CÁCH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
Sau đây là những đề nghị về cách chữa trị các bệnh nhiễm trùng dựa
trên thử nghiệm về vi trùng học, thử nghiệm về bệnh lý và những kinh
nghiệm của các cố vấn của Medical Letter. Mỗi địa phương, mỗi cá thể
có những phương thức kháng thể riêng mà người thầy thuốc phải để ý khi
chữa bệnh.
I. BỆNH NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG PHỔI (Pneumonia):
1. Pneumonia từ địa phương (community acquired pneumonia):
thường được gây bởi:
a. Streptococcus pneumoniae. Vi khuẩn này có khuynh hướng kháng
penicillin và càng ngày càng tăng tính chất kháng cephalosporins,
macrolides và ngay cả quinolones (trong cộng đồng nước Mỹ). Nếu bệnh
nhân phải nằm bệnh viện thì có thể dùng ngay cefotaxime, ceftriaxone
trước khi có kết quả của thử nghiệm cấy sinh trùng.
b. Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae là những vi trùng khác có thể gây nhiễm trùng đường phổi:
dùng kháng sinh như trên, có thể dùng thêm fluoroquinoline như
gatifloxacin, levofloxacin hay vancomycin trong trường hợp bệnh nhân
không tốt lên khi dùng cephalosporin hay bệnh nhân nặng.
c. Ngoài ra còn có các vi trùng bất thường (atypical) như Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella (hiếm). Dùng
macrolides như erythromycin, azithromycin hay clarithromycim. Loại
quinolones mới như moxifloxacin, gatifloxacin có thể dùng thay thế cho
cephalosporin và macrolides.
d. Siêu vi trùng (virus)
e. Tuberculosis, Pneumocysis carinii, và các loại nấm như
histoplasmosis, coccidioidomycosis...
2. Nếu bệnh nhân còn khoẻ và không cần nhập viện thì có thể chữa
bằng thuốc uống như macrolides, doxycycline hay loại flouroquinolone
mới hiệu nghiệm đối với pneumococcus như levfofloxacin, gatifloxacin,
moxifloxacin.. Dùng fluoquinolones cho những người già, có các bệnh
hoạn khác vì pneumococcus rất có thể kháng doxy hay macrolide ở những
người bệnh nhân này.
II. BỆNH NHIỄM TRÙNG PHỔI Ở BỆNH VIỆN (Hospital
acquired pneumonia):
Thường bị gây bởi vi trùng gram âm như Klebsiella, Enterobater,
Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus... những vi trùng này
thường kháng kháng sinh sẵn hay nhiễm đặc tính này trong khi chữa trị.
Dùng phối hợp của một aminoglycoside như tobramycin, gentamicin,
amikacin với một trong các thứ thuốc như: cefotaxine, ceftriaxone,
cefepime, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam, meropenem,
imipenem. Thế hệ III cephalosporins như cefotaxine, ceftizoxime,
ceftriaxone, không có tác dụng tốt trên Pseudomonas và Staphilococcus.
Trường hợp đó, nhất là trong trại chăm sóc đặc biệt nên dùng ceftazadime,
cefepime, imipenem, meropenen với một aminoglycoside. Dùng
vancomycin nếu ở nhà thường có nhiều trường hợp như staphilococcus.
Bệnh nhiễm trùng màng não.
1. Nếu bệnh nhân ở ngoài cộng đồng thường do S.pneumonia hay
Neiseria meningitidis. Hemophilus influenza type b thường gây nên bệnh
ở trẻ em. Sreptococcus groupB, Listeria monocytogenes và các vi trùng
gram âm ở đường ruột gây nên bệnh ở các trẻ sơ sinh hay người già quá
60 tuổi.
2. Chữa bệnh nhiễm trùng màng não ở trẻ con hai tháng tuổi hay người
lớn khi chưa có kết quả thử nghiệm thì dùng liều cao cefotaxime hay
ceftriaxone với vancomycin có hay không có rifampin để trừ
pneumococci kháng kháng sinh. Vancomycin phải dùng cho đến
4gm/ngày để đủ nồng độ ở màng não. Nếu kết quả cấy vi trùng cho thấy
tác dụng với cephalosporins thì nên ngừng ngay vancomycin và rifampin.
3. Trong trường hợp bị nhiêm trong bệnh nhân (nosocmial meningitis)
dùng vancomycin với ceftazadime (có tác dụng tốt trên pseudomonas).
Nếu kết quả cấy vi trùng là pseudomonas nên thêm một aminoglycoside
(tobramycin, gentamicin, amikacin).
4. Trong trường hợp bệnh bị gây nên bởi listeria, dùng ampicillin một
mình hay cộng với gentamicin.
5. Nếu bệnh nhân dị ứng với cephalosporin dùng vancomycin/rifampin
để chữa pneumococci, chloramphenicol nếu không phải gram âm và
trimethoprim/sulfamethoxazole chữa listeria.
6. ý kiến y học hiện thời chưa khẳng định được ích lợi của việc dùng
dexamethasone cùng với liều đầu tiên kháng sinh để ngừa điếc tai và bệnh
thần kinh ở trẻ em bị nhiễm trùng màng não.
7. Với trẻ sơ sinh, nên dùng ampicillin với cephotaxime không hoặc
cùng với gentamicin.
Bệnh nhiễm trùng máu.
8. Chọn thuốc dùng dựa trên sự chẩn đoán của nguồn gốc nhiễm trùng.
Cần thiết phải nhuộm tiêu bản gram để tìm nguyên nhân: có thể dùng
cephalosporin đời III hay IV như cefotaxime, ceftizoxime, ceftraxone,
cefepime.Ngoài ceftazadime, cefepime có tác dụng trên pseudomonas
meropenem, imipenem, aztreoman cũng hữu nghiệm. Meropenem,
imipenem tác dụng trên vi trùng kỵ khí, trong khi đó aztreonam không có
tác dụng trên vi trùng gram + hay vi trùng ki khí.
9. Nếu nghi vi trùng gram dương, dùng vancomycin với
aminoglycoside có hoặc không có thêm rifampin, nhất là trường hợp nghi
ngờ nhiễm trùng màng tim.
10. Nếu nguồn gốc nhiễm trùng là do đường tiêu hoá hay vùng nội tạng
thì nên nghĩ đến vi trùng kỵ khí và nên dùng ticarcilin/clvulanic acid,
amicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam, meropenem, cefoxitin,
cefotetan, cộngvới aminoglycoside. Cộng thêm metronidazole nếu nghi
nguồn gốc nhiễm trùng từ đường mật hay ống dẫn mật.
11. Nếu bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính thấp (neutropenic):
dùng ceftazidime, imipenem, meropnem cefepime, thêm aminoglycoside.
Nếu bệnh nặng: piperacilli/tazobactam(4,5 gm mỗi 6 giờ) hay
ticarcillin/alavulanic acid (3,1gm mỗi 4 giờ) cũng có hiệu nghiệm. Nếu
bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt nghĩ đến staphlococcus hay kháng methicillin
viridaus streptoccocu kháng penicillin và phải chữa bằng vancomycin.
12. Ở những địa phương mà vi trùng gram âm kháng aminoglycosides,
cephalosporin phải dùng imipenem, meropenem, ciprofloxacin hay
trimethoprim/sulfamethoxazole. Cần thử nghiệm cấy vi trùng để thử độ
mẫn cảm với kháng sinh.
Nhiễm trùng đường tiểu:
13. Nếu bị khẩn cấp và không phức tạp nhiễm trùng đường tiểu hay
viêm bọng bàng quang ở bệnh nhân nữ, dùng thuốc uống
trimethoprim/sulfamethoxazole chữa E.coli trong 3 ngày là đủ.
14. Ở những địa phương có E.coli kháng sufa thì nên dùng
flouroquinolone uống cephalosporin, nitrofurantoin 5 tới 7 ngày hay chỉ
cần 1 liều fosfamycin.
15. Nhiễm trùng thận thì phải dùng 7 ngày fluoroquinolone.
16. Trường hợp tái nhiễm trùng sau khi chữa ở trong bệnh nhân nghĩ
đến S.aureus hay Enterococci hay vi trùng gram âm kháng kháng sinh.
Dùng thuốc uống amoxicillin cavulanic acid hay cefixime, cefpodoxime,
defdinir, ceftibuten.
17. Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng đường máu: phải dùng
thuốc tiêm cephalosporin thế hệ thứ III, imipenim meropenem cùng với
một aminoglycoside.