Bài giảng Dịch tễ học thú y: Phần 2 - Trương Hà Thái

Chia sẻ: Nguyễn Thị Huyền | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:63

Thêm vào BST

Báo xấu

135
lượt xem 30
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1 cuốn "Bài giảng Dịch tễ học thú y" mời các bạn cùng tìm hiểu phần 2 để nắm bắt một số thông tin cơ bản về các thông số đo lường dịch tễ học; dịch tễ học mô tả; dịch tễ học phân tích; phương pháp nghiên cứu thực nghiệm; phương pháp chọn mẫu và tính số mẫu nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dịch tễ học thú y: Phần 2 - Trương Hà Thái

CHƯƠNG 5 CÁC THÔNG SỐ ĐO LƯỜNG DỊCH TỄ HỌC I. KHÁI NIỆM VỀ SỐ LIỆU VÀ BẢNG SỐ LIỆU 1. Số liệu (dữ kiện) Số liệu là những thông tin thu được trong quá trình điều tra, giám sát dịch tễ dưới dạng các biến số đơn lẻ. Các loại số liệu thường dùng là số liệu có tính chất định tính và số liệu có tính chất định lượng - Số liệu có tính chất định tính thường trả lời cho câu hỏi có hay không? Dương tính hay âm tính? (Ví dụ: Tên gia súc hoặc số hiệu (nếu có), địa phương nghiên cứu, giống, loài, tuổi, tính biệt, đặc điểm riêng khác, xét nghiệm huyết thanh: âm tính hay dương tính). - Số liệu có tính chất định lượng thường chia ra làm hai loại: + Số liệu định lượng theo khoảng thời gian: trọng lượng sữa/năm; vacxin tiêm mấy lần/năm; khối lượng tăng trung bình/tháng; số ca bệnh/năm, số ca bệnh/tháng; số động vật chết/năm, số động vật chết/tháng… + Số liệu định lượng theo khoảng cách thứ tự: giá trị của khoảng cách này có tính nối tiếp và được định lượng theo quy ước của người nghiên cứu. Ví dụ: ứng với cách đánh giá thể trạng gia súc béo, tốt, trung bình, gầy, xấu… ta có các số quy ước sau: 1, 2, 3, 4, 5… Chú ý: giữa các số này không có thang bậc nào khác, tức là không có bất kỳ một số trung gian hay một số lẻ nào khác như 1,5 hoặc 2,7… 2. Bảng số liệu (bảng dữ kiện) Các biến số đơn lẻ điều tra thu thập được, sẽ được tập hợp thành bảng số liệu hay mục lục (có thể coi đây là cơ sở của dữ liệu hay ngân hàng số liệu). Tập hợp của các số liệu thường được sắp xếp theo hệ thống mô hình 2 chiều tên của các biến số được xếp theo chiều ngang còn các số liệu thu được xếp theo chiều dọc. Thông thường các bảng số liệu sẽ được sắp xếp theo những chuyên đề, khi cần có thể tra cứu dễ dàng. Có thể dùng máy tính để lưu trữ hoặc sắp xếp số liệu, nếu không có máy tình thì dùng tay để ghi chép, tổng hợp, lưu trữ, sắp xếp số liệu. Do các số liệu thu được là những thông tin rất cần thiết trong bất kỳ nghiên cứu nào nên cấu trúc của các bảng số liệu phải khoa học, có hệ thống. Đây là cơ sở để tra cứu, tích luỹ, phân tích, trao đổi thông tin và giúp phục hồi số liệu khi cần thiết một cách thuận lợi nhất. Tóm lại phải xây dựng được một cơ sở dữ liệu cho thật cẩn thận, chi tiết và dễ dàng xử lý khi cần thiết (số liệu không biết sắp xếp và xếp không đúng chỗ coi như số liệu đó đã chết hoặc bị mất). 3. Phương pháp thu thập số liệu Khi thu thập số liệu trong bất kỳ chương trình điều tra sức khoẻ và dịch bệnh động vật… ta cần chú y đến các vấn đề sau: 57
- Vấn đề nghiên cứu: xác định vấn đề nghiên cứu thuộc lĩnh vực nào từ đó thu thập số liệu thuộc lĩnh vực đó. - Thu thập số liệu: bằng cách điều tra, quan sát, thống kê, thu thập các số liệu có liên quan đến vấn đề cần nghiên cứu - Phương pháp thu thập số liệu: có thể tự điều tra (chủ động), hoặc dựa trên các tài liệu lưu trữ hoặc do người khác cung cấp (bị động). - Nguồn gốc số liệu: có thể thu thập qua các tài liệu lưu trữ, báo cáo hàng ngày, quý, năm, qua tài liệu lưu trữ của các Cục, Vụ, Viện, Trường, Trung tâm… cũng có thể tự mình điều tra các vấn đề cần quan tâm. - Phân tích số liệu: dựa trên các số liệu thu thập được, tiến hành phân tích, mô tả rồi so sánh với các số liệu bình thường khi chưa có dịch xảy ra. Có thể biểu diễn bằng cách vẽ đồ thị, đánh dấu lên bản đồ dịch tễ, đánh giá vấn đề dịch bệnh ở mức độ nào, tính chất lưu hành của bệnh. - Các biện pháp xử lý: đề xuất các biện pháp xử lý tuỳ thuộc tính chất và tình hình dịch bệnh. - Lựa chọn biện pháp: nhận định, đánh giá, rút ra kết luận về các biện pháp đã giải quyết là được hay không được, chấp nhận hay không chấp nhận. Tuy nhiên, dù được hay chưa, chấp nhận hay không cũng đều phải được kiểm tra lại từ đầu. - Hệ thống sắp xếp số liệu: sắp xếp lại các số liệu thu thập được theo từng chuyên đề nghiên cứu riêng hoặc đánh số, theo thư mục để khi cần sử dụng có thể tra cứu dễ dàng, thuận lợi. 4. Trao đổi dữ liệu Giữa những người làm công tác chuyên môn, giữa các trung tâm nghiên cứu có thể trao đổi dữ liệu: - Trao đổi các báo cáo, thông tin về lĩnh vực chuyên môn - Giới thiệu các kết quả nghiên cứu trên sách báo, tạp chí, Internet - Thu nhận các thông tin qua máy tính có nối mạng giữa những người nghiên cứu, các phòng ban, Trung tâm, Cục, Vụ, Viện, Trường, địa phương, giữa các quốc gia về các vấn đề cùng quan tâm. II. KHÁI NIỆM VỀ TỶ SỐ, TỶ LỆ, TỶ SUẤT Thông số đo lường về bệnh là công việc đầu tiên, bắt buộc cho bất kỳ một nghiên cứu dịch tễ học nào. Đơn giản nhất là đếm số mắc bệnh, số chết. Nhưng trong nghiên cứu dịch tễ học ta còn phải biết cả kích thước của quần thể mà bệnh xảy ra, khoảng thời gian bệnh xảy ra mới có thể có những so sánh và đánh giá xác thực về dịch bệnh. Ta thường biểu diễn các khái niệm thống kê này dưới dạng những tỷ số, tỷ lệ, tỷ xuất. Chúng có những điểm chung, nhưng cũng có những khác biệt quan trọng khi sử dụng trong dịch tễ học. Chú ý: cần dùng cho đúng trong từng hoàn cảnh nghiên cứu để khai thác những thông tin có ích. 58
1. Tỷ số (Ratio) Tỷ số là một biểu hiện của mối quan hệ giữa 2 đại lượng, một tỷ số có dạng: a/b hay (a/b) x k - Trong đó tử số a là một số sự kiện nào đó, đại lượng a không nhất thiết là một phần của đại lượng b tạo ra mẫu của tỷ số. Còn mẫu số b là một số sự kiện đếm được trong thời điểm t hoặc trong một khoảng thời gian t1 – t2. - Hệ số k có thể là 1, 10, 100, 1000… Không có một quy tắc chính thức nào để so sánh 2 đại lượng trong thành phần của tỷ số. Người ta thường sử dụng các tỷ số trong dịch tễ học để so sánh các tỷ lệ. (Thí dụ: trong một mẫu nghiên cứu về đại gia súc, trong đó có 600 trâu, 300 bò. Tỷ số trâu/bò là 2 hoặc bò/trâu là 0,5 hoặc 1/2, cả 2 tỷ số này hệ số k đều bằng 1). 2. Tỷ lệ (Proportion) Tỷ lệ là một phân số nói lên sự biến đổi của một đại lượng này (ghi ở tử số) so với sự thay đổi của một đại lượng khác (ghi ở mẫu số). Đại lượng ghi ở mẫu số này thường dùng là đơn vị thời gian, nên có sự quan hệ chặt chẽ giữa tử số và mẫu số. Tỷ lệ là một dạng đặc biệt của tỷ số, mà sự kiện được nêu đều xảy ra trong một khoảng thời gian xác định, trong đó số đo của tử số là một bộ phận của mẫu số, cả hai đại lượng này đều được đo đồng thời. Một tỷ lệ có dạng: {a/(a+b)}x100 Trong đó: - a là tần số xuất hiện sự kiện, hiện tượng cần quan tâm, thí dụ: số con nhiễm, mắc bệnh, chết… - b là tần số không xuất hiện sự kiện, hiện tượng cần quan tâm trong quần thể xảy ra sự kiện, hiện tượng đó, thí dụ: số con không nhiễm, không mắc bệnh, số con khoẻ… Một tỷ lệ nói chung đều được biểu thị bằng phần trăm, thường dùng để đánh giá những hiện tượng rủi ro. Đơn vị đánh giá của bất kỳ tỷ lệ nào là thời gian, được tính bằng đơn vị thích hợp nhất: ngày, tuần, tháng, quý, năm VD: tỷ lệ lợn mắc bệnh THT trong tháng 12 của trại lợn khoa CNTY, được tính bằng số con mắc bệnh trong tháng (25 con)/tổng số lợn của trại có trong tháng 12 (1000 con): 25/1000) x 100 = 2,5%. 3. Tỷ suất (Rate) Tỷ suất là số đo xác suất xuất hiện một hiện tượng xảy ra trong một đơn vị thời gian. Được biểu thị đơn giản bằng cách lấy số nọ chia cho số kia dưới dạng một phân số, mà không có một liên hệ gì đặc biệt giữa tử số và mẫu số. Tử số và mẫu số có thể là hai đại lượng khác nhau (đơn vị khác nhau) hoặc là cùng một hiện tượng, nhưng ở những quần thể khác nhau, thời gian khác nhau, không gian khác nhau. Số đo của mẫu số không bao gồm số đo của tử số. Tỷ suất được biểu thị dưới dạng: (a/b) x k 59
Trong đó: - Tử số a của tỷ suất: là tần số xuất hiện sự kiện, hiện tượng A (nhiễm, ốm, bệnh, chết) ở một quần thể xảy ra trong một khoảng thời gian t1 – t2. - Mẫu số b là tần số xuất hiện của sự kiện, hiện tượng B, trong thời gian đó, quần thể đó. b là tần số xuất hiện sự kiện A nhưng ở một thời gian khác, quần thể khác. Đại lượng mẫu số này (b) thường khó ước lượng được chính xác. - Hằng số k là một luỹ thừa của 10, nó phụ thuộc vào kích thước tương đối của các đại lượng a và b. Chọn hằng số k sao cho tỷ suất chỉ có 1 đến 2 chữ số đứng trước dấu phẩy để tạo điều kiện khi đọc tỷ lệ. Chú ý: tính tỷ suất trong dịch tễ học là để so sánh cùng một hiện tượng ở 2 quần thể khác nhau, 2 thời gian khác nhau, 2 khu vực khác nhau, 2 hiện tượng khác nhau ở cùng một quần thể, cùng một thời gian và ngược lại * VD: trong một trại lợn có 500 con, sau bữa ăn trưa khoảng 5 tiếng có 50 lợn bị tiêu chảy, trong đó có 32 lợn con và 18 lợn hâu bị, ta có thể tính: + Tỷ lệ lợn trong trại bị tiêu chảy sau khi ăn là: (50/500)x100 = 10% + Tỷ suất mắc bệnh của lợn sau khi ăn là: (50/450)x100 = 11,11% = 0,1111 + Tỷ lệ lợn con trong trại bị tiêu chảy so với tổng số lợn bị tiêu chảy sau khi ăn là: (32/50)x100 = 64% + Tỷ lệ lợn hậu bị bị tiêu chảy so với tổng số lợn bị tiêu chảy sau khi ăn là: (18/50)x100 = 36% + Tỷ xuất giữa tỷ lệ lợn con bị tiêu chảy so với tỷ lệ lợn hậu bị bị tiêu chảy là: (64%/36%)x100 = (32/18)x100 = 177,78% = 1,7778 4. Đặc điểm tử số của tỷ lệ Trong một số trường hợp có hơn một lần sự kiện xảy ra trên cùng một đối tượng động vật trong thời gian nghiên cứu theo dõi, điều này sẽ dẫn tới 2 thứ tỷ lệ đối với cùng một loại sự kiện. VD: Động vật có thể bị tái nhiễm nhiều lần đối với một bệnh nào đó trong thời gian nghiên cứu kéo dài, ta có thể tính đuợc 2 loại tỷ lệ sau: Số động vật mắc bệnh Tỷ lệ 1 = x 100 Tổng số động số động vật có nguy cơ mắc bệnh Tỷ lệ này cho biết xác suất của bất kỳ động vật nào trong quần thể có nguy cơ sẽ có thể bị mắc bệnh trong thời gian nghiên cứu. Số lần động vật bị mắc bệnh Tỷ lệ 2= x 100 Tổng số động vật có nguy cơ mắc bệnh Tỷ lệ này ước tính số lần động vật có thể bị mắc bệnh trong quần thể có nguy cơ trong thời gian nghiên cứu. 60
* Chú ý: Cả 2 tỷ lệ này đều được tính cùng trong một thời gian nghiên cứu, khi có số sự kiện khác nhau như trên thì trong cả hai trường hợp tử số phải được xác định rõ ràng. Khi không có sự khác biệt thì tử số thường được tính là số động vật mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh là biểu thị xác suất đối với một đối tượng động vật. 5. Đặc điểm mẫu số của tỷ lệ Mẫu số của tỷ lệ (nhiễm, mắc, chết…) là tổng số các cá thể có trong quần thể được đếm một cách chính xác trong thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên, vì số mắc và số chết… phải phủ kín trong thời gian nghiên cứu nên tổng số động vật trong quần thể có thể có những thay đổi, nhất là trong khoảng thời gian nghiên cứu dài. Do vậy, khi tính mẫu số cách đơn giản nhất là lấy tổng số động vật trong quần thể vào thời điểm giữa của thời kỳ nghiên cứu hoặc lấy số trung bình cộng của các đợt biến động trong thời kỳ nghiên cứu. III. CÁC THÔNG SỐ ĐO LƯỜNG DỊCH TỄ HỌC Đo lường bệnh tật của động vật là hết sức cần thiết và quan trọng, muốn vậy người làm công tác dịch tễ phải hiểu và nắm được những sự việc, những hiện tượng đã xảy ra trong quần thể. Trên cơ sở những thông tin, số liệu thu thập được trong quá trình điều tra, giám sát dịch bệnh có thể thiết lập được các thông số đo lường về dịch tễ. Cũng trên cơ sở các thông số đo lường này có thể khái quát được: tính chất của dịch, khả năng kiểm soát và đề ra chiến lược phòng chống bệnh phù hợp. 1. Số mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh - Số mắc bệnh: là số hiện mắc của một bệnh nhất định nào đó, bao gồm tất cả các cá thể đang có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhất định hoặc trong khoảng thời gian nhất định. - Tỷ lệ mắc (phát) bệnh: là cơ sở nền móng của điều tra dịch tễ học, nó đánh giá sự rủi ro bình quân trở thành một ca bệnh hay đánh giá khả năng gây bệnh trong một giai đoạn nhất định. Tỷ lệ mắc bệnh có thể tính theo 2 cách: - Tỷ lệ mắc bệnh so với tổng đàn bình quân: Số gia súc mắc bệnh trong giai đoạn nhất định TLMB/TĐBQ= x 100 Tổng đàn gia súc trung bình trong thời gian đó - Tỷ lệ mắc bệnh so với tổng đàn gia súc bị đe doạ: Số gia súc mắc bệnh trong giai đoạn nhất định TLMB/TĐBĐD= x 100 Tổng đàn gia súc bị đe doạ trong thời gian đó * Chú ý: Tỷ lệ mắc bệnh là sự đánh giá khả năng gây bệnh của một “tác nhân” nào đó đối với quần thể. Nên tỷ lệ mắc bệnh phải bao gồm cả sự đánh giá về thời gian nằm trong mẫu số, vì vậy nó được đánh giá bằng những đơn vị thời gian nhất định. Do vậy khi nói tỷ lệ mắc bệnh bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo, nếu không sẽ không mang ý nghĩa gì về mặt dịch tễ học. 61
Trong nghiên cứu dịch tễ học thì mẫu số cũng quan trọng như tử số, các đại lượng này có quan hệ chặt chẽ với nhau, nếu không có một trong 2 đại lượng trên thì không thể tính được các thông số của dịch tễ học. Bởi vì tử số là các trường hợp bệnh hoặc chết, còn mẫu số là các trường hợp không bệnh hoặc các động vật khoẻ hoặc số động vật bị đe doạ. 2. Tỷ lệ nhiễm Tỷ lệ nhiễm: là tỷ lệ mắc bệnh ở dạng đặc biệt dùng trong trong điều tra dịch tễ, thông thường là đồng nhất với tỷ lệ phát bệnh. Bởi vì các ổ dịch thường xảy ra trong thời gian tương đối ngắn nên tử số là số ca bệnh mới phát bệnh trong một giai đoạn nhất định còn mẫu số là tổng đàn gia súc bị đe doạ Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trong các bệnh KST và một số bệnh truyền nhiễm không hẳn đã đồng nhất với tỷ lệ mắc bệnh. Đối với các trường hợp này phải căn cứ vào mức độ, vào cường độ nhiễm, hiệu giá gây nhiễm để đánh giá động vật đó có mắc bệnh hay không. 3. Số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc Số hiện mắc của một bệnh nhất định bao gồm tất cả số cá thể hiện đang có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhất định (trong nghiên cứu ngang) hoặc trong một khoảng thời gian nhất định (các nghiên cứu dọc). Tỷ lệ hiện mắc sẽ có được bằng cách đem số hiện mắc chia cho tổng số cá thể của quần thể (quần thể có nguy cơ, quần thể định danh…) tuỳ mục tiêu của nghiên cứu. Tỷ lệ hiện mắc được ký hiệu là P (Prevalence). Có 2 số đo của tỷ lệ hiện mắc: - Tỷ lệ hiện mắc điểm: Tỷ lệ này được thu thập khi tiến hành một nghiên cứu ngang, nó cho biết chính xác tỷ lệ bệnh trong quần thể ở vào một thời điểm nhất định khi nghiên cứu. Số hiện mắc của quần thể vào một thời điểm Pđ = Tổng số cá thể trong quần thể vào thời điểm đó Chú ý: gọi là thời điểm cho dễ hình dung nhưng trên thực tế thời điểm ở đây được hiểu là một thời gian ngắn: một ngày, một tuần, 2 tuần - Tỷ lệ hiện mắc kỳ: Tỷ lệ này được thiết lập khi tiến hành một cuộc nghiên cứu dọc (nghiên cứu hồi cứu hay tương lai). Trong đó: Tử số của tỷ lệ là tất cả mọi trường hợp bệnh bắt gặp trong thời gian nghiên cứu (không cần xác định thời điểm phát bệnh), còn mẫu số là số trung bình của tổng số các cá thể có trong quần thể nghiên cứu đại diện cho tổng số cá thể của quần thể trong suốt thời kỳ nghiên cứu Số hiện mắc của quần thể trong thời kỳ nghiên cứu Pkỳ = Tổng số cá thể trung bình của quần thể trong thời kỳ đó 62
Tỷ lệ hiện mắc kỳ là một tỷ lệ được dùng khá phổ biến, cần nhớ là khi nói tỷ lệ hiện mắc bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo, nếu không sẽ không có ý nghĩa gì cả. VD: Tỷ lệ mắc bệnh Nhiệt thán ở trâu bò trong năm 1998 ở tỉnh Lai Châu là 4/1000 hay 0,4%. 4. Số mới mắc và tỷ lệ mới mắc - Số mới mắc: Có được khi tiến hành một cuộc nghiên cứu dọc. Nghĩa là một nghiên cứu được tiến hành trong một khoảng thời gian dài, mà trong khoảng thời gian đó người ta chỉ đếm số mới mắc là số động vật mắc bệnh có thời điểm phát bệnh nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu (Không gồm số động vật bệnh có thời điểm phát bệnh xảy ra trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu). - Tỷ lệ mới mắc: Có được khi đem số mới mắc chia cho tổng số cá thể đại diện cho quần thể nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ mới mắc có nhiều ý nghĩa và ứng dụng thiết thực trong dịch tễ học, rất có ích trong việc đánh giá nguy cơ phát bệnh theo thời gian, nghiên cứu vai trò của các yếu tố nguy cơ nghi ngờ một cách sát thực, đánh giá được hiệu lực của các biện pháp thú y đã được áp dụng hoặc can thiệp trong quần thể để làm giảm tỷ lệ mới mắc, có ích trong quá trình đánh giá một hiện tượng mắc hàng loạt, ước lượng được thời kỳ tiềm tàng của bệnh (thời kỳ ủ bệnh), đề ra được các biện pháp hợp lý và hữu hiệu để ngăn chặn bệnh. * Tỷ lệ mới mắc được biểu thị dưới nhiều dạng khác nhau, tuỳ theo tính chất và mục tiêu của nghiên cứu. - Tốc độ mới mắc: Là tỷ lệ mắc trong một đơn vị thời gian xảy ra dịch tuỳ theo tình hình, diễn biến của dịch mà đơn vị thời gian tính có thể ngày, tuần, tháng, quí, năm. Được tính bằng tỷ lệ mới mắc trong thời kỳ nghiên cứu chia cho đơn vị thời gian nghiên cứu. Số này còn gọi là số mắc trung bình hoặc tốc độ mắc trung bình hoặc tốc độ tấn công trung bình ngày, tuần, tháng, quí, năm của bệnh đó. Tỷ lệ mới mắc trong thời kỳ nghiên cứu TĐMM = Đơn vị thời gian nghiên cứu VD: So sánh tốc độ mắc bệnh LMLM của trâu bò ở 2 huyện An Biên và Hòn Đất thuộc tỉnh Kiên Giang Huyện Thời gian nghiên Tổng số Tổng đàn dễ Số con Tỷ lệ % mới Tỷ lệ tấn có dịch cứu ngày nc mắc mới mắc mắc công/ngày An Biên 6/4-30/6/95 87 844 118 13,98 0,16 Hòn Đất 6/4-30/6/95 87 4039 293 7,25 0,083 Như vậy: Năm 1995 ở huyện An Biên cứ 100 con trâu bò thì có 0,16 mắc bệnh, huyện Hòn Đất cứ 100 con trâu bò thì có 0,083 con mắc bệnh. Nếu đem so sánh thấy tốc độ lây lan của bệnh LMLM ở huyện An Biên nhanh hơn ở huyện Hòn Đất. 63
- Tỷ lệ tấn công (Attack Rate = AR): Một trường hợp đặc biệt, khi thời gian quan sát là thời gian xảy ra trọn vẹn một vụ bùng nổ thì tỷ lệ mới mắc được dùng với một thuật ngữ riêng là tỷ lệ tấn công. Tỷ lệ tấn công là một biểu hiện riêng của tỷ lệ mới mắc trong trường hợp: Sự kiện chỉ xảy ra trong một thời gian ngắn: đợt nhiễm độc thức ăn, phản ứng khi tiêm vacxin… Ngoài thời gian đó có số mắc rất ít trong quần thể, và việc theo dõi nhận biết các trường hợp bệnh đó là không chính xác * Tỷ lệ tấn công được chia ra: + Tỷ lệ tấn công tiên phát: Tử số là những cá thể mắc ngay từ sau đợt bùng nổ đầu tiên - thời gian đầu của sự kiện, mẫu số là các cá thể có nguy cơ trong thời gian đó. + Tỷ lệ tấn công thứ phát: Tử số là những cá thể mắc thêm (không tính các cá thể đã mắc đợt đầu), mẫu số là tổng số các cá thể có nguy cơ đã trừ đi số mắc lần đầu tiên. Cách tính này thường được áp dụng đối với những bệnh có “đuôi dịch”. VD: những vụ nhiễm độc thức ăn có kèm nhiễm khuẩn. + Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (Cumulative Incidence Rate - CIR): Nguy cơ phát ra một bệnh được lượng hoá bằng số mới mắc tích luỹ hay gọi là nguy cơ mới mắc. Tỷ lệ mới mắc tích lũy ngoài ý nghĩa chung của tỷ lệ mới mắc, còn cung cấp một ước lượng của xác xuất mà một cá thể trong quần thể có thể phát triển thành bệnh trong một khoảng thời gian nhất định. Tỷ lệ mới mắc tích luỹ: được tính bằng cách lấy số tích luỹ làm tử số, còn mẫu số là tổng số các cá thể có trong quần thể suốt thời gian nghiên cứu. Số mới mắc tích luỹ bao giờ cũng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ mới mắc tích luỹ. Số mới mắc tích luỹ được tính bằng cách đếm số mới mắc được trong các đơn vị thời gian nghiên cứu Số mới mắc trong quần thể trong thời kỳ nghiên cứu CIR = Tổng số cá thể trong quần thể tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu VD: Theo dõi về khả năng mắc bệnh Lao của đàn bò 100 con (lúc đầu kiểm tra bằng phản ứng Tuberculin không có con nào mắc bệnh), cứ 6 tháng kiểm tra một lần, sau 3 năm (sau 6 lần kiểm tra) thì phát hiện có 15 con có phản ứng Tuberculin dương tính. Vậy tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở đàn bò là: CIR = 15/100=0,15 tức 15% trong 3 năm; 5% trong 1 năm + Mật độ mới mắc (Incidence Density): Được biểu thị dưới dạng tỷ lệ, gọi là tỷ lệ mật độ mới mắc (Incidence Density Rate-IDR) hay còn gọi là tỷ lệ mới mắc thực (True Incidence Rate-TIR). Tỷ lệ mật độ mới mắc có được khi ta ước lượng một tỷ lệ mới mắc trung bình trong một đơn vị thời gian bằng cách thiết lập một phân số mà tử số là số trường hợp mới mắc còn mẫu số là tổng số đơn vị thời gian theo dõi được đối với từng cá thể trong quần thể nghiên cứu trong suốt khoảng thời gian nghiên cứu đó Đơn vị của mẫu số tính là thời gian-con (thời gian cụ thể có thể là năm-con, quí-con, tháng-con, tuần-con, ngày-con tuỳ theo thời gian theo dõi đối với một con). 64
Số mới mắc trong quần thể trong thời kỳ nghiên cứu IDR= Tổng số đơn vị độ dài thời gian có nguy cơ theo dõi được đối với từng cá thể trong quần thể đó VD: nghiên cứu theo dõi một đàn gà mái 60 con đối với bệnh do Salmonella trong thời gian 12 tháng. Cứ 3 tháng kiểm tra phát hiện bệnh một lần bằng phản ứng huyết thanh ngưng kết. Nhận thấy có 55 con qua 4 lần kiểm tra đều bình thường (âm tính) và có 5 con ở lần kiểm tra thứ 3 (tức sau 9 tháng có phản ứng dương tính ở hiệu giá 1/160 – có bệnh). Ta có thể tính tổng số thời gian theo dõi đàn gà trên như sau: + Tổng thời gian theo dõi đối với 55 gà bình thường: 12 tháng x 55con = 660 tháng – con + Tổng thời gian theo dõi đối với 5 gà bệnh là: 9 tháng x 5 con = 45 tháng - con + Tổng thời gian theo dõi của cả đàn gà là: 660 tháng-con + 45 tháng-con = 705 tháng-con + Trong thời gian theo dõi này có 5 trường hợp mắc bệnh, do đó: IDR = 5/705 tháng-con= 1/141 = 0,00709 tháng – con Như vậy, tỷ lệ mật độ mới mắc được coi là phương pháp tính tỷ lệ tức thời của sự phát triển bệnh trong một quần thể. Tỷ lệ này rất có ích và thuận lợi trong dịch tễ học vì trên thực tế những động vật được theo dõi có thể không cùng nghiên cứu vào một thời điểm có thể thôi không tham dự nghiên cứu vào cùng một thời điểm, có nghĩa là thời gian theo dõi nghiên cứu đối với tất cả mọi cá thể dự cuộc không đồng đều bằng nhau. Vì vậy ta có thể tính tỷ lệ mật độ mới mắc vào lúc toàn bộ quần thể đã cung cấp xong các thông tin cần thiết, mà không bắt buộc phải xong cùng một lúc. 5. Liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc Khái niệm về bệnh kỳ và bệnh có tình hình dừng - Bệnh kỳ: là thời gian kéo dài từ thời điểm phát bệnh đến thời điểm kết thúc bệnh bằng khỏi hoặc chết. - Bệnh có tình hình dừng: là những bệnh có bệnh kỳ tương đối ổn định, không thay đổi mấy (do chưa có sự can thiệp hữu hiệu của ngành y tế, thú y…) Mối liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc P và tỷ lệ mới mắc I được biểu diễn bằng các công thức sau: Nếu P thấp dưới 10% (P
6. Liên quan giữa tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CIR) và mật độ mới mắc (ID) Khái niệm về thời kỳ tiếp xúc: Thời gian tiếp xúc (L) được tính là thời gian kể từ khi bắt đầu tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đến thời điểm phát hiện bệnh. Nó chính là thời gian đáp ứng đối với liều đáp ứng tối thiểu, nó tương đương với thời kỳ nung bệnh trong các bệnh truyền nhiễm. Mối liên quan được biểu diễn bằng công thức: ID = CIR/L VD: một bệnh có CIR = 1,87% trong 1 năm, mà thời kỳ nung bệnh L = 6 tháng thì ID = 0,0031 tháng - con 7. Các tỷ lệ chết chủ yếu - Tỷ lệ chết thô (Crude Death Rate = CDR): Tỷ lệ chết thô là số gia súc chết trong một giai đoạn nhát định mà không kể tới nguyên nhân gây chết được chia cho tổng đàn bình quân Số chết vì mọi nguyên nhân của quần thể trong một khoảng thời gian CDR = x 100 Tổng đàn bình quân của quần thể trong thời gian đó Tỷ lệ này có thể được thể hiện bằng nhiều cách khác nhau nó phản ánh nguy cơ chết cho cả một quần thể nên thường được dùng để so sánh nguy cơ chết của các quần thể khác nhau trong cùng một giai đoạn hoặc ở những giai đoạn khác nhau. - Tỷ lệ chết vì một bệnh so với tổng đàn hay tỷ lệ chết đặc hiệu (Speccific Death Rate – SDR): Tỷ lệ chết đặc hiệu để biểu hiện tỷ lệ chết do một nguyên nhân bệnh tật nhất định so với tổng đàn bình quân trong một giai đoạn nhất định. Số gia súc chết vì một bệnh trong một khoảng thời gian SDR = x 100 Tổng đàn bình quân của quần thể trong thời gian đó - Tỷ lệ chết vì một bệnh (Mortality Rate = MR): Tỷ lệ chết vì một bệnh được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc chết vì một bệnh trong một giai đoạn nhất định, còn mẫu số là tổng số gia súc chết vì mọi nguyên nhân trong giai đoạn đó.Thường được dùng để biểu hiện và so sánh những tác hại do từng bệnh gây ra đối với quần thể đàn gia súc. Số gia súc chết vì một bệnh trong quần thể ở giai đoạn nhất định MR= x 100 Tổng số gia súc chết vì mọi bệnh trong quần thể trong giai đoạn đó - Tỷ lệ chết trên mắc (Case Fatality Rate – CFR): Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là tổng số các trường hợp gia súc chết vì một bệnh nào đó trong quần thể, còn mẫu số là tổng số gia súc trong quần thể mắc bệnh đó trong một giai đoạn nhất định.Tỷ lệ này thường được dùng để đánh giá về sự cường độc của mầm bệnh, diễn biến của bệnh hay sự nghiêm trọng của bệnh. 66
Số gia súc chết vì một bệnh trong quần thể ở giai đoạn nhất định CFR = x 100 Tổng số gia súc mắc bệnh đó trong quần thể trong giai đoạn đó - Tỷ lệ chết theo nhóm tuổi: Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc chết vì một bệnh (hoặc nhiều bệnh) trong quần thể ở một nhóm tuổi nhất định, còn mẫu số là tổng số gia súc có cùng nhóm tuổi ở quần thể đó trong một giai đoạn nhất định.Được dùng để so sánh tỷ lệ chết trong cùng một nhóm tuổi ở cùng một bệnh hay ở các bệnh khác nhau. Số gia súc chết vì một bệnh (nhiều bệnh) trong quần thể ở giai đoạn nhất định TLCTNT = x 100 Tổng số gia súc có cùng nhóm tuổi trong quần thể ở giai đoạn đó - Tỷ lệ chết theo giống: Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc chết vì một bệnh (nhiều bệnh) ở một giống nào đó, còn mẫu số là tổng số gia súc trong cùng một giống có trong giai đoạn đó. Tỷ lệ này thường được dùng để so sánh tỷ lệ chết giữa các loài, giống khác nhau có khả năng mắc cùng một bệnh hoặc các bệnh khác nhau. Số gia súc ở một loài, giống chết vì một bệnh (nhiều bệnh) trong quần thể ở giai đoạn nhất định TLCTG = x 100 Tổng số gia súc ở cùng một loài, giống trong quần thể trong giai đoạn đó - Tỷ lệ chết theo tính biệt: Tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tử số là số gia súc đực (cái) bị chết trong quần thể, còn mẫu số là tổng số gia súc đực (cái) có trong quần thể ở một giai đoạn nhất định. Tỷ lệ này được dùng để so sánh tỷ lệ chết của gia súc có tính biệt khác nhau trong giai đoạn nhất định. Số gia súc đực (cái) chết trong quần thể ở giai đoạn nhất định TLCTTB = x 100 Tổng số gia súc đực (cái) trong quần thể trong giai đoạn đó 67
CHƯƠNG 6 DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ I. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ 1. Định nghĩa Nghiên cứu mô tả là một nghiên cứu về hình thái xuất hiện bệnh có liên quan đến các biến số: Động vật – Không gian - Thời gian. Những nghiên cứu này nói tóm tắt một cách có hệ thống các số liệu cơ bản về sức khoẻ, và nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong. Đối với các nhà dịch tễ học, xác định các yếu tố mô tả sẽ tạo nên một bước quan trọng đầu tiên trong việc nghiên cứu các yếu tố quyết định hay yếu tố nguy cơ làm dịch bệnh phát triển để từ đó hạn chế các yếu tố này. 2. Mục đích của nghiên cứu mô tả Đánh giá chiều hướng của dịch bệnh động vật, so sánh giữa các vùng trong một nước hay giữa các nước. Cung cấp cơ sở cho việc vạch kế hoạch và đánh giá các điều kiện thú y cơ sở. Xác định vấn đề cần nghiên cứu, hình thành những giả thuyết sẽ được kiểm định bằng các nghiên cứu phân tích tiếp theo. Nghiên cứu mô tả có thể sử dụng thông tin từ nhiều nguồn khác nhau: tài liệu lưu trữ, thông tin đại chúng… Vì những thông tin này được cập nhật thường xuyên và có sẵn nên nói chung nghiên cứu mô tả it tốn kém về thời gian và kinh tế so với nghiên cứu phân tích nên nó rất phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễ. Tuy nhiên, nghiên cứu mô tả không có khả năng kiểm định các giả thuyết dịch tễ học. II. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ Có 3 phương pháp nghiên cứu mô tả chính: + Nghiên cứu tương quan - Correlation Study: Nghiên cứu hình thái của bệnh trong quần thể. + Báo cáo bệnh - Case Reports hay đợt bệnh- Case Series + Điều tra ngang - Cross – Sectional Surveys Mỗi phương pháp này cung cấp thông tin về các đặc tính khác nhau về quần thể động vật, không gian, thời gian và mỗi nghiên cứu đều có những ưu điểm và hạn chế riêng của nó. 1. Nghiên cứu tương quan Nghiên cứu tương quan là nghiên cứu các hình thái của bệnh trong quần thể để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh nhằm so sánh tần số mắc bệnh ở những nhóm loài động vật khác nhau trên cùng một khoảng thời gian hoặc những nhóm động vật trong cùng một loài nhưng ở những thời điểm khác nhau. Cũng có thể nói nghiên cứu tương quan là nghiên cứu mô tả mối liên quan của bệnh với những yếu tố mà người nghiên cứu quan tâm như: tuổi, giống, loài, tính biệt, thời gian, không gian… Để đánh giá mối quan hệ của các yếu tố người ta dùng hệ số tương quan. Đây là thông số mô tả mối quan hệ trong nghiên cứu tương quan, hệ số này xác định về mặt số lượng mối quan hệ tuyến tính giữa phơi nhiễm và bệnh. Có nghĩa là mỗi thay đổi về mức độ phơi nhiễm thì tần số mắc bệnh sẽ tăng giảm tương ứng theo. 68
+ Thuận lợi: nghiên cứu tương quan đơn giản, dễ tiến hành, thực hiện nhanh chóng vì đã có sẵn những thông tin, những dữ kiện của quần thể, ít tốn kém. + Hạn chế: nghiên cứu tương quan ít hoặc không có khả năng suy diễn, thiếu khả năng kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu và các chỉ số tương quan chỉ biểu thị mức độ phơi nhiễm trung bình của quần thể, chứ không biểu thị mức độ phơi nhiễm của từng cá thể. 2. Các báo cáo ca bệnh hay đợt bệnh Khác với nghiên cứu tương quan, người ta tiến hành xem xét toàn bộ quần thể. Trong nghiên cứu ca bệnh, đợt bệnh lại tập trung mô tả chi tiết, tỉ mỉ về căn nguyên, diễn biến của từng trường hợp bệnh hay một nhóm bệnh có cùng một chẩn đoán. Phương pháp nghiên cứu này có thể nhận biết được những nét khác thường của bệnh đang nghiên cứu và dẫn đến hình thành một hay nhiều giả thuyết mới. * Nghiên cứu từng trường hợp bệnh: Đây là phương pháp nghiên cứu phổ biến nó cung cấp thông tin về một hiện tượng bất thường về sức khoẻ, là điểm mốc cho việc xác định bệnh mới. Nghiên cứu này thể mở rộng ra nghiên cứu hàng loạt các trường hợp bệnh hay đợt bệnh trong cùng một giới hạn không gian và thời gian nhất định. * Nghiên cứu đợt bệnh: Là nghiên cứu thu thập các báo cáo bệnh của từng trường hợp bệnh xảy ra trong một thời gian ngắn. Nghiên cứu này rất quan trọng trong dịch tễ học vì nó thường được áp dụng để xác định sớm sự bắt đầu xuất hiện dịch hay một bệnh mới. * Nhận xét: Mặc dù nghiên cứu từng trường hợp bệnh hay đợt bệnh rất có ích trong việc hình thành giả thuyết, nhưng nó cũng có những hạn chế nhất định như sau: + Không có khả năng kiểm tra được sự có mặt của một kết hợp thống kê. + Phương pháp nghiên cứu này dựa trên tiến triển bệnh của một cá thể, do đó sự có mặt của bất kỳ yếu tố nguy cơ nào cũng có thể là một sự trùng hợp ngẫu nhiên mà nhiều khi ta không thể loại trừ hết. + Khi giải thích nguyên nhân thường bị hạn chế do thiếu nhóm so sánh tương ứng và làm mờ đi mối quan hệ hoặc lại gợi ý một kết hợp không có trong thực tế. 3. Nghiên cứu ngang Nghiên cứu ngang là nghiên cứu được thực hiện trên những cá thể có mặt trong quần thể nghiên cứu dù có bệnh hay không có bệnh, có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm được lượng giá vào đúng thời điểm nghiên cứu được thực hiện. Mục tiêu chủ yếu của nghiên cứu ngang là mô tả dịch tễ học nhằm tìm ra tần số mắc bệnh hoặc sự phân bố của một hiện tượng sức khoẻ nào đó. Nghiên cứu ngang cung cấp thông tin về tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ, trong đó tình trạng bệnh và sự phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại một thời điểm nhất định. Có thể hiểu “nôm na” rằng nghiên cứu ngang cung cấp “hình ảnh chụp nhanh” về diễn biến sức khoẻ của quần thể ở một thời điểm đặc biệt. Những số liệu này rất có giá trị đối với những nhà nghiên cứu dịch tễ học, và người quản lý về lĩnh vực thú y trong việc đánh giá tình trạng sức khoẻ và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ 69
cuả quần thể động vật đang nghiên cứu để từ đó có những giải pháp thích hợp nhằm hạn chế tình hình dịch bệnh, nâng cao sức khoẻ của quần thể mà ta quan tâm Nghiên cứu ngang có thể được tiến hành dưới dạng một cuộc điều tra sức khoẻ của quần thể, thông qua việc chọn một mẫu ngẫu nhiên các cá thể từ quần thể. Thông thường có thể tiến hành lập các bảng câu hỏi để biết thêm thông tin về các cá thể được chọn từ người chủ của chúng. Tuy nhiên vì mức độ phơi nhiễm và tình trạng bệnh được đánh giá ở cùng một thời điểm nên hạn chế của nghiên cứu ngang là: + Trong nhiều trường hợp không thể xác định được bệnh xảy ra là do phơi nhiễm với các yếu tố nguyên nhân quá nhiều hay phơi nhiễm là do hậu quả của bệnh. + Trong một số tình huống đặc biệt, nghiên cứu ngang có thể được coi như một nghiên cứu phân tích để kiểm tra một giả thuyết về dịch tễ học. Đó là khi giá trị của các thông số phơi nhiễm không thay đổi theo thời gian và nó đại diện cho giá trị lúc bắt đầu bị bệnh. Những thông số như vậy thường có từ khi mới sinh như: màu da, tính biệt… III. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ TRONG THÚ Y 1. Mô tả ca bệnh Là mô hình nghiên cứu cơ bản của phương pháp dịch tễ học mô tả dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể. Là bệnh án chi tiết, tỉ mỉ, đầy đủ do một hoặc nhiều bác sỹ thú y lâm sàng thực hiện trên một gia súc bệnh. Khi mô tả đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỉ mỉ, đặc biệt là về căn nguyên nghi ngờ của bệnh. Kết quả phải nêu được một hay nhiều giả thuyết về quan hệ nhân – quả. * Lưu ý: Khi mô tả ca bệnh ngoài việc mô tả những biểu hiện chung, cần phải mô tả những biểu hiện không bình thường hoặc hiếm thấy của một bệnh thông thường. Phải trung thực khi mô tả những hiện tượng hoặc những biểu hiện của bệnh, tránh đưa ra những nhận xét về nguyên nhân gây bệnh hoặc những suy luận đánh giá qua kết quả điều trị tốt hay xấu. Cần chú ý những biểu hiện giống nhau ở một số bệnh trên cùng một loài động vật: 4 bệnh đỏ ở lợn; 3 bệnh Tụ huyết trùng, Khí ung thán, Nhiệt thán ở trâu bò… 2. Mô tả các ca bệnh hay mô tả một chùm bệnh Cũng tương tự như mô tả một trường hợp bệnh nhưng để áp dụng mô tả cho một vài trường hợp cùng mắc một bệnh, cùng có chung một hiện tượng như nhau về sức khoẻ. Mô tả một chùm bệnh sẽ có giá trị hình thành giả thuyết cao hơn so với mô tả một trường hợp bệnh. Trong phạm vi một trại hay một địa phương có thể có nhiều ca bệnh xảy ra cùng một lúc hoặc muộn hơn hoặc sớm hơn. Do vậy yêu cầu phải mô tả chi tiết và trung thực quá trình biểu hiện lâm sàng của các loại ca bệnh đó trong một điều kiện nhất định giới hạn trong một thời gian nào đó, cùng với sự đánh giá tiên lượng. Nên khi đọc báo cáo về các loại ca bệnh, có thể đặt ra một số câu hỏi: + Quần thể hay tổng đàn tại khu vực không gian đó có bệnh loại nào? + Các ca bệnh đã báo cáo có giống các ca bệnh đã gặp trong thực tế không? 70
+ Các ca bệnh đã được mô tả đầy đủ và khách quan chưa? + Có thể đại diện chung cho nhóm, đàn, loài gia súc chưa? 3. Khảo sát chung Là những nghiên cứu mô tả áp dụng cho một quần thể động vật, mục tiêu của khảo sát là cung cấp những số liệu về sự lưu hành, tính phổ biến của các đặc điểm như: + Tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết, tuổi mắc, giống loài mắc, thời điểm, mùa vụ mắc… + Các loại bệnh tật, tác nhân gây bệnh, phương thức, tập quán chăn nuôi, quy trình phòng bệnh, tính chất lây lan, mức độ trầm trọng của bệnh… Ta có thể tiến hành khảo sát bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp: + Phương pháp khảo sát trực tiếp có thể tiến hành bằng hình thức phỏng vấn cá nhân, điện thoại, thư tín… + Phương pháp khảo sát gián tiếp thì do người khác làm theo mẫu có sẵn hoặc theo các câu hỏi mà người điều tra đưa ra… 4. Kết luận Như vậy dịch tễ học mô tả quan tâm tới hàng loạt đặc điểm cơ bản về tình hình dịch bệnh, trong một khoảng không gian và thời gian nhất định, tập trung vào đặc điểm của đàn gia súc như: sức khoẻ, bệnh tật, tập quán chăn nuôi, phòng bệnh, tính chất lây lan… thời gian và không gian phát sinh bệnh. Nghiên cứu mô tả là phương pháp đơn giản nhất và có thể còn nhiều thiếu sót trong khi thực hiện, sự thiếu sót này có thể là thiếu độ tin cậy tương đối và thông thường là chưa có đầy đủ lượng thông tin cần thiết. IV. GIẢ THUYẾT NHÂN QUẢ TRONG DỊCH TỄ HỌC Một mục tiêu quan trọng của dịch tễ học là hình thành được một giả thuyết nhân - quả. Chính vì vậy các nghiên cứu mô tả phải đầy đủ chính xác để có thể gợi ý, phác thảo, hình thành một giả thuyết nhân quả. VD: mô tả tỷ lệ tiêm phòng vacxin liên quan đến tình hình dịch bệnh của gia súc Do vậy khi mô tả không chỉ mô tả về bệnh (hoặc một trạng thái, một hiện tượng sức khoẻ bất kỳ nào khác) mà còn phải mô tả song song với nó các yếu tố xét rằng có thể liên quan đến bệnh nghiên cứu. Chúng có thể là yếu tố nguy cơ nghi nghờ của bệnh. Không những thế cả bệnh và yếu tố nguy cơ nghi ngờ đều phải được biểu thị dưới dạng các biến và lượng. Như vậy có thể thấy chỉ khi nào một giả thuyết nhân quả được hình thành thì một bệnh trạng trong quần thể mới được ngăn ngừa, hạn chế phân bố một cách chủ động và hiệu quả. Giả thuyết nhân quả trong dịch tễ học là một mệnh đề đầy đủ để biểu thị cặp phạm trù nhân - quả, trong đó phải xác định quá trình thay đổi về chất từ một sự vật này đến một sự vật khác với những điều kiện của nó. Cho nên giả thuyết nhân quả về phương diện dịch tễ học phải được bao gồm các thành phần sau: + Yếu tố nguy cơ căn nguyên + Hậu quả 71
+ Mối quan hệ nhân quả + Quần thể 1. Yếu tố nguy cơ căn nguyên Yếu tố nguy cơ được hiểu một cách rộng rãi đó là tất cả những yếu tố thuộc những bản chất khác nhau (vật lý, hoá học, sinh vật, sinh lý, tâm lý, di truyền, khí tượng, yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội…) mà sự tác động của chúng có thể tạo nên cho động vật những tình huống nguy hại cho sức khoẻ. Các yếu tố này, xét về mặt thống kê phải có một kết hợp thống kê có ý nghĩa giữa chúng và bệnh và xét về mặt sinh học sẽ phải có những luận cứ căn nguyên sinh học trong kết hợp đó. Tuy nhiên, để xem xét được về phương diện thống kê, các yếu tố nguy cơ căn nguyên phải được định mức thành các các số đo về lượng để có thể định lượng, đo, đếm được một cách chính xác, sát thực. 2. Hậu quả Trong mối quan hệ nhân quả, thì hậu quả là tất cả mọi bệnh trạng mà ta quan tâm nghiên cứu, bao gồm các bệnh đã được định nghĩa rõ ràng, những khuyết tật, những trạng thái không bình thường khác của sức khoẻ động vật, của quần thể. Các bệnh trạng như vậy có thể được đếm tổng lượng là có bệnh hoặc chia ra thành từng giai đoạn, từng mức độ nặng nhẹ khác nhau trong cùng một bệnh tuỳ theo mục tiêu của nghiên cứu. Nhưng với điều kiện là khi tiến hành mô tả đã có cùng một thang chia mức thống nhất để có được những số đo tương ứng, từ đó mới có thể xử lý thống kê, đáp ứng được mức thống kê có ý nghĩa ở những ngưỡng xác suất khác nhau. 3. Mối quan hệ nhân quả Đây chính là mối tương tác qua lại giữa 2 thành phần không thể thiếu được trong giả thuyết nhân quả: yếu tố nguy cơ và bệnh. Do vậy khi mô tả căn nguyên và hậu quả phải mô tả như thế nào để nêu bật lên mối tương tác này. Khi mô tả yếu tố nguy cơ không những phải nêu bản chất mà còn phải gắn chặt với cường độ tác động của chúng, thời gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của từng cá thể và quần thể trong từng hoàn cảnh cụ thể. Chúng ta có thể quan niệm mối tương tác quan hệ nhân quả chính là quan hệ lượng - chất: + Sự tích luỹ về lượng nhiều hay ít sau một thời gian ngắn hoặc dài đến một ngưỡng nào đó sẽ xảy ra sự biến đổi về chất. + Điều này được tóm lại bằng liều đáp ứng và thời gian đáp ứng nhất định của một yếu tố đối với từng bệnh cụ thể. 4. Quần thể Phải quan niệm rằng, yếu tố nguy cơ mà chúng ta nghiên cứu tác động lên những cơ thể là như nhau. Nghĩa là mối quan hệ nhân quả đó phát huy tác dụng lên một quần thể nhất định. Quần thể này thường bao gồm một tập hợp những cá thể đồng nhất tối đa với nhau về các điều kiện kể cả các điều kiện nội sinh và ngoại sinh để đảm bảo rằng tác động của yếu tố nguy cơ và khả năng xuất hiện bệnh không chênh lệch khác biệt nhau. 72
VI. TÌNH HUỐNG CHO VIỆC HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT Một giả thuyết được nêu đầy đủ các thành phần sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm định giả thuyết và cũng chỉ sau khi được kiểm định, chấp nhận, giả thuyết đó mới đứng vững tiếp tục làm tiền đề cho những giả thuyết khác cao hơn, sâu hơn phục vụ đắc lực, hiệu quả cho các chương trình phòng chống, khống chế thanh toán dịch bệnh động vật. Trong dịch tễ học một giả thuyết mới ra đời sẽ có và chỉ có sức thuyết phục khi nó có thể trở thành động lực thúc đẩy mạnh mẽ cho các nghiên cứu trong tương lai. Nhưng trước hết nó mang trong mình tính đúng đắn hợp lý với trình độ, phản ánh nguyên vẹn thực tiễn, phù hợp với lợi ích của con người, khắc phục được những trở ngại đang gặp và giải đáp những vướng mắc, đáp ứng với yêu cầu thực tế thuộc lĩnh vực đó. 1. Tình huống chênh lệch thiếu Khu vực A Khu vực B Phân bố bệnh bệnh M rất phổ biến có mặt yếu tố r Bệnh M rất hiếm gặp, không thấy sự có mặt nghi nghờ của M của r Có nhiều khả năng để nghĩ rằng yếu tố r là nguy cơ nghi ngờ của M Tình huống này cho phép chúng ta nhấn mạnh đến vai trò của yếu tố nguy cơ nghi ngờ r đối với bệnh M. Một giả thuyết đã có thể được hình thành trong tình huống đó: “yếu tố nghi ngờ r có nhiều phần chắc chắn là yếu tố nguy cơ của M” Tuy nhiên sẽ khó khăn hơn khi sự khác biệt tuy có rõ về tần số mắc, lại không kéo theo sự khác biệt rõ rệt về nguy cơ nghi ngờ, hoặc lại kéo theo rất nhiều sự khác biệt về những nguy cơ có thể gán ghép. Trong những tình huống như vậy rất khó mô tả đầy đủ để xây dựng một giả thuyết có tính thuyết phục, ngay cả khi có phát hiện được nguy cơ đặc trưng của bệnh. 2. Tình huống nguyên nhân ẩn Có nhiều khu vực khác nhau A, B, C (theo không gian và điều kiện xã hội) đều thấy có tần số bệnh M cao. Điều tra dịch tễ ở mỗi khu vực đều thấy sự có mặt của nguy cơ nghi ngờ riêng phần cho từng khu vực đó ra, rb, rc. Các yếu tố nguy cơ nghi ngờ này được thấy có liên quan chặt chẽ riêng phần của chúng, nhưng không có liên hệ gì với nhau, không chập nhau ở điểm nào cả. Khu vực A Khu vực B Khu vực C Tần số bệnh M cao, có nguy cơ Tần số bệnh M cao, có nguy cơ Tần số bệnh M cao, có nguy nghi ngờ ra nghi ngờ rb cơ nghi ngờ rc Trong: ra, rb, rc đều có chứa đựng nguyên nhân R của bệnh M chung 73
Tình huống này có thể dẫn dắt chúng ta đến giả thuyết là có thể có một nguy cơ sâu xa chung R núp đằng sau, ẩn bên trong khó thấy trong tất cả các nguy cơ bộc lộ kể trên. 3. Tình huống song song Khu vực A Khu vực B Phân bố bệnh M rộng rãi Phân bố bệnh M hạn chế Nguy cơ nghi r thấy phổ biến Nguy cơ nghi r ít gặp Nguy cơ nghi ngờ r có nhiều khả năng trở thành nguy cơ nguyên nhân của bệnh M Ở các khu vực khác nhau, một nơi có phân bố bệnh rất rộng rãi, nơi khác có phân bố bệnh hạn chế. Ở nơi phân bố bệnh nhiều thấy có nguy cơ tương ứng của bệnh phổ biến, còn nơi bệnh hiếm gặp thì nguy cơ đó thấp. Tình huống này gợi ý cho chúng ta suy nghĩ về một giả thuyết là nguy cơ nghi ngờ đó có nhiều khả năng là nguy cơ có tính nguyên nhân của bệnh. 4. Tình huống cùng nguy cơ Ở cùng một khu vực, người ta thấy phân bố của bệnh M2 giống như phân bố của bệnh M1, mà với bệnh M1 người ta đã xác định được nguy cơ r1 của nó, trong khi nguy cơ r2 của M2 chưa được tìm ra. Tình huống này gợi ý cho chúng ta giả thuyết phải chăng có một nguy cơ nào đó chung chi phối đối với cả 2 bệnh, có khi chính là r1? Cùng một khu vực Phân bố bệnh M1 phổ biến Phân bố bệnh M2 phổ biến giống như M1 Yếu tố nguy cơ nghi ngờ r1 đã được xác định Yếu tố nguy cơ nghi ngờ r2 chưa được xác định Có nhiều khả năng cho rằng r2 của M2 cũng chính là r1 của M1 (Nguy cơ nghi ngờ r1 cũng chính là nguy cơ nghi ngờ của M2) 5. Những tình huống khác Trên đây là những tình huống thường gặp và gợi ý cho nhiều giả thuyết có giá trị về phương diện dịch tễ học, những không phải bao giờ chúng ta cũng bắt gặp được. Trong những trường hợp đó có những cơ sở chung để căn cứ vào đó mà thành lập giả thuyết. Giả thuyết mới có thể được hình thành bằng sự quan sát, kết hợp trên nhiều lĩnh vực khác nhau của y học, thú y học, trên nhiều góc độ khác nhau của dịch tễ học, trên nhiều khía cạnh khác nhau của thống kê học. + Góc độ thời gian cũng được sử dụng để nhìn nhận sự biến đổi tần số của một bệnh trạng trong quá trình hình thành giả thuyết. Đóng góp này rất quan trọng và rất có kết quả khi có những biến đổi tần 74
số xảy ra trong một thời gian ngắn, nói khác đi, những biến đổi mang tính đột ngột bao nhiêu càng gợi ý mạnh mẽ và chính xác bấy nhiêu cho việc thành lập giả thuyết có tính căn nguyên. + Giả thuyết mới được nêu trên “độ mạnh của test” khi cả hai bệnh đều cùng liên quan đến một nguy cơ nào đó. + Những trường hợp bệnh xuất hiện đơn độc, khác thường cũng là gợi ý giả thuyết về nguyên nhân. + Những trường hợp xuất hiện bất thường khác cũng có giá trị lớn trong việc xác định mối quan hệ nhân quả. + Những quan sát tương phản trong dịch tễ học có một ý nghĩa đặc biệt, nó nhiều khi không chỉ gợi ý mà còn dẫn dắt đến việc hình thành các giả thuyết về nguyên nhân một cách chắc chắn và thuận lợi. Như vậy trong quá trình hình thành giả thuyết về căn nguyên đối với một bệnh trạng thông thường người ta thu thập rất nhiều sự kiện quan sát được trong nhiều tình huống khác nhau nên có nhiều giả thuyết khác nhau được hình thành. Vấn đề đặt ra là cần phải chọn một trong các giả thuyết đó, từ tất cả các khả năng hiện có đối với các tiêu chuẩn được xét chọn, sao cho nó mang tính chất hiện thực cao. Việc chọn lựa và đánh giá các giả thuyết thường được căn cứ vào các nhận định sau: + Thông thường thì giá trị của một giả thuyết có tương quan nghịch với số lượng giả thuyết được hình thành xung quanh vấn đề đó. Nghĩa là càng nhiều giả thuyết được hình thành thì giá trị của mối giả thuyết càng ít, trong đó các mối quan hệ nhân - quả càng nhiều thì giả thuyết về nguyên nhân càng nhiều và giá trị giả thuyết về nguyên nhân đó càng ít. Nên sự lựa chọn sẽ khó khăn, cần phân tích sâu hơn, đầy đủ hơn và lựa chọn thận trọng kỹ lưỡng hơn. Ngược lại nếu chỉ có ít mối quan hệ nhân quả, nhất là khi có một mối quan hệ nhân - quả trội hẳn hoặc duy nhất sẽ nhanh chóng lựa chọn được giả thuyết cần tìm. + Giá trị của một giả thuyết đôi khi không thể đánh giá đúng ngay được trong chốc lát, mà là trong một quá trình thử thách, đánh giá dần từng bước một cách thận trọng, tỉ mỉ. + Một giả thuyết căn nguyên khó có thể và không cần luôn luôn đúng đối với tất cả các quan sát hiện có bởi vì một bệnh có thể có nhiều yếu tố có tính nguy cơ hoặc nguyên nhân khác nhau, đôi khi còn vì việc xác định bệnh với phân loại bệnh không chi tiết và có khi không thống nhất. + Cũng có thể gặp những giả thuyết không đúng, hoặc đúng một cách giả tạo nếu đánh giá không đầy đủ, không chính xác. Nói chung, dù gặp tình huống nào, với bất kỳ phương pháp mô tả nào, thì các giả thuyết cũng được hình thành ban đầu với một quan sát chung dựa trên sự mô tả các đặc tính của bệnh trên cả 3 góc độ quen thuộc của dịch tễ học: Động vật - Không gian - Thời gian. * Kết luận: Nghiên cứu mô tả rất có ích và thiết thực trong nghiên cứu dịch tễ học. Do vậy, các nghiên cứu mô tả cần phải thiết kế như thế nào để có cơ sở hình thành một giả thuyết nhân quả để làm tiền đề cho những mô tả tiếp theo sâu sắc hơn, sát thực hơn và cũng là tiền đề cho các nghiên cứu phân tích sau đó. Bởi bản thân các thiết kế nghiên cứu mô tả không thể kiểm định được các giả thuyết nhân - quả. 75
CHƯƠNG 7 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH PHẦN 1: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG I. ĐỊNH NGHĨA - Nghiên cứu bệnh - chứng là một loại nghiên cứu dịch tễ học phân tích quan sát, trong đó các đối tượng nghiên cứu được chọn trên cơ sở có hay không có một bệnh đặc hiệu mà ta nghiên cứu, được so sánh về tiền sử tiếp xúc với một yếu tố hay một đặc trưng có thể là căn nguyên của bệnh. Nghiên cứu này được gọi một cách chính xác là nghiên cứu nhóm so sánh với bệnh vì chúng khác với nhóm so sánh trong nghiên cứu thực nghiệm. II. THIẾT KẾ VÀ THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU BỆNH - CHỨNG - Các vấn đề chủ yếu trong khi thiết kế và thực hiện nghiên cứu bệnh - chứng là: + Lựa chọn các nhóm nghiên cứu: nhóm bệnh và nhóm đối chứng + Nguồn thông tin về sự phơi nhiễm và bệnh 1. Định nghĩa và lựa chọn nhóm bệnh - Vấn đề đầu tiên quan trọng trong thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng là định nghĩa bệnh hay một hậu quả mà ta quan tâm sao cho nhóm bệnh đại diện cho một loại bệnh đồng nhất, vì sự biểu hiện rất giống nhau của bệnh có thể do nhiều căn nguyên khác nhau. Sau khi định nghĩa bệnh và tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định một cách rõ ràng, nhóm bệnh được chọn từ nhiều nguồn khác nhau: - Từ những cá thể bị bệnh mà ta đang điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chọn lựa này được áp dụng phổ biến vì dễ làm và ít tốn kém. - Từ những cá thể bị bệnh trong quần thể tại một thời điểm hay trong một khoảng thời gian xác định. Ưu điểm của phương pháp này là tránh được sai lệch lựa chọn do bất kỳ lý do nào mà chủ gia súc gọi ta đến. Hơn nữa việc lựa chọn nhóm bệnh từ quần thể cho phép mô tả một bức tranh toàn diện của bệnh trong quần thể, tính toán trực tiếp được tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm. Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng thường xuyên do tốn kém, khó thực hiện. * Một vấn đề đặt ra là liệu nhóm bệnh được lựa chọn có đại diện cho tất cả các cá thể bị bệnh không? Cho nên khi tiến hành lựa chọn: - Nhóm bệnh được chọn là những cá thể bệnh mà ta có thể thu được những thông tin đầy đủ và đáng tin cậy về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. - Còn nhóm đối chứng được chọn phải đại diện cho số cá thể không mắc bệnh còn lại trong quần thể nghiên cứu. Nếu thiết kế nghiên cứu được như vậy sẽ cung cấp sự ước lượng có giá trị về sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, kết quả đạt được sẽ mang tính khái quát hơn. 2. Lựa chọn nhóm chứng - Lựa chọn nhóm chứng là vấn đề khó khăn nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng. Không có một nhóm chứng nào là tối ưu cho tất cả các tình huống. Sự lựa chọn nhóm chứng thích hợp để so sánh với nhóm bệnh có liên quan rất nhiều vấn đề như: 76