương tổn đều không phải
là biện pháp điều trị rốt ráo vì ở đây PT vẫn chưa tác động đến nguyên nhân. Việc
để lại một phần mô lành không có nguy hiểm gì, việc cắt trọn thuỳ chỉ có ý nghĩa
làm cho bệnh không thể tái phát bên đó vì không còn mô giáp nữa, chứ không phải
chắc chắn là dứt bệnh. Bệnh vẫn có thể tái phát ở thùy đối diện theo thời gian. Việc
cắt thùy ở đây phải chấp nhận nguy cơ tổn thương 2 tuyến cận giáp do cắt phải hay
do thiếu máu nuôi, đồng thời nguy cơ tổn thương thần kinh QNTQ cũng cao hơn so
với cắt bán phần thùy giáp. Đối với một nhân giáp, có tác giả chủ trương cắt thùy vì
nghiên cứu thấy rằng có 10 - 12% nhân giáp là ung thư [22]. Nhưng đó là kết quả
đối với một nhân giáp nói chung, còn chúng tôi trước mổ đã kết hợp lâm sàng với
bộ 3 xét nghiệm là chức năng TG, siêu âm và làm FNA để chẩn đoán bản chất của
116
nhân giáp.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cắt bán phần trong mổ NS cao hơn so
với mổ mở, một phần vì những lí do nêu trên, một phần vì thực sự trong mổ NS
việc xác định thần kinh QNTQ khó khăn hơn so với mổ mở. Chúng tôi chỉ cắt thùy
khi bướu lớn, hoặc bướu nằm ở vị trí mặt sau TG, và đều phải tìm thần kinh trong
khi mổ. Các TH khác, trong mổ NS chúng tôi thường cắt bán phần hay cắt trong
bao theo phương pháp Nikolayev. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mổ chỉ chỉ
có 01 BN ở nhóm mổ mở và 01 BN ở nhóm mổ NS bị tái phát. Như vậy kết quả đối
với các loại bệnh lý này ở nhóm mổ mở và mổ NS đều tốt và không có sự khác biệt.
Đối với thương tổn là bướu tuyến TG (Adenoma), kết quả GPB chúng tôi có
45 BN: mổ mở 19 BN, mổ NS có 26 BN. Bệnh này điều trị nội khoa ít hiệu quả vì
nó là một bướu thực sự. Điều trị triệt để, phải phẫu thuật và chỉ cần cắt lấy bướu là
đủ. Chúng tôi chỉ cắt gần trọn hay trọn thùy khi bướu lớn. Kết quả không có TH
nào tái phát.
- Với ung thư TG, phẫu thuật NS TG thường áp dụng khi bướu có kích thước
<1cm. Đối với ung thư dạng nhú có kích thước <1cm, vấn đề nạo hạch còn đang
bàn cãi. Có tác giả chủ trương nạo hạch, có tác giả cho rằng không cần phải nạo
hạch [59,92]. Muốn nạo hạch cổ thì thường phải rạch da thêm một đường ở cổ hoặc
phải mở rộng đường rạch da phụ ở cổ để nạo hạch. Theo tác giả Simizu K, phẫu
thuật NS có thể được sử dụng điều trị bệnh Basedow hay điều trị ung thư TG (trong
mổ NS nếu phải nạo hạch cổ, thường phải qua đường rạch da ở cổ) [92]. Miccoli P
đã mổ cắt tòan bộ TG cho 16 TH ung thư dạng nhú kết quả tốt [73,79]. Eugene P,
có 37 ca ung thư trong 172 ca phẫu thuật NS TG đạt kết quả tốt [46].
Đối với 14 TH ung thư TG hoặc nghi ngờ: mổ mở 6 TH (5 TH có kết quả
GPB ung thư TG ), mổ NS 8 TH (5 TH có kết quả GPB ung thư TG), chúng tôi đều
cắt trọn thùy và đều tìm thần kinh QNTQ trong khi mổ. Thùy đối diện chúng tôi
không can thiệp vì những TH này, trong lô nghiên cứu chúng tôi chỉ chọn bệnh có
bướu < 1cm. Theo Henry đối với ung thư TG biệt hóa tốt như K dạng nhú, dạng
117
nang, bướu < 1cm thì chỉ cần cắt thùy là đủ vì ung thư dạng này có dự hậu tốt, trên
90% BN sống ít nhất là 10 năm và phẫu thuật NS TG không chỉ giới hạn cho bướu
lành mà còn có thể chỉ định cả trong ung thư TG dạng biệt hóa tốt kích thước bướu
nhỏ (đường kính bướu <1cm là tốt nhất ) [92]. Gần đây, năm 2009 có tác giả Kang
SW (Hàn Quốc)[63], năm 2010 có tác giả Landry MD (Mỹ) đã báo cáo các TH
dùng Robot (RATS) để phẫu thuật ung thư TG qua một đường rạch da 5 cm ở vùng
nách [63,35]. Kết quả các TH ung thư TG nói trên tốt, chưa thấy TH nào có di căn
hoặc tái phát.
- Trường hợp cường giáp, phẫu thuật khi bệnh đã được điều trị nội khoa ổn.
Yamamoto M đã cắt gần tồn bộ TG cho 12 BN bị Basedow. Kết quả rất mỹ mãn,
nhất là về mặt thẩm mỹ [102]. Trần Ngọc Lương báo cáo 22 TH cường giáp mổ NS
kết quả tốt [20]. Đối với 9 TH cường giáp: mổ mở 3 TH, mổ NS 6 TH. Vì 9 TH
chúng tôi chọn này đều chỉ thuộc 2 loại bệnh là nhân độc giáp trạng và BGĐT
cường giáp hóa, nên chúng tôi chỉ thực hiện cắt gần trọn hay trọn thùy bên có sang
thương gây nên tình trạng cường giáp. Chúng tôi không can thiệp bên đối diện như
trong bệnh Basedow hay BGĐT đa nhân 2 thùy/ cường giáp. Tác giả Lê Nữ Hòa
Hiệp báo cáo trong 511 ca cường giáp có 62 TH (12,13%) nhân độc giáp trạng và
đa nhân ở một thùy, chỉ cắt bán phần hoặc trọn thùy kết quả tốt [12]. Tác giả
Mellìere báo cáo trong 300 ca cường giáp có 57 TH (19%) nhân độc giáp trạng và
78 TH (26%) BGĐT nhân cường giáp hóa được phẫu thuật kết quả tốt [107]. Như
vậy, trong 9 TH cường giáp của chúng tôi, việc cắt gần trọn hay trọn thùy là đủ.
Sau mổ chỉ có 1 ca còn cường giáp nhẹ, điều trị nội khoa đã khỏi bệnh.
- Viêm giáp, tiền căn phẫu thuật TG, xạ trị vùng cổ, có bệnh ác tính khác, có
cơ địa dễ chảy máu là những chống chỉ định phẫu thuật NS TG [59]. Trong mẫu
nghiên cứu, chúng tôi không chọn những TH viêm giáp, nhưng sau mổ GPB cho
thấy có một số TH kết quả là viêm giáp. Nguyên nhân là do có sự sai biệt trong
chẩn đoán trước mổ : kết quả viêm giáp của FNA âm tính và rơi vào những TH BN
không làm được FNA trước mổ. Những TH này mổ NS rất khó khăn vì “bướu”
118
dính và dễ chảy máu. Hai BN của chúng tôi phải chuyển sang mổ mở vì quá dính và
kết quả GPB là viêm giáp Hasimoto.
Như vậy về loại bệnh lý, phẫu thuật NS TG áp dụng tốt cho những bệnh
lành tính. Đối với tổn thương ác tính, biệt hóa tốt, hay cường giáp điều tri nội ổn,
bướu nhỏ cũng là chỉ định của phẫu thuật NS.
4.2.6 Yêu cầu thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân
Mặt và cổ là vùng lộ ra bên ngoài và rất nhạy cảm. Đối với phái nam, những
vết sẹo trên mặt thường dễ khiến người đối diện liên tưởng tới những “anh chị”
trong giới giang hồ. Với phái nữ, những vết sẹo trên mặt là nỗi ám ảnh đối với họ,
còn với vết sẹo ở cổ dù là sẹo mổ phần lớn họ cũng không chấp nhận nhất là với
những phụ trẻ. Đối với phẫu thuật TG kinh điển, cần phải có đường rạch da trung
bình từ 5 – 6cm ở cổ. Vết sẹo ở cổ luôn luôn lộ ra ngoài, dễ nhìn thấy, cho nên, đối
với BN, nhất là phái nữ, ngoài nỗi lo về bệnh bướu, BN thường rất hay lo lắng tới
vết sẹo mổ của mình. Chính vì vậy đã có những nghiên cứu về độ dài chuẩn vết
rạch da trong phẫu thuật TG và tuyến cận giáp. Năm 2003, tác giả Laurent B, Rasa
Zarnegar đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu trên 200 BN được phẫu thuật TG và
tuyến cận giáp. Kết quả cho thấy chiều dài chuẩn trung bình của cắt trọn TG là
5,5cm, cắt thùy là 4,6cm, cắt tuyến cận giáp 2 bên là 4,1cm, cắt tuyến cận giáp 1
bên là 2,8- 3,2cm [67]. Về những quan tâm và lo lắng của BN khi có chỉ định phẫu
thuật TG, người ta đã có những nghiên cứu sâu và rộng hơn. Tháng 3/2011, tác giả
Lara Abdul Sater, Melissa Henry đã báo cáo một nghiên cứu 148 BN với 18 vấn đề
họ quan tâm lo lắng. Kết quả mối quan tâm lo lắng nhất là cuộc phẫu thuật, đặc biệt
là: có ung thư ? giọng nói ? các biến chứng?. Tiếp sau đó là vấn đề thẩm mỹ, tâm
lý, sự hài lòng, sự tự tin sau mổ [68]. Trong phẫu thuật NS TG, nếu rạch da quầng
vú hay vùng nách thì có thể nói là mổ “Bướu cổ” mà không có sẹo mổ ở cổ. Sẹo mổ
ở quầng vú được áo che, sẹo mổ ở vùng nách được cánh tay che nên không nhìn
thấy. Kỹ thuật này có thể trở thành PP chọn lựa cho những BN đặc biệt quan tâm
đến vấn đề thẩm mỹ [59]. Những BN có bướu giáp có chỉ định mổ đặc biệt là nữ,
119
đang lưỡng lự chọn lựa giữa vết sẹo mổ hay bướu cổ… thì thường chọn phẫu thuật
NS.
Phẫu thuật NS TG giúp cho BN thoải mái với sẹo mổ của mình và cảm
thấy tự tin khi giao tiếp. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 100% BN lo lắng về
bệnh bướu. Ngoài nỗi lo về bướu, có tới 93,03% BN mổ NS và 54,72% BN mổ mở
lo lắng tới vết sẹo mổ của mình. Chính vì vậy đã có tới 65,47% BN trong nhóm
nghiên cứu đã chọn mổ NS. Kết quả có tới 96,52 % BN mổ NS rất thoải mái hoặc
thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,53 % BN tự tin khi giao tiếp. Gần 100% BN
của Shimizu trả lời rất thoải mái hoặc thoải mái đối với sẹo mổ và tự tin khi giao
tiếp, 90% BN của ông chọn PP phẫu thuật NS TG [92]
Như vậy, những lo lắng chính đáng đối với vết sẹo mổ những yêu cầu về
mặt thẩm mỹ và tâm lý cũng là một trong những chỉ định chính của phẫu thuật NS
TG.
4.2.7 Các trang thiết bị: máy nội soi, dụng cụ cầm máu, dao đốt, phương tiện tạo
phẫu trường
4.2.7.1 Phương tiện tạo phẫu trường
Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực. Một trong
những điểm mấu chốt của phẫu thật NS TG là có được khoang làm việc đủ rộng và
qua đó quan sát được các chi tiết giải phẫu một cách rõ ràng.
Có hai PP chính tạo khoang phẫu thuật, đó là PP bơm CO2 và PP sử dụng
khung nâng da. Ngoài ra, tác giả Ta-Sen Yeh và Yi Jan [98] chỉ rạch da một đường
nhỏ ở vùng cổ và dùng dụng cụ thông thường tạo khoảng trống thao tác và tiến
hành phẫu thuật TG với sự hỗ trợ của NS.
Phương pháp tạo phẫu trường chỉ bằng một đường rạch da nhỏ và dùng các
dụng cụ mổ thông thường
Trong PP này, người ta dùng một đường rạch da nhỏ ở cổ trên hõm ức dài 2-
3cm hoặc một đường rạch da nhỏ vùng dưới hàm dài 2,5 – 3 cm. Sau đó dùng các
120
dụng cụ mổ thông thường để tạo khoảng trống, thao tác với sự hỗ trợ của NS
[52,98,101].
Với PP này các tác giả Ta-Sen Yeh, Yamashita [52,98,101] cho biết kết quả
thẩm mỹ rất tốt, nhưng chỉ thực hiện được cho bệnh lý TG lành tính và phải chọn
lọc bệnh rất kỹ. Với kinh nghiệm có được qua một số TH phẫu thuật NS TG, và
kinh nghiệm trong mổ mở TG, chúng tôi thấy rằng PP này tạo ra phẫu trường
không đủ rộng và ổn định, thao tác sẽ không thể dễ dàng. Hơn nữa, một đường rạch
da dài 3 cm ở vùng luôn luôn lộ ra ngoài như vùng cổ nhiều BN vẫn không muốn
có vì vậy chúng tôi không sử dụng PP này.
Phương pháp tạo phẫu trường bằng khung nâng
Theo Shimizu và Yoshiyuki, đây là PP được nhiều tác giả ưa chuộng
[92,105] và cũng là PP chúng tôi đã sử dụng. Phương pháp dùng khung nâng có
những ưu điểm: phẫu trường ổn định, tránh được các biến chứng do dùng khí CO2;
vẫn dùng được khi chỉ sử dụng đường rạch da ở ngực (dưới đòn). Theo Akira O,
qua vết mổ chính ở hõm ức hoặc dưới đòn phẫu thuật viên có thể dùng ngón tay sờ
nắn được bướu và PT một cách dễ dàng hơn [27,92].
Hạn chế của PP sử dụng khung nâng da là không dùng được cho những
đường rạch da xa cổ như vùng nách, quầng vú và tạo ra phẫu trường hẹp hơn so với
bơm khí CO2. Để khắc phục nhược điểm này, người ta đã chế ra dụng cụ banh ở
bên trong nhằm tạo ra phẫu trường rộng hơn ở mặt bên của TG.
Chúng tôi vì chưa có điều kiện mua sắm khung nâng. Dựa theo tài liệu và
phỏng theo PP nâng thành bụng của tác giả Nagae, chúng tôi đã cải tiến ra khung
nâng. Nghiên cứu theo tài liệu của tác giả Yoshiyuki [105], chúng tôi đã cải tiến ra
một dụng cụ banh ở bên trong (Retractor) dùng để tách cơ và mở rộng về mặt bên
của khoang PT và nhờ đó bảo vệ thần kinh QNTQ tốt hơn [105]. Khung nâng và
banh bên trong của chúng tôi sử dụng rất hữu hiệu. Với banh ở bên trong
(Retractor) có tác giả vẫn mổ NS TG với đường mổ ở vùng nách. Tháng 6/2011, tác
giả Sheng Liu, Xiang Min Zheng đã báo cao 500 TH dùng 3 cách kéo ở bên trong
121
(Retractor) tạo phẫu trường để mổ nọi soi TG đi đường nách. Kết quả an toàn, hiệu
quả, tiết kiệm chi phí [91]. Tuy nhiên vì những hạn chế, nhất là phải có những vết
xuyên kim (dù nhỏ và không để lại sẹo) và co kéo nâng da vùng cổ, nên PP này
hiện nay ít được sử dụng.
Phương pháp tạo phẫu trường bằng cách bơm khí CO2
Phương pháp này có ưu điểm là có thể tạo ra phẫu trường rộng hơn so với
các PP khác và còn được dùng khi sử dụng những đường rạch da ở xa cổ như quầng
vú hay ở nếp nách. Simizu K đã PT cho bướu có đường kính >5,5cm [92]. Tuy có
những ưu điểm trên, nhưng PP bơm khí CO2 tạo ra phẫu trường không ổn định, bị
xẹp xuống khi xả khí (có khói) và lượng khí CO2 phải dùng cho một ca mổ không
phải là ít vì phải bơm và xả khí liên tục sau khi cắt, đốt, ta mới quan sát được
trường mổ. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi số lượng khí CO2 dùng cho một
ca mổ trung bình là 150 lít, cao nhất lên tới 300 lít. Lượng khí CO2 này xả ra trong
phòng mổ sẽ làm cho ê kíp PT và gây mê mệt mỏi và buồn ngủ. Chúng tôi đang tìm
cách khắc phục.
Một số nhược điểm nữa của việc tạo phẫu trường bằng các bơm khí CO2 là
có thể gây những biến chứng như: tràn khí, phù nề vùng cổ; gây cơn nhịp nhanh
trên thất; tăng nồng độ CO2 máu [92]; tác giả Tomoco S khuyến cáo có thể có
thuyên tắc khí [105]; còn tác giả Bellatone R cảnh báo có thể xuất hiện nguy cơ
tiềm ẩn gây biến chứng trên chuyển hoá và huyết động học nếu dùng áp lực CO2 >
15 mmHg [33].
Tác giả Shimizu, Yamashita cho biết khi bơm khí CO2 với áp lực ở mức 10
mmHg là giới hạn an toàn và các ông thường chỉ chọn áp lực CO2 từ 6 – 10 mmHg
[92]. Theo Ikeda Y, thậm chí có khi chỉ cần dùng áp lực 4 mmHg vì áp lực để nâng
da cổ lên không lớn như trong nâng thành bụng [59].
Trong 201 BN mổ NS của chúng tôi, có 144 TH (71,64%) tạo phẫu trường
bằng cách bơm khí CO2 và thường bơm khí với áp lực 7- 9 mmHg. Kết quả chỉ có 7
TH có tràn khí dưới da, nhưng sau mổ 3 - 4 ngày thì hết, 2 TH phù nề vùng cổ, còn
122
các biến chứng khác nêu ở trên thì không có. So sánh, mổ mở cũng có 2 TH phù nề
vùng cổ. Như vậy, tạo phẫu trường bằng cách bơm khí CO2 và bơm khí với áp lực
thấp (< 9 mmHg) ta không sợ những biến chứng nguy hiểm như trong y văn đã nêu
trên. Tính ưu việt của PP tạo phẫu trường bằng cách bơm khí CO2 là dùng được khi
sử dụng những đường rạch da ở xa cổ như vùng nách và sẹo mổ được cánh tay che
khuất nên đạt được kết quả thẩm mỹ cao. Do đó, sau này chúng tôi thường sử dụng
PP tạo phẫu trường bằng cách bơm khí CO2.
Như vậy, việc tạo phẫu trường là điều kiện tiên quyết trong phẫu thuật NS
TG vì nó không có sẵn như đối với ổ bụng và lồng ngực, và cần phải có phương
tiện để tạo phẫu trường. Với những phương tiện sẵn có của bộ NS ngoại Tổng quát,
hay cải tiến, chúng ta vẫn có thể thực hiện được.
4.2.7.2 Các dụng cụ NS
Phẫu trường tạo ra ở vùng cổ không rộng, TG được cung cấp màu dồi dào,
dễ chảy máu, lại liên quan đến nhiều cơ quan quan trọng. Do đó, phẫu thuật NS
vùng này cần phải có được một số thiết bị, dụng cụ chuyên dùng. Ví dụ phải có
dụng cụ cầm máu như dao đốt điện lưỡng cực, clíp cầm máu nhỏ… Nếu có kinh
nghiệm và trang bị được dao siêu âm thì việc mổ NS sẽ dễ dàng và đỡ tốn thời gian
hơn nhờ đặc tính cầm máu tốt, sinh nhiệt ít lại có thể vừa đốt và cắt đồng thời.
Trong một nghiên cứu của tác giả Bellatone, 62 BN thì ở 20 BN cuối trong nhóm
NS thời gian mổ là 68 + 3 phút tương đương với mổ mở [31]. Qua thực tế chúng tôi
thấy phẫu thuật NS TG có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế có trang thiết bị và
đã thực hiện các phẫu thuật NS khác nhờ vào việc sử dụng các dụng cụ, phương
tiện của bộ phẫu thuật NS Ngoại tổng quát
Như vậy, trong điều kiện ở nước ta, khi chưa có bộ mổ NS TG chuyên dụng,
chúng ta có thể tận dụng các dụng cụ, phương tiện của các bộ phẫu thuật NS khác
như Ngoại tổng quát, Lồng ngực… để thực hiện phẫu thuật NS TG.
4.2.8 Kinh nghiệm phẫu thuật viên
123
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, có hệ thống mạch máu rất phong phú lại ở vị
trí có liên quan nhiều đến các cơ quan quan trọng. Đặc biệt là thần kinh QNTQ.
Việc cầm máu, bảo tồn thần kinh và tuyến phó giáp được đặc biệt lưu ý. Vì vậy
phẫu thuật viên, ngoài kiến thức, kinh nghiệm về phẫu thuật NS phải là người có
một số kinh nghiệm trong mổ mở TG kinh điển. Trong phẫu thuật NS TG, kinh
nghiệm cũng là một yếu tố cho sự an toàn và rút ngắn thời gian mổ. Eugene H, phẫu
thuật NS TG cho 24 ca đi đường nách: 5 ca đầu mất 170 phút, còn 5 ca cuối chỉ
còn 114 phút [47].
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy việc chẩn đoán một nhân giáp dựa trên lâm
sàng và bộ 3 gồm xét nghiệm chức năng TG, siêu âm TG và FNA đạt được hiệu
quả cao: độ nhạy là 97,36%, độ đặc hiệu là 85,71%, độ chính xác là 97,36%. Điều
trị cho BN có bướu giáp đơn nhân trong lô nghiên cứu bằng PTNS và mổ mở kinh
điển có kết quả tốt tương tự như nhau. Tham khảo thêm tài liệu[51], chúng tôi xin
đề xuất một phác đồ điều trị BN có một nhân giáp như sau:
LS+ SA
124
Nhân giáp
Phóng xạ
giáp XNCNTG Cường giáp ĐT nội
Bình giáp PT(NS khi bướu<4cm)
Theo dõi. Phẫu thuật FNA lại + dưới SA
ĐT kích tố. (NS khi bướu < 1cm).
PT (PTNS khi bướu < 4cm).
Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp
125
Chúng tôi chọn PP nghiên cứu can thiệp: khảo sát tiến cứu có can thiệp lâm
sàng, có đối chứng nhưng tính ngẫu nhiên không hoàn toàn. BN được mổ mở hay
mổ NS khách quan đối với PT viên, nhưng không khách quan đối với BN: BN được
quyền chủ động tự chọn phương pháp mổ.
Vì “bướu” giáp chọn trong lô nghiên cứu là đơn nhân nên không có một số
bệnh lý TG, ví dụ như bệnh Basedow.
126
Qua nghiên cứu điều trị bằng PT cho 307 BN có bướu giáp đơn nhân, trong đó
mổ mở kinh điển 106 trường hợp, mổ NS 201 TH, chúng tôi có một số kết luận như
sau:
1. Kết quả so sánh giữa mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi tuyến giáp:
Ưu điểm chung
- Đều an toàn và có hiệu quả điều trị bệnh cao: kết quả loại TỐT sau mổ ( lấy
được bướu, không có biến chứng, xuất viện sớm) mổ mở đạt 91,5 %, mổ NS
90,04%, loại Xấu mổ mở chỉ có 1,88 %, mổ NS 2,48%.
- Tái phát thấp: chỉ có 0,94% BN mổ mở và 1% BN mổ NS bị tái phát sau mổ.
Ưu điểm của mổ mở kinh điển
- Kiểm soát thần kinh dễ dàng hơn: tỷ lệ liệt thần kinh QNTQ là 0,94% so với
1,49% của mổ NS.
- Thời gian mổ ngắn: 75 phút so với 98 phút của mổ NS.
Hạn chế của mổ mở kinh điển
- Kết quả thẩm mỹ và tâm lý BN không cao.
- Có nguy cơ dính sẹo, dị cảm và hơi cứng ở vùng cổ trước.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
- Ít đau sau mổ và BN sớm trở lại sinh hoạt bình thường: đạt 82,59% so với
14,16% của mổ mở.
- Có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở như:
+ Đạt được hiệu quả cao về thẩm mỹ và tâm lý: 96,62% BN mổ NS thoải
mái với sẹo mổ và 94,53% BN tự tin khi giao tiếp, so với mổ mở chỉ có 13,85% BN
thoải mái với sẹo mổ và có tới 76,42% BN không tự tin khi giao tiếp.
+ BN ít bị tê, dị cảm vùng cổ trước và nuốt vướng: 2,48% và 1% so với mổ
mở là 20,75% và 14,15%.
Hạn chế của phẫu thuật nội soi
- Thời gian mổ dài hơn. Tốn kém hơn
127
- Thành công của cuộc mổ còn phụ thuộc vào cách chọn bệnh và một số trang
thiết bị: dụng cụ tạo phẫu trường, dao siêu âm…
Tuy còn có những hạn chế nhất định, nhưng với những chỉ định thích hợp phẫu
thuật NS có kết quả điều trị tương đương với mổ mở và có thể thay thế mổ mở đối
với một số bệnh lý TG.
2. Chỉ định phẫu thuật NS đối với một nhân giáp:
Bướu có đường kính < 4cm.
Bướu lành tính: BGĐT, bướu tuyến TG.
Ung thư TG loại biệt hóa tốt, bướu có đường kính < 1cm. Chưa có di căn.
Cường giáp do BGĐT cường giáp hóa, nhân độc giáp trạng, điều trị nội ổn.
BN có yêu cầu cao về thẩm mỹ và tâm lý, chẳng hạn như BN lo lắng tới sẹo
mổ ở vùng cổ.
Lưu ý:
BN trẻ tuổi, độ tuổi từ 20 – 40 tuổi, đặc biệt lưu ý đến BN là nữ.
BN có nghề nghiệp liên quan nhiều đến giao tiếp như sinh viên, giáo viên,
nhân viên tiếp thị, người dẫn chương trình, văn nghệ sĩ, cán bộ công chức…
Về con người và trang thiết bị:
Cơ sở y tế tối thiểu phải có dàn mổ NS Ngoại tổng quát, có thêm dao cắt siêu
âm cao tần là tốt nhất.
Phẫu thuật viên là người có một số kinh nghiệm trong mổ mở kinh điển đối
với TG.
128
1. Về chỉ định: Công trình cần tiếp tục nghiên cứu mở rộng chỉ định thêm cho
bướu giáp đa nhân, bướu ở cả 2 thùy, với bệnh Basedow và K.giáp đã có di căn
hạch vùng…
2. Về trang thiết bị: Nên trang bị dao siêu âm cao tần vì việc sử dụng loại dao
này toàn, hiệu quả cao, lại tiết kiệm được thời gian mổ do tính năng vừa đốt vừa cắt
cùng lúc, cầm máu tốt, sinh nhiệt thấp, độ lan xa ít.
1. Trịnh Minh Tranh (2004), “Khả năng của phẫu thuật NS trong điều trị
bướu giáp đơn nhân”. Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược Thành
phố Hồ Chí Minh.
2. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam, Đỗ Đình Công
(2004), “Bước đầu áp dụng phẫu thuật NS trong điều trị bướu giáp đơn
nhân tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
tập 8, số 1, tr.110- 114.
3. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam, Đỗ Đình Công
(2005), “Khả năng của phẫu thuât NS trong điều trị bướu giáp đơn nhân”.
Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, số 3, tr.65- 76.
4. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam, Đỗ Đình Công
(2006), “Sử dụng khung nâng da trong phẫu thuât nội soi tuyến giáp”. Tạp
chí Y học Việt Nam, tập 319, tr.392- 399.
5. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam (2007), “Phẫu
thuât nội soi tuyến giáp sử dụng khí CO2 tạo phẫu trường”. Y học Thành
phố Hồ Chí Minh, tập 11, số 4, tr.122- 126.
6. Trịnh Minh Tranh, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Hoài Nam (2008), “So sánh
sử dụng khung nâng với bơm khí CO2 tạo phẫu trường trong phẫu thuât
nội soi tuyến giáp”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, số 4, tr.272-
276.
7. Trịnh Minh Tranh (2009), “Xu hướng mới trong chẩn đoán và điều trị
bướu giáp đơn nhân”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 6, tr.20-
23.
8. Trịnh Minh Tranh (2009), “Tổng quan phẫu thuât nội soi tuyến giáp”. Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 6, tr.24- 29.
9. Trịnh Minh Tranh (2009), “Vai trò của FNA trong chẩn đoán bướu giáp
đơn nhân”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 6, tr.137- 139.
10. Trịnh Minh Tranh, Vũ Quang Việt, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Hoài Nam,
Trần Thanh Vỹ (2010), “Kết quả điều trị bướu giáp bằng phẫu thuật nội
soi tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập
14, số 4, tr.29- 32.
11. Trịnh Minh Tranh, Vũ Quang Việt, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Hoài Nam,
Trần Thanh Vỹ (2010), “Góp phần nghiên cứu điều trị bướu giáp nhân
bằng phẫu thuật nội soi”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 375, tr.436- 440.
TIẾNG VIỆT
1. Bộ Môn Giải phẫu học (2002), Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, NXB Y học
TP.Hồ Chí Minh, tr. 392–398.
2. Lê Văn Cường (2009), “ Nghiên cứu vị trí, hình thể của tuyến giáp ở người Việt
Nam”, Y học TP. HCM Tập 13, Số 1, tr. 315-319.
3. Nguyễn Khánh Dư (1978), Vài nét về lịch sử bệnh Basedow và vấn đề điều trị
bằng phẫu thuật, NXB Y học, tr 7-23.
4. Nguyễn Khánh Dư (1981), “ Vài nhận xét về phân loại và chỉ định điều trị ngoại
khoa bướu cổ”, Y học Việt Nam số 3, tr. 11-14.
5. Đặng Trần Duệ (1996), Bệnh bướu cổ tản mát, Bệnh tuyến giáp và các rối loạn
do thiếu iod, NXB Y học, tr. 421 – 427.
6. Phạm Đăng Diệu (2008), Giải phẫu đầu mặt cổ, NXB Yhọc TP Hồ Chí Minh,tr
306-319.
7. Trần Bình Giang – Tôn Thất Bách (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, NXB Y
học Hà Nội, tr. 13–129.
8. Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu đại cương. Giai phẫu Đầu- Mặt- Cổ, NXB Y
học TP. Hồ Chí Minh, tr. 306- 441.
9. Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) (1995), Ung bướu học lâm sàng, NXB Y
học, tr. 391– 403.
10. Nguyễn Chấn Hùng – Nguyễn Sào Trung (1992), Bệnh học ung bướu, NXB Y
học TP. Hồ Chí Minh, tr. 55–64.
11. Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1992), “ Điều trị ngoại khoa cường giáp 605 TH tại
Khoa Bộ môn Ngoại BV Bình Dân từ 9/1984 – 3/1992” Báo cáo Hội Ngoại
khoa lần thứ 100 tại khoa Y Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (7),tr. 318-
331.
12. Lê Nữ Hòa Hiệp (2002), Góp phần điều trị ngoại khoa cường giáp, Luận án tiến
sỹ, Đại học Y Dược TP. HCM.
13. Trần Phương Hạnh (1987), Từ điển bệnh học, NXB Y học, tr. 195, 331, 556,
611, 687, 747.
14.: Trần Minh Hậu và CS (1997), “ Tình hình bướu cổ tuổi học đường tại Thái
Bình “, Y học thực hành số 7, tr.15- 17.
15. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (1996), “ Điểm lại kỹ thuật mổ trong
điều trị phẫu thuật bệnh Basedow” Tạp chí ngoại khoa 4, tr. 23-25.
16. Trần Việt Hồng (2010), Vi phẫu thuật thanh quản người lớn qua ống nội soi
cứng, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược TP. HCM.
17. Nguyễn Thy Khuê – Mai Thế Trạch (1999), Nội tiết đại cương, NXB TP.Hồ
Chí Minh, tr. 189–291.
18. Traàn Ngoïc Löông , Traàn Ñoaøn Keát , Taï Vaên Bình (2004), “Phaãu thuaät tuyeán
giaùp baèng kyõ thuaät noäi soi : moät soá nhaän xeùt veà kyõ thuaät vaø keát quaû “, Y hoïc
thöïc haønh, Coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc, hoäi nghò ngoaïi khoa toaøn quoác
soá 491, tr. 366- 375.
19. Trần Ngọc Lương (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật NS điều trị bướu
giáp thể nhân lành tính, Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Hà Nội.
20. Trần Ngọc Lương (2008), “ Kinh nghiệm cá nhân của 750 trường hợp cắt tuyến
giáp nội soi”, Y học TP. HCM. Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi Việt
Nam 2008, tr. 68- 69.
21. Nguyễn Hoài Nam (2002), Cập nhật ngoại khoa trong điều trị bệnh Basedow,
NXB Y học, tr. 106-107.
22. Trần Thanh Phương – Trần Văn Thiệp – Phan Triệu Cung (1999), “Chẩn đoán
và điều trị bướu giáp đơn nhân”, Y học TP.Hồ Chí Minh. Phụ bản chuyên đề
ung bướu học, Tập 3 – số 4, tr. 156–168.
23. Nguyễn Quang Quyền (1999). (ATLAS) Giải phẫu người, Frank Netter, MD.
NXB Y học, tr. 36–41, 68–75.
24. Mai Thế Trạch – Trần Thái Bình (1988), Bệnh bướu cổ. NXB Hậu Giang, tr. 3 –
77.
25. Trần Văn Thiệp (1999), “Khảo sát lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán
bướu giáp đơn hạt”, Y học TP. HCM, Tập 3, tr. 169- 174.
26. Trần Văn Thiệp (1997), “Bảo tồn tuyến phó giáp trạng trong phẫu thuật tuyến
giáp”, Y học TP. HCM, số đạc biệt chuyên đề ung thư 9/1997,tr. 200-204.
TIẾNG ANH
27. Akira O, Shuji S, Masayuki O (2002), “ Endoscopic neck surgery: current status
for thyroid and parathyroid diseases”, Biomed Pharmacother, pp. 56: 48–52.
28. American Association of Clinical Endocrin and American Endocrinlogy
Collge of AACE(1996), “Clinical Practice guidelines for dianosis and
management of thyroid nodules”.
29. Aversa S, Caraci P, Mussa A (2002), “ Role of fine needle aspiration biosy
and frozen section evaluation in the surgical management of thyroid
nodules”, British jounal of surgery; 89 (6), pp.797- 801.
30. Blair Marshall M (2009), “Thorascopic mediastinal resection after median
sternotomy and medistinotomy”, Ann thorac Surg 88, pp. 1371- 1373.
31. Bellatone; Maurizio Bossola (2002) “Video - assisted vs conventional thyroid
lobectomy”, Arch Surg ; 137, pp. 301-304.
32. Bayram Vayseller; Fadlullah Aksoy; Yavuz Selim Y (2011), “Effect of
recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on
recurrent laryngeal nerve paralysis and hypopara-thyroidism”, Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, Published online August 15, 2011. doi: 10.
1001/archoto, pp.134.
33. Bellantone R, Lombardi CP, Rubino F (2001), “Arterial PCO2 and
cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide
insufflations”, Arch Surg, Jul; 136(7), pp. 822–7.
34. Cabanes J, De Corbiere S, Naudo P (1995), “ Laser CO2 arytenoidectomy by
endoscopic approach in bilateral larygeal paralysis. Apropos of 45 cases” Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac; 112(1–2), pp. 58–62.
35. Christine S, Landry M, Elizabeth D (2010), “Bilateral Robotic- Assisted
Transaxillary Surgery”, Arch Surg 145 (8), pp. 717-720.
36. Clive S, Grant D, Geoffrey Thomson (2005), “Primary hyper-parathyroidism
surgical management since the introduction of minimally invasive
parathyroidectomy”, Mayo Clinic experience. Arch Surge 140, pp. 472- 479.
37. Carling T, Donovan P, Rinder C (2006),“Minimally invasive para-
thyroidectomy using cervical block”, Arch Surge 141, pp. 401- 404.
38. Cabanillas M E; Waguespack S G; UTM. D. Anderson Cancer Centrer,
Houton, TX (2009), “Treatement with tyrosine kinase inhibitors for
patients with differentiated thyroid cancer”, Official journal the American
Society of Clinical Oncology, May, pp. 20.
39. David J; Terris D; Peter Angelos (2008), “Minimally invasive video-assisted
thyroidectomy”, A Multi-institutional North American experience. Arch
Otolagygol Head Neck Surg, 134 (1), pp. 81- 84.
40. David J; Terris D; Susan K (2007),“ Laryngeal nerve monitoring and Minimally
invasive thyroid surgery”, Arch Otolagygol Head Neck Surg 133 (12), pp.
1254- 1257.
41. David J. Terris D, Brent Moister, Melanie W. Seybt D, Christine G. Gourin D
and Edward Chin (2007),“Outpatient thyroid surgery is safe and desirable”
Otolaryngology Head and Neck Surgery. Apr;136 (4), pp. 556-559.
42. David E; David L; Mark F; Warren M (2003), Anesthesiology, Mc graw hill,
New York, pp. 1716-1718.
43. Daniel A; Christopher D; Hadi Seikaly (2008), “ Objective and subjective scar
aethetic in minimal access vs conventional access parathyrodectomy and
thyrodectomy surgical procedures”, Arch Oto laryngol Head Neck Surg 134
(1), pp. 85-93.
44. Duplessis D (1975). J, Asynopsis of surgical anatomy, John Wright and sons
Ltd, pp. 17-26.
45. Demay R (1996), Thyroid, The Art and Science of Cytopatology. ASCP, pp.
702-712.
46. Eugene P; Snissarenko M; Grace H. Kima; Alfred A; Simental Jr; Jon E; Zwart
M; Darron M; Ransbarger D; Paul D. Kim D (2009), “Minimally invasine
video-assisted thyroidectomy: A retrospective study over two years of
experience”, Otolaryngology Head and Neck Surgery. July 141, pp. 29-33.
47. Eugene H; Chang D; Thom E; Lobe D; Simon K; Wright D (2009),“Our initial
experience of the Transaxillary totally endos-copic approach for
hemithyroidectomy”, Otolaryngol Head Neck Surg September vol. 141 no,
pp. 3 335-339).
48. Furukawa T, Watanabe M, Ozawa S (2001), “Development of endoscopic
surgery for the minimally invasive treament of digestive and other diseases”,
Keio J Med, Sep; 50 (3), pp. 167–74
49. Gagner M, Inabnet W (2001). “Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid
nodules”, Thyroid, Feb; 11(2), pp. 161–3.
50. Greenspan Francis S (2001),“ The Thyroid Gland”, in Basic and Clinical
Endocrinology, Sixth Edition, Lange Medical Books/ Mc Graw- Hill,pp.
201-272.
51. Gregory W; Randolph D (2003). Sur gery of the Thyroid and Parathyroid
Gland, pp. 149- 161.
52. Hiroyuki Y, Dhin W, Eisuke (2002),“Video–assisted thyroid lobectomy through
a small wound in the submandibular area”, Am J Surg; 183, pp. 286–289.
53. Harrison (2004). Principles of internal medicin. Mc Graw- Hill book company,
pp. 651- 700.
54. Hideyuki K, Hiroya K, Eiji T(2002), “Total video endoscopic thyroid-ectomy
via the anterior chest approach using the cervical region–lifting method”
Biomed Pharmacother; 56, pp. 68–71.
55. Haipeng Xiao; Wenquan Zhuang; Shenming Wang (2002), “Arterial
embolization: A novel approach to thyroid ablative therapy for Gravees
Disease”, J Cin endocrinol metab 87, pp. 3583- 3589.
56. History of minimal invasive surgery (2003),“Minimally ivasive surgery”
Center- Mount Sinai School of Medicin, pp. 1-4.
57. Ina bner WB, Jacb BP, Gagner M (2003), “Minimally invasive endoscopic
thyroidectomy by cervical approach”, Surg endosc 17, pp. 1808- 1811.
58. Ikeda Y, Takami H, Niimi M (2001), “Endoscopic thyroidectomy by the
axillary approach”, Surg Endosc; 15(11), pp. 1362–1493.
59.Ikeda Y, Takami H, Tajima G (2002), “Total endoscopic thyroidectomy:
axillary or anterior chest approach”, Biomed Pharmacother; 56, pp. 72–78.
60. Ikeda Y, Takami H, Niimi M (2002), “Endoscopic thyroidectomy and
parathyroidectomy by the axillary approach. A preliminary report” Surg
Endosc; 16 (1), pp. 92–5.
61. Jimmy JD; Julie L; James A (2011), “ Diagnosis to treatment interval and
control of locogionally advanced Head and Neck cancer”, Arch Otolaryngol
Head Neck Surg ; 137 (3), pp. 282- 285.
62. Jones DB, Quasebarth MA, Brunt LM (1999),“Videoendoscopic thyroidectomy:
experimental development of a naw technique” Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech, Jun; 9 (3), pp. 167–70.
63. Kang SW, Jeong JJ, et al (2009), “ Robot- assisted endoscopic surgery for
thyroid cancer: experience with 100 patients”, Surg Endosc. 23 (11), pp.
2399-2406.
64. Kenneth Byrd j; Shaun A; Amy Ketcham; Joshua Hornig; Boyd Gillespie; Eric
Lentsch (2010). “ Minimally invasine video-assisted thyroidectomy versus
conventional thyroid-ectomy: A cost-effective analysis”, Otolaryngology -
Head and Neck Surgery,Volume: 143, Issue: 6, pp. 789-794 .
65. Kim JS, Kim KH, Ahn CH (2001), “A clinical analysis of gasless endoscopic
thyroidectomy”, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech;11(4), pp. 268– 272.
66. Lester JL; Edmund SC; Hossein G (2009), “Thyroid aspiration cytology current
status”, CA Cancer J Clin; volume 59, pp. 99-110.
67. Laurent B; Rasa Zarnegar; Nobuyuki W (2003), “Incision length for standard
thyroidectomy and parathyrodectomy”, Arch Surg vol 138, pp. 1140-1143.
68. Lara Abdul Sater, Melissa Henry; Agnieszka Majdan (2011), “What are
thyroidectomy patiens really concerned about ?”, Otlagyngology – Head
Neck surgery 144 (5), pp. 685- 690.
69. Leight GS(1997), Nodular Goiter and benign and manignant neoplasm of the
thyroid, Sabiton. Text book surgery 15 Edition, pp. 626- 32.
70. Laurian N, Shvili Y, Zohar Y (1986), “Epiglotto–aryepiglottopexy: a surgical
procedure for severe aspiration”, Laryngoscope; 96 (1), pp. 78–81.
71. Ladinois D (2002), “Minimally ivasive video- endoscopic sympathectomy by
use of a transaxillary single port approach”, Eur. J. Cardiothorac Surg. 01-
Jan; 21(1), pp. 67-70.
72. Miccoli P, Berti P, Bendinelli C (2000), “Minimally invasive video–assisted
surgery of the thyroid: a preliminary report”, Langenbecks Arch Surg; 385(4),
pp. 261–4.
73. Miccoli P, Mourad M, Berti P (2002). “Minimanlly invasive video- assited
thyroidectomy : multiinstitutional experience”, World J Sur 26, pp. 972-975.
74. Miccoli P, Gian L, Berti P (2006), “Randomized controlled trial of Harmonic
scalpel use during thyroidectomy”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132,
pp. 1069- 1073.
75- Miccoli P, Pinchera A, Materazzi G, Biagini A, Berti P, Faviana P, Molinaro E,
Viola D, Elisei R (2009), “ Surgical treatment of low- and Intermediate-
Risk papillary thyroid cancer with minimally inva-sive Video-Assisted
Thyroidectomy”, J Clin Endocrinol Metab. May; 94(5), pp.1618-22.
76. Meei JY; Jonathan WS (2008), “ Management of the solitary thyroid nodule”
The oncologist;13, pp. 105-112 www. The oncologist.com.
77. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M (2001), “Minimally invasive approach to the
cervical spine: a proposal”, J Laparoendosc Adv Surg Tech A Apr; 11(2), pp.
89–92.
78. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M (2001), “Minimally invasive video–assisted
thyroidectomy”, Am J Surg, Jun; 181(6), pp. 567–70.
79. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M (2001), “Comparison between minimally
invasive video–assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a
prospective randomized study”, Surgery; 130(6), pp. 1039–1043.
80. Miccoli P, Bellantone R, Mourad M (2002), “ Multinstitutional experience”
Surcg Endosc, Jan; 16 (1), pp. 88 – 91.
81. Miccoli P, Bellantone R, Mourad M (2002), “ Multinstitutional experience”, J
Am Coll Surg , May; 194 (5), pp. 610–614.
82. Marek D; Jozet T; Zbigniew K (2007), “Selective embolization of thyroid
arteries as a preresective and palliative treatment of thyroid cancer”,
Endocrine – related cancer 14, pp. 847-852.
83.Ohgami M, Ishii S, Ari Sawa Y (2000), “Scarless endoscopic Thyroidec-tomy :
Breast approach for better cosmesis”, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,
Feb; 10 (1), pp. 1-4.
84. Park Yong Lai, Han Won Kon (2003), “100 cases of endoscopic thyroidectomy
technicques:Breast approach”,Surgical laparoscopy, endoscopy percutaneous
techniques. Vol 13, No 1, pp. 20-25.
85. Pia F, Pisami P(1994), “ Carbon dioxide laser posterior ventriculo cordectomy
for treatment of bilateral vocal cord abductor paralysis”, Acta
Otorhinolaryngol Ital, Jul–Aug; 14(4), pp. 377–384.
86. Raffaelli M, Materazzi G, Galleri D (2001), “Minimally invasive video–
assisted thyroidectomy”, Am J surg, Jun; 181 (6), pp. 567–570.
87. Remacle M, Millet B (1987), “Recurrent nerve paralysis after thyroidec-
tomy.Therapeutic approach”, Acta Otorhinolaryngol Belg; 41(5), pp. 910–
916.
88. Rovo L, Jori J, Brzozka M (2000), “ Airway complication after thyroid surgery:
minimally invasive management of bilateral recurrent nerve injury”
Laryngoscope, Jan; 110(1), pp 140–144.
89. Rosato L, Avenia N, Bermante P (2004), “Complications of thyroid surgery:
analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5
years”, World J Surg 28(3), pp.271-276.
90. Simizu Kazuo, Tanaka Shige (2003), “Asian perspective on endoscopic
thyroidectomy – a review of 193 cases” Asian jounal of surgery, Vol 26, No
2, pp. 92- 100.
91. Sheng Liu, Xiang Min Zheng, Dao Zhen Jiang (2011), “New technique for
Retraction of the strap muscle in endoscopic thyroidectomy”, Surgical
Inovation, Jun; 18, pp. 141- 144.
92. Shimizu K (2001). “Minimally invasive thyroid surgery”, Best Pract Res Clin
Endocrinol Metab; 15(2), pp. 123–137.
93. Shizuo N, Yuko K, Tesuhiro O (2002), “ Anterior chest wall approach for
video–assisted thyroidectomy using a modified neck skin lifting method”
Biomed Pharmacother; 56, pp. 96–99.
94. Shigeto M, Kazuo S, Shigeki M (2002), “Video–assisted neck surgery for
thyroid and parathyroid diseases”, Biomed Pharmacother; 56, pp. 92–95.
95. Sheng L. H et al (1999), “Surgical management of thyroid masses- Accessing
the fine needle for frozen section evaluation”, Laryngoscope 106. 6 ed, pp.
868 – 873.
96. Sherman E.J; Fury M. G; Memorial Sloan-Kettering Cancer Centrer, New
York, NY(2009), “Phase II study of Depsipeptide (DEP) in radioiodine
(RAI)-refractory metastatic nonmedullary thyroid carcinoma”, Official
journal the American Society of Clinical Oncology, May 20.
97. Toshiya O, Makoto T (2002), “Videoscopic supradiaphragmatic thoracic duct
division using ultrasonic coagulator”, European journal of cardio-thoracic
surgery 22, pp. 828-830.
98. Ta–Sen Y, Yi–Yin J (2000), “Video–assisted endoscopic thyroidectomy”, Am J
Surg; 180, pp. 82–85.
99. Usui Y, Sasaki T, Kimura K, Tanaka N (2000). “Gasless endoscopic thyroid and
parathyroid surgery using a naw retractor”, Surg Today 1; 31(10), pp. 939–41.
100. Wittes RE; Mac Donald JS (1995), Endocrine system. Manual of Oncologic,
Theurapetics 3rd Edition. JB Lippincott, pp.237- 245.
101. Yamashita H, Watanabe S, Koike E (2002), “ Video–assisted thyroid lobe-
ctomy through a small wound in the submandibular area”, Surg Endosc, Jan;
16(1), pp. 92–95.
102. Yamamoto M, Sasaki A, Asahi H (2001). “Endoscopic subtotal thyroid-
ectomy for patients with Graves disease”, Surg Today; 31(1), pp. 1–4.
103.Yeh TS, Jan YY, Chen KW(2000), “Video–assisted endoscopic thyroid-
ectomy”, Am J surg, Aug; 180 (2), pp. 82–5.
104.Yoshifumi I, Hiroshi T, Gengo T (2002), “ Direct mini–incision thyroid-
ectomy”, Biomed Pharmacother; 56, pp. 60–63.
105. Yoshiyuki U, Tomoko S, Kentaro K (2001), “Gasless endoscopic Thyroid and
Parathyroid surgery Using a New Retracto”, Surg Today; 31 (10), pp.939–
941.
TIẾNG PHÁP
106. Godey B; Leclech G; Inigues JD (1996). L‘examen anotomo–pathologique
extemporané dans la chirurgie des cancers thyroidiens. Ann. Otolaryngol
Chir Cervicofac. Masson Paris, pp. 219 – 224.
107. Mellierè et all (1980), “ Evolutionde 300 hyperthyroidies opérées dont 40
cardio- thyréores”, La nouvelle presse médicale, 9(3), pp. 2121- 2124 ».
HÌNH ẢNH MINH HOẠ PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP
Trocar dài Clip cầm máu 5mm
Camera 5 mm
Dụng cụ banh bên trong sau khi lắp cán (cải tiến) và
hai loại đầu dao đốt lưỡng cực thường dùng (BV Nhân dân Gia Định)
Vùng mổ ở cổ, trước mổ bướu giáp (Nguyễn Thị Kim D, SHS
27379/06 và và Phạm Thị Thu T, SHS 7731/06)
Phẫu trường được tạo ra sau khi đặt khung nâng da(cải tiến). (BN Nguyễn
Thị Th, A9810/03)
Sẹo mổ bướu giáp theo phương pháp mổ mở kinh điển
(BN Lã Thị Kim D, SHS 23088/06)
Mổ NS với đường rạch da ở cổ (BN Phạm Thị T, SHS 31251/04)
Đường rạch da ở ngực(Nguyễn Thị Kim D, SHS 27379/06)
Đường rạch da ở nách, quầng vú (Trần Thị Thu T, SHS 45722/10)
Rút dẫn lưu sau 24 giờ Sẹo mổ ở ngực được cổ áo che
(BN Lưu Văn H, SHS 8706/06)
Bệnh nhân xuất viện sau 2 ngày Sẹo mổ ở ngực sau 1 tháng
(BN Đinh Thị Thanh T, SHS 47989/05 và Phạm Thị Thu
T, SHS 7731/06)
Sẹo mổ ở ngực sau 1 năm (BN Vũ Hoài A, SHS 42684/05)
Đường rạch da ở nách và quầng vú (BN Tạ Ngọc L, SHS 43166/10)
MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA
TUYẾN GIÁP
(Lữ Thanh T, SHS19367/07) (NguyễnThịTr, SHS25817/10)
ADENOMA GOITER
(HàThịDiệuH,SHS 15975/09) (Bùi Thị Thái H,SHS 42835/09)
V.GIÁP HASHIMOTO PAPILLARY CARCINOMA
Tuổi: Nam Nữ
Số nhập viện:
Huyết áp:
Nhiệt độ:
Mạch:
Thùy P Thùy T Eo giáp
Số lượng (ml):
Tính chất :
Thư gởi bệnh nhân
Khoa Ngoại Lồng ngực- Mạch máu- Bướu giáp
Kính gởi Ông (Bà)…
Ngày tháng Năm Ông(Bà)…
đã được phẫu thuật bướu giáp tại khoa ngoại Ngoại Lồng ngực- Mạch máu-
Bướu giáp BV Nhân Dân Gia Định.
Để tiếp tục theo dõi, đánh giá kết quả và điều trị tiếp, tránh bướu tái phát
chúng tôi mời quí ông (bà) trở lại tái khám vào thứ 2 tại phòng khám ngoại số
30 lầu 2 (nơi khám và nhập viện mổ) hoặc tại khoa Ngoại Lồng ngực- Mạch
máu- Bướu giáp BV Nhân Dân Gia Định (gặp BS Tranh).
Nếu chưa có điều kiện đến tái khám ngay được, xin ông (bà) vui lòng chụp
hình và gởi cho chúng tôi một tấm hình màu cỡ 8x12 cm, chụp mặt-cổ-ngực
để thấy được sẹo mổ và kèm theo bảng câu hỏi đã trả lời theo địa chỉ:
BS. Trịnh Minh Tranh
Khoa ngoại Ngoại Lồng ngực-Mạch máu-Bướu giáp-BV Nhân dân Gia
Định.
Số 1 Nơ Trang Long , Quận Bình Thạnh, TP Hồ Chí Minh.
Xin chân thành cảm ơn!
BS Trịnh Minh Tranh
Ký tên
Họ và Tên
1
A 8058/02 Thạch Thị Sa R
24 Nữ Trà Vinh
08/11/02
2
A 8316/02 Nguyễn Thị Thanh
TP HCM
13/11/02
29 Nữ
Thúy P
3
A 8767/02 Trần Thị Lệ H
39 Nữ TP HCM
29/11/02
4
A 1171/03 Phan Thị T
32 Nữ Lâm Đồng
26/02/03
5
A 1293/03 Hứa Thị Tuyết H
37 Nữ TP HCM
07/03/03
6
A 1564/03 Nguyễ Thanh Th
28 Nữ TP HCM
13/03/03
7
A 1909/03 Nguyễn Thị Như Ng
49 Nữ TP HCM
25/03/03
8
A 1954/03 Tống Thị Thu Tr
16 Nữ TP HCM
27/03/03
9
A 2146/03 Nguyễ Thị Th
39 Nữ TP HCM
31/03/03
10 A 2630/03 Nguyễn Thị Ngọc Th 26 Nữ TP HCM
10/04/03
11 A 2658/03 Huỳnh Thị Thanh H
32 Nữ TP HCM
23/04/03
12 A 3340/03 Tăng L
52 Nam TP HCM
14/05/03
13 A 3339/03 Trương Thị Kim L
35 Nữ TP HCM
14/05/03
14 A 3761/03 Dương Thị C
51 Nữ Vĩnh Long
28/05/03
15 A 7800/03 Nguyễn Thị Hồng H
18 Nữ TP HCM
01/10/03
16 A 8236/03 Nguyễn Võ Ai V
21 Nữ TP HCM
15/10/03
17 A 8508/03 Nhan Mỹ Ph
37 Nữ TP HCM
24/10/03
18 A 8829/03 Vũ Thị H
43 Nữ TP HCM
10/11/03
19 A 8995/03 Trương Thị Kim C
46 Nữ TP HCM
03/11/03
20 A 9227/03 Trần Thị Đ
30 Nữ Đồng Nai
12/11/03
21 A 9342/03 Nguyễn Thị Thùy L
20 Nữ Long An
20/11/03
22 A 9835/03 Trần Thị C
47 Nữ TP HCM
03/12/03
23 A 9810/03 Nguyễn Thị Th
25 Nữ TP HCM
05/12/03
24 A
Nguyễn Thị Kim Ng
TP HCM
17/12/03
40 Nữ
10244/03
25 A
Trương Thị Thúy L
Bình Dương
19/12/03
44 Nữ
10277/03
6253/04
Lâm Thảo Kh
20 Nữ Vĩnh Long
27/02/04
26
7482/04
Nguyễn Xuân C
37 Nam TP HCM
05/03/04
27
28
8654/04
Nguyễn Thị Q
28 Nữ TP HCM
08/03/04
29
8479/04
Bùi Thị C
46 Nữ TP HCM
12/03/04
30
12416/04
Tô Tiến Th
45 Nam TP HCM
06/04/.04
31
13432/04
Trương Mộng Đài Tr
34 Nữ TP HCM
14/04/04
32
16240/04
Trần Xiệp Ch
23 Nam Sóc Trăng
05/05/04
33
17545/04 Ngô Thị Hồng H
28 Nữ TP HCM
12/05/04
34
18533/04 Nguyễn Thị Thanh
TP HCM
21/05/04
24 Nữ
Th
35
19506/04
Tống Thị Bích H
24 Nữ TP HCM
26/05/04
36
27409/04 Hồ Thị H
46 Nữ Bình Dương
21/07/04
37
28341/04 Nguyễn Thị N
27 Nữ TP HCM
30/07/04
38
29136/04
Trần Thị Ngọc A
21 Nữ TP HCM
06/08/04
39
29380/04
Trần Thị Mỹ L
19 Nữ TP HCM
06/08/04
40
30559/04
Phạm Hùng M
15 Nam BàRịa- Vũng Tàu 13/08/04
41
30369/04
Trần Thị Ngọc L
32 Nữ TP HCM
13/08/04
42
31251/04
Phạm Thị T
23 Nữ Đồng Nai
20/08/04
43
31205/04
Trần Thị Thu T
29 Nữ TP HCM
10/08/04
44
32359/04 Nguyễn Thị Ngọc T
22 Nữ Ninh Thuận
23/08/04
45
35232/04 Đoàn Kim T
19 Nữ Phan Thiết
10/09/04
46
35107/04 Bùi Thị Tuyết V
33 Nữ Đồng Nai
15/09/04
47
37125/04 Dương Thị Kim P
30 Nữ TP HCM
21/09/04
48
36284/04
Trần Thị M
42 Nữ TP HCM
24/09/04
49
37509/04 Vũ Thị B
46 Nữ Đồng Nai
28/09/04
50
38353/04
Trần Kim P
27 Nữ TP HCM
06/10/04
51
39419/04 Nguyễn Thị G
20 Nữ TPHCM
13/10/04
52
39459/04 Võ Thị T
21 Nữ Đắc Nông
15/10/04
53
41575/04 Nguyễn Thi A
53 Nữ TP HCM
28/10/04
54
43749/04 Đỗ Thúy H
52 Nữ TP HCM
09/11/04
55
45829/04
Lưu Hồng Y
22 Nữ TP HCM
22/11/04
56
40921/04 Quảng Thị N
40 Nữ Quảng Ngãi
13/12/04
57
50703/04
Phạm Thị Bạch H
22 Nữ Long An
27/12/04
58
09093/05 Mạc Thu T
37 Nữ TP HCM
25/03/05
59
09859/05 Nguyễn Thi Hồng N
47 Nữ Tiền Giang
01/04/05
60
11792/05
Lê Thị T
57 Nữ TP HCM
15/04/05
61
12029/05
Trần Thị Thu V
38 Nữ TP HCM
19/04/05
62
12528/05 Đặng Thị Ánh T
26 Nữ TP HCM
22/04/05
63
14328/05 Mai Thị Phước S
20 Nữ Vĩnh Long
04/05/05
64
17929/05
Phan Thanh T
40 Nữ TP HCM
30/05/05
65
18607/05
Lê Kim P
39 Nữ TP HCM
10/06/05
66
19115/05 Nguyễn Thị L
30 Nữ TP HCM
10/06/05
67
20335/05 Nguyễn Thị D
35 Nữ TP HCM
14/06/05
68
22052/05 Võ Aí V
29 Nữ TP HCM
28/06/05
69
23067/05 Nguyễn Thị A
50 Nữ Trà Vinh
08/07/05
70
26178/05
Trịnh Thị H
19 Nữ Bình Dương
29/07/05
71
26309/05
Trần Thị H
46 Nữ TP CHM
29/07/05
72
27941/05 Võ Thi Tuyết H
35 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
12/08/05
73
28178/05
Từ Thị Thúy L
28 Nữ TP HCM
12/08/05
74
28339/05
Trần Thị Kim L
37 Nữ TP HCM
12/08/05
75
29074/05 Dương Thị L
44 Nữ TP HCM
18/08/05
76
30059/05
Lê Phước N
14 Nam An Giang
26/08/05
77
32055/05 Nguyễn Thị Thu H
26 Nữ An Giang
09/09/05
78
42684/05 Vũ Hoài A
42 Nam TP HCM
17/11/05
79
44650/05 Bùi Thị Kim T
20 Nữ Bình Phước
22/11/05
80
44991/05 Nguyễn Thị H
42 Nữ TP HCM
28/11/05
81
44689/05
Phạm Thị Tường L
54 Nữ TP HCM
30/11/05
82
47989/05 Đinh Thị Thanh T
29 Nữ TP HCM
20/12/05
83
48309/05
Trần Thị Thanh T
33 Nữ Tiền Giang
23/12/05
84
49092/05
Lê Thị Hồng V
32 Nữ Bình Phước
30/12/05
85
4587/06
Đỗ Thị V
42 Nữ TP HCM
12/02/06
86
8694/06
Trần Thị Th
32 Nữ TP HCM
13/03/06
87
Cô Thị H
32 Nữ TP HCM
21/02/06
88
7715/06
Nguyễn Thị Đ
49 Nữ Tiền Giang
08/03/06
89
7758/06
Nguyễn Thị Yến L
35 Nữ TP HCM
08/03/06
90
7731/06
Phạm Thị Thu T
25 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
09/03/06
91
8706/06
Lưu Văn H
29 Nam TP HCM
14/03/06
92
8904/06
Võ Thị Ánh H
36 Nữ Đồng Nai
15/03/06
93
10037/06 Ngô Quế M
21 Nữ TP HCM
21/03/06
94
10622/06 Võ Trọng H
36 Nam TP HCM
27/03/06
95
10977/06
Lê Thị T
30 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
27/03/06
96
11686/06 Châu Kim Ngọc H
34 Nữ Cần Thơ
06/04/06
97
13732/06
Thái Thị Thúy L
28 Nữ TP HCM
20/04/06
98
15904/06 Nguyễn Thị B
26 Nữ TP HCM
05/05/06
99
15758/06 Nguyễn Ngọc Đ
23 Nam Long An
05/05/06
100 16865/06 Bùi Thị T
24 Nữ TP HCM
09/05/06
101 15905/06 Bạch Thụy PhươngO
35 Nữ TP HCM
09/05/06
102 17915/06 Đậu Thị H
18 Nữ Lâm Đồng
15/05/06
103 18888/06 Võ HữuT
45 Nam TP HCM
22/05/06
104 19104/06
Tống Thị Thanh H
26 Nữ TP HCM
24/05/06
105 18913/06 Dương Thị H
49 Nữ TP HCM
24/05/06
106 18892/06 Đặng Thị Kim A
46 Nữ TP HCM
30/05/05
107 19951/06 Nguyễn Thị N
36 Nữ TP HCM
31/05/06
108 20912/06
Trần Thị C
35 Nữ TP HCM
08/06/06
109 25254/06 Nguyễn Thị Hiền L
45 Nữ TP HCM
03/07/06
110 25539/06
Trương Thị O
24 Nữ Quảng Trị
05/07/06
111 26349/06 Bạch Thị Liên L
37 Nữ Đồng Nai
11/07/06
112 26482/06 Huỳnh Thị Bích T
27 Nữ TP HCM
11/07/06
113 27379/06 Nguyễn Thị Kim D
21 Nữ TP HCM
18/07/06
114 29404/06 Hồ Thị T
18 Nữ Đắc Lắc
31/07/06
115 29431/06
Lâm Sùi C
50 Nam Đồng Nai
31/07/06
116 30406/06 Danh Thị D
34 Nữ Tiền Giang
11/08/06
117 31511/06
Trần Thị Ngọc M
38 Nữ TP HCM
15/08/06
118 31560/06 Nguyễn Thị Kim P
23 Nữ TP HCM
16/08/06
119 32556/06 Nguyễn Thị Ngọc H
48 Nữ TP HCM
21/08/06
120 33648/06 Nguyễn Thị Mai T
21 Nữ TP HCM
29/08/06
121 33703/06
Lê Thị L
29 Nữ TP HCM
28/08/06
122 34863/06 Mai Văn T
28 Nam TP HCM
05/09/06
123 35762/06 Đặng Thị B
56 Nữ TP HCM
12/09/06
124 36794/06 Võ Thị Mỹ L
36 Nữ TP HCM
19/09/06
125 37860/06 Mai Long H
35 Nam Đồng Nai
25/09/06
126 42995/06
Trần Thị Mỹ H
34 Nữ Đồng Nai
24/10/06
127 42976/06
Trần Thị L
45 Nữ TP HCM
27/10/06
128 43595/06
Lê Thị H
19 Nữ Hà Tĩnh
31/10/06
129 45164/06 Võ Thị Thùy V
26 Nữ TPHCM
08/11/06
130 46012/06 Bùi thị L
27 Nữ Bình Dương
13/11/06
131 46390/06 Nguyễn Thị Ngọc N
41 Nữ TP HCM
17/11/06
132 19367/07
Lữ Thanh T
25 Nữ TP HCM
25/05/07
133 20681/07
Phạm Thị Tuyết H
29 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
28/05/07
134 20232/07 Nguyễn Thị Anh Đ
30 Nữ An Giang
01/06/07
135 21676/07 Nguyễn Thị Kim G
33 Nữ TP HCM
08/06/07
136 25929/07
Trần Thị H
47 Nữ TP HCM
06/07/07
137 28339/07 Đào Thị L
51 Nữ Gia Lai
17/07/07
138 29712/07 Huỳnh Mỹ T
31 Nữ TP HCM
25/07/07
139 34243/07 Nguyễn Thị Thanh B
29 Nữ TP HCM
20/08/07
140 41073/07 Huỳnh Thị Kim L
48 Nữ TP HCM
28/09/07
141 40657/07 Ngô Thị Thủy T
19 Nữ Đồng Nai
05/10/07
142 332/08
Đoàn Thị N
47 Nữ TP HCM
04/01/08
143 8937/08
Nguyễn Thị H
25 Nữ TP HCM
14/03/08
144 45767/08
Lâm Quế C
18 Nữ TP HCM
26/08/08
145 38747/08 Đặng Thị Thanh L
35 Nữ TP HCM
11/9/08
146 46141/08 Võ Thị Kim C
33 Nữ TP HCM
17/10/08
147 47108/08
Lê Thị Thanh T
20 Nữ TP HCM
24/10/08
148 49864/08 Nguyễn Thị Thúy H
32 Nữ TP HCM
31/10/08
149 6062/09
Phạm Trần Như Y
17 Nữ TP HCM
18/02/09
150 7097/09
Dương Thị Tuyết N
37 Nữ TP HCM
25/02/09
151 9168/09
Võ Thị N
42 Nữ TP HCM
10/03/09
152 8405/09
Phạm Thị L
49 Nữ TP HCM
13/03/09
153 11377/09 Nguyễn Thị M
22 Nữ TP HCM
25/03/09
154 15975/09 Hà Thị Diệu H
40 Nữ TP HCM
21/04/09
155 17103/09
Lương Thị B
36 Nữ Tây Ninh
29/04/09
156 19694/09
Phạm Thị M
37 Nữ TP HCM
15/05/09
157 20551/09
Trương Thị N
38 Nữ TP HCM
19/05/09
158 27696/09 Nguyễn Thị Ngọc D
23 Nữ Bến Tre
01/07/09
159 31349/09 Giang Mỹ N
24 Nữ TP HCM
23/07/09
160 36534/09 Nguyễn Thị H
49 Nữ TP HCM
19/08/09
161 36566/09
Phạm Thúy M
39 Nữ TP HCM
21/08/09
162 40203/09
Tô Thị Thu T
35 Nữ Vĩnh Long
10/09/09
163 43303/09
Trần Anh T
35 Nữ TP HCM
15/09/09
164 42835/09 Bùi Thị Thái H
27 Nữ Quảng Ngãi
22/09/09
165 46117/09 Ngô Thị Kim N
20 Nữ TP HCM
06/10/09
166 46468/09 Đặng Thị Thu V
25 Nữ TP HCM
08/10/09
167 47498/09 Bùi Ngọc T
34 Nữ TP HCM
14/10/09
168 48756/09 Đào Thị Lệ N
35 Nữ TP HCM
20/10/09
169 51563/09
Thái Thị P
31 Nữ TP HCM
04/11/09
170 55741/09 Kim Thị Đa R
35 Nữ TP HCM
25/11/09
171 58388/09 Hà Ngọc Tuyết H
25 Nữ TP HCM
14/12/09
172 61915/09 Vũ Thị H
53 Nữ TP HCM
30/12/09
173 3082/10
Huỳnh Thị T
33 Nữ TP HCM
27/01/10
174 11169/10 Nguyễn Phương T
26 Nữ Đồng Nai
25/03/10
175 22498/10
Trương Thị T
27 Nữ TP HCM
09/06/10
176 20243/10 Đoàn Thị A
33 Nữ Thừa Thiên Huế
26/05/10
177 21403/10 NguyễnThịThanh T
36 Nữ TP HCM
02/06/10
178 21600/10
Lê Thị C
20 Nữ Đồng Nai
04/06/10
179 21579/10
Lê Thị T
40 Nữ TP HCM
11/06/10
180 23599/10
Phạm Kim H
28 Nữ Bến Tre
16/06/10
181 25817/10 Nguyễn Thị T
33 Nữ TP HCM
02/07/10
182 28090/10 Nguyễn Huỳnh H
24 Nữ TP HCM
15/07/10
183 30777/10
Phạm Thảo N
22 Nữ Đồng Nai
23/07/10
184 36006/10 Võ Thành H
29 Nam TP HCM
27/08/10
185 38907/10 Nguyễn Thị N
30 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
14/09/10
186 39157/10 Nguyễn Thị Aí V
23 Nữ Quảng Ngãi
16/09/10
187 40223/10 Nguyễn Thị N
23 Nữ Tây Ninh
23/09/10
188 41770/10 Nguyễn Thị Kim A
36 Nữ Long An
30/09/10
189 42926/10 Bùi Thị Xuân H
29 Nữ TP HCM
07/10/10
190 43166/10
Tạ Ngọc L
24 Nữ Lâm Đồng
07/10/10
191 45722/10
Trần Thị Thu T
22 Nữ TP HCM
19/10/10
192 46830/10 Nguyễn ThịHương L
28 Nữ Tây Ninh
21/10/10
193 48184/10 Hoàng Thị Hồng D
33 Nữ TP HCM
01/11/10
194 50769/10 Võ Mai P
27 Nữ TP HCM
08/11/10
195 50871/10
Phạm Thị Thanh T
47 Nữ TP HCM
16/11/10
196 5759/11
Trần Thị H
42 Nữ TP HCM
16/02/11
197 10858/11 Dư Ngọc Thúy H
27 Nữ TP HCM
09/03/11
198 14287/11
Trần Thị Hồng C
21 Nữ TP HCM
05/04/11
199 16825/11 NguyễnThịPhươngD 22 Nữ TP HCM
19/04/11
200 18462/11 Đỗ Mộng C
28 Nữ Bình Dương
26/04/11
201 18470/11 Đỗ Thị D
33 Nữ TP HCM
26/04/11
Á1715/03 Danh Thị Ngọc M
21 Nữ TP HCM
19/03/03
1
A3964/03 Lê Thị Hồng A
35 Nữ TP HCM
04/06/03
2
A7877/03 Từ Thanh D
45 Nữ TP HCM
29/09/03
3
Ă732/03
Phạm kim L
67 Nữ TP HCM
29/10/03
4
A9101/03 Vũ Thị T
29 Nữ TP HCM
16/12/03
5
3321/04
VõVăn H
14 Nam TP HCM
28/01/04
6
3383/04
Nguyễn Hoàng H
24 Nam TP HCM
03/02/04
7
14369/04
Trần Thị Mỹ H
19 Nữ Tây Ninh
15/04/04
8
18319/04
Lê Thi T
35 Nữ Long An
17/05/04
9
27255/04 Ngô Thị T
42 Nữ Ninh Thuận
19/07/04
10
30204/04 Cao Thị M
41 Nữ Bến Tre
03/08/04
11
30205/04 Nguyễn Thị B
70 Nữ Cà Mau
03/08/04
12
32633/04
Nguyễn Thị H
54 Nữ TP HCM
20/08/04
13
32528/04 Nguyễn Thị L
46 Nữ Đồng Nai
26/08/04
14
34490/04 Võ Duy L
45 Nam TP HCM
06/09/04
15
36413/04
Ttần Công B
22 Nam Bình Dương
20/09/04
16
47117/04 Nguyễn Văn T
46 Nam TP HCM
26/11/04
17
46813/04
Trần Thị H
47 Nữ TP HCM
01/12/04
18
50097/04 Huỳnh Thị Ngọc L
67 Nữ TP HCM
17/12/04
19
12703/05
Trần Hữu B
72 Nam TP HCM
19/04/05
20
13755/05
Phạm Văn T
36 Nam TP HCM
28/04/05
21
29155/05
Trần Thị Mỹ D
46 Nữ Đồng Tháp
18/08/05
22
31086/05
Lý Thị Thúy H
32 Nữ TP HCM
29/08/05
23
33919/05 Nguyễn Trà M
25 Nữ TP HCM
14/09/05
24
35949/05 Nguyễn Thị Đ
57 Nữ TP HCM
03/10/05
25
4661/06
Trương Thanh T
34 Nữ TP HCM
08/02/06
26
6723/06
Nguyễn Thị Mai A
26 Nữ TP HCM
01/03/06
27
8931/06
Ưng Yến P
44 Nữ TP HCM
16/03/06
28
9979/06
Nguyễn Đức T
63 Nam Bình Thuận
22/03/06
29
12015/06
Phạm Thị Thanh L
36 Nữ TP HCM
06/04/06
30
14695/06 Nguyễn Thị T
34 Nữ TP HCM
26/04/06
31
18177/06 Mai Thị L
53 Nữ TP HCM
19/05/06
32
33
23088/06
Lã Thị Kim D
51 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
21/06/06
34
24135/06 Đinh Thị Liên H
40 Nữ TP HCM
26/06/06
35
25210/06 Nguyễn Thị Ngọc S
27 Nữ TP HCM
28/06/06
36
29430/06 Hà Xuân P
30 Nam TP HCM
02/08/06
37
39314/06
Trần Thị Thúy H
26 Nữ Bình Dương
28/09/06
38
40259/06 Vũ Thị N
68 Nữ TP HCM
04/10/06
39
43594/06
Trần Thị H
41 Nữ Long An
31/10/06
40
53980/06 Vũ Thị L
73 Nữ TP HCM
02/01/07
41
20234/07 Ngô Thị Lệ T
37 Nữ TP HCM
28/5/07
42
30201/07 Nguyễn Việt T
36 Nữ TP HCM
26/07/07
43
33912/07 Nguyễn Thị Tuyết N
34 Nữ Tiền Giang
20/08/07
44
34249/07 Bùi Thị N
27 Nữ Cần Thơ
22/08/07
45
36640/07 Đỗ Thị Ngọc L
64 Nữ TP HCM
04/09/07
46
38511/07 Nguyễn Thị P
30 Nữ TP HCM
21/09/07
47
42157/07 Nguyễn Thị V
16 Nữ Buôn Mê Thuột
11/10/07
48
27818/08 Nguyễn Thị Cẩm T
19 Nữ BàRịa-Vũng Tàu
07/07/08
49
35566/08 Nguyễn Thị T
56 Nữ TP HCM
20/08/08
50
36567/08
Lê Hồng Đ
34 Nam TP HCM
22/08/08
51
22304/09 Nguyễn Võ Aí V
27 Nữ TP HCM
29/05/09
52
23157/09
Lê Thị Thu N
48 Nữ TP HCM
02/06/09
53
24122/09 Đỗ Thị H
24 Nữ TP HCM
04/06/09
54
25320/09
Lê Thị Thúy L
33 Nữ TP HCM
09/06/09
55
25349/09 Hà Thị Bích L
42 Nữ TP HCM
09/06/09
56
25387/09 Vũ Thị Hồng T
39 Nữ TP HCM
17/06/09
57
28460/09 Nguyễn Thị Mộng T
31 Nữ TP HCM
07/07/09
58
29230/09
Trương Thị P
51 Nữ TP HCM
07/07/09
59
33990/09 Nguyễn Thị C
36 Nữ TP HCM
04/08/09
60
34165/09 Vương Thị D
54 Nữ TP HCM
14/08/09
61
37564/09
Trần Thị Kim D
42 Nữ TP HCM
18/08/09
62
39228/09 Huỳnh Thị H
22 Nữ TP HCM
01/09/09
63
40240/09 Đoàn Thị T
41 Nữ TP HCM
11/09/09
64
43083/09 Danh Thị Ngọc V
34 Nữ Bến Tre
25/09/09
65
43338/09
Phạm Thị Tuyết T
36 Nữ TP HCM
25/09/09
66
44348/09 Đỗ Thị Đ
64 Nữ TP HCM
02/10/09
67
48657/09 Đào Thị Thu V
32 Nữ TP HCM
23/10/09
68
56856/09 Nguyễn Văn H
30 Nam TP HCM
24/11/09
69
55967/09 Nguyễn Thị C
30 Nữ Bình Dương
25/11/09
70
58753/09
Từ Đình B
49 Nam Quảng Ngãi
09/12/09
71
7705/10
Vũ Tuấn T
45 Nam TP HCM
25/02/10
72
7777/10
Võ Thị H
30 Nữ TP HCM
04/03/10
73
8775/10
Nguyễn Thị H
46 Nữ TP HCM
04/03/10
74
8546/10
Bùi Thị T
24 Nữ TP HCM
11/03/10
75
9869/10
Nguyễn Văn T
48 Nam TP HCM
17/03/10
76
12056/10
Lê Thị Thanh N
28 Nữ Quảng Ngãi
29/03/10
77
13899/10
Phạm Hoài T
22 Nữ TP HCM
06/04/10
78
12917/10
Lê Cao B
36 Nam Thanh Hóa
07/04/10
79
15008/10 Võ Thị Ngọc N
26 Nữ TP HCM
13/04/10
80
13877/10
Phan Thị T
54 Nữ TP HCM
14/04/10
81
13909/10 Nguyễn Văn H
47 Nam TP HCM
14/04/10
82
17949/19
Lê Thị V
53 Nữ TP HCM
18/05/10
83
24522/10
Phạm Thị Minh T
39 Nữ Đồng Nai
10/06/10
84
24695/10
Phan Thị T
46 Nữ TP HCM
15/06/10
85
24980/10 Ngô Thị Thu T
38 Nữ TP HCM
25/06/10
86
26875/10 Nguyễn Thị L
42 Nữ TP HCM
01/07/10
87
28264/10
Trần Võ Song T
17 Nam Tây Ninh
07/07/10
88
30602/10 Nguyễn Thị Ngọc D
53 Nữ TP HCM
26/07/10
89
31570/10
Trần Thanh X
24 Nam TP HCM
03/08/10
90
33911/10 Nguyễn Thị H
58 Nữ TP HCM
18/08/10
91
33969/10 Huỳnh Vi Thảo H
26 Nữ TP HCM
18/08/10
92
35171/10 Châu Thị C
44 Nữ TP HCM
26/0810
93
37907/10 Ngô Thị Xuân M
37 Nữ TP HCM
03/09/10
94
47001/10 Võ Thị Thanh T
40 Nữ TP HCM
25/10/10
95
48094/10
Trần Thị N
55 Nữ TP HCM
01/11/10
96
48413/10 Đinh Thị L
73 Nữ TP HCM
02/11/10
97
52062/10 Nguyễn Tuyết L
29 Nữ Đồng Nai
25/11/10
98
55161/10 Đỗ Văn S
50 Nam TP HCM
03/12/10
99
57426/10 Nguyễn Thị N
23 Nữ TP HCM
21/12/10
100 1090/11
Lê Hồng T
48 Nữ TP HCM
13/01/11
101 3721/11
Nguyễn Thị Thanh P
41 Nữ TP HCM
25/01/11
102 6983/11
Nguyễn Thị D
20 Nữ TP HCM
23/02/11
103 8059/11
Lê Thị B
61 Nữ TP HCM
23/02/11
104 8350/11
Nguyễn Anh T
48 Nam TP HCM
01/03/11
105 13072/11
Trần Diễm T
46 Nữ Vĩnh Long
30/03/11
106 19282/11 Nguyễn Thị Kim D
41 Nữ TP HCM
04/05/11
