Bài giảng Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

TS. PHAN THU PHƯƠNG PGĐ Trung tâm Hô Hấp – BV Bạch Mai

ĐỊNH NGHĨA

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình

trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự cản trở luồng khí thở

ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở

thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến

phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử

nhỏ hoặc khí độc hại, bệnh có thể dự phòng và điều

trị được

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Giảm triệu chứng

Giảm triệu chứng Cải thiện khả năng gắng sức Cải thiện tình trạng sức khỏe

Giảm nguy cơ

Dự phòng bệnh tiến triển Dự phòng và điều trị cơn kịch phát Giảm tử vong

Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu

GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/)

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

• Cá thể hóa điều trị: đánh giá mức độ nặng

dựa vào sự phối hợp nhiều thành phần.

• Các biện pháp điều trị không thuốc:

– Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

– Tiêm vắc xin phòng cúm

– Tập phục hồi chức năng

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease 2014

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

• Thuốc giãn phế quản là thuốc chính để điều trị

COPD

• Các thuốc GPQ tác dụng kéo dài làm giảm đợt

cấp và tần suất nhập viện vì đợt cấp

• Các thuốc GPQ dạng phối hợp (berodual, combivent…) cải thiện triệu chứng tốt hơn và giảm tác dụng phụ gây ra do tăng liều thuốc GPQ dạng đơn lẻ.

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease 2014

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

• Điều trị bằng ICS thường xuyên ở Bn có FEV1<50% cải thiện được triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp

• ICS + LABA tốt hơn so với ICS đơn thuần ở Bn

COPD trung bình tới nặng

• Phối hợp ICS + LABA + Tiotropium mang lại

hiệu quả tốt cho Bn

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease 2014

ĐÁNH GIÁ DỰA VÀO: TRIỆU CHỨNG, HÔ HẤP KÝ VÀ NGUY CƠ TƢƠNG LAI ĐỢT CẤP

(C)

(D)

≥ 2

D L O G o e h

ở h

p ấ c t

g n ờ ư đ

Ơ C Y U G N

ợ đ ử s n ề T

Ơ C Y U G N

(A)

(B)

n ẽ h g n c ắ

t i

ạ o

MRC < 2

MRC ≥ 2

n â h P

CAT < 10

CAT ≥ 10

Triệu chứng

GOLD 2011

mMRC CAT Đặc điểm

Nguy cơ thấp/ ít

GOLD 1-2

≤ 1

0 - 1

< 10

Phân loại CNHH Phân loại BN Đợt cấp/năm

B Nguy cơ thấp/ TC GOLD 1-2 ≤ 1  2  10

nhiều hơn

C Nguy cơ cao/ ít TC GOLD 3-4  2 0 - 1 10

nhiều hơn

Hình 4.2. GOLD 2011

D Nguy cơ cao/ TC GOLD 3-4  2  2  10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Modified MRC (mMRC)Questionnaire

mMRC: đánh giá tình trạng sức khỏe và nguy cơ tử vong trong tương lai.

Chọn một trong các ý

• mMRC 1: khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

• mMRC 0: khó thở khi hoạt động gắng sức

• mMRC 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở, hoặc đang đi tôi phải dừng lại

để thở

• mMRC 3: phải dừng lại để thở sau khi đi 100m hoặc đi được vài phút

• mMRC 4: tôi khó thở khi đi lại trong nhà hoặc khi mặc quần áo

ĐIỀU TRỊ THUỐC/COPD ỔN ĐỊNH (Lựa chọn ƣu tiên)

(C)

(D)

ICS + LABA hoặc LAMA

ICS + LABA và LAMA

D L O G o e h t

≥ 2

p ấ c t

Ơ C Y U G N

i

ợ đ ử s n ề T

SAMA hoặc SABA (khi cần)

LAMA hoặc LABA

ở h t g n ờ ƣ đ n ẽ h g n c ắ t i

ạ o

l

(A)

(B)

n â h P

MRC < 2

MRC ≥ 2

CAT < 10

CAT ≥ 10

Triệu chứng

ĐIỀU TRỊ THUỐC/COPD ỔN ĐỊNH (Lựa chọn thay thế)

D L O G o e h t

≥ 2

p ấ c t

ICS+LAMA+LABA (D) hoặc ICS+LABA+PDE4.inh hoặc LAMA+PDE4. inh hoặc ICS+LAMA hoặc LAMA+LABA

Ơ C Y U G N

LAMA + LABA

i

ợ đ ử s n ề T

ở h t g n ờ ƣ đ n ẽ h g n c ắ t i

ạ o

LAMA hoặc LABA hoặc SAMA+SABA (A)

l

(B)

n â h P

MRC < 2

MRC ≥ 2

CAT < 10

CAT ≥ 10

Triệu chứng

ĐIỀU TRỊ THUỐC/COPD ỔN ĐỊNH (Lựa chọn thay thế)

(D)

D L O G o e h t

≥ 2

Theophylline SABA +/or SAMA Carbocysteine

p ấ c t

Ơ C Y U G N

i

ợ đ ử s n ề T

Theophylline SABA +/or SAMA

ở h t g n ờ ƣ đ n ẽ h g n c ắ t i

ạ o

(B)

Theophylline (A)

l

MRC < 2

MRC ≥ 2

n â h P

CAT < 10

CAT ≥ 10

Triệu chứng

CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

Global Initiative for Chronic Obtructive Lung Disease 2014

ĐIỀU TRỊ BPTNMT

2.1. Thuốc giãn phế quản

Thuốc Biệt dược

Liều dùng

Salbutamol Salbutamol,

Cường beta 2 tác dụng ngắn

Ventoline Salbutamol

- Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc - Nang 5mg, KD ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc - Salbutamol 100mcg, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát - Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc - Nang 5mg, KD ngày 4 nang, chia 4 lần

Terbutaline Bricanyl

Cường beta 2 tác dụng kéo dài

Salmeterol Bambuterol

Oxis Serevent Bambec

- Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều - Dạng xịt, 25mcg/liều , xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều - Viên 10mg, uống ngày 1-2 viên, chia 4 lần,

Formoterol

ĐIỀU TRỊ BPTNMT

2.1. Thuốc giãn phế quản

Thuốc

Biệt dược

Liều dùng

Atrovent - Nang 2,5ml, KD ngày 3 nang, chia 3 lần Kháng cholinergic Ipratropium bromide

Tiotropium Spiriva - Dạng hít ngày 1 viên 18mcg

Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic Fenoterol/ Ipratropium Berodual

500/250mcg/ml, KD ngày 3 lần, mỗi lần pha với 3 ml 1-2ml Ipratropium/fenoterol Natriclorua 0,9% 50/20 mcg, xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

Combivent - Nang 2,5ml, KD ngày 3 nang, chia 3 lần

Salbutamol/ Ipratropium

ĐIỀU TRỊ BPTNMT

2.1. Thuốc giãn phế quản

Thuốc

Biệt dược

Liều dùng

 liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày

Nhóm Methylxanthine

Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide

- Ống 240mg. Pha truyền TM ngày 2 ống,

hoặc

Aminophylline Diaphyllin

- Pha 1/2 ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh

mạch chậm trong cấp cứu cơn khó thở cấp

- Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày,

Theophylline (SR) Theostat

uống chia 2 lần.

ĐIỀU TRỊ BPTNMT

2.2. Corticoide

Liều dùng

Thuốc Biệt dược

Glucocorticosteroids dạng phun hít (Cần súc miệng sau sử dụng)

Beclomethasone - Becotide 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

hoặc

- Nang 0,5mg. KD ngày 2 - 4 nang, chia 2 lần,

Pulmicort xịt, KD

Budesonide - Dạng hít, xịt, 200mcg/ liều. Dùng 2 - 4 liều/

ngày, chia 2 lần.

Fluticasone Flixotide - Nang 5mg, KD ngày 2-4 nang, chia 2 lần

Glucocorticosteroids đường toàn thân

- Viên 5mg. Uống ngày 6 - 8v, 1 lần sau ăn sáng. Prednisone Prednisone Dùng > 10 ngày phải giảm liều dần

ĐIỀU TRỊ BPTNMT

2.3. Dạng phối hợp

Thuốc

Biệt dược

Liều dùng

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids

Formoterol/

- Dạng ống hít. Liều 160/4,5

Symbicort

Budesonide - Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần

Salmeterol/ - Dạng xịt

Fluticasone

Seretide - Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều

- Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.

Bảng tóm tắt: đánh giá và điều trị GOLD 2011

1st choice*

2nd choice*

GOLD Grades

FEV1/FVC < 0.70 Gold Stages

Exacerbatio ns previous year

Symtom score mMRC CAT

I: FEV1> 80% or

0-1 < 10

SAMA or SABA

Low risk Less symptoms

LAMA or LABA or SABA and SAMA

≤ 1

LAMA and LABA

II: 50% ≤ FEV1 < 80%

 2  ≥ 10

LAMA or LABA

Low risk More symptoms

C

LAMA and LABA

0-1 < 10

III: 30% ≤ FEV1 < 50%

High risk Less symptoms

> 2

D

ICS + LABA Or LAMA

IV: FEV1 < 30%

 2  ≥ 10

High risk More symptoms

ICS and LAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4-inh (if Chronic Bronchitis). or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh.

•*Treatment recommendations according to GOLD Grades are in alphabetic order •CAT: COPD Assessment Test •mMRC: modified British Medical Research Council

ĐƠN THUỐC

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A tuổi 62 Địa chỉ: Hà Nội Chẩn đoán: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định GOLD A 1. Ventolin inhaller 100µg/liều - 1 hộp. Khi khó thở xịt 2 liều. Hoặc khi khó thở uống Salbutamol 4 mg x 1 viên Hoặc Berodual xịt – 1 hộp. Khi khó thở xịt 2 liều. 2. Tư vấn tiêm vaccin cúm và phế cầu 3. Tư vấn về bỏ hút thuốc, về điều trị BPTNMT 3, Khám lại theo hẹn

Ngày tháng năm 20 Bác sỹ khám