133
ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU BỆNH DỊ ỨNG
(Specific Immunotherapy)
- Các bệnh dị ứng gây ra do dị nguyên (DN) đƣờng hô hấp nhƣ HPQ,
VMDƢ là những bệnh rất thƣờng gặp và hay kết hợp với nhau, trong đó, tiếp
xúc kéo dài với số lƣợng lớn DN nơi ở đƣợc coi là yếu tố làm nặng bệnh. Các
DN hay gặp là bọ nhà có trong bụi nhà, lông vật nuôi trong nhà (chó, mèo…).
Hai loại bọ nhà hay gặp ở Việt nam là Dermatophagoides pteronyssinus (D.pt)
và Dermatophagoides farinae (D.f.). Các triệu chứng lâm sàng của dị ứng với bọ
nhà diễn ra quanh năm, với các đợt cấp nặng chủ yếu về mùa thu, là mùa rất
thuận lợi cho bọ nhà phát triển. HPQ thƣờng kết hợp với VMDƢ.
- Theo hƣớng dẫn điều trị HPQ của GINA, các biện pháp điều trị cơ bản
là tránh tiếp xúc với các DN tại nơi ở kết hợp với việc dùng thuốc chống viêm
và thuốc giãn phế quản. Tuy nhiên, điều trị thuốc chủ yếu chỉ là phƣơng pháp
điều trị triệu chứng và có nguy cơ tái phát bệnh khi ngừng hoặc giảm liều thuốc.
Ngoài ra, điều trị corticoid đƣờng thở liều cao còn có thể gây ra các tác dụng
phụ tại chỗ hoặc toàn thân.
- Điều trị miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) đƣợc cho một phƣơng pháp có
tác dụng điều trị khỏi bệnh. Các nghiên cứu cho thấy, phƣơng pháp này có hiệu
quả cao trong điều trị HPQ, VMDƢ và VKM dị ứng. Điều trị MDĐH đƣờng
tiêm dƣới da đã đƣợc sử dụng từ hơn một trăm năm với phƣơng thức đƣa dị
nguyên vào cơ thể từ liều nhỏ và tăng dần để tạo dung nạp của hệ miễn dịch với
dị nguyên (DN) gây bệnh. Mục đích điều trị MDĐH bao gồm giảm triệu chứng
phát sinh do sự kích thích của DN và dự phòng bệnh dài hạn. Đây là phƣơng
pháp điều trị duy nhất có thể can thiệp trực tiếp vào cơ chế gây bệnh dị ứng.
1. Cơ chế của điều trị MDĐH
- Thay đổi đáp ứng miễn dịch sau khi điều trị MDĐH là rất phức tạp và
còn chƣa hoàn toàn biết rõ. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị đã đƣợc xác nhận với
sự kết hợp thay đổi đáp ứng miễn dịch từ Th2 (T helper cell type-2), có vai trò
trong cơ địa dị ứng, tới đáp ứng miễn dịch qua Th1. Thay đổi này kết hợp tạo
các cytokin tiền viêm, interleukin 10 (IL-10), cũng nhƣ TGF-beta (transforming
growth factor) từ tế bào T điều hòa. IL-10 tác động làm giảm kháng thể IgE,
tăng IgG4 (kháng thể bao vây) có vai trò trong đáp ứng miễn dịch thứ phát, và
giảm giải phóng các cytokin tiền viêm từ dƣỡng bào, BC ái toan và tế bào T.
- Điều trị MDĐH cũng có hiệu quả làm giảm huy động dƣỡng bào, BC
ái kiềm và BC ái toan tới da, mũi, mắt và niếm mạc phế quản sau khi tiếp xúc
134
với DN, và giảm giải phóng các hoạt chất trung gian nhƣ histamin từ dƣỡng bào
và BC ái kiềm.
Hình 1. Cơ chế tác dụng của điều trị MDĐH
2. Chỉ định.
- Điều trị MDĐH đƣợc chỉ định đối với VMDƢ/VKMDƢ và/hoặc HPQ
dị ứng, những bệnh có bằng chứng cơ chế dị ứng qua kháng thể IgE đặc hiệu
với các DN.
- Test lẩy da là phƣơng pháp xác định sự hiện diện của IgE đặc hiệu.
Test lẩy da kết hợp test invitro xác định IgE đặc hiệu đƣa ra bằng chứng chính
xác. Tuy nhiên, test lẩy da thƣờng có độ nhậy cao hơn và giá thành thấp hơn so
với các test invitro. Ngƣời bệnh VMDƢ/VKM dị ứng và/hoặc HPQ dị ứng có
chỉ định điều trị MDĐH khi các triệu chứng bệnh không đƣợc kiểm soát khi đã
điều trị thuốc, tránh tiếp xúc hoặc loại bỏ DN gây bệnh, những ngƣời bệnh đã
dùng thuốc điều trị liều cao, kết hợp nhiều loại thuốc, những ngƣời bệnh có
nhiều tác dụng không mong muốn do thuốc điều trị và ngƣời bệnh từ chối điều
trị thuốc lâu dài.
- Điều trị MDĐH với nọc ong đƣợc chỉ định với ngƣời bệnh có tiền sử
phản ứng toàn thân do ong đốt. Phản ứng với ong đốt mức độ nặng (theo phân
loại đối với ong bắp cày) còn chƣa rõ, nhƣng có thể gây tử vong. Điều trị
MDĐH có thể làm giảm mức độ nặng của phản ứng và giảm nguy cơ tử vong,
cải thiện chất lƣợng sống ở ngƣời bệnh làm việc hoặc sống trong môi trƣờng
thƣờng xuyên tiếp xúc với ong.
3. Chống chỉ định
- Điều trị MDĐH không đƣợc khuyến cáo đối nếu có nguy cơ làm xuất
hiện các phản ứng nặng có thể tử vong, chẳng hạn nhƣ những ngƣời bệnh HPQ
nặng hay khó kiểm soát, bệnh tim mạch tiến triển (ví dụ, không ổn định đau thắt
135
ngực, nhồi máu cơ tim gần đây, loạn nhịp tim, tăng huyết áp không kiểm soát
đƣợc).
- Chống chỉ định cũng đƣợc đƣa ra ở ngƣời bệnh sử dụng thuốc chẹn
beta giao cảm do các thuốc này có thể khuếch đại mức độ nghiêm trọng của
phản ứng và làm cho việc điều trị phản ứng sẽ khó khăn hơn.Điều trị MDĐH
cần đƣợc cân nhắc trong trƣờng hợp này, do có một số ngƣời bệnh yêu cầu vẫn
tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta giao, chúng ta cần tính đến nguy cơ tử vong do
côn trùng đốt còn lớn hơn nguy cơ phản ứng khi điều trị MDĐH.
4. Điều trị MDĐH ở nhóm ngƣời bệnh đặc biệt.
Bao gồm trẻ em dƣới 6 tuổi, phụ nữ có thai, ngƣời già và ngƣời bệnh mắc
bệnh ác tính hoặc thiếu hụt miễn dich/bệnh tự miễn.
- Điều trị MDĐH thƣờng dung nạp tốt. Tuy nhiên, với trẻ dƣới 6 tuổi có
thể khó có sự phối hợp khi điều trị kéo dài, đƣờng tiêm dƣới da, bác sĩ điều trị
cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với nhóm ngƣời bệnh này.
- Nói chung, điều trị MDĐH không chỉ định với phụ nữ có thai, tuy
nhiên phƣơng pháp này an toàn nếu ngƣời bệnh đã đƣợc điều trị trƣớc khi có
thai. Cần cân nhắc điều trị đối với ngƣời già do đây là nhóm bệnh phức tạp với
nhiều bệnh mạn tính kết hợp tim mạch, hô hấp...) sẽ có thể làm tăng nguy cơ
xuất hiện phản ứng nặng.
- Cuối cùng , một số các bác sĩ nghĩ rằng không điều trị đối với ngƣời
có bệnh tự miễn, thiếu hụt miễn dịch hoặc bệnh ác tính. Tuy nhiên, không có
bằng chứng vững chắc rằng điều trị MDĐH là thực sự có hại cho những ngƣời
bệnh này, cung cấp những nguy cơ và lợi ích điều trị ở các ngƣời bệnh cần đƣợc
xem xét.
5. Hiệu quả điều trị
5.1. VMDƢ
Điều trị MDĐH có hiệu quả cao đối với VMDƢ, đặc biệt đối với ngƣời
bệnh bị bệnh theo mùa do dị ứng phấn hoa và cũng có hiệu quả với ngƣời bệnh
dị ứng bọ nhà, vật nuôi (chó, mèo),nấm (alternaria). Triệu chứng cải thiện ngay
cả với ngƣời bệnh kháng điều trị thông thƣờng. Bằng chứng nghiên cứu chỉ rõ
cần điều trị kéo dài ít nhất 3 năm mới có hiệu quả với VMDƢ, với hiệu quả kéo
dài tới 6 năm sau ngừng điêu trị. Phần lớn các phác đồ điều trị hiện nay chấp
nhận điều trị kéo dàu 4-5 năm. Đây là phƣơng pháp duy nhất có hiệu quả dự
phòng VMDƢ tiến triển thành HPQ.
5.2. Hen phế quản
136
Điều trị MDĐH có hiệu quả cao đối với HPQ do phấn hoa, bọ nhà, long
vật nuôi (chó, mèo) và nấm (alternaria). Điều trị MDĐH ngƣời bệnh HPQ đã
xác nhận hiệu quả làm giảm điểm triệu chứng và mức độ dùng thuốc, cải thiện
tính phản ứng của phế quản. Hiệu quả tƣơng đƣơng giữa đƣờng tiêm dƣới da và
đƣờng ngậm dƣới lƣỡi. Điều trị MDĐH có thể dự phòng xuất hiện hen ở ngƣời
bệnh VDDƢ.
6. Lựa chọn ngƣời bệnh
6.1. VMDƢ
Quyết định tiến hành điểu trị MDĐH dựa trên cơ sở từng trƣờng hợp cụ
thể, có tính đến yếu tố ngƣời bệnh với mức độ bệnh mà triệu chứng có thể đƣợc
kiểm soát bằng các biện pháp tránh DN và điều trị thuốc, lƣợng và loại thuốc
cần thiết để kiểm soát các triệu chứng và các tác dụng phụ có thể gặp của điều
trị dƣợc lý. Hơn nữa, ngƣời bệnh lựa chọn cho điều trị có thể hợp tác và tuân
thủ. Những ngƣời bệnh có tiền sử không tuân thủ hoặc những ngƣời có tinh
thần hoặc thể chất không thể giao tiếp bình thƣờng với nhân viên y tế sẽ làm
phức tạp và khó khăn trong quá trình điều trị kéo dài.
Hình 2. Điều trị từng bƣớc VMDƢ
6.2. Hen phế quản
Điều trị MDĐH đối với HPQ nên đƣợc xem xét trên cơ sở từng trƣờng
hợp cụ thể. Có thể đƣợc chỉ định trƣớc khi điều trị hít corticosteroid (ICS) ở
những ngƣời bệnh HPQ dị ứng rất nhẹ và đồng thời VMDƢ và bổ sung điều trị
ở những ngƣời bệnh sử dụng ICS đơn thuần. Điều trị MDĐH có thể cũng đƣợc
xem xét ở những ngƣời bệnh sử dụng kết hợp thuốc hít, ICS/thuốc đối kháng
thụ thể leukotrien(LTRAs) và/ hoặc omalizumab nếu các triệu chứng HPQ đƣợc
kiểm soát. (xem hình 3). Để giảm nguy cơ phản ứng nghiêm trọng, triệu chứng
HPQ phải đƣợc kiểm soát và theo dõi chức năng phổi với FEV1 phải trên 70%
giá trị bình thƣờng của ngƣời bệnh.
137
Hình 3. Các bƣớc điều trị HPQ
7. Đƣờng dùng và lịch trình
7.1. Phác đồ điều trị liệu pháp MDĐH dƣới lƣỡi
- Giai đoạn ban tăng nhanh liều
- Giai đoạn duy trì: 300 IR/ml.
Liều duy trì tối thiểu đƣợc đề nghị: 4 liều mỗi ngày hoặc 8 liều 3
lần/tuần.
Nồng độ 300IR cho thấy kiểm soát mục tiêu lâm sàng là nồng độ thích
hợp nhất giúp đạt nhanh liều tích luỹ. Giai đoạn duy trì phải đƣợc tiếp tục ít
nhất 3 - 5 năm.Liệu trình điều trị nên ngừng lại nếu không thấy cải thiện trong
thời gian: 9 đến 12 tháng (trong dị ứng quanh năm).