XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐTĐ VÀ BIẾN CHỨNG
Mục tiêu
▪ Nắm được các XN thường qui và xét nghiệm tầm soát
biến chứng bệnh lý đái tháo đường.
▪ Biết sử dụng các xét nghiệm trong chẩn đoán đái tháo
đường và vai trò của xét nghiệm trong chẩn đoán.
▪ Biết sử dụng các phương pháp tầm soát các biến
chứng mạn quan trọng của ĐTĐ.
Bệnh ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (ĐTĐ)
- ĐTĐ là bệnh lý phức tạp, kéo dài suốt đời, ảnh hưởng b/ chứng nhiều cơ quan trong cơ thể nếu không điều trị.
- ĐTĐ có tình trạng rối loạn chuyển hóa đường gây
đường huyết tăng cao trong máu.
Phân loại : Típ 1: ĐTĐ gây ra do tụy ko tiết Insulin Típ 2 : có bất thường hoạt động Insulin (đề kháng Insulin) kèm (hay không) thiếu Insulin. ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ khác
Tiêu chí chẩn đóan ĐTĐ (1998), có bổ sung
1 trong 4 tiêu chí sau:
1.Đường huyết bất kỳ > 200mg/dL, kèm theo tr/ch (uống nhiều, tiểu nhiều) 2.Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (>8 giờ nhịn đói) 3.Đường huyết 2h khi làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose)> 200mg/dL . 4.HbA1c ≥ 6.5% Khi không có triệu chứng cần làm thêm 1 XN máu, nếu bất thường thì chẩn đoán. - Không cần lập lại XN máu khi có triệu chứng lâm sàng và ĐH > 200mg/dl
Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường
❖ Đường huyết đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 126 mg/dl (sau
8 giờ không ăn) (đo 2 lần khác nhau)
❖ Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl và có các biểu hiện
của tình trạng tăng đường huyết.*
❖ Đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose (nghiệm pháp
dung nạp glucose) ≥ 200 mg/dl.
❖ HbA1c ≥ 6.5%
Đường huyết tương tĩnh mạch
1- Đường huyết đói
❖Là XN sàng lọc ĐTĐ.
❖Thường XN buổi sáng sau 8-12 giờ nhịn đói.
❖ĐH đói ≥ 126 mg/dl ! chẩn đoán ĐTĐ ❖Để chẩn đoán ĐTĐ cần làm tối thiểu 2 lần.
2- Đường huyết bất kỳ , : ❖Thực hiện ở thời điểm bất kỳ trong ngày, thường bệnh nhân đã ăn, nhịn đói < 8 giờ.
3- ĐH sau ăn 2 giờ : đo sau hai giờ ăn bữa ăn bình thường.
=> ĐH bất kỳ hay sau ăn 2 giờ ≥ 200 mg/dl + triệu chứng LS của tình trạng tăng đường huyết ! chẩn đoán ĐTĐ.
Đường trong nước tiểu (đường niệu -ĐN)
❖ Ngưỡng đường
của thận dao động 140-180 mg/dl. ĐH cao trên ngưỡng thận sẽ xuất hiện đường niệu
❖ Nhiều yếu tố làm thay đổi ngưỡng thận.
❖ Không có giá trị khi bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế kênh SGLT2
Đường trong nước tiểu ( Đường niệu -ĐN)
❖ Khuyết điểm:
- Không dùng để chẩn đoán ĐTĐ.
- Đường niệu (-) không giúp phát hiện nguy cơ hạ ĐH và không phản ánh được mức ĐH.
❖ Ưu điểm:
- Có thể dùng theo dõi và đánh
giá điều trị ở những bệnh nhân lớn tuổi không cần kiểm soát ĐH chặt chẽ.
- Giúp phát hiện sớm ceton niệu
- Dễ thực hiện, ko cần lấy máu.
- Rẻ tiền.
NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP 75g GLUCOSE UỐNG
❖Đánh giá khả năng chuyển hóa glucose trong cơ thể.
❖Được chỉ định để chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ, ĐTĐ thai kỳ.
CHỈ ĐỊNH:
Cách thực hiện nghiệm pháp DNG 75g(u)
❖ 2-3 ngày trước nghiệm pháp, BN ăn chế độ CH bình thường, # 200-300g carbohydrate/ ngày.
❖ Nhịn đói 8-12h trước khi làm nghiệm pháp. ❖ Bệnh nhân được nghỉ ngơi yên tĩnh, uống 75g glucose (1,75 gram glucose /kg cân nặng).
❖ Uống trong vòng 10 phút. ❖ Không vận động, đi lại hay hút thuốc trong quá
trình làm NP
❖ Xét nghiệm ĐH tĩnh mạch trước và sau khi uống
glucose 2 giờ. (T0, T2).
Kết quả
Các yếu tố có thể ảnh hưởng kết quả NP
❖ Đang có Stress (chấn thương, nhiễm trùng, bệnh nội
khoa nặng,…)
❖ Vận động thể lực nhiều
❖ Do thuốc :
ví dụ: Corticoides, thuốc ngừa thai, lợi tiểu nhóm thiazides,
thuốc chẹn beta, một số thuốc hướng tâm thần.
❖ Đã phẩu thuật dạ dày ruột.
HEMOGLOBIN GLYCÁT HÓA - HbA1c
GHb : glycated Hemoglobin = HbA1 + sugar Non-N terminal sites
HbA1a1: Fructose 1,6 diphosphate - N terminal valine HbA1a2: Glucose 6 phosphate - N terminal valine HbA1b : unknown CH - N terminal valine HbA1c : (60-80%) Glucose - N terminal valine
ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ HbA1C
❖ Chẩn đóan ĐTĐ HbA1c >= 6.5% Theo ADA 2009
❖ Giúp theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường HbA1c mục tiêu: 7 %
Người bình thường : HbA1c = 4 - 6%
ÑH
HbA1c > 7%
6 mmol/l
Thời gian
ĐH ở thời điểm khám bệnh ổn định nhưng trung bình 2-3 tháng trước vẫn cao: HbA1c cao, kiểm soát ĐH không tốt.
ÑH
9 mmol/l
HbA1c < 6,5%
6 mmol/l
Thời gian
ĐH ở thời điểm khám bệnh cao nhưng trung bình 2-3 tháng trước ổn định: HbA1c thấp, kiểm soát ĐH tốt.
HbA1c - tiêu chuẩn chẩn đoán mới
❖ Chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥ 6,5%. ❖ HbA 1c chỉ thực hiện tại các phòng thí nghiệm đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn như trong nghiên cứu DCCT. Ngòai ra các kết quả HbA 1c chưa đủ tiêu chuẩn không đủ giá trị trong CĐ.
❖ Nếu chưa thực hiện được HbA 1c theo tiêu chuẩn: Nên kết hợp với kết quả đường huyết đói và sau ăn để chẩn đóan
Ưu điểm HbA1c so ĐH
❖ Chỉ điểm tốt cho tòan cảnh về thay đổi của đường
huyêt trong một thời gian và nguy cơ biến chứng mạn. Đánh giá nguy cơ ĐTĐ tốt hơn.
❖ Ít thay đổi sinh học. ❖ Tương đối bền trong mẫu máu trước XN. ❖ Không phụ thuộc thời điểm bữa ăn khi lấy máu (không
cần nhịn đói)
❖ Tương đối không ảnh hưởng khi thay đổi mức ĐH cấp
( stress hay bệnh lý cấp..)
Một số lưu ý
❖ A 1c dùng chẩn đóan ở người không có thai ❖ Một số Hb như : HbS, HbC, HbF, và HbE, có thể
ảnh hưởng phương pháp đo Hb.
❖ Một số bệnh lý thay đổi đời sống hồng cầu như
thiếu máu tán huyết, sốt rét, thiếu máu nặng hay truyền máu : có kết quả A1C sai.
❖ Một số trường hợp ĐTĐ típ 1, nồng độ A1c chưa kịp
tăng khi có tăng ĐH cấp tính, khi đó chẩn đóan bằng LS và ĐH.
❖ Nồng độ A1C dường như tăng theo tuổi, và thay đổi
theo dân tộc
Xét nghiệm thường quy bn ĐTĐ
❖ Chức năng thận ❖ Men gan ❖ Ion đồ ❖ Bộ mỡ máu ❖ TPT nước tiểu ❖ Huyết đồ ❖ Điện tim
Xét nghiệm khác (tùy bn) Ceton máu Ceton niệu Khí máu, pH máu HCO3, dự trữ kiềm C peptid Anti GAD, ICA.
X quang bụng không sửa soạn.
❖ X quang phổi ❖ Acid uric ❖ A/C niệu
THỂ CETON
Chỉ định tìm thể ceton
❖ Khi có bệnh nặng kèm theo: nhiễm trùng, chấn thương,
viêm nhiễm,…
❖ Bất cứ khi nào ĐH > 300 mg/dl hay 15 mmol/l.
❖ Khi nghi ngờ có tình trạng nhiễm ceton acid.
❖ ĐTĐ trong thời gian mang thai.
❖ ĐH tăng cao nhưng cơ thể không thể sử dụng đường để tạo năng lượng. Chất béo sẽ bị thủy phân để tạo năng lượng dưới dạng thể ceton. Hiện diện thể ceton là dấu hiệu báo động cơ thể đang rất cần insulin.
❖ BN nhịn đói hoặc không ăn uống được vì nôn ói. Trong trường hợp
này BN có ceton với đường huyết thấp => thiếu Glucose.
Các bước tìm thể CETON nước tiểu
Kiểm tra hạn sử dụng của que thử ghi trên hộp Nhúng que thử vào lọ nước tiểu tươi
hoặc nhỏ vài giọt nước tiểu vào vị trí ô chỉ định. Thấm hết nước tiểu dư vào giấy thấm.
Kiểm tra màu sắc que thử nếu đổi màu khác biệt là que hư.
Kết quả
(from left to right): trace protein, pH 8.5, +++ blood, trace ketone, + bilirubin, and marked glucosuria (= 2000 mg/dl).
ACETEST: +
So màu que thử với bảng chỉ thị trên hộp
Kết quả ceton niệu có thể âm hay dương tính từ (1+) đến (4+). Thông báo ngay cho BS khi có kết quả (+)
Đo ceton máu (beta hydroxy butyric acid)
❖ Bt beta hydroxy butyric acid/máu < 0,6 mmol/l, > 1 tăng, > 6: HI
MÁY THỬ ĐH CÁ NHÂN
❖ Là phương tiện để đo lượng đường trong
máu mao mạch tại một thời điểm. Cho kết quả nhanh và giảm
thời gian chờ đợi.
❖ Sử dụng máu mao mạch với lượng nhỏ. ❖ Giúp biết mức ĐH, dao động ĐH
=> Phát hiện sớm các trường hợp cần cấp cứu khi đường
huyết quá cao hay thấp bất thường.
=> Giúp điều chỉnh chế độ điều trị thích hợp ( chế độ ăn, vận
động, thuốc)
=> Giúp tự theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.
Lưu ý
Kết quả đo sẽ không chính xác do :
❖Phương pháp đo.
❖Giấy thử bị ẩm hay quá hạn sử dụng.
❖Giấy thử và máy không cùng số code.
❖Lượng máu lấy quá ít vào que thử.
❖Nơi gắn que thử không sạch sẽ, dính máu hay bụi bẩn.
❖Bạn bị thiếu máu nặng.
So sánh đường máu mao mạch toàn phần và huyết tương
(Whole blood glucose or plasma blood glucose)
Plasma equivalent glucose (mmol/L or mg/dL) = whole blood glucose (mmol/L or mg/ dL) x 1.11.
Đo ĐH liên tục (Continuous glucose monitoring)
Máy ghi nhận kết quả
Kết hợp CGM và Insulin Pump
Bơm Insulin
Biến chứng Đái tháo đường
Bc mạch máu não
Biến chứng mắt
Biến chứng thận
Bệnh ĐM ngoại biên
Biến chứng tim mạch
Bệnh thần kinh TK Cảm giác và vận động (bệnh đơn dây/đa dây thần kinh) TK Thực vật
Biến chứng bàn chân
CHI PHÍ Y TẾ CHO BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHI PHÍ CHO BỆNH ĐTĐ trên toàn thế giới :
376 tỷ USD năm 2010
465 tỷ USD/ 2011
471 tỷ USD/ 2012 612 tỷ USD/ 2014
American Diabetes Association Dia Care 2013;36:1033-1046
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
Biến chứng mạch máu nhỏ
Bệnh lý thận do ĐTĐ
XN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐẠM NIỆU
Mức độ đạm niệu
Albumin niệu 24 giờ mg/24g
Albumin/ Creatinin niệu mg/g
<30 <30 Bt – tăng nhẹ A1
30-300 30- 300 Mức độ tăng trung bình A2
❖CĐ (+) khi có 2 mẫu bất thường ở 3 lần thử liên
tiếp
❖ Chú ý : 1/3 bệnh nhân ĐTĐ suy giảm độ lọc
cầu thận nhưng không có tiểu albumin
>300 >300 Mức độ tăng nặng A3
Loại trừ nguyên nhân khác gây tiểu albumine
1. Tăng đường huyết cao
2. THA chưa kiểm soát
3. Béo phì
4. Vận động nặng
5. Bệnh nội khoa cấp hoặc mạn: sốt, động kinh
6. Suy tim sung huyết
7. Nhiễm trùng tiểu
8. Nước tiểu rất kiềm ( pH>8), tiểu máu
9. Bệnh thận mạn
Remuzzi G., NEJM (2002) 346:11450-1151 NFK- K DOQI, 2002
Phân độ bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)
Mức độ bệnh thận
Giai đoạn suy thận
GFR ml/ phút/ 1,73 m2
Thận bị tổn thương > 90 1
Suy thận nhẹ 60 – 90 2
Suy thận từ nhẹ- trung bình 45- 59 3A
Suy thận trung bình- nặng 30 -44 3B
Suy thận nặng 15 - 29 4
Ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) (estimated glomerular filtration rate): Công thức Cockcroft-Gaul.
Công thức MDRD.
Suy thận giai đoạn cuối < 15 hay lọc thận 5
Tầm soát biến chứng thận ĐTĐ
❖ Tầm soát khi
- mới chẩn đoán ĐTĐ típ 2
- ĐTĐ típ 1 sau 5 năm.
- ĐTĐ có tăng HA (> 140/ 90 mmHg )
❖ Làm XN tầm soát :
- Creatinin máu, tính eGFR. - Albumin/ creatinin niệu, hay Albumin
niệu 24 giờ.
Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)
❖ Kết quả XN - Nếu bất thường => tiếp tục chẩn đoán và điều trị. - Nếu bình thường => XN đạm niệu và Creatinine máu và eGFR mỗi năm
Biến chứng mắt ĐTĐ
❖ Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mù gấp 25 lần so với người không ĐTĐ
❖ Biến chứng mắt:
- Bệnh võng mạc
- Đục thủy tinh thể - Tăng nhãn áp.
❖ Nguyên nhân chủ yếu
gây mù: bệnh võng mạc tiến triển và phù hoàng điểm
Bệnh võng mạc (BVM) do ĐTĐ
BVM ĐTĐ không tăng sinh
BVM ĐTĐ tăng sinh
Phù hoàng điểm
Tầm soát
❖ Cần khám mắt và kiểm tra đáy mắt cho các đối tượng:
❖ Phương pháp:
- Soi đáy mắt (nhỏ giãn đồng tử) bởi BS nhãn khoa có
kinh nghiệm
- Chụp hình võng mạc
❖ Sau đó khám mắt mỗi năm một lần, hoặc khi có triệu
chứng, hoặc theo yêu cầu của chuyên khoa mắt
DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
▪ 5 năm sau khi được chẩn đoán ở bn ĐTĐ típ 1 ≥ 10 tuổi. ▪ Tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lúc mới chẩn đoán.
Biến chứng thần kinh ngoại biên
Bc thần kinh ngoại biên
Đo áp lực lòng bàn chân
Use of Natural Latex as a Biomaterial for the Treatment of Diabetic Foot — A New Approach to Treating Symptoms of Diabetes Mellitus By Suélia de Siqueira Rodrigues Fleury Rosa, Maria do Carmo Reis, Mário Fabricio Fleury Rosa, Diego Cólon, Célia Aparecida dos Reis and José Manoel Balthazar DOI: 10.5772/59135
Biến chứng mạch máu lớn
❖ Biến chứng mạch máu lớn chỉ làm XN khi có triệu chứng nghi
ngờ.
❖ Cần khám thêm chuyên khoa để làm XN chuyên biệt.
Bệnh tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ
❖ Thường gặp hơn và xuất hiện sớm hơn so với người không ĐTĐ
❖ Có thể gặp nhồi máu cơ tim thể yên lặng
❖ Nguy cơ NMCT tương đương như người có tiền sử NMCT
❖ Nguy cơ suy tim cao hơn gấp 2-3 lần
Phương pháp tầm soát và chẩn đoán bệnh mạch vành •Đo ECG Khám chuyên khoa khi nghi ngờ bệnh mạch vành •Nghiệm pháp gắng sức. •Chụp mạch vành
Bệnh động mạch ngoại biên
Bắt mạch và đo chỉ số ABI
Cách đo chỉ số ABI
(chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay)
ABI Giải thích
Huyết áp cổ chân cao nhất (mạch mu chân/chày sau)
=
0.90–1.30 Bình thường
Huyết áp cánh tay cao nhất (1 trong 2 tay)
0.70- 0.89 Nhẹ
0.40–0.69 Trung bình
≤0.40 Nặng
>1.30 Mạch máu xơ vữa
Biện luận kết quả ABI
≤ 0,90 : bệnh ĐMNB
Hiatt WR. N Engl J Med. 2001;344:1608-1621.
