Bài giảng chăm sóc đái tháo đường giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang người trưởng thành

Chăm sóc đái tháo đường giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang người trưởng thành

Mục tiêu

• Nhận biết ĐTĐ typ 1 và typ 2 ở người trẻ

bệnh nhân trẻ

• Thiết lập kế hoạch điều trị cụ thể cho nhóm

• Áp dụng các biện pháp sàng lọc và can thiệp cho các bệnh lý phối hợp và biến chứng ĐTĐ

• Tạo thuận lợi chăm sóc ĐTĐ giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang người trưởng thành

Đặc điểm của ĐTĐ typ 1 và typ 2 trên thanh thiếu niên và người trẻ

Đặc điểm

ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 2

Tuổi khới phát

6 tháng – thiếu niên

thường sau dậy thì

Lâm sàng

thường khởi phát nhanh, cấp tính

rất thay đổi; từ từ, nhẹ  nặng

Không

Yếu tố tự miễn

Có

Nhiễm toan ceton

Thường có

Hiếm gặp

Cao

Glucose máu

Rất thay đổi

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Đặc điểm của ĐTĐ typ 1 và typ 2 trên trẻ em và thanh thiếu niên

Đặc điểm

ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 2

Béo phì

Gặp thường xuyên hơn

Theo tỷ lệ chung của quần thể

Không

Có

Acanthosis nigricans

90%+

<10% ở hầu hết các nước

Tần suất (% trong số tất cả bệnh nhân ĐTĐ trẻ tuổi)

2-4%

80%

Bố mẹ bị ĐTĐ

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Các triệu chứng

• Đái nhiều

• Khát – uống nhiều

• Nhìn mờ

• Gầy sút cân

• Có glucose trong nước tiểu

• Có thể ceton trong nước tiểu

• Triệu chứng rất thay đổi từ không cấp cứu cho đến mất

nước nặng, sốc và nhiễm toan ceton

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Nhận biết nhiễm toan ceton

• Mất nước nặng • Thường có nôn, đau bụng • Tiểu nhiều dù mất nước • Gầy sút cân • 2 má, môi đỏ • Hơi thở mùi acetone • Tăng thông khí • Rối loạn tri giác (mất định hướng, hôn mê) • Giảm tưới máu ngoại vi, mạch nhanh • Tụt huyết áp, sốc, xanh tím ngoại vi

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Nhiễm toan ceton: xử trí

• Ngay lập tức xác định chẩn đoán:

• Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm

sàng

• Cần thiết:

• Hồi sức, đặt đường truyền tĩnh mạch, insulin

• Tần suất: thường xuyên • Đánh giá sự tiến triển của bệnh

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

• Theo dõi sát:

ĐTĐ typ 1 và “giai đoạn trăng mật”

• Là giai đoạn bệnh thoái lui một phần

• Tụy đứa trẻ còn sản xuất insulin

• Giảm nhu cầu insulin hàng ngày (<0.5 đơn vị/kg cân

nặng/ngày và HbA1c <7%)

• Điển hình: kéo dài 6 tuần – 2 năm

• Nên giáo dục cho gia đình về bản chất của quá

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

trình này tránh hy vọng sai lệch.

Điều trị ĐTĐ typ 1 ở trẻ em

Mục tiêu điều trị

• Kiểm soát glucose máu

• Dự phòng các biến chứng mạn tính

• Giảm thiểu biến chứng cấp

Tamborlane WV, et al. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. ADA. 5th Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

• Đảm bảo quá trình phát triển tâm lý bình thường

Mục tiêu glucose máu và HbA1c theo lứa tuổi

Glucose máu (mg/dL)

Tuổi

A1C

Trước ăn

Trước khi đi ngủ/qua đêm

100-180

110-200

<8.5%

0-6 tuổi

90-180

100-180

<8%

6-12 tuổi

90-130

90-150

<7.5%

13-19 tuổi

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Điều trị insulin cho ĐTĐ typ 1

• Phác đồ insulin nền - bolus • Insulin truyền dưới da liên tục • Insulin tiêm dưới da nhiều mũi

Insulin “hiệu chỉnh”: Cần hiệu chỉnh để đạt mục tiêu glucose máu tránh gây hạ glucose máu, giúp trẻ tăng trưởng và phát triển bình thường

Tamborlane WV, et al. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. ADA. 5th Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Điều trị ĐTĐ typ 2 ở trẻ em

Mục tiêu chăm sóc

Giảm cân

Tăng cường tập luyện

Bình thường hóa glucose máu A1C <7%

Kiểm soát bệnh lý phối hợp • THA • RL lipid máu • Bệnh thận • Gan nhiễm mỡ

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Điều trị ĐTĐ typ 2

Chiến lược điều trị tùy theo mức độ bệnh

Không triệu chứng

Triệu chứng nhẹ, không có nhiễm toan ceton

Glucose bất kỳ >250 mg/dl + các triệu chứng lâm sàng

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Điều trị ĐTĐ typ 2: Có triệu chứng

Nếu glucose máu đạt mục tiêu

Cố gắng giảm liều insulin

Điều trị như nhóm: “không triệu chứng”

Insulin Chế độ ăn Luyện tập Metformin

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Điều trị ĐTĐ typ 2: không có triệu chứng

Chế độ ăn & luyện tập

Nếu không đạt mục tiêu glucose máu

Metformin

Theo dõi hàng tháng và xét nghiệm HbA1c mỗi 3 tháng

Nếu không đạt mục tiêu glucose máu

Thêm sulfonylurea hoặc chuyển sang insulin

Nếu không đạt mục tiêu glucose máu

Chuyển sang điều trị insulin + metformin

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Chiến lược điều trị: ĐTĐ typ 1 và typ 2

Liệu pháp dinh dưỡng

Những vấn đề: •Nhu cầu dinh dưỡng vs. thực phẩm yêu thích •“Hòa đồng” với bạn bè •Lo lắng về “hình ảnh bản thân” •Các rối loạn ăn uống •Các bữa tiệc, dịp lễ đặc biệt, picnic qua đêm Khuyến cáo: Cần phối hợp với các chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa. Cần xem xét vấn đề văn hóa và truyền thống gia đình cũng như nhu cầu của đứa trẻ.

Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Luyện tập dành cho đứa trẻ bị ĐTĐ

• ĐTĐ typ 1: điều chỉnh bữa ăn phụ và lượng

insulin tùy theo mức độ vận động.

• ĐTĐ typ 2: khuyến khích tập luyện, tránh lối

• Hạn chế thời gian “ngồi trước màn hình” (vi tính,

video game etc.)

• Tham gia vào các hoạt động nhóm

• Hỗ trợ từ gia đình

Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009.

sống lười vận động.

Tự điều trị

• Các tác động từ gia đình rất quan trọng

• Thường 4-6 lần/ngày • Nhằm đánh giá kiểm soát glucose máu và giảm nguy

cơ biến chứng cấp và biến chứng mạn

• Tự theo dõi: rất quan trọng

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

• Khuyến khích thiếu niên tăng cường trách nhiệm tự quản lý ĐTĐ cùng sự hỗ trợ từ phía gia đình

Theo dõi những ngày ốm

• Đưa ra các hướng dẫn cho cha mẹ đứa trẻ về cách thức quản lý và theo dõi ĐTĐ khi ốm, khi nào cần đi khám bác sỹ

• Không được tự ý ngừng tiêm insulin mặc dù có

thể phải điều chỉnh liều tiêm

• Theo dõi glucose máu và ceton niệu thường

Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

xuyên hơn.

Sàng lọc và điều trị các bệnh lý phối hợp và biến chứng mạn tính do ĐTĐ

Các khuyến cáo: Bệnh lý thận (ĐTĐ typ 1)

Sàng lọc •Xét nghiệm albumin niệu hàng năm, cùng với mẫu nước tiểu bất kỳ kiểm tra tỷ số albumin/creatinin Xử trí •Thuốc ức chế men chuyển

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

Các khuyến cáo: Tăng huyết áp (ĐTĐ typ 1)

Sàng lọc • Nên theo dõi huyết áp ở tất cả các lần thăm khám Xử trí: • Điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập • Nếu không đạt mục tiêu huyết áp sau 3-6 tháng: dùng thuốc ức chế men chuyển

Mục tiêu: <130/80 mmHg

Hoặc <95th % trung bình so với tuổi, giới và chiều cao

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Các khuyến cáo: Rối loạn lipid máu (ĐTĐ typ 1)

Sàng lọc • Nếu tiền sử gia đình có vấn đề hoặc không rõ: kiểm tra lipid

máu lúc đói ngay khi kiểm soát được glucose máu • Tiền sử gia đình bình thường: sàng lọc ở tuổi dậy thì (≥10

tuổi)

Xử trí • Tối ưu hóa glucose máu, điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập • >10 tuổi: điều trị statin nếu,

• LDL cholesterol >160 mg/dL (4.1 mmol/L), hoặc • LDL cholesterol >130 mg/dL (3.4 mmol/L) kèm theo 1

trong các yếu tố nguy cơ tim mạch

Mục tiêu: LDL cholesterol <100 mg/dL (2.6 mmol/L)

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Các khuyến cáo: Bệnh lý võng mạc (ĐTĐ typ 1)

Sàng lọc •Khám chuyên khoa Mắt

– Từ 10 tuổi; hoặc sau phát hiện ĐTĐ 3-5 năm – Khuyến cáo theo dõi định kỳ bởi bác sỹ chuyên

khoa Mắt

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Các khuyến cáo: Suy giáp (ĐTĐ typ 1)

Sàng lọc •Xét nghiệm Anti-TPO và anti-TG tại thời điểm phát hiện ĐTĐ; TSH xét nghiệm sau khi đã kiểm soát các rối loạn chuyển hóa

• Nếu bình thường, tái kiểm tra mỗi 1-2 năm, hoặc bất cứ khi nào bệnh nhân có triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp, bướu cổ, hoặc phát triển không bình thường.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Các khuyến cáo: sàng lọc biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2

• Tăng huyết áp: kiểm tra huyết áp thường quy

các rối loạn chuyển hóa

• Rối loạn lipid máu: sàng lọc sau khi đã kiểm soát

• Bệnh lý thận: sàng lọc microalbumin niệu hàng

• Bệnh lý võng mạc: khám mắt định kỳ hàng năm

ADA. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009.

năm

Các vấn đề về tâm lý

Các biến động về cảm xúc

Giáo viên Biến loạn tâm lý Lo âu

Bạn bè đồng trang lứa Hay để ý Trách nhiệm

Bệnh nhân ĐTĐ lứa tuổi thiếu niên

Anh chị em Ghen tỵ vì sự quan tâm Hay để ý Trách nhiệm

Cha mẹ Biến loạn tâm lý Lo lắng/dễ xúc động Cảm giác tội lỗi

Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009.

Giáo dục đái tháo đường

• Cần sự phối hợp nhiều thành phần bao gồm gia

• Cần đánh giá thường xuyên và giáo dục

• Điều trị bệnh: bao gồm các kiến thức về bệnh, chỉnh liều insulin, giải quyết tình huống, tuân thủ điều trị • Đánh giá sự phát triển về thể chất, học vấn và tâm lý

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.

đình, giáo viên và bạn bè

ĐTĐ lứa tuổi đi học

• Các giáo viên/nhân viên nhà trường cần được

• Cha mẹ cần

• Trao đổi với nhân viên nhà trường • Cung cấp giáo dục cơ bản thiết yếu • Cần huấn luyện cách thức xử trí trong trường hợp

khẩn cấp

• Đảm bảo các thiết bị hỗ trợ luôn sẵn sàng

Adapted from Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009.

giáo dục về ĐTĐ

Các thách thức ở lứa tuổi thiếu niên

• Tác động sinh lý của quá trình dậy thì lên glucose

máu

• Các vấn đề về “hình ảnh bản thân”

• Các tệ nạn xã hội, tiếp xúc với thuốc lá và thuốc gây

nghiện

• Sự che chở từ gia đình vs. mong muốn độc lập ở

tuổi thiếu niên

Các khuyến cáo: sử dụng các kỹ năng giao tiếp lấy

bệnh nhân làm trọng tâm, vừa chia sẻ vừa đảm bảo tính riêng tư.

Adapted from Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009.

Đảm bảo thành công chăm sóc ĐTĐ giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang tuổi trưởng thành

Tại sao giai đoạn chuyển tiếp này quan trọng?

• Thanh thiếu niên là các đối tượng dễ bị tổn thương, có nguy cơ “rơi vào tuyệt vọng”

• Kiểm soát glucose kém

• Các vấn đề về sức khỏe sinh sản

• Các vấn đề về tâm lý

Peters A, Laffel L. ADA. Diabetes Care 2011;34:2477-2485.

• Lạm dụng và sử dụng thuốc

Các mục tiêu chuyển tiếp: từ thanh thiếu niên sang tuổi trưởng thành

Mục tiêu glucose máu (mg/dL)

A1C

Tuổi và tình trạng có thai

Trước ăn

Trước khi ngủ/qua đêm

90-130

90-150

<7.5%

Tuổi 13-19

70-130

<180

<7.0%

Người lớn Không mang thai

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Tác dụng về lâu dài của kiểm soát glucose máu: từ thiếu niên đến tuổi trưởng thành

Nghiên cứu DCCT: •Nhóm bệnh nhân tuổi 13- 17 •Liệu pháp insulin tích cực vs. liệu pháp thông thường •Theo dõi sau 4-9 năm

DCCT Research Group. J Ped 1994;125(2):177-88.

Tóm tắt: các yếu tố ảnh hưởng xấu tới quá trình chuyển tiếp

Ràng buộc, hỗn loạn, và vỡ mộng

Kiểm soát glucose máu kém

Các biến chứng không được phát hiện và điều trị

Theo dõi không đầy đủ và/hoặc không thường xuyên

McGill M. Horm Res 2002;57(S1):66-8.

Các mục tiêu của giai đoạn chuyển tiếp

• Cung cấp những cách thức hiệu quả chăm sóc giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến trưởng thành

• Đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu nhằm dự phòng biến chứng và tối ưu hóa chức năng cơ thể

trợ giai đoạn chuyển tiếp

Peters A, Laffel L. ADA. Diabetes Care 2011;34:2477-2485.

• Tăng cường giáo dục, huấn luyện kỹ năng và hỗ

Thế nào là giai đoạn thiếu niên

Khi các thiếu niên lớn lên, chúng sẽ học cách… • Tăng cường tính trách nhiệm • Đưa ra các quyết định độc lập • Cố gắng đạt được tự chủ về tài chính

Chúng có thể…

•Không sẵn sàng (hoặc không thể) tiếp xúc với các bác sỹ chuyên gia ĐTĐ Nhi khoa

•Rời nhà đi học/làm việc

•Có thai và nhận sự chăm sóc từ các chuyên gia ĐTĐ người trưởng thành

Giai đoạn chuyển tiếp: các vấn đề cần phải được giáo dục

Lịch uống thuốc

Tự theo dõi glucose mao mạch

Tập luyện và tác động lên glucose máu

Lập kế hoạch cho bữa ăn, tính lượng carbonhydrate...

Dự phòng cơn cấp

Chăm sóc bàn chân

Chăm sóc răng miệng

Chăm sóc mắt

Tiêm chủng

Chăm sóc sức khỏe sinh sản và trước sinh

Tóm tắt

• Kế hoạch xử trí:

• Xem xét các yếu tố về mặt tâm lý đặc trưng cho lứa

tuổi thiếu niên

• Thông tin về chế độ ăn và tự theo dõi • Giáo dục trực tiếp cho bệnh nhân, gia đình, giáo viên

và bạn bè

• Đảm bảo kiểm soát glucose máu tốt, sàng lọc các

biến chứng để can thiệp xử trí sớm

Tóm tắt

• Kế hoạch chăm sóc ĐTĐ giai đoạn chuyển tiếp từ Nhi khoa lên người trưởng thành bao gồm: • Cách thức đảm bảo sự tuân thủ và theo dõi định kỳ • Giáo dục các chủ đề người lớn • Tăng cường kiểm soát glucose máu • Sàng lọc và xử trí dự phòng các biến chứng • Sàng lọc và xử trí các vấn đề tâm lý • Giáo dục và hỗ trợ cách thức tự điều trị

Ca lâm sàng: Mr. K.L.

• Nam 18 tuổi bị ĐTĐ typ 1

• Đang điều trị: premixed insulin 25/75 32-0-30

• Lâm sàng: Không phát hiện gì bất thường

• Hb 13.2 mg/dL; BC 6,000; TC 280,000; AST 30 ALT

28; BUN 40; Creatinine 0.6; HbA1C 8.8%

• Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Cảm thấy được kiểm soát glucose máu tốt và rất

ít khi đi khám bác sĩ

• Thường xuyên tự chỉnh liều tiêm insulin

Ca lâm sàng: Câu hỏi

• Những vấn đề gì nên được xem xét trong giai đoạn chuyển tiếp của bệnh nhân này từ thiếu niên sang tuổi trưởng thành?