ẹ Ch n beta ở ệ
ơ
b nh nhân x gan
Trình bày: Mangocado
Ẹ
Ử Ụ
Ằ
Ơ S D NG CH N BETA TRONG X GAN Ụ NH M M C ĐÍCH GÌ?
XƠ GAN VÀ TM TRƯỚNG 50% bệnh nhân xơ gan có tĩnh mạch trướng 1/3 trong số đó bị xuất huyết (1)
Nguồn: Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. PREVENTION AND MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE IN CIRRHOSIS. Hepatology. 2007;46(3):922-38.
3
Tác dụng huyết động học của chẹn beta trong xơ gan
Dùng để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ TM trướng ở bn xơ gan Gồm có dự phòng tiên phát và thứ phát
Tuy nhiên, hiện tại gần như chưa có đồng thuận nào hướng dẫn cụ thể về việc lựa chọn điều trị chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan
4
Cơ chế chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan
5
Chẹn beta không chọn lọc
6
7
• Giảm nguy cơ chuyển vị vi khuẩn trong xơ gan
Tác dụng không liên quan huyết động học của chẹn beta trong xơ gan giảm nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (1)
• Giảm nguy cơ ung thư HCC ở bệnh nhân xơ gan (2)
Nguồn: (1) Pereira G, Baldin C, Victor L, et al. USE OF NON-SELECTIVE BETA BLOCKERS (NSBB) IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH BACTERIAL INFECTIONS IS ASSOCIATED WITH LOWER FREQUENCY OF SEPSIS, BUT NOT OF ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (ACLF) OR SURVIVAL. RESULTS OF A PROSPECTIVE STUDY. J Hepatol 2016;64(Suppl 2):S263. (2): Pascual S, Herrera I, Irurzun J. NEW ADVANCES IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA. World J Hepatol 2016;8:421–38
8
9
CHỈ ĐỊNH DÙNG CHẸN BETA
Ự
Ự
D PHÒNG TIÊN PHÁT
Ứ
D PHÒNG TH PHÁT
Không có TM trướng
TM trướng trung bình + lớn
TM trướng nhỏ Chấm đỏ Child C
NSBB và EVL
NSBB
NSBB hoặc EVL
Không NSBB và EBL Tái khám
Nguồn: EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis 2018
10
Huyết động học ở bệnh nhân xơ gan
‐
Nguồn: Ariel W. Aday M.D. Nicole E. Rich M.D. Arjmand R. Mufti M.D. Shannan R. Tujios M.D. CON (“THE WINDOW IS CLOSED”): IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS WITH ASCITES, THE CLINICAL RISKS OF NONSELECTIVE BETA BLOCKER OUTWEIGH THE BENEFITS AND SHOULD NOT BE PRESCRIBED. CLINICAL LIVER DISEASE, VOL 11, NO 5, MAY 2018. https://doi.org/10.1002/cld.699
11
Cửa sổ điều trị chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan
‐
Nguồn: Ariel W. Aday M.D. Nicole E. Rich M.D. Arjmand R. Mufti M.D. Shannan R. Tujios M.D. CON (“THE WINDOW IS CLOSED”): IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS WITH ASCITES, THE CLINICAL RISKS OF NONSELECTIVE BETA BLOCKER OUTWEIGH THE BENEFITS AND SHOULD NOT BE PRESCRIBED. CLINICAL LIVER DISEASE, VOL 11, NO 12 5, MAY 2018. https://doi.org/10.1002/cld.699
PROPRANOL OL?
13
CARVEDILOL?
Carvedilol làm dãn mạch máu trong gan giảm áp lực tốt hơn các NSBB thông thường
Vị trí tác động của chẹn beta trong giảm áp lực tĩnh mạch cửa
14
Hiệu quả giảm HVPG giữa Carvedilol và Propranol ol
Nguồn: Sinagra E, Perricone G, D’Amico M, Tine F, D’Amico G. SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS: THE HAEMODYNAMIC EFFECTS OF CARVEDILOL COMPARED WITH PROPRANOLOL FOR PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:557-568.
15
ớ
ế
ự ự ư ệ Li u Carvedilol th c s u th so v i Propranolol?
16
Xơ gan còn bù:
chẹn beta không chọn lọc, Carvedilol có lợi ích rõ ràng Xơ gan mất bù giai đoạn cuối: nhiều nguy cơ khi dùng chẹn beta ở nhóm này, đặc biệt Carvedilol
Nguồn: Beta adrenergic blockade and decompensated cirrhosis
17
18
Mục tiêu dự phòng khi sử dụng chẹn beta • Duy trì HVPG < 12 mmHg hoặc giảm 20% so với ban đầu
sử dụng tần số tim
mục tiêu giảm tần số tim 25% nhưng không nhỏ hơn 55 bpm lúc nghỉ
• Tuy nhiên khó để theo dõi trên lâm sàng
19
So sánh Propranolol và Carvedilol Carvedilol
Propranolol
Mức độ giảm HVPG
Tốt hơn
Thấp hơn
Tác dụng phụ
Ít hơn
Nhiều hơn
Dung nạp
Tốt hơn
Kém hơn
Nguy cơ hạ HA
Cao hơn
Thấp hơn
Không cần thiết
55-60 lúc nghỉ
Chỉnh liều dựa vào tần số tim
Dự phòng tiên phát
Có
Có
Dự phòng thứ phát
Không
Có
20
Các liệu pháp dự phòng tiên phát
•
•
Liệu pháp Liều khuyến cáo Mục tiêu Duy trì/theo dõi
• Dùng lâu dài
•
• Điều chỉnh mỗi 2-3 ngày đến khi đạt mục
•
•
Propranolol Uống liều 20-40 mg 2 lần/ngày
tiêu Liều tối đa hàng ngày:
•
•
Tần số tim lúc nghỉ 55-60 bpm HA tâm thu không thấp hơn 90 mmHg + 320 mg/ngày nếu không có báng + 160 mg/ngày nếu có báng Không cần theo dõi bằng nội soi • Đảm bảo tần số tim đạt mục tiêu mỗi khi tái khám
• Dùng lâu dài
•
•
•
Carvedilol
•
•
HA tâm thu không thấp hơn 90 mmHg Không cần theo dõi bằng nội soi Khởi trị 6,25 mg 1 lần/ngày Sau 3 ngày, tăng lên 6,25 mg 2 lần/ngày Liều tối đa: 12,5 mg/ngày (trừ khi có tang huyết áp đi kèm)
EBL Mỗi 2-8 tuần cho đến khi không còn thấy TM trướng
Loại trừ TM trướng (không còn TM trướng có thể thắt được nữa) Tái khám sau 3-6 tháng khi loại trừ hết các TM trướng, sau đó mỗi 6-12 tháng
Nguồn: Guadalupe Garcia-Tsao, Juan G. Abraldes, Annalisa Berzigotti, and Jaime Bosch. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. HEPATOLOGY, VOL. 65, NO. 1, 2017
21
Các liệu pháp dự phòng thứ phát
•
•
Liệu pháp Liều khuyến cáo Mục tiêu Duy trì/theo dõi
Propranolol
•
•
Uống liều 20-40 mg 2 lần/ngày • Điều chỉnh mỗi 2-3 ngày đến khi đạt
• Dùng lâu dài • Đảm bảo tần số tim đạt mục tiêu mỗi khi tái khám
mục tiêu Liều tối đa hàng ngày: Tần số tim lúc nghỉ 55-60 bpm HA tâm thu không thấp hơn 90 mmHg
•
•
+ 320 mg/ngày nếu không có báng + 160 mg/ngày nếu có báng
EBL Mỗi 1-4 tuần cho đến khi không còn thấy TM trướng
Loại trừ TM trướng (không còn TM trướng có thể thắt được nữa)
Nguồn: Guadalupe Garcia-Tsao, Juan G. Abraldes, Annalisa Berzigotti, and Jaime Bosch. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. HEPATOLOGY, VOL. 65, NO. 1, 2017
Tái khám sau 3-6 tháng khi loại trừ hết các TM trướng, sau đó mỗi 6-12 tháng
22
23
Báng không phải là chống chỉ định của NSBB, nhưng cần thận trọng trong trường hợp báng nặng và báng kháng trị, khi đó cần tránh sử dụng NSBB liều cao và không khuyến cáo sử dụng Carvedilol
Nguồn: EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis 2018
24
Cân nhắc lợi ích và tác hại khi sử dụng chen beta ở bệnh nhân xơ gan có báng kháng trị, vì có thể biến chứng tụt huyết áp (IIIB)
25
Xơ gan còn bù và mất bù
• Vàng da
• Báng
• Child-Pugh
• Theo D’Amico
26
Xơ gan còn bù và mất bù
27
