CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
PGS.TS.BS. TRẦN VIẾT AN
LOGO
LOGO
ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (tâm trương) hoặc tống máu (tâm thu).
LOGO
PHÂN LOẠI SUY TIM
LOGO
NGUYÊN NHÂN
Tại Việt Nam:
<40 tuổi: bệnh van tim.
>40 tuổi:
Bệnh động mạch vành.
Tăng huyết áp.
LOGO
YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM
Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng).
Các yếu tố huyết động.
Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức
chế canxi...)
Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.
Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm
trùng)
Thuyên tắc phổi.
LOGO
TRIỆU CHỨNG SUY TIM
Khó thở do suy tim
Tăng áp lực nhĩ (T) Tăng lượng máu TM về tim
xuất hiện khi gắng sức
khi nằm
kịch phát về đêm
LOGO
TRIỆU CHỨNG SUY TIM
Phù
hai bên và đối xứng
không đau
ấn lõm
xuất hiện đầu tiên ở chi
dưới (bàn chân và cổ chân)
LOGO
DẤU HIỆU SUY TIM
Tim nhanh
Tĩnh mạch cổ nổi
“Ấn gan phồng cảnh”
LOGO
DẤU HIỆU SUY TIM
Gan to
Ran phổi
LOGO
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
Nghe tim
LOGO
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
Tim to trên X quang
LOGO
PEPTIDE THẢI NATRI NIỆU
Natriuretic peptides
BNP >400 pg/ml
BNP <100 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml
NT-proBNP 400-2000 pg/ml
NT-proBNP >2000 pg/ml
NT-proBNP <400 pg/ml
Loại trừ suy tim
Nghi ngờ suy tim
Chẩn đoán suy tim
Eur Heart J 2008; 29: 2388–442
Khám lâm sàng, ECG, X- quang ngực và siêu am tim
LOGO
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
Teichholz’s Simpson's
LOGO
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn Framingham
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
Cơn khó thở kịch phát về đêm
hoặc khó thở phải ngồi
Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 Tim nhanh (>120 lần/phút)
Phồng tĩnh mạch cổ Ran Tim lớn Phù phổi cấp T3 Áp lực TM hệ thống >16 cmH2O Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim
2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
LOGO
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu Âu) 1. Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng
sức, mệt, phù chân
Và
2. Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, TMC nổi, phù ngoại biên và gan to
Và
3. Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, siêu âm tim bất thường, tăng peptide thải natri niệu
LOGO
PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Không vận động thể lực nào mà không khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.
LOGO
PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM
Giai đoạn
Ví dụ
A Nguy cơ cao suy tim không
THA, Bệnh xơ vữa ĐM, ĐTĐ, Béo phì,
bệnh tim thực thể hoặc triệu
H/C chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc
chứng cơ năng suy tim.
với tim, tiền sử bệnh cơ tim
B Có bệnh tim thực thể nhưng
Tiền sử NMCT
không triệu chứng suy tim.
Tái cấu trúc thất trái
Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng
C Có bệnh tim thực thể trước kia
Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm
hoặc hiện tại có triệu chứng cơ
gắng sức
năng suy tim.
D Suy tim kháng trị, cần can thiệp
Có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ
đặc biệt.
mặc dù điều trị nội khoa tối đa
LOGO
GIAI ĐOẠN SUY TIM
TL: Circulation 2007;115:1563-1570
LOGO
MÔ HÌNH SUY TIM
Mô hình tim thận ứ nước và muối
Mô hình cơ sinh học biến đổi phân tử và tái cấu trúc
Mô hình huyết động suy bơm và co mạch ngoại vi
Mô hình thần kinh hormon tăng hoạt thần kinh và nội tiết
LOGO
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1
2
3
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng dụng cụ
Điều trị không dùng thuốc
LOGO
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
Hạn chế muối
Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày.
Hạn chế dịch
Khoảng <2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng,
đặc biệt hạ natri máu.
Rượu
Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày).
Giảm cân
Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2)
LOGO
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
New York Heart Association (NYHA) classification
ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
LOGO
GIẢN ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN
LOGO
ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN
Giai đoạn D
Giai đoạn C
Giai đoạn B
Dụng cụ trợ thất,
ghép tim
Thuốc co cơ tim
Giai đoạn A
Kháng aldosterone, Nesiritide
Tái tạo mạch, phẫu thuật van tim
Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh
Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin
UCMC và chẹn beta ở tất cả bn
UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp
Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn
Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình
LOGO
HỆ THỐNG R-A-A
LOGO
HỆ THỐNG R-A-A
LOGO
HỆ THỐNG R-A-A
LOGO
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
LOGO
CHẸN BETA
LOGO
CHẸN BETA
LOGO
CHẸN BETA
LOGO
KHÁNG ALDOSTERONE
EMPHASIS (Mild HFrEF)
RALES (Severe HFrEF)
EPHESUS (Post-MI)
22% Risk Reduction
30% Risk Reduction
15% Risk Reduction
1.00
1.00
1.00
Epleronone
0.90
0.90
Epleronone
0.90
l
a v
i
0.80
0.80
0.80
Spironolactone
Placebo
v r u S
Placebo
0.70
0.70
0.70
f o y t i l i
0.60
0.60
0.60
Placebo
b a b o r P
0.50
0.50
0.50
RR = 0.78 P = 0.014
RR = 0.85 P < 0.008
RR = 0.70 P < 0.001
0.40
0.40
0.40
0
12
24
36
0
12
24
36
0
12
24
36
Months
Months
Months
Pitt NEJM 1999
Pitt NEJM 2003
Zannad NEJM 2011
LOGO
DIGOXIN
LOGO
DIGOXIN
LOGO
HIỆU QUẢ TÁC DỤNG THUỐC
Khả năng Chất lượng
Thuốc Tử vong
cuộc sống gắng sức
UCMC ↓ 20% Ít Ít
Chẹn beta ↓ 35% Ít hoặc không Ít hoặc không
Kháng aldosterone ↓ 30% Ít hoặc không Ít
Digoxin Không Không biết Ít
Lợi tiểu Không biết Trung bình Trung bình
LOGO
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
LOGO
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
LOGO
ĐIỀU TRỊ SUY TIM
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
LOGO
Angiotensin–Neprilysin Inhibition
McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004
LOGO
THUỐC MỚI
LOGO
