BS BÙI MINH THANH Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tiếp cận bệnh nhân (BN) có tình trạng bụng cấp - Bệnh lý - Chấn thương Sử dụng các cận lâm sàng chẩn đoán - CTM và sinh hóa - Siêu âm - Các loại XQ - CT scan và/hoặc MRI Các ca lâm sàng minh họa
1. BN nhập viện tại phòng CC :Hỏi gì để lấy thông tin ?
1. BN nhập viện tại phòng CC: Hỏi gì để lấy thông tin ? Sơ lược : - Xác định đúng BN: tên, tuổi ,địa chỉ,… - Đánh giá tri giác , sinh hiệu - Lý do nhập viện - Diễn tiến của bệnh ĐỢT NÀY ( Bệnh sử)
- Hỏi và quan sát, đánh giá + Tri giác, sự thức tỉnh ? + Thái độ hợp tác ? + Sự thành thật ?
Các dấu hiệu có thể nhìn thấy : +Nhiễm trùng : môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi +Mất máu cấp : da xanh, kích động hoặc lừ đừ +Tắc mật : vàng da, bụng báng +Tắc ruột : bụng chướng, quai ruột nổi, rắn bò
- Giải thích: cách thức và vị trí thăm khám - Vừa khám vừa hỏi - Liên quan chặt chẽ với LDNV Chú ý các hội chứng (hội chứng bụng cấp) - hội chứng xuất huyết nội - hội chứng viêm phúc mạc - hội chứng vàng da tắc mật - hội chứng tắc ruột - các vùng đau Đừng quên : BIẾN CHỨNG CỦA CÁC BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM
THĂM KHÁM ĐẶC BIỆT
- Thăm trực tràng âm đạo : -Che chắn và đảm bảo sự riêng tư của BN - Giải thích rõ : vì sao khám, khám như thế nào
BN nữ : LUÔN LUÔN PHẢI CÓ NHÂN VIÊN Y TẾ LÀ NỮ TRONG PHÒNG KHÁM !!!
THĂM KHÁM ĐẶC BIỆT Chọc dò hoặc chọc rửa ( ổ bụng, màng phổi) - Giải thích lý do cần chọc - Lợi điểm - Nguy cơ tai biến gì ? - Giấy cam kết
CÁCH THĂM KHÁM - Vừa thăm khám vừa hỏi bệnh - Cho thấy CÓ SỰ QUAN TÂM+THÔNG CẢM ĐẾN BỆNH NHÂN ( không phải chỉ là căn bệnh hoặc bệnh nguyên) - Sự nhẹ nhàng của thao tác khám - Vùng không đau đau
* Giải thích bệnh, vấn đề mổ , mức độ nặng hoặc các nguy cơ : NÊN PHỐI HỢP VỚI BS CHUYÊN KHOA ĐỂ GIẢI THÍCH
Trả lời câu hỏi: Tại sao cần phải làm các xét nghiệm đó ?
VÍ DỤ - BN nghi VRT : Công thức máu , Siêu âm bụng, KUB, v.v.. - BN nghi tắc ruột : XQ bụng , siêu âm bụng, sinh hóa máu CT scan ? - BN viêm túi mật : : XQ bụng , siêu âm bụng, sinh hóa máu CT scan ?
Các chỉ số khác
Công thức máu trả lời vấn đề gì ? - Bạch cầu : 12.000 ? 25.000 ? Hay 2500 ? - Neutrophil - Lympho Hồng cầu , Hb, Hct : vấn đề thiếu máu ? Tiểu cầu ? Chức năng đông máu : nhiễm trùng, cần can thiệp ? Nhóm máu : dự trù truyền máu
Chức năng gan- thận ?
Chức năng thận : ure (BUN), creatinin : để làm gì ?
Chức năng gan ?
GOT , GPT (AST, ALT) ?
Đánh giá sự hoại tử của tế bào gan ( hoặc tim…) Lý do tăng men gan ?
Chức năng gan : các nhóm chức năng - bài tiết, khử độc - tổng hợp - nội tiết - tạo máu - khác Các XN thường dùng: Bilirubin TP/TT , GGT , Photphatase kiềm: Bộ tắc mật
trong sinh hóa Protein , Albumin Đông máu NH3
Các xét nghiệm sinh hóa khác (khi nào làm ?) - Ion đồ - Cồn trong máu - Beta- HCG - Amylase
- Đánh giá tốt các tạng đặc và dịch - Đánh giá kém : khí hoặc bụng chướng hơi
- Phụ thuộc vào Khả năng người đọc KQ
1. SIÊU ÂM - Không xâm lấn - Thực hiện được nhiều lần
Dùng siêu âm để làm gì ? Mong muốn các kết quả gì ?
Tình huống 1. BN nữ 18t, đau HCP 1 ngày âm ỉ
2. BN nữ 55t, đau HSP 3 ngày , có sốt
3. BN nam, 43t, đau HSP ,có vàng da, có VGSVB
- X-Quang bụng đứng (Xquang bụng không sửa soạn)
Đọc những gì trên phim ? - Họ, tên BN, ngày giờ chụp. Tính chất phim - Vị trí các tạng bình thường - Các bất thường quan sát thấy Hơi tự do Mực nước hơi Vật cản quang hoặc dị vật Nước trong bụng Đường mỡ …
Hình 1 Hơi tự do dưới hoành 2 bên + liệt ruột
Hình 2 : Tắc ruột non do dính
Hình 3 : Tắc đại tràng do u sigma
Dấu hiệu chuỗi tràng hạt / tắc ruột
Phim bụng KUB - Quan sát hệ niệu: - thận, niệu quản bàng quang
X-Quang tim phổi thẳng - Họ , tên. Ngày giờ. Tính chất phim - Quan sát : bóng tim, nhu mô phổi, dịch bất thường màng phổi
Các bất thường khác - vòm hoành cao - khí tự do - khí sau tim - viêm phổi
Liềm hơi dưới hoành
Hình Tràn máu màng phổi, gãy xương sườn 5-6 (P) /chấn thương ngực kín.
Dùng CT scan - trường hợp khó hoặc xác định chẩn đoán - cần đánh giá chức năng thận Bất lợi : - sinh hiệu không ổn định ? - dị ứng Iode
Thuận lợi : - hình ảnh rõ, khách quan - “nhìn thấu” các tạng trong ổ bụng
Làm sao đọc CT scan - Biết giải phẫu thiết đồ - Các tính chất của bệnh lý
Thiết đồ
BN nam, 22t Đau bụng TV lan HCP 1 ngày, sốt 38,5 độ Ấn đau đề kháng rõ ¼ dưới phải
Nghĩ đến bệnh gì ? XN gì để chẩn đoán ?
CĐ : Viêm ruột thừa nghi viêm phúc mạc khu trú ngày 2
Đề nghị : - Công thức máu - Siêu âm bụng TQ
Đánh giá: - BC, Neutrophil - ruột thừa, dịch ở HCP
Minh họa Hình ruột thừa viêm trong PT nội soi
BN nam, 43t Tiền căn nghiện rượu Cách 15h : đau bụng dữ dội khắp bụng XQ thấy:
Hỏi thêm thông tin gì ? Khám đánh giá gì ?
Hỏi thêm :
Đánh giá - hội chứng suy tế bào gan - tăng áp cửa - thần kinh - độ nặng của VPM
Vấn đề ? Làm CLS nào trước ?
BN nữ, 18t , đau HCP và hạ vị 1 ngày Khám : BN tỉnh, than khát nước M 110, HA 85/60 Niêm hơi nhạt Đau vùng HCP và hạ vị
Vấn đề : Tiền sốc- nghi do mất máu cấp
Cần hỏi : Kinh nguyệt , QHTD ? Sốt ? Làm ngay : - Lập 2 đường truyền tĩnh mạch - CTM, Nhóm máu - Siêu âm bụng tại giường - Quickstick và/hoặc B-HCG
Xử trí tiếp theo ?
Tình huống - Quickstick âm tính - Siêm âm : dịch ổ bụng lượng nhiều M 100 , HA 70/50 sau khi truyền 2000ml dịch NaCl 9% Các XN khác chưa có KQ
CHỌC DÒ Ổ BỤNG ra máu không đông
MỔ CẤP CỨU KHẨN
DỰ TRÙ MÁU TRUYỀN
BN nữ, 65 tuổi LDNV : Bụng chướng BN đau quặn bụng 5 ngày, chưa đi tiêu, ói 3 lần
TC : chưa phẫu thuật gì THA, ĐTĐ 2
XQ bụng đứng
Cần hỏi thêm gì ? Khám thêm gì ? Chẩn đoán ?
Tắc ruột nghĩ do u trực tràng giữa ngày 5/ THA, ĐTĐ 2
CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG CA LÂM SÀNG 5 BN nữ, 40 t Đau HSP cách 3 ngày, sốt 2 ngày 38,8 độ
Khám : BN tỉnh, Vàng mắt, vàng da Đau gồng vùng HSP+ TV
TC : Sỏi túi mật 10 năm
ĐTĐ 2
CÓ CẦN CHỤP CTSCAN ?
XN : BC 22.000 /ml Bilirubin TP : 3,8 mg/dl Bilirubin TT : 2,3 mg/dl Siêu âm : - thành túi mật dày 6 mm , có sỏi 7 mm - ống mật chủ giãn 11 mm - giãn đường mật trong gan
CTscan
Chẩn đoán : Viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật + NTĐM do sỏi
ống mật chủ ngày 3 / ĐTĐ 2
MỔ CẤP CỨU
Các cơ quan nào đang tổn thương - Tình trạng bụng cấp + hội chứng xuất huyết nội + hội chứng viêm phúc mạc
Đánh giá nhanh: - sinh hiệu, tri giác, Glasgow
1 . Khám bệnh nhân tại phòng cấp cứu, cần:
A. Đánh giá tình trạng tri giác, sinh hiệu B. Đối chiếu với phần hành chánh trong hồ sơ C. Hội chẩn các chuyên khoa nếu tình trạng bệnh phức
tạp
D. Các ý trên đều đúng
2. BN nữ, 24t, nhập viện vì đau bụng vùng hạ vị và HCP 3 ngày. BN có sốt 38,5 độ lúc nhập viện. Ấn đau rõ HCP và vùng hạ vị. Kinh nguyệt đều. Anh (chị) cần làm xét nghiệm nào giúp chẩn đoán bệnh ? A. X quang bụng đứng và phim KUB B. X quang bụng đứng và thử công thức máu C. Công thức máu và siêu âm bụng D. Siêu âm bụng và XQ tim phổi thẳng
3. BN nhập viện với tình trạng như hình sau Anh chị cần làm ngay (CHỌN CÂU SAI)
A. Đánh giá tình trạng mất máu B. Báo cơ quan công an địa phương C. Hội chẩn liên chuyên khoa D. Làm xét nghiệm XQ phổi và siêu âm bụng tại giường
4. BN nữ, 78 tuổi, nhập viện vì đau quặn bụng 3 ngày. BN
đôi khi có ói, 2 ngày nay thấy bụng chuớng lên, khó đi tiêu. BN đôi khi đi tiêu có lẫn phân nhày và máu bầm. Khám thấy bụng chướng vừa. XQ bụng đứng có mực nước hơi đại tràng. Anh (chị) cần đề nghị thêm xét nghiệm nào để chẩn đoán ?
A. CT scan bụng có cản quang B. Siêu âm bụng tổng quát C. Nội soi khung đại tràng D. Thử marker ung thư
5. Tạng đánh dấu (*) tên là : A. Gan to B. Lách to C. Thận trái to D. U dạ dày
Câu 1 : D Câu 2 : C Câu 3 : B Câu 4 : A Câu 5 : B
