TAVI cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp?
BS Đinh Huỳnh Linh
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam
Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội
Thông báo
Không có xung đột quyền lợi
Lịch sử TAVI
Ca lâm sàng thay van ĐMC qua
đường ống thông trên người (TAVI)
đầu tiên được thực hiện năm 2002
bởi GS Alain Cribier
Tới nay, hơn 350 000 ca TAVI đã
được thực hiện trên toàn thế giới
TAVI trở thành lĩnh vực phát triển
mạnh mẽ nhất trong tim mạch can
thiệp, với rất nhiều tiến bộ
Mở rộng chỉ định điều trị
PARTNER II Tử vong do mọi nguyên nhân
40
)
Phẫu thuật
%
SAPIEN 3 TAVR
30
( n â h n n ê y u g n
i
20
13.0%
10
ọ m o d g n o v ử T
4.0%
7.4%
1.1%
0
0 3 6 9 12
Months from Procedure
Number at risk:
944 1077 859 1043 836 1017 808 991 795 963 P2A Surgery S3 TAVR
Trong kỷ nguyên y học thực chứng, cách nhìn số liệu nghiên cứu khác nhau có thể dẫn tới những quyết định lâm sàng khác nhau...
Bệnh nhân hẹp van ĐMC
Phân tầng nguy cơ: Nguy cơ thấp
TAVI cho mọi bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật thấp
Không
Có
Huỷ bỏ PT thay van ĐMC
Chỉ làm TAVI cho một số trường hợp
Có nhiều BN hẹp van ĐMC vẫn có thể phẫu thuật (STS ≤4%)
33% BN có STS ≥ 4
“Cohort C”
2/3 số BN vẫn có thể phẫu thuật
Top 7% nguy cơ cao STS > 8
Nguy cơ rất cao
ị
h n đ
ỉ
STS < 4%
i
Tử vong 30 ngày < 2-4%
h c n ò c g n ô h K
PARTNER IIA SURTAVI Nguy cơ trung bình ≈ 26%
k s i R h g H e v l a V e r o C
A R E N T R A P
k s i R e m e r t x E e v l a V e r o C
B R E N T R A P
70-90,000 ca phẫu thuật mỗi năm
Không thể phẫu thuật 20-50K
Thử nghiệm NOTION
TAVI vs Phẫu thuật
Đối tượng nghiên cứu có gì đáng lưu ý?
Các tiêu chí chính: không có sự khác biệt Phẫu thuật không kém hơn TAVI
Tính tổng các biến cố: liệu phẫu thuật có thực sự kém hơn?
So sánh các tiêu chí phụ
Tỉ lệ hở van ĐMC sau thủ thuật
Hở van ĐMC sau TAVI
• Đa số là hở cạnh chân van, gồm
nhiều dòng hở lệch tâm, không đồng dạng, không song song
• Hở van ĐMC là một yếu tố tiên
lượng tồi sau TAVI
Athappan G. J Am Coll Cardiol. 2013
Marco Barbanti1
So sánh chung TAVI với phẫu thuật (tất cả các nhóm nguy cơ)
Marco Barbanti, 2017
Ảnh hưởng của máy tạo nhịp vĩnh viễn sau TAVI
PARTNER: 1973 ESV
1556 Pts: 698 MCV, 858 ESV
Nazif. TCT 2013
Urena. Circulation 2014;129:1233-43
BN phải cấy máy tạo nhịp có tiên lượng xấu hơn, Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê
Biến chứng mạch máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong
GÉNÉREUX P ET AL. J AM COLL CARDIOL 2012;60:1043-52
BALLOON – EXPANDABLE PROSTHESIS 24FR/22FR VASCULAR SHEATH DIMENSIONS
Bệnh nhân thể trạng nhỏ bé: nguy cơ biến chứng đường vào mạch máu cao hơn
• Phân tích meta: 3484 bệnh nhân nguy cơ thấp, theo dõi trung bình 2 năm
• Kết quả:
• Tỉ lệ tử vong ngắn hạn như nhau: TAVI 2.2%, SAVR 2.6%, p=0.62
• Tỉ lệ tử vong trung hạn (2 năm): TAVI 17.2%, SAVR 12.7%, p=0.006
• Biến chứng sớm:
• TAVI: giảm chảy máu, giảm suy thận, tăng tỉ lệ biến cố chảy máu và
cấy máy tạo nhịp
• Nghiên cứu OBSERVANT: 93 trung tâm Tim mạch ở Italia
• 700 BN, EuroScore II <4%: TAVI vs SAVR
Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326
P=0.0075
P=0.0023
Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326
Thử nghiệm OBSERVE: biến cố sau 3 năm theo dõi
Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326
Vấn đề chi phí - hiệu quả
Health Technology Assessment Volume: 17, Issue: 33
Thử nghiệm NOTION Tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ
Có bao nhiêu bệnh nhân hẹp van ĐMC hoàn toàn không có bệnh lý khác kèm theo?
Những bệnh nhân STS<4% có thực sự là “nguy cơ thấp”
Tình trạng tàn phế
Các bệnh lý kèm theo Bệnh phổi mạn Bệnh thận mạn Đái tháo đường
21.5%
5.7%
46.2%
Già yếu, phụ thuộc Mất khả năng tự thực hiện 2/6 hoạt động cơ bản
Các thang điểm kinh điển (STS, EuroSCRORE) chỉ được thiết kế cho bẹnh nhân phẫu thuật tim
Cần các thang điểm thiết kế riêng cho bệnh nhân TAVI
Độ bền của van sinh học?
Nếu van ĐMC sinh học sau phẫu
thuật thoái hoá, có thể đặt TAVI
Nếu van ĐMC sau TAVI thoái hoá?
TAVI cho BN thoái hoá van sinh học: Valve-in-valve
PARTNER 2 Valve-in-Valve Registry (2017)
Các yếu tố tiên lượng xấu là van (sử dụng trong phẫu thuật) có kích thước nhỏ + sự
bất tương xứng giữa kích thước van sinh học và vòng van tự nhiên của người bệnh.
Các nghiên cứu đang tiếp tục được tiến hành
Điều gì sẽ xảy ra vào năm 2020?
TAVI tốt hơn
Phẫu thuật tốt hơn
Tổn thương van ĐMC kèm theo các bệnh phối hợp: tổn thương ĐMV phức tạp, bệnh van hai lá, phình ĐMC lên
Nguy cơ ≥ trung bình Tổn thương van ĐMC đơn thuần Tổn thương van ĐMC kèm theo tổn thương mạch vành ưu tiên PCI
ĐMC vôi hoá nhiều
Hở van ĐMC
Biến dạng lồng ngực
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Tiền sử phẫu thuật xương ức
Bệnh nhân trẻ tuổi cần thay van cơ học
Bệnh phổi mạn tính phải thở oxy
Hình thái giải phẫu van ĐMC: vị trí lỗ ĐMV thấp, xoang Valsava nhỏ
Bệnh nhân quá già yếu
Vòng van ĐMC nhỏ
