Bài giảng Phân tích hình ảnh CT scan não trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Phân tích hình ảnh CT scan não trong đột quị thiếu máu não cấp

Người trình bày: Ths Bs. Võ Phương Trúc

Ngày: 25/8/2019

This presentation is financially supported by BI

SC-VN-00356

CT sọ không cản quang

Thực hiện sớm ngay khi sau khởi động qui trình cấp cứu đột quị

Phát hiện tốt những ổ máu tụ trong não

Mục đích:

Tìm ổ xuất huyết não

• • Phát hiện nguyên nhân khác không phải do đột quị thiếu máu não (u,

viêm, dị dạng mạch máu não,…)

Tìm những dấu hiệu sớm của đột quị thiếu máu não

• • Đánh giá mức độ tổn thương não do thiếu máu não cấp theo thang điểm

ASPECT

Quét từ vòm sọ đến sàn sọ

CORRECT

INCORRECT

Lát cắt đầu tiên là xương vòm sọ

CORRECT

INCORRECT

CT acquisition coverage → consequences

MISSED BLEED

Chất lượng hình ảnh

CORRECT

INCORRECT

Hình ảnh học CT

Độ suy giảm tia X sau khi đi qua từng loại mô là khác nhau và tương đối hằng định

Phần mềm hiển thị hình ảnh chuyển đổi giá trị HU thành các mức của thang xám

Hệ số suy giảm của tia X được đo bằng đơn vị Hounsfield (HU) trên hình

Hình ảnh học CT

Cửa sổ trung tâm (C) và độ rộng cửa sổ (W)

XƯƠNG L750 W3500

ĐỘ TƯƠNG PHẢN CAO L32 W20

NÃO L40 W80

Note: All images in this presentation have a level of 40 HU and window of 80 HU unless otherwise stated

Những cửa sổ trung tâm (C) và độ rộng cửa sổ (W) khác nhau thường được dùng cho những phần cơ thể khác nhau

Hình ảnh học CT

Loại mô

Giá trị HU điển hình

Dịch não tủy

Chất trắng

Chất xám

Máu mới

Vôi hóa

100+

Xương

1000+

Dấu hiệu cục máu đông (dấu tăng quang động mạch) > 45 HU Dấu hiệu vôi hóa > 100 HU

Vùng phân bố theo động mạch chi phối – lát cắt ngang não thất

VÙNG PHÂN BỐ

ACA – ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC

ACA

MCA – ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

PCA –ĐỘNG MẠCH NÃO SAU

MCA

PCA

Note: we are not considering strokes in ACA or PCA territories

Diễn giải CT để quyết định điều trị

2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG

1. LOẠI TRỪ XUẤT HUYẾT

ĐÁNH GIÁ VÙNG NHỒI MÁU

LOẠI TRỪ XUẤT HUYẾT

Xuất huyết trong sọ

CT scan bên cạnh cho thấy hình ảnh xuất huyết trong sọ (ICH)

Vùng tăng đậm độ đo trên thang xám từ 60-70 HU

Xuất huyết trong sọ

LỚN NHẤT 102 HU (VÔI HÓA)

LỚN NHẤT 298 HU (VÔI HÓA)

Máu trong dịch não tủy không được lầm lẫn với vôi hóa, thường chỉ gặp ở trong các não thất

LỚN NHẤT 70 HU (MÁU)

Sử dụng công cụ đo để kiểm tra độ HU

Xuất huyết trong sọ

CT cho thấy ổ xuất huyết nhỏ

Xuất huyết dưới nhện

CT scan bên cạnh cho thấy hình ảnh xuất huyết dưới nhện(SAH)

Xuất huyết dưới nhện có thể khó nhận ra hơn so với xuất huyết trong sọ do vị trí nằm ở khoang dưới nhện, đặc biệt là vị trí gần xương sọ

Xảo ảnh gây ra do tia cứng có thể gây lầm lẫn với máu, đặc biệt ở hố sau

Xuất huyết khoang dưới nhện

Không có máu ở các rãnh vỏ não còn lại (độ dày lát cắt 2.5mm)

Hình ảnh trên CT là chống chỉ định của tiêu sợi huyết

Chúng ta phải loại trừ các chống chỉ định với các triệu chứng lâm sàng tương tự đột quỵ cấp

XUẤT HUYẾT

U NÃO

ÁP XE NÃO

NHỮNG BỆNH NHÂN NÀY CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI TIÊU SỢI HUYẾT VÌ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT NÃO

U & Áp xe

U não : vùng não tổn thương giảm đậm độ trên CT

Biểu hiện phù não xung quanh kiểu ngón tay

Tổn thương do nhồi máu thường có hình chêm, theo vùng phân bố mạch bị tắc

Áp xe não có hình ảnh tương tự u trên CT

NHỮNG BỆNH NHÂN NÀY CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI TIÊU SỢI HUYẾT VÌ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT NÃO

ĐÁNH GIÁ VÙNG NHỒI MÁU

HÌNH ẢNH CT thỏa điều kiện rTPA 1.Không có hình ảnh xuất huyết 2. Vùng nhồi máu nhỏ hơn 1/3 vùng cấp máu động mạch não giữa, ASPECT >/= 6, không có hiệu ứng choán chỗ Dấu hiệu nhồi máu sớm: 1. Dấu tăng quang động mạch 2. Giảm đậm độ bao trong 3. Giảm đậm độ hạch nền 4. Mất dấu ruy băng thùy đảo 5. Phù não (mất rãnh võ não, đẩy lệch đường giữa)

LOẠI TRỪ XUẤT HUYẾT

Vùng nhồi máu não

Khi đột quỵ tiến triển, cả chất xám và chất trắng đều giảm đậm độ (đen hơn) và tiếp tục đen hơn theo thời gian

Vùng giảm đậm độ chính là lõi nhồi máu không thể hồi phục

Vùng nhồi máu não

ACA

MCA

PCA

Tìm các dấu hiệu giảm đậm độ thuộc vùng chi phối của động mạch não giữa

Giảm đậm độ

Xác định vùng giảm đậm độ bằng cách so sánh với bán cầu bình thường đối bên

Nếu vùng giảm đậm độ có vẻ đậm hơn so với thời gian khởi phát đã được bệnh nhân khai, cần phải kiểm tra lại cẩn thận bệnh sử của bệnh nhân

Vùng cấp máu của đm não trước, não giữa, não sau

Giảm đậm độ

Làm rõ hơn vùng giảm đậm độ bằng cách thu hẹp cửa sổ để tăng sự tương phản

Hình CT bên cạnh: điều chỉnh cửa sổ (centre) trung tâm 32HU và độ rộng (width) 20HU

Xác định dấu hiệu nhồi máu não sớm

1. Giảm đậm độ bao trong

2. Giảm đậm độ hạch nền

3. Mất dấu hiệu ruy băng

thùy đảo

4. Xóa rãnh vỏ não

5. Giảm đậm độ vỏ não

thấy được trên cửa sổ hẹp C40 W40  xóa mờ ranh giới trắng - xám

Dấu tăng quang động mạch

Cục huyết khối nằm trong động mạch não giữa

Độ đặc hiệu 30%, do có thể nhầm lẫn hình ảnh vôi hóa, dòng máu hoặc tăng hematocrite

Độ nhạy 100%

Động mạch não giữa bên đối diện không thấy hình ảnh tăng quang

Đậm độ > 45HU

Dấu tăng quang động mạch

Dấu tăng quang động mạch được đo khoảng 50U ở hình CT bên

Mô não xung quanh khoảng 30HU

Dấu tăng quang động mạch Dấu tăng quang động mạch ở hình bên có đậm độ khoảng 45HU

Dấu ruy băng thùy đảo

Ruy băng thùy đảo là một trong những cấu trúc sớm nhất bị ảnh hưởng

Nó là một đường mỏng của chất xám nằm cạnh vùng dưới vỏ (chất trắng)

Khi giảm đậm độ chất xám do nhồi máu, dấu ruy băng thùy đảo sẽ mất đi, xóa mờ ranh giới chất trắng - xám

Bao trong

Bao trong là một đường đậm độ thấp bao bọc bên trong nhân bèo

Hạch nền

Hạch nền nằm giữa bao trong và ruy băng thùy đảo

Mất ranh giới chất xám và chất trắng

Chất xám hoạt động trao đổi chất nhiều hơn so với chất trắng nên bị ảnh hưởng trước tiên, chất xám trở nên “đầy nước” và có đậm độ gần với chất trắng

Bình thường có ranh giới rõ ràng giữa chất xám và chất trắng

Kiểm tra ranh giới chất xám và chất trắng

Tìm các cấu trúc tương tự nhau ở cả 2 bán cầu

So sánh dãi ruy băng thùy đảo hai bên ở hình dưới

THÙY ĐẢO BỊ TỔN THƯƠNG

THÙY ĐẢO BÌNH THƯỜNG

Nếu một bên bị tổn thương thì ranh giới giữa chất xám và chất trắng sẽ khó phân biệt hơn bên đối diện

Kiểm tra ranh giới chất xám và chất trắng

Khó để nhìn ra sự khác biệt trên phim CT khi để ở cửa sổ bình thường

Hình ảnh CT dưới đây sử dụng mức centre 32HU và cửa sổ Width 20HU

THÙY ĐẢO TỔN THƯƠNG

THÙY ĐẢO BÌNH THƯỜNG

Giảm độ rộng của cửa sổ để tăng sự tương phản và dễ dàng nhìn ra sự khác biệt giữa hai bán cầu

Kiểm tra ranh giới chất xám và chất trắng

Xóa mờ ranh giới chất xám - chất trắng ở vỏ não phía ngoài khe Sylvius

VỎ NÃO TỔN THƯƠNG

VỎ NÃO BÌNH THƯỜNG

Phù não

PHÙ NÃO THỂ HIỆN

ÉP NÃO THẤT

MỜ RÃNH VỎ NÃO

ĐẨY LỆCH ĐƯỜNG GIỮA

PHÙ NÃO CẦN CÓ THỜI GIAN ĐỂ TIẾN TRIỂN NÊN DẤU HIỆU PHÙ NÃO THƯỜNG KHÔNG THẤY TRONG CỬA SỔ THỜI GIAN CỦA ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT

NẾU CÓ DẤU HIỆU PHÙ NÃO RÕ RÀNG VÀ ĐÁNG KỂ, BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT NÃO SAU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT

Phù não- chèn ép não thất

SỪNG TRƯỚC NÃO THẤT BÊN TRÁI BỊ ĐÈ ÉP SO VỚI BÊN PHẢI

PHÙ NÃO

MÔ NÃO GIẢM ĐẬM ĐỘ

VÙNG GIẢM ĐẬM ĐỘ RỘNG VÀ MẤT RANH GIỚI CHẤT XÁM/ CHẤT TRẮNG

LƯU Ý CT SCAN KHÔNG CÂN XỨNG CÓ THỂ LÀM NÃO THẤT NHỎ HƠN BÊN ĐỐI DIỆN

Phù não- mất rãnh vỏ não

RÃNH VỎ NÃO THƯỜNG TƯƠNG ĐỐI ĐỐI XỨNG GIỮA HAI BÊN Ở NÃO BÌNH THƯỜNG

ĐẶC BIỆT KHI KẾT HỢP VỚI DẪU HIỆU MẤT RANH GIỚI CHẤT XÁM/CHẤT TRẮNG

KHI PHÙ NÃO, CÁC RÃNH VỎ NÃO HẸP HƠN SO VỚI BÊN ĐỐI DIỆN

Phù não- mờ rãnh vỏ não

So sánh các rãnh vỏ não ở 2 bên bán cầu

Lưu ý – hiệu ứng thể tích bán phần có thể làm mờ các rãnh vỏ não

RÃNH VỎ NÃO BÌNH THƯỜNG

RÃNH VỎ NÃO BỊ MỜ

Lần lượt cuộn các lát cắt lên rồi xuống để kiểm tra hình dạng của các rãnh vỏ não

Phù não- đẩy lệch đường giữa Đẩy lệch đường giữa hiếm xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi khởi phát đột quỵ (phụ thuộc vào tuổi)

ĐƯỜNG GIỮA BỊ ĐẨY LỆCH SANG PHẢI

Sao sánh tổn thương não trên cùng bệnh nhân sau 4 giờ khởi phát đột quỵ (trái) và sau 24 giờ (bên phải)

Dấu hiệu sớm của đột quị thiếu máu não

Tăng đậm độ động mạch >45 HU: cửa sổ rộng C40 W 70

TĂNG ĐẬM ĐỘ ĐỘNG MẠCH

BAO TRONG

Giảm đậm độ bao trong

HẠCH NỀN

Giảm đậm độ nhân bèo, nhân đuôi

DÃI BĂNG THÙY ĐẢO

Mất dấu ruy băng thùy đảo

Chỉnh cửa sổ hẹp C32, W20 hay C40 W40, so sánh đối bên

XÓA MỜ RÃNH NÃO GỈAM ĐẬM ĐỘ VỎ NÃO

Tính điểm ASPECT

Thang điểm ASPECT

• Thang điểm 10, đánh giá độ rộng của nhồi máu não tuần hoàn trước: 3 vùng vỏ não trên hạch nền, 3 vùng vỏ não dưới hạch nền, 4 vùng quanh hạch nền

• Trong 3 giờ đầu sau khởi phát đột quị, điểm ASPECT có liên quan đến độ nặng của thang điểm NIHSS và sự tiến triển của ổ nhồi máu

• ASPECT

và có nguy cơ xuất huyết

• ASPECT 8-10: nhiều lợi ích từ ly giải huyết khối đường

tĩnh mạch

10 vùng ASPECT

Tính điểm ASPECT

Minh họa các vùng ASPECT trên Brainomix: 2 cases

https://www.angels-initiative.com Angels Academy \ CT Imagine \ WOW CT Training để sử dụng Tool

CT mạch máu não đa pha

• Khảo sát mạch máu cảnh não từ sàn sọ đến vòm sọ 3 pha

sau tiêm 60ml chất cản quang, vận tốc 5ml/giây

• CTA từ quai chủ đến vòm sọ là pha đầu tiên, thời gian quét < 7 giây, dùng kỹ thuật care bolus để bắt được nồng độ đỉnh của chất cản quang ở quai chủ

• Hai pha còn lại từ sàn sọ đến vòm sọ ở thì cân bằng / thì tĩnh

mạch và thì tĩnh mạch muộn, lát cắt bề dày 0.625mm. • Pha thứ hai bắt đầu sau pha đầu tiên 4 giây cho phép di chuyển bàn đến vị trí chụp sàn sọ, thời gian quét # 3.4 seconds.

• Pha thứ ba cũng vậy • Do đó, 3 pha: mỗi pha mất khoảng 8 giây