Bài giảng Hôn mê tăng đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường - ThS.BS Diệp Thị Thanh Bình

Ệ

Ế Ờ HÔN MÊ TĂNG ĐƯƯ NG HUY T TRÊN  Ế Ờ NG HUY T TRÊN  HÔN MÊ TĂNG Đ ƯƯ NGỜNGỜ ỆB NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ B NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ

ị

ệ

ủ

ThS BS Di p Th  Thanh Bình ộ ế ệ Phó ch  nhi m BM N i ti t ợ ĐH Y Dư c TP HCM

ụ

ụM c tiêu  M c tiêu

ợ

ố

ế đư c các tình hu ng t

ăng

t  đư ng huy t c p c u ế ấ ứ ị ề đi u tr  ban  ứ ế

 Nh n bi ậ ờ ợ ầ ế đ u thích h p t cách  ủ ệ ế t các bi n ch ng c a b nh và do

đi u ề

 Bi  Bi ị

tr  gây ra

T  l T  l

ỉ ệ ử ỉ ệ ử  t  t

vong  vong

ễ

ẩ

ấ

• Hôn mê nhi m ceton acid < 5% • Hôn mê tăng áp l c th m th u ~15%  ự

Ị

ỊĐ NH NGHĨA Đ NH NGHĨA

ễ

ế

ờ

 Nhi m ceton acid (DKA) :

đư ng huy t >  300 mg/dL, pH máu < 7.3, bicarbonate < 15  mEq/L và ceton trong máu dương tính  m nhạ

ẩ

ự

 Tăng áp l c th m th u máu (HHS) :  ẩ

ự

ờ ấ

ặ ấ

ễ

ấ ế đư ng huy t > 600 mg/dL, áp l c th m  ế ương > 320 mOsm/kg, pH >  th u huy t t 7.3, nhi m ceton không có ho c r t ít

ủ ủ

ễ ễ

ệ ệ

Sinh lý b nh c a nhi m ceton acid Sinh lý b nh c a nhi m ceton acid

aceto acetate beta-Hydroxybutyrate acetone

(cid:0) glucagon

ệ ệ

ủ ủ

ẩ ẩ

ự ự ăăng áp l c th m  ng áp l c th m

Sinh lý b nh c a hôn mê t Sinh lý b nh c a hôn mê t th uấth uấ

ế ụ Thi u h t insulin

Tân t o ạ đư ngờ

i ả Ly gi glycogen

Tăng đư ng ờ huy tế

ả ừ ↑s n xu t glucose t ấ gan

ợ ệ ẩ

L i ni u th m  th uấ ố ạ ạ R i lo n dung n p glucose

(cid:0)

ể

(cid:0)  Th  tích huy t t

ế ương

ớ Bù nư c không đủ

ệ ệ

Bi u hi n lâm sàng Bi u hi n lâm sàng

ể ể ể

ệ

ế

ấ

Bi u hi n lâm sàng

ứ Bi n  c h n g  c p

D KA HHS

ở

Kh i p h á t

Tiến triển trong nhiều ngày

Tiến triển trong vòng 24 hrs

ố

ở

ế Y u  t

k h i p h á t

Chích insulin không đủ

+ +

Nhiễm trùng (Viêm phổi/ Nhiễm trùng tiểu…)

Nhồi máu cơ tim. Đột quỵ.

+ +

Dùng thuốc khác

+ + +

Bệnh tim, bệnh thận mãn tính

+ +

+

ể ể

ệ ệ

Bie á n  c h ö ù n g  c a á p

Bi u hi n lâm sàng Bi u hi n lâm sàng Bie å u  h ie ä n  la â m   s a ø n g

D KA HHS

+ +

+

Trie ä u  c h ö ù n g  c ô  n a ê n g  Suït caân  Uoáng nhieàu  Buoàn noân/ OÙi möûa

+

 Khaùt  Ñau buïng

+ +

ể ể

ệ ệ

Bi u hi n lâm sàng Bi u hi n lâm sàng

ể ể

ệ ệ

ệ

ế

ấ

Bi u hi n lâm sàng Bi u hi n lâm sàng ể Bi u  h i n  lâ m  s à n g

ứ Bi n  c h n g  c p

D KA HHS

ứ

ự

ệ

ể

Tri u  c h n g  t h c  t h

Nhịp tim nhanh

Da niêm khô/ Dấu véo da (+)

+ +

+ ++

Mất nước

Thay đổi tri giác

Sốt

++ + +

Nhịp thở Kussmaul

+ + + +

ẩ ẩ Tiêu chu n ch n  Tiêu chu n ch n

ẩ đđoánoán ẩ

Thông số

DKA

HHS (cid:0)

(cid:0) (cid:0)

16.7–33.3 mmol/L

Glucose 33.3 – 66.6 mmol/L 600 – 1200 mg/dL

300 – 600 mg/dL

N - (cid:0) 135 – 145 mEq/L N Sodium 125 – 135 mEq/L

N Potassium

N N – (cid:0) N Magnesium

N N Chloride

N : bình thư ng ờ

(cid:0) N Phosphate

ẩ ẩ Tiêu chu n ch n  Tiêu chu n ch n

ẩ đđoánoán ẩ

HHS

Th ô n g  s ố

D KA

AS TT HT

3 3 0  – 3 8 0   m Os m /L

3 0 0 –3 2 0   m Os m /L

(cid:0)

Cetone huy t ế n gươ t

+ / -

+++ +

­

N - (cid:0) nhẹ

HCO 3

pH > 7.3

(cid:0) <15

KMĐ M

ph = 6.8 - 7.3

P a CO2

N 20 – 30

N –(cid:0) nhẹ

(cid:0)

ả Kh o n g   ố t r n g   An io n *

N = bình thöôøng

* Na-(Cl+HCO3)

ụ

ụM c tiêu  M c tiêu

ị i u trề đđi u trề ị

ớ Tư i máu mô

Ả

Ệ

C I THI N

ờ ế Đư ng huy t

BÌNH THƯ NG Ờ HÓA

ấ

ẩ ự Aùp l c th m th u  huy t tế ương

Ể Ấ LÀM M T TH   CETON

Trong máu và nư c ớ ti uể

Ề

Ỉ

ĐI U CH NH

ệ ả

ố ạ đi n gi i và  R i lo n  ề ằ thăng b ng toan ki m

Ậ

Ế

NH N BI T

TRÁNH

ế ố Y u t thúc đ yẩ

ế ứ Bi n ch ng do ị đi u trề

ẫ ẫ

ớ ớ

ị ị

HHưư ng d n chung cho  ng d n chung cho

ễ ề đđi u tr  nhi m ceton acid i u tr  nhi m ceton acid ề ễ

Đánh giá ban  đ uầ

ử

ỏ ệ H i b nh s

Khám lâm  sàng

ề

ị

D ch truy n ban

đ u :ầ

ỗ ờ

1.0L of 0.9% NaCl m i gi

(15­20

mL/kg/h)

Bicarbonate

Potassium

Insulin

ề ị D ch truy n  tĩnh m chạ

ề ề

ị ị

DKA – D ch truy n TM DKA – D ch truy n TM

ị

D ch TM

ể

ủ

ạ

ị

Ki m tra tình tr ng d ch c a  BN

ể

ạ

ẹ

ả Shock gi m th  tích

H  HA nh

Shock tim

ể

ề

ệ

ỉ

Truy n 0.9% NaCl

Tính serum Na+  hi u ch nh

ạ

ị

đ u ề đ n ặ Ki m tra  ệ sinh hi u và tình  tr ng d ch

Serum Na+ (cid:0)

(1.0 L/g và/ho c ặ plasma expander)

Serum Na+ (cid:0) , Serum Na+ BT

ề

Truy n 0.9% NaCl

ề

Truy n 0.45% NaCl

(4­14 mL/kg/g)

(4­14 mL/kg/g)

ạ

ệ

ạ

ị

Đánh giá l

i sinh hi u và tình tr ng d ch

ề ề

ị ị

DKA – D ch truy n TM DKA – D ch truy n TM

ạ

ệ

ạ

ị

Đánh giá l

i sinh hi u và tình tr ng d ch

Serum glucose = 250 mg/dL

ị

ể

ớ

v i NaCl  ặ

ề

ế

0.45% t c ố độ  160­250 mL/g và  Quy t ế đ nh chuy n sang  dextrose 5% ờ đ  ể đ m ả đơn v  m i 2 gi ị ỗ   insulin truy n TM (0.05­0.1U/kg/h) ho c tiêm DD 5­10  ở ị ổ đ nh  ệ ế ả   đ n khi b nh nhân  n  b o duy trì glucose huy t thanh 150­200 mg/dL cho  ố ứ m c mong mu n

ỗ ạ ệ ế ạ ị đ n khi sinh hi u, tình tr ng d ch và các

 Đánh giá l ệ i m i 2­4 gi ể xét nghi m chuy n hóa  n ặ ờ  ho c cho  ị ổ đ nh.

ể ế ấ  Tìm nguyên nhân đưa đ n m t bù chuy n hóa.

ờ

ứ và tiêm DD insulin regular  ị ỗ ăng 50mg/dL đơn v  m i khi ĐH t

ể ừ ứ ề ấ  Sau khi DKA đã  n ổ đ nh, theo dõi ĐH m i 4 gi ỗ ị tùy theo m c ĐH: ĐH > 150 mg/dL, cho 5  k  t m c, li u cao nh t là 20 ĐV khi ĐH  > = 300mg/dL

DKA – Insulin DKA – Insulin

Insulin

ề

Li u 0.15 U/kg

ề  Truy n TM  0.1 ĐV/kg/giờ

ế

ợ

Có th  tể ăng g p ấ đôi li u ề Insulin TTM  cho đ n khi  glucose gi m ả đư c 50­70  mg/dL

Serum glucose = 250 mg/dL

+ HT< 3.3 mEq/L

ạ ứ ế ạ

DKA ­ Potassium DKA ­ Potassium N u Kế T m không tiêm Insulin cho

ố đ t m c mong mu n ỉ đã ch nh

ế

ấ ả

t c  các ngu n K

ố

N u Kế ch a Kứ

+ > 5.5 mEq/L, ngưng t +, th c ứ ăn có K+, thu c làm

ồ ề ị + (d ch truy n  (cid:0) K+) và ki m tra K ờ ỗ ể + m i 2 gi

N u Kế

+ > 3.3 nhưng < 5.5 mEq/L cho 20­30 mEq K+ trong m i ỗ

ề

ị

lít d ch truy n TM (2/3 KCl và 1/3 KPO

4)

ụ

ở ứ

M c tiêu: gi

ữ +   K

m c 4­5 mEq/L

đ n khi  THay vào đó, TTM 40 mEq/L K+(2/3 KCl và  1/3 KPO4) cho đ n khi  K  > 3.3 mEq/L

ế

Các tác nhân làm   K K+ + Huy t Thanh ếHuy t Thanh Các tác nhân làm

• Insulin

ỉ

• Ch nh toan máu

ị

• D ch truy n ề

DKA ­ Bicarbonate DKA ­ Bicarbonate

Bicarbonate Bicarbonate

pH < 6.9­7.0

pH > 7.0

Không cho   Không cho   bicarbonate bicarbonate

Pha 150 mmol NaHCO3  Pha 150 mmol NaHCO3  trong 200 mL H20 và TTM   trong 200 mL H20 và TTM   200 mL/giờ 200 mL/giờ

cho   cho

ờ ỗ 3 m i  2 gi ỗ ờ 3 m i  2 gi đó đánh  đó đánh

ế ụ Ti p t c TTM HCO ế ụ Ti p t c TTM HCO ế đ n khi pH > 7.0 trong khi  ế đ n khi pH > 7.0 trong khi  giá l giá l

ế +  huy t thanh ế +  huy t thanh

i  Kạ i  Kạ

ị ỗ ợ ị ỗ ợ

ề ề

Đi u tr  h  tr Đi u tr  h  tr

ờ

• Chăm sóc ngư i hôn mê

ế ố

ị

• Tìm và đi u tr  các y u t ề

thu n l

ậ ợ i

ớ ớ

ng áp l c ự ị ăăng áp l c ự ề i u tr  t đđi u tr  t ề ị

ẩ ẩ

ẫ HHưư ng d n chung cho  ng d n chung cho  ẫ ấ th m th u  ấ th m th u

ỏ ệ ỏ ệ ạ ạ ầ ầ ề ề ầ ầ ị ị

ở ử ở ử Đánh giá ban đ u : H i b nh s  và khám lâm sàng  trong khi kh i  Đánh giá ban đ u : H i b nh s  và khám lâm sàng  trong khi kh i  đ u d ch truy n tĩnh m ch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15­20  đ u d ch truy n tĩnh m ch : 1.0 L of 0.9% NaCl per hour (15­20  mL/kg/h). mL/kg/h).

ề

ị

D ch truy n

Potassium Potassium

Insulin

ề ề

ị ị ng ALTTM­ D ch truy n TM TTăăng ALTTM­ D ch truy n TM

ớ

ố

ể

ệ

ạ

Đánh giá sinh hi u, tình tr ng m t n

ấ ư c, các thông s  chuy n hoá.

ể

ả

ẹ

ả Shock gi m th  tích

Gi m HA nh

Shock tim

ể

ặ

ệ

Ki m tra

ệ

ỉ

Tính Natri hi u ch nh.

đ u ề đ n sinh hi u,  ị

ạ tình tr ng d ch.

NaCl 0.9%(1.0L/g và/ ho c ặ plasma expanders.

ệ

ỉ

ị Xác  đ nh  Na

+ hi u ch nh

(cid:0) Serum Na+

Serum Na+   BT

(cid:0) Serum Na+

i sinh

ệ

ạ

ị

0.9% NaCl (4­14 mL/kg/g) sau đó đánh giá  ạ l

i sinh hi u và tình tr ng d ch.

ủ ệ

ệ

ị

ạ 0.45% NaCl (4­14 mL/kg/g) sau đó đánh giá l ạ bhi u và tình tr ng d ch c a b nh nhân.

Serum glucose = 300 mg/dL.

ị

ể

ề

ế

ờ

Chuy n d ch truy n TM sang  5% dextrose + 0.45% NaCl (cid:0) insulin đ n 0.05­0.1U/kg/gi

ụ

ế

M c tiêu: serum glucose 250­300 mg/dL cho

đ n khi  plasma osmolality

> 315 mOsm/kg

Insulin

HHS – Insulin  HHS – Insulin

ờ

Insulin thư ng, 0.15 U/kg Tiêm TM

TTM insulin 0.1 U/kg/hgi

.ờ

ờ

. Glucose ph i gi m  50 mg/dL itrong gi

ả ế

ờ

ế

ế Đo glucose huy t thanh m i gii ế N u không t

đ n khi glucose huy t gi m

ờ đ u.  ầ   ả đ u ề

ỗ

ờ

ỗ ăng g p ấ đôi li u insulin m i gi ề ặ đ n m i gi

ả ỗ  cho    of 50­70 mg/dL.

H t tế ăng ALTTM

ỗ

ế

ỉ

ị

ề

ừ

ờ Theo dõi glucose huy t (ĐH) m i 4gi Regular Insulin TDD tăng 5 đơn v  m i khi ĐH t ị ỗ ơn 150 m/dL, li u t 50 mg/dL t

ứ  trên m c ĐH h

ế

ể Chuy n d ch truy n TM sang 5% dextrose +  0.45% NaCl (cid:0) insulin đ n 0.05­0.1U/kg/gi

ơ!

ề .  Ch nh li u  ăng  ề ố đa  i  Insulin 20 ĐV khi ĐH > 300 mg/dL và sinh hi u, ệ ầ

ứ

ệ

tri u ch ng th n kinh

ổ đ nhị

.

ụ

ả

ế

ế ương > 315

M c tiêu: serum glucose trong kho ng 250­300  mg/dL cho đ n khi ALTT huy t t mOsm/kg

Potassium Potassium

HHS ­ Potassium HHS ­ Potassium

N u Kế + <3.3 mEq/L, không cho insulin. N u Kế + <3.3 mEq/L, không cho insulin. TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)  TTM 40 mEq K+ (2/3 as KCl and 1/3 KPO4)

ụ ụ

M c tiêu: K M c tiêu: K

+ > 3.3 mEq/L + > 3.3 mEq/L

ỗ ỗ

N u Kế N u Kế

+ > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K m i 2 gi + > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K m i 2 gi

ờ . ờ .

ế ế

ỗ ỗ

N u K+  N u K+

> 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K m i 2 gi > 5.5 mEq/L, không cho K+ và theo dõi K m i 2 gi

ờ . ờ .

ị ị

N u Kế N u Kế

+  > 3.3 nhưng < 5.5 mEq/L, cho 20­30 mEq K+/L trong d ch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO +  > 3.3 nhưng < 5.5 mEq/L, cho 20­30 mEq K+/L trong d ch TTM (2/3 KCl +1/3 KPO

ụ ụ

M c tiêu: K  M c tiêu: K

4).  4).  +  4­5 mEq/L.  +  4­5 mEq/L.

ỗ

ờ

ỗ

ứ

ế .  Cho regular insulin TDD 5 ĐV  ăng 50 mg/dL trên

ỗ ỗ

ể Chuy n sang TTM 5% dextrose +  0.45% NaCl (cid:0) insulin to 0.05­0.1U/kg/giờ

ứ

ấ

ị ị

ụ

ệ

ệ

ầ

Theo dõi glucose huy t (ĐH) m i  4gi cho m i m c ĐH t m c ĐH 150 m/dL cao nh t là 20  ĐV khi ĐH > 300 mg/dL và sinh  ứ hi u, tri u ch ng th n ki8nh

ị ổ đ nh.

ạ ờ ể i   ki m l M i 2­4 gi ạ ờ ể  ki m l i  M i 2­4 gi ệ serum K+ sinh hi u, tình  ệ serum K+ sinh hi u, tình  ủ ệ ạ tr ng d ch c a b nh  ủ ệ ạ tr ng d ch c a b nh  ị nhân. Oån đ nh.   ị nhân. Oån đ nh.

M c tiêu: serum glucose 250­300  ế mg/dL cho đ n khi plasma  osmolality  > 315 mOsm/kg

ứ ứ

ế ế

Bi n ch ng  Bi n ch ng

ế

ề

ị đi u tr :

ạ

ạ

• Bi n ch ng không do  ứ • Chóang ( Schock) • Nhi m acid lactic ễ • Suy th nậ • T c m ch: m c treo, m ch máu não,  ạ ắ NMCT ễ

ổ

ễ

• Nhi m trùng: viêm ph i, nhi m trùng ti u ể

ứ ứ

ế ế

Bi n ch ng Bi n ch ng

ế

đ n ế đi u trề

ả

ễ

i vùng tiêm chích, do

đ t ặ

ố

• Bi n ch ng liên quan  ứ ị • Quá t ầ ậ i tu n hòan: BN già, suy th n • H  ạ đư ng huy t ế ờ • H  kali máu ạ • Phù não • Nhi m trùng t ạ ể ng thông ti u • Tái nhi m ceton acid ễ