Bài giảng Mối liên hệ sức khỏe răng miệng và toàn thân - GS. BS. Hoàng Tử Hùng

MỐI LIÊN HỆ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG và TOÀN THÂN

NGND,. GS. BS. Hoàng Tử Hùng htuhung@yahoo.com www.hoangtuhung.com

MỤC TIÊU

1- Nêu những mối liên hệ được quan tâm giữa bệnh răng miệng với bệnh với sức khỏe chung

2- Sơ lược về mối liên hệ giữa bệnh nha

chu với: Bệnh đái tháo đường Viêm khớp dạng thấp Bệnh tim mạch

4- Cơ chế của các mối liên hệ

SỰ KIỆN

Trong khoảng 30 năm trở lại: - Nhiều tình huống lâm sàng đòi hỏi BS RHM cần quan tâm đến sức khỏe toàn thân và những vấn đề cộng đồng

- Cảnh báo “…nhiều biểu hiện trong miệng có khả năng ảnh hưởng đến bệnh toàn thân”… (báo cáo của Hội BS Phẫu thuật tổng quát, 2000)*

*U.S. Departmen of Health and Human Services, Oralhealth in America: A report of The surgeon general, 2000, www.surgeongeneral. gov

SỰ KIỆN

Nhiều phát hiện về các:

Giữa bệnh nha chu với các bệnh và tình trạng:

– Mối liên kết/liên hệ (associations, links) – Tương tác/tác động qua lại (interactions)

– Tim mạch/mạch vành, đột quị, – Đái tháo đường, – Viêm khớp dạng thấp – Thai phụ và thai nhi, – Nhiễm trùng phổi…

NHỮNG XU HƯỚNG CỦA y khoa & nha khoa hiện đại

1. Y-Nha khoa dựa trên bằng chứng (y-nha khoa

thực chứng),

2. Y-Nha khoa xâm lấn tối thiểu và can thiệp tối

thiểu,

3. Y-Nha khoa Phục hồi và Tái tạo hiện đại (bao

gồm Thẩm mỹ, cấy ghép…),

4. Yếu tố công nghệ hiện đại trong Y Nha khoa, 5. Tiếp cận Sinh học trong Y-Nha khoa .

LỊCH SỬ

1891: Miller thuyết “nhiễm trùng ổ”: Vai trò của vi khuẩn hoặc sản phẩm của nó đối với nhiều bệnh: phổi, dạ dày, apxe não …

LỊCH SỬ

*…”In 1912, Billings formalized the concept of focal infection….” JADA, Vol. 139 October 2008

Năm 1912, Billings chính thức hóa thuyết nhiễm trùng ổ*

LỊCH SỬ 1919: Rosenow công bố một loạt thực nghiệm chứng minh thuyết nhiễm trùng ổ;

Nhấn mạnh sự phối hợp BS Y khoa – BS Nha khoa

Từ sau 1920s đến những năm 60:

Phản ứng thái quá: nhổ răng!!! ít chữa tủy, chữa nha chu

LỊCH SỬ

1930s: Xem xét lại: •

Nhiều bằng chứng có nhiễm trùng toàn thân

nhưng không có ổ nhiễm trùng

•

Nhiều nhiễm trùng miệng và viêm nha chu

nhưng không có bệnh toàn thân. Từ 1980s trở lại đây: Nhận thức lại:

Copyright © 2010

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG – SỨC KHỎE TOÀN THÂN: MỘT TRỤC CHUNG

Mối liên quan

THAI PHỤ VÀ THAI NHI

TIM MẠCH

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

13

BỆNH NHA CHU ~

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH NHA CHU VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Con đường qua lại hai chiều

bệnh ñái tháo ñường

bệnh nha chu

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VIÊM NHA CHU

(cid:1) Bệnh phổ biến toàn

cầu răng thường

(cid:1) Bệnh phổ biến nhất (cid:2) mất nhất

(cid:2) biến chứng trầm

(cid:1) Tại VN tỷ lệ rất cao (cid:1) Biến chứng thứ 6 của

(cid:1) Tại VN tỷ lệ tăng cao (cid:1) Yếu tố nguy cơ của

trọng

ĐTĐ

VNC

Bệnh Đái tháo đường tăng nhanh

TP HCM – 2008

Tỷ lệ bệnh viêm lợi & viêm nha chu

Trên 90% người mắc bệnh viêm nướu và gần 32% người mắc nha chu

viêm*

80.0

70.0

)

%

60.0

( t ấ h n

50.0

g n ặ n

CPI=0: lành mạnh

I

CPI=1: chảy máu nướu

40.0

CPI=2: có cao răng

P C ó c i

CPI=3: túi lợi nông, 4-5mm

30.0

CPI=4: túi lợi sâu > 6mm

ờ ư g n

20.0

ệ l ỷ T

10.0

0.0

18 tuổi

18-34 tuổi

35-44 tuổi

45+ tuổi

Độ tuổi

Viện RHM QG, 2001

Ảnh hưởng của ĐTĐ trên sức khoẻ NC

(cid:1) ĐTĐ là yếu tố nguy cơ của VNC (cid:1) Tỉ lệ VNC ở BN ĐTĐ > 30% (cid:1) Nguy cơ tiêu xương ổ và mất

bám dính

x 3 ở BN ĐTĐ kiểm soát

x 11 ở BN ĐTĐ không kiểm soát

Ảnh hưởng của ĐTĐ trên NC

↑ cytokines và hóa chất trung gian viêm

PGE2, IL-1, IL-6, TNF-α ….

↑ AGEs trong mô NC ảnh hưởng vi tuần hoàn

↑ nguyên bào xương chết nhiều và sớm hơn

↑ hủy hoại mô liên kết

↓ chức năng BC đa nhân trung tính

↓ tạo collagen,

Mô NC dễ nhiễm khuẩn hơn,

bị phá hủy nhanh hơn, khó lành thương hơn,

Bệnh nha chu là biến chứng thứ sáu của DTĐ

Ảnh hưởng của bệnh NC lên ĐTĐ

Nhiễm khuẩn mô NC (cid:2) IL-6, TNF-α, CRP, Fibrinogen

↑ tăng đề kháng insulin

↓ kiểm soát đường huyết

Nha chu viêm (cid:2) ↑ biến chứng của ĐTĐ

↑ nguy cơ biến chứng tim mạch và thận x 3.5

Điều trị nha chu cải thiện kiểm soát đường huyết

↓ AGEs, HbA1c , TNF-α, …

VIÊM NHA CHU

VÀ

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (RA)

Viêm nha chu (PD)

NC trên thế giới

• De Pablo P.(2008)

4461 người tuổi từ 60 (có 103 RA)

tỷ lệ PD tăng 4 lần (OR 4.1, 95% CI 1.3 - 13.1) tỷ lệ RA tăng 3 lần/nhóm mất răng

(độc lập với tuổi, giới, dân tộc, hút thuốc)

Nghiên cứu trên thế giới

RA

PD RA: 3,95% (tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng: 1%) MecadoFB.(2001)

Có LQ mật thiết giữa sự tiến triển và mức độ trầm trọng của PD và RA Berthelot JM.(2010), Dissick A.(2010),Mecado FB.(2000,2001)…

PD: tăng gấp 2 so với trung bình. Pischon N.(2008), Helenius LM.(2005), Craig RC.(2007)

Giống nhau giữa 2 bệnh

(cid:3)Viêm mãn tính

(cid:3)Tiêu huỷ cấu trúc xương

(cid:3)Phá huỷ mô mềm nâng đỡ

(cid:3) Sự tương đồng của đáp ứng miễn dịch tế bào

(cid:3) Sự giống nhau ở các phát hiện miễn dịch di truyền

Mối liên hệ tương hỗ giữa PD và RA

RA - Tỷ lệ nhỏ không biểu hiện TC RA sau 3 – 5 năm

- Đa số kiểm soát bệnh tương đối dễ dàng - Mặc dù đã dùng thuốc phối hợp nhưng vãn

PD - Không tiến triển: 10% rất ít hay không có bệnh. - Tiến triển chậm: 80% tiến triển rất chậm - Tiến triển nhanh chóng: 8% gây tiêu hủy xương trầm trọng và khó kiểm soát không kiểm soát được bệnh

Mercado FB.2001; Bartold PM.2005

Giống nhau giữa 2 bệnh

“Tôi cho rằng Bệnh viêm nha chu ở người lớn và Bệnh viêm khớp dạng thấp thực sự là một”*

“ In fact. Adult Periodontitis and Rheumatoid arthritis have much in common, so much so that I have argued that they are really the same disease.” Greenwald RA (1999)

*Bartold P.M. “ Periodontitis and Rheumatoid Arthritis: A Review” J Periodontol

2005;76:2066-2074.

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

CARDIOVASCULAR DISEASE (CVD)

RĂNG MIỆNG và TIM MẠCH

Tiêu bản động mạch vành bị xơ vữa và có huyết khối

Bn Nam, 45 tuổi, bệnh mạch vành, không Điều trị bệnh nha chu, không giữ vệ sinh Răng miệng, hút 2 gói thuố/ngày

Từ 1908, W. Osler đã giả định bệnh tim mạch tự nó là bệnh nhiễm trùng.

Ngày nay, nhiễm trùng

được coi là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu và huyết khối*

*ROSE, L. F. et al.: Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke, JADA, Vol. 133 (supl.), June 2002: 37 - 44

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

1989, Mattila et al. Thông báo tình trạng răng miệng xấu có thể liên hệ với nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não*.

1993, DeStefano et al. Nghiên cứu tiến cứu trên 9760

*Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, et al. Association between dental health and acute myocardial infarction. Br Med J 1989; 298:779-81 **DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality. Br Med J 1993;306:688-91.

người từ 1971 đến 1987 thấy tương quan có ý nghĩa giữa tình trạng viêm nha chu và mất răng với bệnh mạch vành (coronary heart disease – CHD)**

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH 1998, Loesche et al. nghiên cứu cắt ngang trên 320 cựu binh Hoa kỳ, thấy có tương quan có ý nghĩa giữa bệnh mạch vành với: – Số răng mất, – Tình trạng vệ sinh miệng.

Wanter J. Loesche, Antony Schork et al.: Assessing the relationship between dental disease and coronary heart disease in elderly US veterans

Tương quan giữa tình trạng răng miệng thậm chí mạnh hơn các yếu tố nguy cơ thường nêu: Cholesterol huyết thanh, BMI, đái tháo đường, hút thuốc.

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH TIM MẠCH

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

Đến 2002: Cho rằng “Chỉ có mối liên hệ yếu giữa viêm

nha chu mãn với bệnh mạch vành”*

Bs RHM đóng vai trò quan trọng đối với những vấn đề

*Hujoel P.P.: Does chronic periodontitis cause coronary heart disease? A review Of the literature, JADA, V. 133, (supl) June 2002: 31 - 36

**Michael Glick: Screening for traditional risk factors for cardiovascular disease A review for oral health care providers, JADA, V.133, March 2002: 291-30

sức khỏe chung của bệnh nhân. Bs RHM có khả năng phát hiện những tình trạng chung ở giai đoạn sớm… (nhưng không chẩn đoán bệnh tim mạch)**

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

Các bằng chứng ủng hộ có mối liên hệ giữa nhiễm

trùng nha chu với

• xơ vữa mạch máu, và • bệnh tim mạch.

Tuy vậy, khuyên điều trị nha chu để dự phòng bệnh tim mạch chưa được đảm bảo về bằng chứng khoa học*

*Demmer, R.T., Desvarieux, M.: Periodontal infections and cardiovascular Disease: The heart of the matter, JADA, Vol. 137 (supl.) October 2006, 14-20

CƠ CHẾ CÁC MỐI LIÊN HỆ

Túi nha chu

Tương đương diện tích loét 75 cm2 (Page 1998)

Hien Ngo, 2009

06/02/2012 06:17

Slide 38

Giao diện viêm và nhiễm khuẩn

Viêm nhiễm mô nha chu

Nhiễm khuẩn

Viêm

b b b

P.gingivalis T.forsythia T.denticola A.actino

a a a

PGE2 IL-1b TNFa

IL-6

LPS Endotoxins

06/02/2012 06:17

Slide 39

© Author / Presentation Reference

Viêm nhiễm NC ảnh hưởng toàn thân

1. Phát tán vi khuẩn

2. Phát tán chất trung gian

viêm và cytokines viêm tại chỗ (cid:2) toàn thân

3. Khởi phát đáp ứng tự miễn

4. Hít hoặc nuốt vào hệ hô

hấp/ tiêu hóa

CơCơCơCơ chchchchế viêmviêmviêmviêm nnnnưưưướuuuu ddddẫnnnn đđđđếnnnn bbbbệnhnhnhnh hhhhệ ththththốngngngng

VIÊM NƯỚU

Vi khuẩn gây bệnh nha chu

Vi khuẩn gây bệnh nha chu và các sản phẩm (LSP)

Chất trung gian viêm (IL-1, IL-6, TNF-α)

Nhiễm khuẩn huyết

Đáp ứng miễn dịch

GAN

C-reactive protein, serum amyloid.A, fibrinogen

Vi khuẩn gây kết tụ tiểu cầu xâm nhập nội mô và tiêu hủy chất nền

Kháng thể chống vi khuẩn và phản ứng chéo chống kháng nguyên như heat- shock protein tế bào Ta.

Cơ quan đích (Tim, não,…)

Mô hình lan truyền của nhiễm trùng NC và tác động lên hệ tim mạch

Do sâu răng và bệnh nha chu là những bệnh nhiễm

Hầu hết nghiên cứu cho thấy có sự liên hệ giữa bệnh nha

chu với bệnh tim mạch theo 2 cơ chế:

• Vi khuẩn từ nha chu xâm nhập theo đường máu và góp

phần trực tiếp trong quá trình tạo huyết khối

• Các yếu tố toàn thân làm thay đổi quá trình viêm-miễn

dịch, tác động đến cả nha chu lẫn mạch máu

trùng mạn, có thể là nguồn gây tăng protein phản ứng C (C-reactive protein - là triệu chứng báo trước của nhồi máu cơ tim và đột quị

Mô hình lan truyền của nhiễm trùng NC và tác động lên hệ tim mạch

Nhiễm trùng nha chu

gián tiếp

trực tiếp

Vi khuẩn LPS

Gan

T bào Mono Đại thực bào

IL-1, IL-6, TNF-α

CRP, fibrinogen lipid bất thường các yếu tố đông máu

Tổn thương mạch

43

Sara GG, 2004

Các cơ chế chính của vi khuẩn trong miệng gây bệnh đường hô hấp

(cid:1) Các vi khuẩn được hít vào trực tiếp

(cid:1) Enzyme từ vi khuẩn phá hủy protein bảo vệ trong nước bọt, chất nhầy → tổn thương biểu mô đường hô hấp

(cid:1) Cytokine viêm → tổn thương biểu mô đường hô hấp

Bệnh Nha chu với Thai phụ và Thai nhi

Thai phụ và Thai nhi

Tình trang sinh non (Preterm births-PTBs): sinh

trước tuần 37, và

Sơ sinh nhẹ cân (low birth weight-LBW):

*Birth Weight : A Meta-analysis Risk of Experiencing Preterm Birth and Low

Treatment During Pregnancy in Reducing the The Effectiveness of Periodontal Disease, Dandolu et al. JADA,141 (2010),1423-1434

Chưa đủ bằng chứng xác định viêm nha chu gây ra các tình trạng trên, nhưng mọi nhiễm trùng hệ thống kích thích phản ứng viêm và đường lan truyền phản ứng viêm chịu trách nhiệm đầu tiên*

RĂNG MIỆNG VÀ VAI TRÒ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG…

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG…

• Miệng là cửa ngõ và là “căn cứ điạ” của bệnh nhiễm

trùng đối với cơ thể

• Miệng đóng vai trò như:

– Một tấm gương của sức khỏe và bệnh tật – Một hệ thống cảnh báo sớm – Một mô hình khả dụng để nghiên cứu các mô và

các cơ quan

– Một nguồn tư liệu về bệnh học đối với các cơ quan

và hệ thống khác

SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG…

• Sức khỏe răng miệng có ý nghĩa vượt ra ngoài sự lành mạnh của miệng, mà tích hợp trong sức khỏe toàn thân.

• Nhiều bệnh và tình trạng toàn thân có biểu hiện ở

miệng và đó có thể là biểu hiện khởi đầu

•

In May 2000, the U.S. surgeon general emphasized: that oral health means much more than healthy teeth and that it is integral to general health. Included in the report is an extensive review of the burden that oral health problems place on vulnerable populations. The surgeon general confirmed that many systemic diseases and conditions have oral manifestations that may be the initial signs of clinical disease.

Thêm hướng tiếp cận nghiên cứu

Nghiên cứu mối liên hệ bệnh răng miệng-bệnh toàn thân là một lĩnh vực phát triển nhanh

Từ những năm 80, nhiều nghiên cứu hướng vào mối liên hệ giữa viêm nha chu và các bệnh tim mạch, đột quị, sinh non nhẹ cân…

*Barnett, M. L.: The oral-systemic disease connection, An update for the

practicing dentist, JADA, Vol. 137 (supl.), October 2006: 5 -6

Ít nhiều là sự trở lại với thuyết nhiễm trùng ổ*

Tác giả cảm ơn sự đồng ý cho sử dụng một

số nội dung slide của – BS CK2 Huỳnh Anh Lan, – ThS Nguyễn Bích Vân.