CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN 2022
TS. BS Võ Hồng Minh Công
Trưởng Khoa Nội Tiêu hoá
Bệnh viện Nhân dân Gia Định
NỘI DUNG
1. Định nghĩa – dịch tễ bệnh trào ngược dạ dày thực quản
2. Chẩn đoán
3. Điều trị
Thay đổi lối sống
Điều trị bằng thuốc (alginate, PPI …)
Trùng lắp GRED với các bệnh chức năng đường tiêu hoá
4. Kết luận
ĐỊNH NGHĨA
Tình trạng trào ngược dịch vị lên thực quản gây ra: các triệu
chứng khó chịu làm giảm chất lượng cuộc sống, viêm hoặc
biến chứng: thực quản, hầu họng và/hoặc đường hô hấp.
WGO Global Guidelines GERD. 2017 Fock KM et al. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 8 – 22 Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20
DỊCH TỄ
Thế giới: 13%,
Nam Á, Đông Nam Âu > 25%
Đông Nam Á, Canada, Pháp <10%
Gastroenterology. 2018;154:267–76 Turk J Gastroenterol. 2019 Sep; 30(Suppl 2): S109–S136 World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20
CÁC KIỂU HÌNH CỦA GERD
Chiu-Hua Chang 2021
Chang C-H Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18, 3808 Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh Y Học TP HCM 2011
Quách Trọng Đức 2011
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
• Mục tiêu của điều trị
✓ Giảm các triệu chứng ✓ Chữa lành viêm thực quản ✓ Ngăn ngừa tái phát và ngăn ngừa các biến chứng.
• Các nguyên tắc điều trị ✓ Thay đổi lối sống ✓ Kiểm soát tiết axít dạ dày ✓ Điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật.
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
1. Nên giảm cân ở bệnh nhân thừa cân và béo phì
(khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa)
2. Nên tránh các bữa ăn trong vòng 2-3 giờ trước khi đi ngủ
(khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng thấp)
3. Không hút thuốc ở những bệnh nhân có triệu chứng GERD
4. Nên tránh "thực phẩm kích hoạt" để kiểm soát triệu chứng GERD
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp)
(khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng thấp)
5. Nâng cao đầu giường cho các triệu chứng GERD vào ban đêm
Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863 Am J Gastroenterol 2022;117:27–56
(khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng thấp)
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
• Aim: was to measure the impact of weight loss on GERD symptoms.
• Methods:
In a prospective cohort study at a tertiary referral center, overweight/obese subjects (BMI 25-39.9 kg/m2) were enrolled in a structured weight loss program. Weight loss strategies included dietary modifications, increased physical activity and behavioral changes. At baseline and at 6 months, BMI and waist circumference were measured and all participants completed a validated reflux disease questionnaire.
• Results: A total of 332 adult subjects, The prevalence of GERD in this cohort was 37% (124/332). Regurgitation (n = 86; 26%). Heartburn (n = 61; 18%). Moderate to severe GERD symptoms (n = 36; 29%)
Obesity (Silver Spring). 2013 Feb;21(2):284-90
Conclusion: A structured weight loss program can lead to complete resolution of GERD symptoms
Obesity (Silver Spring). 2013 Feb;21(2):284-90
Neurogastroenterol Motil 2017; 29(5)
• Aim: was to investigate if weight loss or waist reduction improves GERD symptoms
• Methods: A retrospective longitudinal study of 15295 subjects who underwent gastroscopy for a health checkup and reported GERD symptoms between 2011 and 2013, and repeated a checkup until 2014 was conducted.
• Results: Weight
loss or waist
reduction was associated with improvement
in GERD
symptoms
Obesity (BMI ≥ 25 kg/m2) and decreased ≥ 2 kg/m2 in BMI. Abdominal obesity (WC ≥ 90 cm) and decreased ≥ 5 cm in WC.
(OR) 2.34 (95%[CI] 1.70-2.83). (OR) 2.16 (95%[CI] 1.56-2.90).
• Conclusions: Weight loss or waist reduction was associated with improvement in GERD symptoms only in subjects with general or abdominal obesity. Weight loss or waist reduction will be an important treatment option in obese patients.
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
• Ăn đêm OR = 5,08, 95% CI(4,03–6,40) • Ăn chay OR = 0,34, 95% CI(0,21–0,54)
• Ăn quá nóng OR = 1,81, 95% CI(1,37–2,40)
•
OR = 0,70, 95% CI(0,60–0,90)
Tập thể dục > 30 phút > 3 lần/tuần
• Bỏ ăn sáng OR = 2,70, 95% CI(2,17–3,35) • Không ăn thịt OR = 0,84, 95% CI(0,71–0,99)
• Ăn quá no OR = 2,85, 95% CI(2,18–3,73)
• Chất béo OR = 7,56, 95% CI(0,55–8,90)
• Hút thuốc OR = 1,19, 95% CI(1,12–1,26)
• Uống rượu OR = 1,27, 95% CI(1,20–1,35)
• Tinh thần kém OR = 1,27, 95% CI(0,20–1,35)
• OR = 7,45, 95% CI(3,38–16,4)
Therapeutics and Clinical Risk Management 2021:17 305–323
Ăn tối - đi ngủ < 3 giờ
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
AJG 2022 – 117(1). 27-56
THAY ĐỔI LỐI SỐNG
• Stanciu C., Bennett J. (1977). Digestion 15: 104–109.
Kê cao đầu giường 28 cm.
• Các đợt trào ngược ngắn hơn • Cải thiện triệu chứng trào ngược • Harvey R., et al. (1987). Lancet 2: 1200–1203. So sánh kê cao đầu giường 20 cm.
• Cải thiện chứng ợ nóng • Cải thiện giấc ngủ • Giảm đau vùng thượng vị
• Villamil IM, et al. Gastroenterol. Hepatol. 2020; 43: 310–21
Kê đầu cao làm giảm: các triệu chứng trào ngược
các triệu chứng ban đêm
ĐIỀU TRỊ GERD
Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863
+ n = 10 bệnh nhân GERD có triệu chứng (GERD-Q = 9-14)
+ Đo đồng thời áp lực, pH và soi huỳnh quang pH catheter pull-through
- Khi nhịn
- 20 phút sau ăn
- 20 phút sau uống 20ml Gaviscon
Trước bữa ăn Sau bữa ăn 20 phút sau uống Gaviscon
20 phút sau ăn
20 phút sau điều trị
ĐIỀU TRỊ GERD
we recommend an 8-week trial of empiric PPIs once daily before a meal (strong recommendation, moderate level of evidence)
We recommend attempting to discontinue the PPIs in patients whose classic GERD symptoms respond to an 8- week empiric trial of PPIs (conditional recommendation, low level of evidence).
We recommend PPI administration 30–60 minutes before a meal rather than at bedtime for GERD symptom control (strong recommendation, moderate level of evidence).
Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863 Am J Gastroenterol 2022;117:27–56
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
• Khuyến cáo 16: PPI là phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân có các triệu
chứng dai dẳng của GERD
Mức độ khuyến cáo: Mạnh
Mức độ chứng cứ: Cao
Mức độ đồng thuận: 100%
ĐIỀU TRỊ PPI
• We recommend treatment with PPIs
over treatment with histamine-2-receptor antagonists (H2RA) for healing EE (strong recommendation, high level of evidence).
from EE of
• We recommend treatment with PPIs over H2RA for maintenance (strong healing recommendation, moderate level of evidence).
The American Journal of Gastroenterology: 2022. 117(1). 27-56
• We recommend PPI administration 30–60 minutes before a meal rather than at bedtime for GERD symptom control recommendation, (strong moderate level of evidence).
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
PPI xâm nhập tế bào thành ở dạng không hoạt động Cần hoạt hóa bỡi axit. Chuyển đổi thành sulphenamide Liên kết cộng hóa trị với cysteine của H + / K + -ATPase Bất hoạt H + / K + -ATPase.
PPI UỐNG TRƯỚC BỮA ĂN 30-60 PH
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
• Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
PPI liều chuẩn/ngày giảm hoàn toàn hoàn toàn triệu chứng
ERD
70-80%
NERD
60%
• Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2015;21:309-319
20-40% GERD không đáp ứng với PPI liều chuẩn
• Khan M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007(2):CD003244
Tỷ lệ chữa lành:
PPI (12%/tuần) so với H2RA (6%/tuần)
Giảm chứng ợ nóng: PPI (11.5%/tuần) so với H2RA (6.4%/tuần)
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
So sánh PPI với H2RA
nóng rát sau xương ức
2013
C. Reimeret al. Aliment Pharmacol Ther . 2016 Apr;43(8):899-909.
▪ Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của việc thêm natri alginate vào
liệu pháp PPI cơ bản cho bệnh nhân NERD ở Nhật Bản.
▪ Bệnh nhân bị ợ nóng ít nhất 2 ngày mỗi tuần trong thời gian 1 tháng
trước khi vào nghiên cứu và nội soi không có tổn thương niêm mạc
▪ A (n = 36) nhóm B (n = 40).
Nhóm A: Omeprazole (20 mg x 1 lần/ ngày)
Natri alginate (30 ml x 4 lần / ngày)
Nhóm B: Omeprazole (20 mg x 1 lần/ ngày)
Dis Esophagus 2012; 25: 373-80
▪ KQ: Tỉ lệ giải quyết hoàn toàn chứng ợ nóng trong ít nhất
7 ngày liên tục và tỉ lệ không bị ợ nóng trong thời gian 28
ở nhóm A (56,7%) cao hơn đáng kể so với nhóm B (25,7%)
• Cải thiện triệu chứng và chữa lành niêm mạc thực quản
• Mặc dù hiệu quả cao, thất bại lâm sàng đã được ghi nhận
• 30% BN GERD vẫn còn triệu chứng điều trị PPI tiêu chuẩn
• Thất bại PPI đã trở thành nan giải trên thực hành lâm sàng
Fass. R. et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 79–94
Lý do thất bại PPI
Ý nghĩa lâm sàng
Tuân thủ
Cao
Tình trạng nhiễm Helicobacter pylori Điều chỉnh liều thấp là không cần thiết
Đột phá axit về đêm Thấp
Kháng PPI Dữ liệu ít ỏi
GERD không axit mức độ nhân quả không rõ ràng
Làm rỗng dạ dày chậm
Cao - trong các trường hợp có liên quan với việc làm rỗng dạ dày chậm được ghi nhận
Mẫn cảm nội tạng
Fass. R. et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 79–94
Cao - hầu hết bệnh nhân thất bại PPI bắt nguồn từ kiểu hình NERD
LIỀU PPI DƯỚI MỨC TỐI ƯU PHỔ BIẾN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN GERD KIỂM SOÁT KÉM
100 BN 44 nam và 56 nữ; tuổi TB: 50 ± 10 Omeprazole; Lansoprazole; Rabeprazole; Pantoprazole.
Gunaratnam. N. T. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006 May 15;23(10):1473-7
THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
Journal of Gastroenterology and Hepatology 5(2021) 855–863 Am J Gastroenterol 2022;117:27–56
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TRONG THAI KỲ
Medicine. 2022 Sep 2; 101(35): e30487
ALGINATE ĐIỀU TRỊ GERD HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
• 40–80% phụ nữ có thai (PNCT) bị GERD, gây ảnh
hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống.
• Nghiên cứu ở 144 PNCT mắc GERD dùng Alginate
trong 4 tuần.
• Kết quả: ➢ 91 - 94% BN đáp ứng tốt ➢ Ợ nóng về đêm: 51% nghiêm trọng/rất nghiêm trọng
giảm còn 32%
➢ Ợ nóng ban ngày: 32% nghiêm trọng/rất nghiêm trọng
giảm còn 22%
đến thuốc
➢ Tăng tỉ lệ BN không bị ợ nóng ➢ Rất ít TDP trong nghiên cứu được coi là có liên quan
ISRN Obstet Gynecol. 2012;2012:481870. Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft-Forming Alginate Reflux Suppressant (Liquid Gaviscon) for the Treatment of Heartburn during Pregnancy.
Tần suất và mức độ nghiêm trọng của chứng ợ nóng ban ngày và ban đêm ở PNCT ban đầu và sau khi điều trị với Alginate trong 4 tuần
SỰ CHỒNG CHÉO CÁC BỆNH LÝ GERD – FD - IBS
2752 đối tượng người lớn
273 GERD
Journal of the Formosan Medical Association 118,(4), 2019, P 797-806
Sự chồng chéo trong dân số GERD có liên quan đến gánh nặng triệu chứng, trầm cảm và chất lượng giấc ngủ kém
Treatment for Overlaps in Patients With Dyspepsia - Functional Dyspepsia - GERD
first line treatment FD subtypes:
PPI Prokinetics
for EPS for PDS
If these treatments are not effective, second line treatment
PPI Prokinetics
for PDS, for EPS
J Neurogastroenterol Motil, Vol. 20 No. 4 October, 2014
Thailand Dyspepsia Guidelines: 2018
J Neurogastroenterol Motil. 25.(1), 2019 Statement 7: Overlapping GERD and FD should be managed with PPIs and/or prokinetic agents according to symptom subset.
ĐIỀU TRỊ GERD CHỒNG CHÉO FGIDS
• FGID phổ biến nhất ở đông nam Á, đông Á FD, IBS, GERD.
• Ở châu Á IBS có xu hướng bị đau vùng bụng trên.
• FODMAP thấp giúp giảm đáng kể triệu chứng ở nhóm trùng lấp:
Đau bụng
Chướng bụng
Đầy hơi
Journal of Gastroenterology and Hepatology 2017; 32 (1): 46–52
ĐIỀU TRỊ GERD CHỒNG CHÉO FGIDS
De Bortoli N, et al (2018):
GERD và FGID (nhạy cảm nội tạng)
Thuốc chống trầm cảm ba vòng,
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc
Mang lại lợi ích cho những BN chứng chồng chéo
Miner PB, et al (2008):
Hiệu quả điều trị của prokinetic cho bệnh nhân GERD và FGIDS cần nghiên cứu
Gastroenterol. 2018; 31:639–648 Curr Med Res Opin. 2008;24:2159–2172
KẾT LUẬN
• NERD chiếm tỷ lệ 63%
• Bệnh trào ngược dạ dày thực quản hầu hết mức độ nhẹ và vừa.
• Bước đầu tiên điều trị cần thay đổi lối sống và chế độ ăn phù hợp.
• PPI là thuốc lựa chọn khởi đầu điều trị.
• PPI uống trước bữa ăn 30-60 ph
• PPI phối hợp alginate … tăng hiệu quả điều trị
Trân trọng cảm ơn quý thầy cô và các bạn
• 2020 Seoul Consensus on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux
Disease (jnmjournal.org)
• Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2021 |
SpringerLink
• ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of G... : Official journal of the
American College of Gastroenterology | ACG (lww.com)
• Consensus statements and recommendations on the management of mild‐to‐moderate
gastroesophageal reflux disease in the Southeast Asian region (wiley.com)
