Bài giảng Hở van động mạch chủ

Bs. Phạm Minh Dân Khoa Nội Tim Mạch-Lão Học Tháng 8/2015

BỆNH VIỆN BÀ RỊA CHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC

GIẢI PHẪU VAN ĐMC

GiẢI PHẪU VAN ĐMC

GIẢI PHẪU VAN ĐMC

NGUYÊN NHÂN

Bệnh lí lá van ĐMC - Thấp tim - Thoái hóa ở người cao tuổi - Van ĐMC hai mảnh - Thông liên thất phần phễu - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - …. Bệnh lí của ĐMC lên: - Hội chứng Marfan - Giãn ĐMC lên không rõ nguyên nhân - Phình vòng van - Bệnh chất tạo keo - Bóc tách ĐMC lên - …

BỆNH SINH

Aortic regurgitation: hở van ĐMC Diastolic regurgitation: phụt ngược thì tâm trương LV volume: thể tích thất trái Stroke volume: thể tích tống máu Ao diastolic pressure: huyết áp tâm trương Effective stroke volume: thể tích tống máu hiệu quả LV mass: thể tích cơ thất trái Systolic pressure: huyết áp tâm thu LVET: thời gian tống máu thất trái LV dysfunction: suy thất trái Myocardial O2 consumption: tiêu thụ oxy cơ tim Myocardial O2 supply: oxy cung cấp cho cơ tim Diastolic time: thời gian tâm trương LVEDP: áp lực thất trái cuối tâm trương Myocardial ischemia: thiếu máu cơ tim LV failure: suy thất trái.

LÂM SÀNG

• Đầu gật gù theo nhịp tim (de Musset sign) • Mạch nảy mạnh và chìm nhanh (mạch

Corrigan)

• Lưỡi gà đập theo nhịp tim (Muller sign) • The Quincke sign: ấn móng tay thấy gianh giới

vùng trắng-hồng thay đổi theo nhịp tim.

• Khoảng huyết áp rộng: tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương, thậm chí về Zero

LÂM SÀNG

• Mỏm tim đập rộng • Nghe tim: âm thổi tâm trương • Âm thổi tâm thu do tăng thể tích tống máu • Triệu chứng của suy tim trái

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HỞ CHỦ TRÊN SIÊM ÂM TIM

American Society of Echocardiography

HỘI SIÊU ÂM TIM HOA KÌ 2003

TIÊU CHUẨN NHẸ VỪA NẶNG

CỔ DÒNG HỞ (CM) <0.3 0.3-0.6 6+

<25 25-45 46-65 65+

ĐƯỜNG KÍNH HỞ CHỦ/ĐRTT (%)

5 5-20 21-59 60+

S NGANG HỞ CHỦ/S ĐRTT

<30 30-44 45-59 60+

<30

30-39

40-49

50+

PHÂN SUẤT PHỤT NGƯỢC

THỂ TÍCH PHỤT NGƯỢC (ml/BEAT)

<0.10 0.10-0.19 0.20-0.29 0.30+

EROA-DIỆN TÍCH LỖ HỞ, CM2

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN

• Hở chủ trung bình và nặng khi chưa có triệu chứng thường dung nạp tốt qua nhiều năm. • Theo dõi 251 bn tuổi TB 61, tỉ lệ sống sót sau 10 năm khoảng 94% với hở chủ nhẹ và khoảng 69% với hở chủ nặng.

• Một theo dõi khác với độ tuổi TB là 39 có hở chủ nặng không triệu chứng và EF bình thường thấy tỉ lệ tử vong <1%/năm, 45% bệnh nhân không triệu chứng với EF bình thường trong 10 năm. Tỉ lệ tiến triển thành suy CNTT dưới 6%/năm

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN

• Khi đã có triệu chứng lâm sàng, diễn tiến xấu

đi nhanh chóng.

• Thời gian sống trung bình nếu Suy tim xung huyết: 02 năm Đau ngực: 04 năm • Nếu NYHA classs III, IV nếu không phẫu thuật

thời gian sống 4 năm chỉ 30% BN

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN

HỞ CHỦ CẤP

• Khó dung nạp • Bệnh nhân xấu đi nhanh chóng: suy tim cấp

THỜI KÌ ĐỊNH NGHĨA TRIỆU CHỨNG

GIẢI PHẪU HỌC VAN ĐMC

HUYẾT ĐỘNG QUA VAN

HẬU QuẢ HUYẾT ĐỘNG

Không

Không hoặc có dấu vết hở van

A Nguy cơ hở van

Van hai mảnh, van cứng, bệnh xoang vành hay động mạch chủ lên

Không

B Hở van tiến triển

Siêu âm tim: Hở nhẹ-vừa Chụp mạch: hở 1+ đến 2+

Phân suất tống máu bình thường. Thất trái giãn nhẹ hoặc không giãn

Calci hóa nhẹ tới vừa van ĐMC hai mảnh, giãn xoang vành hoặc thay đổi hậu thấp, Osler van

Hở van nặng Không triệu chứng

C

Siêu âm tim: Hở chủ nặng Chụp mạch: hở 3+ hoặc 4+ Giãn thất trái

không Có thể làm chỉ định điệm tâm đồ gắng sức để chẩn đoán xác định

C1: EF ≥ 50%, ĐK TT CTTr ≤ 50mm C2: EF ≤ 50%, và/hoặc ĐK TT CTTr ≥ 50mm

Van ĐMC vôi hóa, van hai mảnh, giãn xoang vành hoặc ĐMC lên, thay đổi hậu thấp hoặc thủng van do sùi

Hở van nặng Có triệu chứng

D

Khó thở khi gắng sức, đau ngực hay suy tim sung huyết

Siêu âm tim: Hở chủ nặng Chụp mạch: hở 3+ hoặc 4+ Giãn thất trái

Van ĐMC vôi hóa, van hai mảnh, giãn xoang vành hoặc ĐMC lên, thay đổi hậu thấp hoặc thủng van do sùi

Giãn thất trái vừa tới nhiều EF còn bù (50%+), giảm (40%-50%) hoặc giảm nhiều (40%-)

ĐIỀU TRỊ

• NỘI KHOA: • Khi hở chủ nặng không triệu chứng, vai trò của

điều trị nội khoa chưa được chứng minh

• Hạ huyết áp đối với bệnh nhân có tăng huyết áp

vì THA làm tăng phân suất phụt ngược

• Hở chủ nhẹ, vừa và nặng nhưng thất trái giãn ít và EF bình thường tham gia hoạt động gắng sức bình thường

• Hở chủ nặng có giảm khả năng gắng sức và/hoặc

giảm CNTT thất trái không nên gắng sức

THEO DÕI SIÊU ÂM TIM

• Hở chủ nhẹ tới vừa: 1-2 năm/lần • Hở chủ nặng, không triệu chứng, CNTT thất

trái bình thường: mỗi 6 tháng

• Nếu như cần đánh giá động mạch chủ lên thì làm thêm chụp CT cản quang hoặc MRI mạch máu.

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị nội khoa: • Class I • 1. Treatment of hypertension (systolic BP >140 mm Hg) is

recommended in patients with chronic AR (stages B and C), preferably with dihydropyridine calcium channel blockers or angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin- receptor blockers (ARBs) (84, 89). (Level of Evidence: B)

• Hạ huyết áp được chỉ định trên bệnh nhân hở chủ giai đoạn

B và C với các thuốc sau đâu

- Chẹn kênh Calcium nhóm Dihydropyridine - Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin

Điều trị nội khoa:

• Class IIa

Medical therapy with ACE inhibitors/ARBs and beta blockers is reasonable in patients with severe AR who have symptoms and/or LV dysfunction (stages C2 and D) when surgery is not performed because of comorbidities (90, 91). (Level of Evidence: B)

ƯCMC/UWCTT và ức chế Beta nên chỉ định cho bệnh nhân hở chủ có triệu chứng hoặc suy chức năng thất trái khi phẫu thuật không thực hiện được vì có bệnh đi kèm

CAN THIỆP NGOẠI KHOA

CHỈ ĐỊNH NHÓM I

• 1. AVR is indicated for symptomatic patients

with severe AR regardless of LV systolic function (stage D) (33, 92, 93). (Level of Evidence: B)

• Thay van được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng của hở chủ nặng liên quan tới suy chức năng thất trái

CHỈ ĐỊNH NHÓM I

2. AVR is indicated for asymptomatic patients with

chronic severe AR and LV systolic dysfunction (LVEF <50%) at rest (stage C2) if no other cause for systolic dysfunction is identified (92, 94-96).(Level of Evidence: B)

Thay van được chỉ định khi bệnh nhân hở chử nặng không triệu chứng nhưng có suy chức năng thất trái (EF<50%) khi nghỉ (giai đoạn C2) nếu không có lí do khác giải thích được tình trạng suy giảm EF

CHỈ ĐỊNH NHÓM I

• 3. AVR is indicated for patients with severe AR

(stage C or D) while undergoing cardiac surgery for other indications. (Level of Evidence: C)

• Thay van ĐMC được chỉ định cho BN hở chủ

nặng có phẫu thuật tim khác

CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa

• 1. AVR is reasonable for asymptomatic patients with severe AR with normal LV systolic function (LVEF ≥50%) but with severe LV dilation (LV end-systolic dimension [LVESD] >50 mm or indexed LVESD >25 mm/m2) (stage C2) (97-99). (Level of Evidence: B)

• Thay van ĐMC nên được chỉ định cho bệnh nhân hở chủ

nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (LVEF≥50%) nhưng kích thước thất trái giãn lớn (ĐKTTCTT>50mm hoặc ĐKTTCTT>25mm/m2)

CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa

• 2. AVR is reasonable in patients with moderate AR

(stage B) while undergoing surgery on the ascending aorta, coronary artery bypass graft (CABG), or mitral valve surgery. (Level of Evidence: C)

• Thay van ĐMC nên được chỉ định ở bệnh

nhân hở chủ vừa (giai đoạn B) khi có phẫu thuật động mạch chủ lên, mạch vành, thay van hai lá.

CHỈ ĐỊNH NHÓM IIb

• 1. AVR may be considered for asymptomatic patients with

severe AR and normal LV systolic function at rest (LVEF ≥50%, stage C1) but with progressive severe LV dilatation (LV enddiastolic dimension >65 mm) if surgical risk is low. (Level of Evidence: C)