Bài giảng Điều trị các biến chứng cấp ở bệnh nhân đái tháo đường

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS CKI Trần Thị Thùy Dung

NHIỄM CETON ACID (DKA) &

TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (HHS)

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

DKA: diabetic ketoacidosis (Nhiễm ceton acid do đái tháo đường)

HHS: hyperglycemic hyperosmolar state (Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu do tăng đường huyết )

MỤC TIÊU

1. Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán DKA và HHS

2. Nêu được các yếu tố thuận lợi của DKA và HHS

Biết cách chẩn đoán và xử trí trường hợp DKA

và HHS

ĐẠI CƯƠNG

trên BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém. Đây là hai biến chứng cấp tính và nghiêm trọng, đe dọa tử vong của bệnh đái tháo đường.

 DKA và HHS là 2 tình trạng mất bù chuyển hóa cấp tính, xảy ra

nhiễm ceton máu và tình trạng toan máu.

 DKA bao gồm cả ba đặc trưng về sinh hóa: tăng đường huyết,

 HHS đặc trưng bởi: sự thay đổi tri giác (lơ mơ hoặc hôn mê) và áp lực thẩm thấu máu hiệu quả tăng cao (> 320 mOsm/kg) do đường huyết tăng cao (> 600 mg/dl) với tình trạng nhiễm ceton máu không hiện diện hay hiện diện không đáng kể.

DỊCH TỂ HỌC

BN ĐTĐ típ 2 khi có tình trạng sang chấn (chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, các biến cố tim mạch,..). HHS thường gặp trên BN ĐTĐ típ 2

 DKA phần lớn xảy ra trên ĐTĐ típ 1, cũng có thể xảy ra trên

 Tần suất: tại Hoa Kỳ

- 1/1000 bệnh nhân/năm

 Tỉ lệ mới mắc: DKA 4,6 – 8/1000 bệnh nhân/năm và HHS 0,6

 DKA xảy ra nhiều hơn HHS từ 6- 8 lần

người có bệnh nặng kèm theo

 Tuổi:  DKA: đa số < 65 tuổi  < 20 tuổi: 18%  18 – 44 tuổi: 56%  45- 54 tuổi: 24%  HHS: phần lớn > 65 tuổi  Tử vong:  DKA < 1% → tăng >5 % ở trường hợp người già và

 HHS cao hơn 5 -20%  Thường do bệnh nặng kèm theo

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hormone đối kháng

Thiếu insulin tương đối

Thiếu insulin tuyệt đối

Ly giải mỡ

Tổng hợp protein

Ly giải protein

Tạo thể ceton không có hoặc ít

Tiền chất của tân tạo đường

Acid béo tự do

Sử dụng glucose

Tân tạo dường

Ly giải glycogen

Tạo ceton

Tăng đường huyết

Dự trữ kiềm

Đường trong nước tiểu

Nhiễm ceton acid

Mất nước và điện giải

Giảm dịch nhập

Triacylglycerol

Giảm V

Tăng áp lực thẩm thấu máu

Tăng lipid máu

Suy thận chức năng

Tăng áp lực thẩm thấu máu

Nhiễm ceton acid

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của NCA và TALTTM “Nguồn: Kitabchi A.E. và Umpierrez G.E.”

Thể ceton: bao gồm acetoacetat, 3-β-hydroxybutyrate và acetone

Triglyceride



Hormon nhạy cảm lipase

Tế bào mỡ

Acid béo tự do



Huyết thanh

Acid béo tự do



Tế bào gan

Acid béo tự do



Manolyl-CoA Carnitine palmitoyl transferase-1

Ti thể

Fatty Acyl-CoA



Β- oxidation

Acetyl-CoA



3-ketothiolase

Acetoacetyl-CoA



HMG-CoA synthase

HMG-CoA



HMG-CoA lyase

Acetoacetat

3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase

Acetone 3-β-hydroxybutyrate

 Trong HHS:

 sự thiếu hụt insulin tương đối → không đủ để kiểm soát ĐH nhưng đủ để ngăn sự ly giải mỡ và tạo thể ceton → không nhiễm ceton (hoặc rất ít)

thường có bệnh đi kèm gây giảm lượng dịch nhập → tăng ĐH và mất nước trầm trọng hơn DKA



 Tăng ĐH trong cả hai bệnh cảnh đều dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và các chất điện giải qua nước tiểu. Do đó, ngoài bệnh cảnh DKA đơn thuần hay HHS đơn thuần, nhiều trường hợp biểu hiện bệnh cảnh phối hợp của cả hai tình trạng trên phụ thuộc vào thời gian xuất hiện triệu chứng, bệnh đi kèm hay yếu tố thúc đẩy.

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY

viên HĐH

 Ngưng điều trị hoặc điều trị không đủ liều insulin hay thuốc

 Đái tháo đường mới phát hiện chưa điều trị

 Nhiễm trùng (Viêm phổi, NTT, ….)

 Tai biến mạch máu não

 Nhồi máu cơ tim

 Viêm tụy cấp

 Chấn thương

 Phẫu thuật

 Phỏng

 Bệnh cấp tính:

 Thai kỳ

chứng Cushing

 Các bệnh nội tiết: cường giáp, bệnh to đầu chi, hội

 Các bệnh nội khoa khác

 Thuốc:

• Corticoid

• Sử dụng lợi tiểu quá mức ở người già

• Các chất kích thích giao cảm

• Pentamidine

• Các thuốc chống loạn thần

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 Diễn tiến

 DKA: thường nhanh, những thay đổi về chuyển hóa < 24 giờ dù các

triệu chứng của tăng ĐH có thể xuất hiện vài ngày trước

 HHS: thường kéo dài vài ngày đến vài tuần

 Triệu chứng tăng ĐH: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn ngọt nhiều, sụt cân,

mệt mỏi. Mức độ tùy thuộc vào mức tăng ĐH và thời gian bệnh

 Triệu chứng mất nước: da niêm khô, dấu véo da dương tính, nhịp tim

nhanh, tụt huyết áp

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

 Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê thường gặp trong HHS và DKA nặng. Trong HHS có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt ½ người, bán manh) và/ hoặc co giật.

 Kiểu thở Kussmaul, hơi thở mùi ceton, buồn nôn, nôn ói, đau bụng

lan tỏa cũng hay gặp ở BN DKA.

 Thân nhiệt thường giảm thấp do hiện tượng dãn mạch trong nhiễm toan chuyển hóa, nếu nhiệt độ bình thường hoặc tăng có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng tiềm ẩn

 Khám lâm sàng cần chú ý tìm kiếm ổ nhiễm trùng hay dấu hiệu của

các bệnh lý cấp tính khác là yếu tố thúc đẩy của bệnh.

CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán xác định DKA hoặc HHS phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng.

 Khi nghi ngờ nhiễm ceton acid hay TALTTM thì cần làm:

• đường huyết thanh, HbA1c

tìm thể ceton trong máu hoặc nước tiểu,

•

ion đồ máu, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion

•

• BUN, creatinin máu,

• áp lực thẩm thấu máu,

• công thức máu,

tổng phân tích nước tiểu.

•

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Nhiễm ceton acid

Tăng áp lực

thẩm thấu máu

Mức độ nhẹ

Mức độ trung bình

Mức độ nặng

> 250

> 600

Đường huyết thanh (mg/dl)

7,25 - 7,3

7,00-< 7,24

< 7,00

> 7,30

pH máu động mạch

15 -18

10 - <15

< 10

> 15

Nồng độ HCO3¯ huyết thanh

(mEq/L)

Ceton niệu*

Dương tính

Ít

Ceton máu*

Dương tính

Ít

Thay đổi

> 320

Áp lực thẩm thấu máu hiệu quả (mOsm/kg)†

Khoảng trống anion‡

> 10

> 12

<12

Thay đổi tri giác

Tỉnh táo

Tỉnh táo/ Lơ mơ

Lơ mơ/ Hôn mê

* thực hiện bằng phương pháp phản ứng Nitroprusside † tính theo công thức: 2 x [Natri huyết thanh (mEl/L)] + [đường huyết tương (mg/dl)/18] ‡ tính theo công thức: Na + - ( Cl¯ - HCO3¯)

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu: 1. Điều chỉnh RL nước – điện giài 2. Điều chỉnh RL chuyển hóa bằng insulin 3. Điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu cần thiết)

bằng bicarbonate

4. Tìm và điều trị các yếu tố thúc đẩy 5. Theo dõi sát quá trình điều trị để tránh tái

phát hoặc biến chứng

ĐIỀU TRỊ

1. Bù dịch:

- Mục đích:

Phục hồi thể tích nội bào, ngọai bào và sự tưới máu thận



Còn giúp giảm ĐH



- Khởi đầu: Nếu không có nguy cơ quá tải do tim mạch hay

bệnh thận, NaCl 0,9% nên được lựa chọn đầu tiên với tốc độ 15 - 20ml/kg hay 1 - 1,5 lít trong giờ đầu.

- Sau đó, lựa chọn dịch truyền kế tiếp và tốc độ bù tùy thuộc vào nồng độ Natri hiệu chỉnh, tình trạng huyết động, mức độ mất nước, nồng độ chất điện giải và lượng nước tiểu.

(Na máu hiệu chỉnh = Na máu + 1,6/ mỗi 100mg/dl glucose gia tăng trên 100mg/dl)

ĐIỀU TRỊ

1. Bù dịch

Na hiệu chỉnh ở mức bình thường hoặc cao  chuyển qua NaCl 0,45% truyền 250 - 500ml/giờ.



Na hiệu chỉnh ở mức thấp  tiếp tục NaCl 0,9% với tốc độ 250 - 500ml/giờ



huyết động (cải thiện huyết áp, lượng dịch xuất/nhập, kết quả xét nghiệm và khám lâm sàng).

 Đánh giá đáp ứng với bù dịch thành công bằng theo dõi

nên chuyển sang glucose 5% và giảm tốc độ NaCl còn 125 - 250 ml/giờ.

 Khi ĐH giảm đến 200 mg/dl (DKA) hay 300 mg/dl (HHS)

ĐIỀU TRỊ

2. Insulin:

- Mục đích:

 Giảm ĐH

- Khởi đầu với insulin thường (insulin regular) tiêm tĩnh mạch

bolus với liều 0,1 UI/kg, tiếp theo sau truyền tĩnh mạch insulin thường liều 0,1 UI/kg/giờ.

- Điều chỉnh liều sao cho tốc độ giảm ĐH 50-75 mg/dL/giờ (< 100

mg/dl/giờ)

 Ngăn chặn quá trình thành lập thể ceton

ĐIỀU TRỊ

2. Insulin:

- Khi ĐH giảm đến 200 mg/dl (DKA) hay 300 mg/dl (HHS) 

giảm tốc độ truyền insulin còn 0,02 - 0,05UI/kg/giờ cộng với truyền glucose 5% để giữ ĐH từ 150 - 200 mg/dl đến khi hết nhiễm toan ở DKA và giữ ĐH từ 200 - 300mg/dl đến khi bệnh nhân tỉnh táo ở HHS

- Chuyển Insulin TTM sang TDD khi:

 DKA: BN ăn uống được và hết tình trạng nhiễm toan (ĐH < 200mg/dl và có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: pH > 7,3; HCO3 ≥ 15; anion gap ≤ 12)

 HHS: ALTT máu và tri giác trở về bình thường

ĐIỀU TRỊ

2. Insulin:

- Lưu ý tiêm

 Insulin TDD 1-2 giờ trước khi ngưng tiêm insulin TTM

đây, có thể bắt đầu với liều 0,5 - 0,8 UI/kg/ngày và

điều chỉnh sau đó tùy thuộc chế độ ăn

 Ở BN chưa được điều trị với insulin trước

ĐIỀU TRỊ

3. Bù Kali:

 Dù có sự mất Kali máu đáng kể nhưng nồng độ Kali máu có thể tăng nhẹ

do toan CH

 Bù dịch, insulin, điều chỉnh toan chuyển hóa sẽ dịch chuyển Kali từ ngoại

bào trở vào nội bào và gây giảm Kali máu.

 Nếu BN có nước tiểu, bù Kali TTM khi bắt đầu cho insulin

 Kali máu từ 3,3 - 5,2 mEq/l: cho liều 20 - 30 mEq K+ trong mỗi lít dịch

truyền, giữ K+/máu: 4 -5 meq/L

 Kali máu thấp < 3,3 mEq/l: tạm ngưng insulin, bù Kali (liều 20 - 30 mEq

K+ trong mỗi lít dịch truyền) cùng với truyền dịch trước cho đến Kali máu > 3,3 mEq/l để tránh loạn nhịp tim gây tử vong và yếu cơ hô hấp.

 Kali máu từ > 5,2 mEq/l hay BN vô niệu: không bù K+, td K+/2 giờ

ĐIỀU TRỊ

4. Bicarbonat:  Sử dụng bicabonat trong DKA là vấn đề đang

còn bàn cãi, cần thận trọng.

 Các bất lợi như: gây hạ Kali máu, giảm nhả oxy cho mô của Hb, phù não và toan hóa hệ thần kinh trung ương nghịch thường,

 truyền bicarbonate chỉ nên dùng trong những

trường hợp toan máu nặng với pH < 6,9 vì các hậu quả xấu trên tim mạch. Mục tiêu đưa pH > 7

Phác đồ điều trị DKA và HHS ở người lớn (theo ADA 2009)

THEO DÕI

 Lập bảng theo dõi ĐT

 LS: M, HA, nước tiểu/giờ, Tº/4 giờ

 CLS:

 ĐH/gjờ đến khi ổn định.

 Ion đồ, BUN, Creatinin, pH máu tĩnh mạch mỗi

2-4 giờ đến khi ổn định

BIẾN CHỨNG

1. Các biến chứng không do điều trị:  Choáng  Nhiễm acid lactic  Suy thận  Lấp tắc mạch

2. Các biến chứng do điều trị:  Hạ đường huyết và hạ Kali máu  Phù phổi cấp  Phù não

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mục tiêu

1. Nêu được các triệu chứng hạ đường huyết

2. Biết cách chẩn đoán hạ đường huyết dựa vào các

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3. Nêu được các nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị

4. Biết cách xử trí cấp cứu hạ đường huyết

Định nghĩa

70 – 100 mg/dl.

- Đường huyết tương lúc đói bình thường được duy trì khoảng

- Hạ đường huyết khi đường huyết tương giảm < 54 mg/dl (3 mmol/l) đi kèm với các triệu chứng lâm sàng của hạ đường huyết.

tam chứng Whipple:

- Chẩn đoán hạ đường huyết được xác định khi có hiện diện

 Các triệu chứng hạ đường huyết

 Nồng độ đường huyết tương thấp

 Các triệu chứng cải thiện khi được điều trị với glucose

Các nguồn cung cấp

glucose trong cơ thể:

thức ăn

ly giải glycogen

tân tạo glucose tại gan

 Đáp ứng của cơ thể khi hạ đường huyết

Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi

hoặc do bệnh nhân uống thuốc/ chích insulin sai liều)  Hạ ĐH do thuốc thường xảy ra khi có các YTTL như:

 Ăn uống không đầy đủ, bỏ bữa  Nôn ói  Tiêu chảy  Hoạt động thể lực quá mức  Suy thận, Suy gan  Do rượu: do giảm tân sinh đường cũng như giảm nguồn

dự trữ ở gan.

 Do dùng chung một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ

như đường huyết: salicylates, quinin, chẹn β, disopyramide, sulfonamide, thuốc chống đông,...

 Quá liều thuốc viên hạ đường huyết hay insulin (do bác sĩ

Triệu chứng

tiết epinephrine như:

 Cảm thấy đói

 Lo lắng, bứt rứt

 Vã mồ hôi

 Run

 Hồi hộp và nhịp tim nhanh

 Buồn nôn, nôn (hiếm gặp)

Các triệu chứng này có thể không xuất hiện khi bệnh nhân có

tổn thương hệ thần kinh tự chủ hay bệnh nhân đã bị hạ đường

huyết nhiều lần

 Khởi đầu có thể xuất hiện các triệu chứng giao cảm do tăng

Triệu chứng

rối loạn thần kinh như:

 Nhức đầu, choáng váng

 Nhìn đôi, mờ mắt

 Buồn ngủ, khó nói, không khả năng tập trung,

 Rối loạn nhân cách, lú lẩn

 Mất tri giác

 Co giật, hôn mê

Nếu hạ đường huyết nặng và kéo dài có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục và bệnh nhân có thể tử vong.

 Khi đường huyết giảm nặng có thể xuất hiện các triệu chứng

Điều trị

Bệnh nhân chỉ có triệu chứng giao cảm nhẹ và

còn tỉnh táo:

 Cho uống nước đường, sữa, ăn bánh cho đến

khi cải thiện triệu chứng (không dùng đường

dành cho người đái tháo đường: chất tạo vị

ngọt) sau đó tiếp tục ăn uống bình thường

Điều trị

Bệnh nhân rối loạn tri giác nên điều trị ngay:

- Khởi đầu tiêm mạch bolus 20 – 50 ml Dextrose hay Glucose 30 - 50% sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch duy trì Dextrose hay Glucose 5 - 10% để giữ đường huyết > 100 mg/dl.

- Nên duy trì truyền tĩnh mạch Dextrose hay Glucose 5% một thời gian dài hơn (2-3 ngày) nếu quá liều Sulfonyllurea, bệnh nhân già, suy thận.

 Glucose ưu trương 30% hay 50% tĩnh mạch