Bài giảng Các bước đọc ECG - BS.CKI Trần Thanh Tuấn

Trường Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Bộ Môn Nội

Bài giảng

CÁC BƯỚC ĐỌC ECG

BS CKI Trần Thanh Tuấn Đối tượng Sinh viên Y Khoa

08/2015

Mục tiêu

 Đọc ECG một cách đầy đủ

 Nhận diện được các bất thường

Giới thiệu

 Một phương tiện đơn giản,không xâm lấn, rẻ tiền, chẩn

đoán nhanh các bất thường về nhịp, thay đổi cấu trúc và tổn thương trong tim.

 Cần đọc một cách bài bản và đầy đủ để không bỏ xót

tổn thương.

Chú ý khi đọc ECG

Khi sóng quá thấp: ghi 2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 2cm

Khi sóng quá cao: đường biểu diễn vượt khổ giấy, ghi 1/2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 0,5cm

Các bước đọc ECG

a. Sóng P b. Khoảng PR c. Phức bộ QRS ( Thời gian và biên độ ) d. Khoảng QT 5. Tổn thương a. Đoạn ST b. Sóng T c. Sóng Q

1. Tần số tim bao nhiêu ? 2. Nhịp gì ? 3. Trục điện tim ? 4. Các sóng và khoảng:

Xác định tần số - nhịp đều

Nhịp đều: • Luật 300 : 300 / Số ô lớn

Xác định tần số - nhịp đều

Nhịp đều: • 1500/ số ô nhỏ

Ví dụ : 1500 / 27 = 55 lần/ phút

27 ô nhỏ

Xác định tần số - nhịp không đều

Nhịp không đều:

• Chuyển đạo kéo dài đếm trong 1 phút hoặc đếm trong

30 ô lớn ( 6 giây ) x 10.

• Ví dụ : 30 ô lớn có 9 đỉnh : tần số tim = 90 lần/ phút

9 đỉnh R

30 ô lớn

Xác định tần số - nhịp không đều

Nhịp không đều:

(60 giây )  cba 3

• Tần số tim =

Tần số tim

 Nhịp tim bình thường :  Nhip nhanh :  Rất nhanh :  Nhịp chậm :  Rất chậm : 60 – 100 lần/ phút > 100 lần/ phút > 150 lần/ phút < 60 lần/ phút < 30 lần/ phút

Nhịp gì?

 Các bước xác định nhịp:

• Hiện diện sóng P – hình dạng sóng P • Thời gian PR • Tỉ lệ P:QRS • Hình dạng QRS

Nhịp xoang

• Sóng P dương ở DI, DII, aVF • Sóng P âm ở avR • Sau mỗi sóng P là phức bộ QRS ( tỉ lệ 1 : 1 )

Nhịp nhĩ

 Sóng P biến dạng  Sau mỗi sóng P là một phức bộ QRS

Rung nhĩ

• Không thấy sóng P – sóng f nhỏ lăn tăn • QRS không đều

Cuồng nhĩ

• Không thấy sóng P – sóng F dạng răng cưa • QRS đều hoặc không đều

Nhịp bộ nối

• Không thấy sóng P • Sóng P âm ở DII, DIII, aVF xuất hiện sau phức bộ QRS • QRS hẹp và đều

Nhịp tự thất

• Không thấy sóng P • QRS rộng đều

Block nhĩ thất độ III

• Hiện diện sóng P • Tỉ lệ P:QRS khác 1 • QRS hẹp : ổ phát nhịp ở bộ nối • QRS rộng : ổ phát nhịp ở thất

Trục điện tim

DI

aVF

Trung gian

Dương

Lệch trái

Dương

Âm

Lệch phải

Âm

Dương

Vô định

Âm

Trục trung gian

• DI : QRS dương • aVF : QRS dương

Trục bất thường

• Trục trái:

• Trục phải

– Lớn thất trái – Block nhánh trái – Block phân nhánh trái – Lớn thất phải – Block nhánh phải – Block phân nhánh trái

trước sau

– Bệnh cơ tim thiếu máu

cục bộ

Trục trái

• DI : QRS dương • aVF : QRS âm

Trục phải

• DI : QRS âm • aVF : QRS dương

Khảo sát sóng P

Bình thường ở DII • Thời gian : 0,08 – 0,12 giây • Biên độ : 0,5 – 2mm

Ở V1 : sóng P có hai pha, pha dương và pha âm

Sự thay đổi của sóng P về biên độ thời gian giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc của buồng nhĩ trái hoặc nhĩ phải

Lớn nhĩ trái

• Thời gian sóng P > 0,12 giây • Sóng P hai đỉnh, cách nhau 0,04s • Pt > 0.06 mms

Lớn nhĩ phải

Biên độ sóng P > 2,5mm Pi > 0.04 mms

Đoạn PR

Tính từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS

DII: • Thời gian : 0,12 – 0,20 giây • < 0,12 giây : Hội chứng kích thích sớm • > 0,20 giây : Block nhĩ thất

Hội chứng kích thích sớm

PR = 0,08 giây Sóng Delta tại DII, V2,V3, V4, V5, V6

Hội chứng kích thích sớm

Block nhĩ thất độ I

PR = 7 ô nhỏ x 0,04 = 0,28 giây

Phức bộ QRS

• Ở DII thời gian 0,08 – 0,12 giây • Biên độ V1 – V6 tăng dần rồi giảm dần • Chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4

Phức bộ QRS rộng

QRS > 0,12 giây

• Block nhánh phải • Block nhánh trái • Rối loạn dẫn truyền nội thất

Block nhánh phải

QRS > 0,12 giây rsR’ ở V1, S rộng ở DI

Block nhánh trái

QRS > 0,12 giây S sâu V1, V2, V3, R rộng có móc, mất q ở V5, V6

Rối loạn dẫn truyền nội thất

QRS > 0,12 giây S sâu V1, V2, V3, R rộng có móc, mất q ở V5, V6

Bất thường biên độ

Biên độ QRS cao + Lớn thất phải + Lớn thất trái

Biên độ QRS thấp

+ Thành ngực dầy + Tràn dịch màng ngoài

tim

Lớn thất trái

SV1 + RV5 > 35 mm (Solokov – Lyon )

Lớn thất phải

Trục phải, RV1 > 6mm, RV1 + SV5/V6 > 11mm RaVR > 5 mm ,

Biên độ thấp

Biên độ QRS < 5mm ở chuyển đạo ngoại vi và < 10 mm ở chuyển đạo trước ngực

Khoảng QT

QTc 

QT RR

Bắt đầu từ sóng Q đến hết sóng T Cách tính

QTc = QT + 1.75( RR – 60 )

QTc < 0,44 giây ở nam QTc < 0,46 giây ở nữ Khi nhịp tim < 100 lần/ phút QT < 50% RR tương ứng

QT dài

Tần số tim 75 lần/ phút QT > 50% RR tương ứng

QT dài

Đoạn ST

Bắt đầu từ sóng S đến hết sóng T

Bất thường + ST chênh lên + ST chênh xuống

Đoạn ST

Cách xác định đoạn ST + Đường đẳng điện ( đoạn T- P ) + Điểm J + Đo khoảng cách từ điểm J đến đường đẳng điện

ST chênh lên

ST chênh lên kéo dài 0,08s: + ≥ 1mm ở chuyển đạo ngoại biên ; V4 – V6 + ≥ 2mm ở chuyển đạo trước ngực V1 – V3

Nguyên nhân: + Hiện tượng tái cực sớm + Nhồi máu cơ tim cấp + Phình vách thất + Viêm màng ngoài tim

Hiện tượng tái cực sớm

ST chênh lên nhẹ Sóng T cao nhọn Có khấc ở chuyển đạo V3, V4

Hiện tượng tái cực sớm

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

ST chênh lên dạng vòm kèm với sóng T cao ST chênh chuyển đạo V1, V2,V3,V4,V5

Phình vách thất

Biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp thành trước ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực Sóng Q sâu

Viêm màng ngoài tim

ST chênh lên dạng lõm ở nhiều chuyển đạo PR chênh lên ở aVR PR chênh xuống ở các chuyển đạo có ST chênh lên

ST chênh xuống

ST chênh xuống > 1mm , kéo dài 0,08s.

• Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim. • Phì đại thất, • Ngộ độc Digoxin…

ST chênh xuống – thiếu máu cơ tim

ST chênh xuống trong phì đại buồng thất

Sóng T

•Quá trình tái cực lớp nội mạc kéo dài hơn lớp thượng mạc. •Điện thế bề mặt nội mạc âm hơn điện thế bề mặt thượng mạc •Vector điện thế hướng từ nội mạc ra ngoại mạc