CẬP NHẬT QUẢN LÝ HEN, COPD
TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH
Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 7, Hà Nội 30/6/2017
Bản chất bệnh học: HEN, COPD
Viêm mạn tính Chịu sự tác động của cả yếu tố môi trường lẫn yếu tố cơ địa Biểu hiện đa dạng (heterogeneous) Có thể chồng lấp (overlapse) giữa hai bệnh
HEN: VIÊM ĐƯỜNG THỞ (AIRWAY INFLAMMATION)
Cơn cấp tính
COPD: VIÊM ƯU THẾ Th2 và BCAT
QUẢN LÝ HEN
- Phân biệt giữa khái niệm mức độ nặng và mức độ
kiểm soát
- Khái niệm Hen nặng kháng trị (severe refractory
asthma)
- Phenotype hen - Thực hành chẩn đoán và Phân bậc năng lực quản lý - Vai trò kháng muscarinic receptor - Tiếp cận quản lý Hen nặng kháng trị
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT VÀ MỨC ĐỘ NẶNG
’’Asthma control’’ refers to the extent to which the manifestations of asthma have been reduced or removed by treatment. Its assessment should incorporate the dual components of current clinical control (e.g. symptoms, ’’Kiểm soát hen'' là mức độ các biểu hiện bệnh giảm hoặc mất dưới reliever use and lung function) and future risk (e.g. exacerbations and lung điều trị. Đánh giá kiểm soát nên kết hợp các thành phần lâm sàng hiện tại function decline). (ví dụ: triệu chứng, sử dụng thuốc và chức năng phổi) và nguy cơ tương lai (ví dụ như đợt cấp, suy giảm chức năng phổi).
The most clinically useful concept of asthma severity is based on the intensity of treatment required to achieve good asthma control, i.e. severity Khái niệm lâm sàng hữu ích nhất về mức độ hen dựa trên mức độ điều trị is assessed during treatment. Severe asthma is defined as the requirement cần để đạt được kiểm soát tốt, nghĩa là mức độ nghiêm trọng được for highintensity treatment. đánh giá trong quá trình điều trị. Bệnh hen nặng được định nghĩa là yêu cầu điều trị cường độ cao.
Eur Respir J 2008; 32: 545–554 (20)
HEN NẶNG KHÁNG TRỊ (SRA)
Hen nặng (cần điều trị với mức độ cao)
Kiểm soát tốt Kiểm soát không tốt
Eur Respir J 2008; 32: 545–554 (20)
Hen không đáp ứng điều trị Có thể kiểm soát tốt nhưng không tuân thủ Có bệnh đồng mắc không kiểm soát
Hen hay Hen - Phenotype Investigational biologic may reduce need for
systemic corticosteroids in patients with severe asthma (ATS conference 2017- on line)
BTS Revised 2016 CHẨN ĐOÁN
GINA 2017 – VAI TRÒ KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ THƯỜNG XUYÊN
70-80% sử dụng dụng cụ hít không đúng cách
Hen là bệnh biểu hiện đa dạng
Thay đổi chế độ điều trị dựa trên đánh giá mức độ kiểm soát và tính phù hợp
Hen và hút thuốc lá
is
to
treatment
advice
for
The prevalence of active smoking in adults to the general similar with asthma population. Smoking asthma is associated impaired with poorer disease control, response therapy, corticosteroid accelerated decline in lung function, and increased rate of healthcare utilization. Current asthma guidelines do not provide smoking specific asthmatic patients. There is an urgent need the underlying for better understanding of mechanisms for treatment and effective smoking asthmatic patients
Chatkin and Dullius. Asthma Research and Practice (2016) (26)
UK 2016 – ĐIỀU TRỊ – NGƯỜI LỚN
LAMA, LTRA, THEO SR, MCL...
ICS
OCS
ICS-LABA
UK 2016 – ĐIỀU TRỊ – TRẺ EM <12 tuổi
OCS
ICS-LABA
ICS, LTRA
GINA 2017
1. Kế hoạch điều trị thiết kế cụ thể cho từng người bệnh, Cần nhắc lại thông tin
quan trọng và kiểm tra sử dụng thuốc
2. Mở rộng chỉ định liều thấp ICS 3. Điều trị nền tảng Step 3-4 là ICS/LABA 4. Xuống bậc sau 2-3 tháng kiển soát tốt (nếu không có nguy cơ vào đợt cấp).
Không nên ngưng ICS
5. Lên bậc bằng ICS/LABA (trẻ em 6-11 nên tăng liều ICS) 6. Tiotropium kết hợp (>12 tuổi) cho bn nhiều đợt cấp.
Ach và vai trò LAMA Ach làm tăng viêm trên đường thở và giảm đáp ứng AR (cross talk)
(13)
Tiếp cận theo cách xác định bản chất viêm-dị ứng (Hội Phổi – Dị ứng Szech 2017)
GINA-approach: “blanket” stepwise pharmacologic treatment strategy
Allergy 5/2017
ĐỀ XUẤT TRONG THỰC HÀNH VIỆT NAM
Masaharu Nishimura. Respirology (2017) 22, 621
Những trở ngại thực hành nhìn từ GOLD guideline 2017
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ
- There were some important limitations and/or concerns leading to some criticism and a measure of confusion has ensued in some respiratory tool was introduced communities. This is because the ABCD assessment without any clear evidence based on clinical data. For instance, the ABCD assessment tool performed no better than spirometry grades or the BODE index for mortality prediction or other important health outcomes.
- These treatment algorithms may cause some confusion. Future evelopments of the GOLD guidelines should help provide clarification and a movement towards more evidence-based personalized medicine approaches.
PHÂN LOẠI PHENOTYPE
TÁC ĐỘNG TỪ THỰC TẾ VIỆT NAM (NGƯỜI BỆNH, HỆ THỐNG Y TẾ VÀ XÃ HỘI)
- There may be potential differences in COPD phenotypes, which may exist based upon race, region, culture and healthcare system and/or access to medical care. For instance, even in individuals who have a similar level of airflow limitation, physical characteristics, symptoms, exacerbation frequency, co-morbidities and even cause of death can be very different
Không chỉ có vai trò của thuốc lá
Eur Respir J 2001; 18: Suppl. 34, 41s–49s (5)
NS: Không thuốc lá; S: Thuốc lá; S-CAP: Thuốc lá + tắc nghẽn
Kiểu hình (phenotype) - 1955
1977
TẮC NGHẼN
FEV1/FVC<0.7
Blue bloater Pink puffer
Venn real population
TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU
Thorax. 2008 September ; 63(9): 761–767 (44).
COPD
Mục tiêu của thuốc
- Cải thiện nhanh tình trạng co cơ trơn (tối ưu dãn
phế quản)
- Cải thiện tình trạng tăng trương lực phó giao cảm
- Khống chế viêm (tăng BCAT, tăng BCĐNTT)
- Chống nhiễm khuẩn
Phenotype
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 598–604, 2010 (43)
COPD và ACOS
GINA guideline gần đây đã đưa vào một chương mới với cách nhìn chung với nhóm soạn GOLD: ACOS. GINA đề nghị sử dụng thuật ngữ này khi có thành phần hen trên một bệnh nhân COPD. Đề xuất tiếp cận từ ACOS chưa được đánh giá xác nhận và không có vẻ là hữu ích trong việc phân biệt bệnh nhân tắc nghẽn cố định và có triệu chứng hàng ngày vì những triệu chứng này đều có trên bệnh nhân COPD. (Pierre Ernst et al. Inhaled corticosteroids in COPD: the clinical evidence. EurRespirJ2015)
NHỮNG VẤN ĐỀ QUANH NC WISDOM
patients with
or
those
and
there was
In severe COPD receiving tiotropium plus salmeterol, the risk of severe moderate similar exacerbations was who among inhaled discontinued those glucocorticoids continued who glucocorticoid therapy. a However, greater decrease in lung function during the final step of glucocorticoid withdrawal.
N Engl J Med 2014
Viêm đường thở trong COPD khi ngưng ICS
COPD hay Phenotype COPD
FEV1 Đợt cấp
C D
A B
Expert Opin. Pharmacother. 2015(228/29)
Triệu chứng
Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial
Lancet Respir Med 2016 (230/29)
Blood eosinophil counts at screening were related to the exacerbation rate after complete ICS in patients with severe to very severe COPD and a history of exacerbations. Our data withdrawal suggest that counts of 4% or greater or 300 cells per μL or more might identify a deleterious effect of ICS withdrawal, an effect not seen in most patients with eosinophil counts below these thresholds.
Phenotype tăng BCAT đàm và điều trị
ĐIỀU TRỊ THEO BCAT ĐÀM GIẢM 62% SỐ ĐỢT CẤP NHẬP VIỆN
P=0.037
R. Siva và cs. Eur Respir J 2007; 29: 906–913 (25/13)
The British Group The Sputum Group
Japanese guideline COPD (2013)
P h e n o t y p e
Currently, the most reliable predictor of response to ICS in COPD is the presence of eosinophilic inflammation in the sputum (Eur Respir J 2015; 45: 525–537)
Những vấn đề cần giải quyết trong thực hành và thực tế Việt Nam
• Chẩn đoán không spirometry và có spirometry • Đánh giá và phân loại • Cách xác định đợt cấp • Chỉ định điều trị và theo dõi trong hệ thống
Lâm sàng và XQ ngực
Tiếp cận từ đợt cấp và phân tuyến
1
1,2
VINACEEP 3 (COPD 2017) Hội Lao và Bệnh phổi VN
C O P D
- XQ ngực - BCAT, CRP - mMRC (JG)
2,3
- BCAT (máu, đàm) - HRCT - FeNO - CNHH - Nội soi PQ
Ý nghĩa các dấu: “±”: Có hay không; “+/-“: Cân nhắc để kết hợp hay không; “…-…”: Thuốc dạng kết hợp; “+”: Kết hợp thuốc; “,” : Hoặc; Chữ mầu đỏ: Khởi đầu điều trị nếu mRC >2-3 điểm. Mũi tên đỏ: Chuyển tuyến 3.
Nhiều đợt cấp: phenotype biomarker
Nhiều đợt cấp: phenotype lâm sàng
Chuyên khoa
Đa khoa
Không nhiều đợt cấp
Kết luận: cập nhật kiểm soát Hen và COPD
Chọn phương pháp trị liệu thích hợp với từng người bệnh Phenotype xác định phác đồ phù hợp Điều chỉnh điều trị theo đáp ứng và phân tích marker/phenotype
