Bài giảng Chọn thuốc Đái tháo đường týp 2 nào trong điều trị bệnh tim mạch nguy cơ cao

Chia sẻ: Angicungduoc Angicungduoc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:53

Thêm vào BST

Báo xấu

42
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài giảng trình bày đái tháo đường vấn đề sức khỏe toàn cầu; đái tháo đường trên toàn cầu; yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh; diễn tiến của bệnh đái tháo đường týp 2; đái tháo đường là nguy cơ của biến cố tim mạch; chuỗi nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chọn thuốc Đái tháo đường týp 2 nào trong điều trị bệnh tim mạch nguy cơ cao

Chọn thuốc Đái tháo đường týp 2 nào trong điều trị bệnh tim mạch nguy cơ cao GS TS Trần Hữu Dàng Chủ tịch Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam GAL SYM 151-01-06-17
Đái tháo đường: Vấn đề sức khỏe toàn cầu Số lượng bệnh nhân mắc ĐTĐ trên toàn thế giới và theo từng vùng địa lý năm 2017 và 2045 (tuổi 20 – 79) hinhanhykhoa.com
Đái tháo đường trên toàn cầu Số người mắc bệnh đái tháo đường (20-79 tuổi)
Đa số các BN ĐTĐ typ 2 ở châu Á không đạt mục tiêu HbA1c < 7.0% Australia Thailand Singapore India Indonesia (St Vincent’s1) (Diab Registry2) (Diabcare3) (DEDICOM4) (Diabcare5) ✓ 30.0% 30.2% 33.0% 37.8% 32.1% 70.0% 37. 69.8% 67.0% 62.2% 67.9% 8 Hong Kong China S. Korea Malaysia (Diab Registry6) (Diabcare7) (KNHANES8) (DiabCare9) Đạt mục tiêu 39.7% 41.1% 43.5% 22.0% Không đạt mục tiêu 60.3% 58.9% 56.5% 78.0% 1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–9. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–S71. 3. Lee WRW, et al. Singapore Med J 2001;42:501–7. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–8. 5. Soewondo P, et al. Med J Indoes 2010;19(4):235–44. 6. Tong PCY, et al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–352. 7. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 8. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–20. 9. Mafauzy M, et al. Med J Malaysia 2011;66(2):175–81 .
ĐTĐ type 2- CÁC BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM 50% BN ĐTĐ typ 2 đã có ít nhất 1 biến chứng khi được chẩn đoán Đột quỵ Bệnh Võng Mạc Tỉ lệ bị đột quị và tử Nguyên nhân gây vong do bệnh tim mạch mù hàng đầu tăng 2 – 4 lần Bệnh Tim Mạch 8/10 BN ĐTĐ sẽ chết do bệnh tim mạch Bệnh Thận Nguyên nhân hàng đầu gây suy thận GĐ cuối Bệnh Thần Kinh (lọc thận, ghép thận) Nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chân không do chấn thương
ĐTĐ – Yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh nhất 6
Diễn tiến của bệnh đái tháo đường típ 2 Đường huyết sau ăn Chẩn đoán Glucose Đường huyết đói Insulin Đề kháng insulin Rối loạn chức năng tế bào β Tiết Insulin Các biến chứng mạch máu nhỏ Các biến chứng mạch máu lớn Tiền đái tháo NGT Đái tháo đường đường (IFG/IGT) Adapted from típ 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center 2000
Đái tháo đường là nguy cơ của biến cố tim mạch Nghiên cứu Framingham Heart : theo dõi 30 năm 10 10 Nam Nữ 9 8 11 Risk ratio 6 4 30 19 38 9 6 2 20 3* 0 Total CVD CHD Cardiac Intermittent CVA failure claudication Age-adjusted Annual Rate/1000 CHD=Coronary heart disease, CVD=Cardiovascular disease Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, P
ĐTĐ làm tăng gấp đôi biến cố tim mạch Number Outcome of cases HR (95% CI) Bệnh MV 26,505 2.00 (1.83–2.19) Coronary death 11,556 2.31 (2.05–2.60) Non-fatal MI 14,741 1.82 (1.64–2.03) Tai biến mạch não Ischaemic stroke 3799 2.27 (1.95–2.65) Haemorrhagic stroke 1183 1.56 (1.19–2.05) Unclassified stroke 4973 1.84 (1.59–2.13) Bệnh mạch máu khác 3826 1.73 (1.51–1.98) 2 1 2 4 Hazard ratio (diabetes vs no diabetes) Sarwar et al. Lancet 2010;375(9733):2215–2222.
Cơ chế: ĐTĐ dẫn đến biến cố tim mạch Hyperglycemia Insulin Resistance Inflammation Dyslipidemia HTN  AGE Endothelial  Oxidative dysfunction stress  LDL  IL-6 Infection  CRP  TG Thrombosis  SAA  HDL  Defense  PAI-1 mechanisms  TF  tPA  Pathogen burden Subclinical Atherosclerosis Diễn tiến bệnh Atherosclerotic Clinical Events AGE=Advanced glycation end products, CRP=C-reactive protein, CHD=Coronary heart disease HDL=High- density lipoprotein, HTN=Hypertension, IL-6=Interleukin-6, LDL=Low-density lipoprotein, PAI- 1=Plasminogen activator inhibitor-1, SAA=Serum amyloid A protein, TF=Tissue factor, TG=Triglycerides, tPA=Tissue plasminogen activator Biondi-Zoccai GGL et al. JACC 2003;41:1071-1077 hinhanhykhoa.com
Chuỗi nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nhạy cảm di truyền Khởi phát Biến chứng Môi trường Dinh dưỡng ĐTĐ Béo KSphì ĐH GIÚP GIẢM CÁC BIẾN CỐ VÀ AN TOÀN TIM MẠCH LUÔN Ít hoạt động thể lực Khuyết tật LÀ MỘT TRONG CÁC MỤC TIÊU CỦA CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kháng insulin IGT Tăng đường huyết Tử vong Tăng insulin Xơ vữa ĐM B/c võng mạc Mù ↑ Triglycerides Tăng ĐH B/c thận Suy thận Xơ vữa động mạch B/c thần kinh Bệnh mạch vành Cắt cụt chi THA Adapted from ADA. Diabetes Care. 2003;26:3160-3167. Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:947-953. Hsueh WA, et al. Am J Med. 1998;105(1):4S-14S. ADA. Diabetes Care. 1998;21:310-314.
UKPDS: chứng minh Tử vong liên 21% quan đến ĐTĐ 37% Biến chứng vi mạch: BC thận, mù HbA1c 1% 14% BC tim Cắt cụt chi hoặc bệnh lý mạch 43% ngoại vi không do chấn thương 12% Đột quỵ Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412 hinhanhykhoa.com
hinhanhykhoa.com
Kết cục tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 qua các NC lâm sàng Giảm HbA1c có thể phòng ngừa bệnh mạch máu lớn nếu khởi trị sớm, nhưng hiệu quả có thể không rõ trong khoảng thời gian rất dài Thời gian HbA1c: Ban đầu, Nghiên Theo dõi mắc ĐTĐ Thuốc hạ đường huyếta Khác biệt giữa 2 BC vi mạch CVD Tử vong cứu (trung vị) (TB) nhánh 7.1% (tất cả các BN)b, UKPDS1 SU/insulin hoặc 10 năm –0.9%c ↓ ↔ ↔ Mới chẩn metformina so với chế đoán Không khác biệt UKPDS độ ăn 10 năm sau Long-term can thiệp HbA1c giữa 2 ↓ ↓ ↓ follow-up2 nhánh ĐTd KSĐH tích cực bao gồm 7.5% (cả 2 gliclazide so với ĐT ADVANCE3 8 năm thường quy 5 năm nhánh)b, ↓ ↔ ↔ –0.8%d 8.1% (cả 2 Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả ACCORD4,5 10 năm 2 nhánh 3.4 năm nhánh)e, ↓ ↔ ↑ –1.1%c Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả 9.4% ( cả 2 VADT6 11.5 năm 2 nhánh 5.6 năm nhánh)b, ↔ ↔ ↔ –1.5%d aObese patients; bMean baseline HbA1c; cMedian between-arm difference; dMean between-arm difference; eMedian baseline HbA1c. CV = cardiovascular; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS); ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial. 1. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853. 2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577–1589. 3. ADVANCE Collaborative Group et al. N Engl J Med. 2008;358:2560– 2572. 4. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545–2559. 5. Ismail-Beigi F et al. Lancet. 2010;376:419–430. 6. Duckworth W et al. N Engl J Med. 2009;360:129–139.
VADT: Hạ ĐH nặng là yếu tố dự báo chính của tử vong tim mạch Predictor HR p-value Hạ đường huyết nặng 4.0 0.01 HbA1c 1.2 0.02 HDL 0.7 0.02 Tuổi 2.1
HẬU QUẢ TRÊN TIM MẠCH CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT  CRP  VEGF  IL-6 Viêm  Neutrophil activation Blood Endothelial HẠ ĐƯỜNG HUYẾT coagulation dysfunction abnormalities  Vasodilatation  Platelet  Factor VIII activation Sympathoadrenal response  Adrenaline Rhythm abnormalities Haemodynamic changes Heart rate variability  Heart workload  Contractility  Output CRP, C-reactive protein; IL-6, interleukin 6; VEGF, vascular endothelial growth factor. Adapted from Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389–94; Frier et al. Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S132–7
Nguy cơ tim mạch tăng lên ở các BN có cả ĐTĐ và bệnh thận mạn x 2.8 x 2.0 x 2.1 x 1.7 x 2.5 x 2.3 CHF, congestive heart failure; AMI, acute myocardial infarction; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient ischemic attack; PVD, peripheral vascular disease; ASVD, atherosclerotic vascular disease. *ASVD was defined as the first occurrence of AMI, CVA/TIA, or PVD. hinhanhykhoa.com Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:489-495.
Phân tích gộp hiệu quả của kiểm soát ĐH tích cực lên các biến cố tim mạch chính, gồm cả suy tim, ở BN ĐTĐ typ 2 Number of events More Less Difference in HR (95% CI) intensive intensive HbA1c (%) Stroke 378 370 -0.88 0.96 (0.83, 1.10) Myocardial infarction 730 745 -0.88 0.85 (0.76, 0.94) Hospitalisation for or 459 446 -0.88 1.00 (0.86, 1.16) Nhưng… death from heart failure Favours more intensive Favours less intensive • Meta-analysis of 27,049 participants and 2370 major vascular events from: ADVANCE, UKPDS, ACCORD, VADT Turnbull FM et al. Diabetologia 2009;52:2288–2298
Nhưng tác động tiềm ẩn lên biến cố tim mạch của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ • Những NC quan sát và phân tích gộp: SU có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố tim mạch, nhưng chưa có các NC thử nghiệm lâm sàng để đánh giá tác động tiềm ẩn này1 • Có nhiều bằng chứng trái ngược về ảnh hưởng tim mạch của các thuốc nhóm thiazolidinedione2,3 ‒ TZD bị chống chỉ định trên suy tim độ III và IV4,5 • Các phân tích gộp gần đây: điều trị giảm ĐH tích cực ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê lên tử vong TM hay tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng có thể liên quan đến giảm nguy cơ NMCT không tử vong6,7 1. Rao AD, et al. Diabetes Care. 2008;31:1672-1678; 2. Home PD, et al. Lancet. 2009;373:2125-2135; 3. Dormandy JA, et al. Lancet. 2005;366:1279- 1289; 4. Avandia [prescribing information]. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; May 2011; 5. Actos [prescribing information]. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceutical America, Inc.; July 2011; 6. Boussageon R, et al. BMJ. 2011;343:d4169; 7. Hemmingsen B, et al. BMJ. 2011;343:d6898. hinhanhykhoa.com