Bài giảng Cập nhật thông tin về độ an toàn của NSAIDs ứng dụng trong thông tin thuốc và dược lâm sàng - BS. Nguyễn Hoàng Anh

CẬP NHẬT THÔNG TIN VỀ ĐỘ AN TOÀN CỦA NSAIDs ỨNG DỤNG TRONG THÔNG TIN THUỐC VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR

- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

- Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai

Nguyễn Hoàng Anh

Hội nghị khoa học chuyên đề “Dược lâm sàng: Vai trò mới - Thách thức mới trong chăm sóc toàn diện”, bệnh viện ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, 27/09//2019

Tác dụng không mong muốn của NSAIDs

 Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc nghẽn  Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy thận

cấp, tăng huyết áp

 Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ

xuất huyết

 Dị ứng: mày đay, phản vệ, SCAR

Biến chứng trên tiêu hóa do NSAIDs

 15%-30% bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài có loét dạ dày/tá tràng được xác chẩn qua nội soi. 2%-4% có xuất huyết hoặc thủng.

 100,000 ca nhập viên/năm; 7000-10,000 ca tử vong/năm  Trung bình 1$ dành cho NSAIDs cần thêm 0,35$ cho khắc phục

các tai biến liên quan đến thuốc

Sostres C, et al. Adverse e(cid:144)ects of non-steroidal anti-in(cid:157)ammatory drugs (NSAIDs, aspirin, and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:121-13

Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs

Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs: theo Wallace

Wallace JL. Physiol. Rev. 2008; 88: 1547-1565

Nguy cơ trên tiêu hóa: Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

Meara AS, Simon LS. Pain Med 2013; 14: S3-S10

Nghiên cứu VIGOR: so sánh biến chứng trên tiêu hóa ở bệnh nhân viêm khớp điều trị bằng rofecoxib (50 mg/ngày) hoặc naproxen (500 mg x 2 lần/ngày)

Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

Bombardier C. NEJM 2000; 343: 1520-1528

Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

So sánh nguy cơ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên liên quan đến NSAIDs ở bệnh nhân cao tuổi: nghiên cứu cohort tại vùng Ontanrio, Canada

Nguy cơ xuất huyết khác biệt giữa các NSAIDs

Nguy cơ xuất huyết/thủng tiêu hóa trên do NSAIDs: kết quả từ phân tích gộp các nghiên cứu quan sát (SOS project)

Castellsague J et al. Drug Saf 2012; 35: 1127-1146

Sử dụng liều cao NSAIDs

Ảnh hưởng của liều đến độc tính trên tiêu hoá của NSAIDs. Liều tối đa hàng ngày: paracetamol 4 g; diclofenac 150 mg, naproxen 1 g; ibuprofen 2400 mg; piroxicam 40 mg.

Lewis SC et al. Br. J. Clin. Pharmacol 2002; 54: 320-326

Phối hợp với aspirin liều thấp

Rodriguez LA et al. Gastroenterology 2007; 132: 498-506 Talamini G et al. J. Clin. Gastroenterol. 2007; 42: 1395-1403

Phối hợp với aspirin liều thấp

Nguy cơ tăng cả với NSAIDs không chọn lọc và chọn lọc khi phối hợp với aspirin: nghiên cứu CLASS

Cân nhắc lợi ích - nguy cơ của aspirin trong dự phòng biến cố tim mạch

2019

 13 TNLS ngẫu nhiên với 164225 bệnh nhân (1050511 bệnh nhân-

năm theo dõi), tuổi trung bình 62, nam giới 47%, 19% mắc kèm

ĐTĐ, 9,2% có nguy cơ tim mạch nền.

 Aspirin làm giảm tiêu chí gộp tim mạch (tử vong, NMCT không tử

vong, đột quị không tử vong): HR = 0,89 (CI95%: 0,84-0,95).

 Nhưng làm tăng nguy cơ xuất huyết quan trọng HR = 1,43

(CI95%: 1,30-1,56), NNH = 210 với tần suất 23,1/10.000 bệnh nhân

- năm

Cân nhắc lợi ích - nguy cơ của aspirin trong dự phòng biến cố tim mạch

Nguy cơ loét tăng 4.4 lần khi phối hợp corticoid với NSAIDs

Phối hợp NSAIDs với corticoid hoặc thuốc kháng đông được khuyến cáo nên tránh ở người cao tuổi: Tiêu chuẩn Beer cập nhật của Hội Lão khoa Hoa kỳ 2015

BIẾN CHỨNG TIÊU HÓA TRÊN TĂNG THEO THỜI GIAN NHƯNG CÓ THỂ XUẤT HIỆN BẤT KỲ LÚC NÀO TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG NSAIDs

VIGOR: Vioxx Gastrointestinal Outcome Research (Bombardier C et al. NEJM 2000; 343: 1520-1528) So sánh ảnh hưởng trên tiêu hoá của rofecoxib và naproxen.

MUCOSA: Misoprostol Ulcer Complication Outcomes Safety Assessment (Silverstein FE et al. Ann. Intern. Med. 1995; 123: 241-249) Đánh giá hiệu quả bảo vệ của misoprostol khi dùng đồng thời với các NSAIDs khác nhau

Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ biến chứng tiêu hóa do NSAIDs

Applied Therapeutics, 10th edition, trang 670

Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ biến chứng tiêu hóa do NSAIDs

Biến chứng tiêu hóa do NSAIDs tăng theo số yếu tố nguy cơ

Silverstein FE et al. Ann. Intern. Med. 1995; 123: 241-249.

Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ biến chứng tiêu hóa do NSAIDs

Lanza FL et al. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: 728.

NSAIDs không chọn lọc được Hội Lão khoa Hoa kỳ xếp vào nhóm thuốc không phù hợp cho người cao tuổi trừ khi có các biện pháp dự phòng đặc biệt

The Amercican Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J. Am. Geriatr. Soc. 2012; 60: 616-631.

Khả năng thay thế bằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2?

Dự phòng xuất huyết tái phát ở bệnh nhân nguy cơ cao: so sánh celecoxib (200 mg bid) với diclofenac (75 mg bid) + omeprazol (20mg qd)

Khả năng thay thế bằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2?

Nguy cơ xuất huyết liên quan đến NSAIDs trên bệnh nhân không có tiền sử hoặc có tiền sử được sử dụng phác đồ NSAIDs khác nhau

Liên quan giữa tác dụng chọn lọc trên COX và tai biến trên tiêu hóa và tim mạch của NSAIDs từ nghiên cứu lâm sàng

Desai et al. Arthritis Rheum 2008; 59: 1058-1073

Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs chọn lọc

Tăng nguy cơ biến cố tim mạch do huyết khối ở nhóm dùng rofecoxib so với nhóm dùng naproxen

Cân nhắc nguy cơ tim mạch và cả của NSAIDs cổ điển

Nguy cơ tim mạch có thể đến từ ảnh hưởng bất lợi lên mức lọc cầu thận…

Danelich IM et al. Pharmacotherapy 2015; 35: 520-535.

Nguy cơ tim mạch có thể đến từ ảnh hưởng bất lợi lên mức lọc cầu thận…

Danelich IM et al. Pharmacotherapy 2015; 35: 520-535.

Và có thể liên quan đến mất cân bằng giữa yếu tố gây kết tập và chống kết tập tiểu cầu do ức chế COX-1/COX-2

Walker C & Biasucci LM. Postgraduate Medicine 2017: doi: 10.1080/00325481.2018.1412799.

Và có thể liên quan đến ảnh hưởng của NSAIDs đến tác dụng của thuốc hạ áp hay thuốc lợi tiểu

Thay đổi huyết áp tâm thu khi kê đơn ibuprofen 600 mg x 3 lần/ngày đồng thời với các nhóm thuốc hạ áp hay lợi tiểu khác nhau

MacDonald TM et al. Int. J. Clin. Pract. 2010; 64: 746-755

Ảnh hưởng của NSAIDs trên tim mạch: tóm tắt cơ chế

Patrono. Br. J. Clin. Pharmacol 2016; 82: 957-964

Ảnh hưởng của NSAIDs trên tim mạch: liều dùng

Coxib and traditonal NSAID Trialist’s (CNT) collaboration. Lancet 2013; 382: 769-779 Nissen SE et al for the PRECISION Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 2016; 375: 2519-2529

Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs không chọn lọc

Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs không chọn lọc

Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDs không chọn lọc

NSAIDs không chọn lọc được Hội Lão khoa Hoa kỳ xếp vào nhóm thuốc không phù hợp cho người cao tuổi trừ khi có các biện pháp dự phòng đặc biệt

The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel. J. Am. Geriatr. Soc. 2019: doi: 10.1111/jgs.15767

Lựa chọn phác đồ dự phòng loét do NSAIDs: cân bằng giữa nguy cơ tiêu hoá và tim mạch

Lanas A et al. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis. 2010;69:1453-1458

Lựa chọn phác đồ dự phòng loét do NSAIDs: cân bằng giữa nguy cơ tiêu hóa và tim mạch

Lanza FL et al. Guidelines for prevention of NSAIDs-related ulcer complications. Am. J. Gastroenterol 2009; 104: 728-738

Đồng thuận của các chuyên gia Châu Âu về sử dụng NSAIDs cho các BN có nguy cơ

Internal use only, not for distribution

Scarpignato et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine 13(1):55 · December 2015.

39

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION

 24081 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng celecoxib (liều trung bình 209 mg/ngày), naproxen (liều trung bình 852 mg/ngày) hoặc ibuprofen (liều trung bình 2045 mg/ngày), thời gian điều trị trung bình 20,3 tháng

 Tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch: nhóm celecoxib (2,3%), nhóm naproxen

(2,5%), nhóm ibuprofen (2,7%)

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION

So sánh biến cố tim mạch, tiêu hóa và thận giữa nhóm naproxen/ibuprofen vs celecoxib: bệnh nhân không dùng đồng thời aspirin

Reed GW et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 71: 1741-1751

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION

So sánh biến cố tim mạch, tiêu hóa và thận giữa nhóm naproxen/ibuprofen vs celecoxib: bệnh nhân dùng đồng thời aspirin

Reed GW et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 71: 1741-1751

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với celecoxib: nghiên cứu PRECISION

Xác suất tăng nguy cơ NMCT cấp (OR > 1,0) hoặc nguy cơ tăng hơn 50% (OR > 1,5) phụ thuộc vào liều và thời gian sử dụng NSAIDs

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch với NSAIDs: dữ liệu đời thực trên 446,763 bệnh nhân Canada

Cập nhật tờ HDSD của Celebrex tại Mỹ (FDA), tháng 6/2018: Cảnh báo

Cập nhật tờ HDSD của Celebrex tại Mỹ (FDA), tháng 6/2018: Cảnh báo

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với celecoxib: Thông tin thuốc

Cập nhật liên quan đến nguy cơ tim mạch và tiêu hóa với celecoxib: luôn giữ cập nhật thông tin

Cân bằng lợi ích-nguy cơ của thuốc trong thực hành lâm sàng

Phản ứng có hại (ADR)

Hiệu quả

Sai sót trong sử dụng thuốc

D R U G

Chất lượng thuốc

Thất bại điều trị

“Tất cả các thuốc đều nguy hiểm. Chỉ một trong số đó là có ích”

Nicholas Moore, BMJ; 2005

XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN