Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp
z
Nguyễn Bá Thắng
3.2019
z
Nội dung
▪ Hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết
▪ Đột quỵ lúc thức dậy
▪ Đột quỵ nặng
▪ Đột quỵ nhẹ
zĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3 giờ: Nghiên Cứu NINDS
mRS 4 - 5 2 - 3 Tử Vong 0 - 1
Placebo (n = 312)
Actilyse (n = 312)
Number needed to treat = 8 Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
z ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3
821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu
Tiêu chuẩn chọn
bệnh giống như các NC < 3h ngoại trừ:
Tuổi > 80
NIHSS > 25;
CT/MRI > 1/3
MCA;
Đang dùng
warfarin (bất kể INR);
▪ Kết quả tốt:
52.4% vs 45.7%,
p=0.04
Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường.
▪ XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%,
p=0.008
▪ Tử vong:
6.7% vs 8.2%,
p=0.68
z
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA ĐƯỜNG TM
50
47
45
45
39
39
40
)
35
%
(
30
26
m ă r t
25
21
20
17.3
n ầ h p ệ
l ỉ
T
15
11.3
11.2
10
7.8
7.3
6.4
4.6
5
0.3
0
mRS 0-1
XHN có TC
Tử vong
NINDS Placebo
NINDS
SITS-MOST
115
Singapore
z
GUIDELINES 2018
Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối
Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)
Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)
Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p
z
CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH RTPA AHA 2013
TIÊU CHUẨN CHỌN
▪
Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não gây khiếm khuyết thần kinh đáng kể
CCĐ bổ sung cửa sổ 3-4,5h
▪
Khởi phát triệu chứng < 3 giờ tính tới lúc bắt đầu điều trị
▪ >80 tuổi
▪
Tuổi ≥ 18 tuổi
TIÊU CHUẨN LOẠI
▪ NIHSS>25
▪
Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện
▪ Có dùng kháng
▪
Nếu từng có: xuất huyết nội sọ, dị dạng mạch máu não, phình mạch, u não, xuất huyết võng mạc.
đông
▪
▪ Có TC ĐQ+ĐTĐ
Nếu trong vòng 3 tháng: đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn thương sọ não
▪
Gần đây có phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy
▪
Nếu trong vòng 7 ngày: chích ĐM nơi không ép được
▪
HATT >185 hoặc HATTr >110 mmHg
▪
Xuất huyết nội đang hoạt động
▪
Rối loạn đông máu cấp, bao gồm TC < 100000, đang dùng kháng đông với INR >1,7
▪
Đường huyết <50 mg/dL
▪
CT thấy nhồi máu nhiều thùy (giảm đậm độ >1/3 bán cầu não)
z
THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG AHA 2018
Thái độ Chống chỉ định vì không có bằng chứng
Vấn đề Tuổi <18
Điều trị vẫn có thể có lợi, có thể hiệu quả như
Tuổi >80 với cửa sổ >3
người trẻ (IIa-B NR)
giờ
Dùng được nếu điều chỉnh đạt và ổn định (BS
Huyết áp >185/110
đánh giá) trong cửa sổ
mmHg
Dùng được nếu điều chỉnh về bình thường mà
Đường huyết <50, hoặc
vẫn trong cửa sổ (IIb-C)
>400mg/dL
Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết còn lại là do
Co giật lúc khởi phát
đột quỵ, không phải trạng thái sau cơn; (IIa -C)
vẫn còn khiếm khuyết
sau cơn *
z
THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG AHA 2018
Vấn đề
Thái độ
Chống chỉ định nếu giảm đậm độ rõ kích thước vừa hoặc
lớn (III-A)
CT giảm đậm độ rõ với độ
Vẫn dùng được nếu chỉ là dấu hiệu sớm, mức độ nhẹ hoặc
vừa (I-A)
Khiếm khuyết nhẹ vẫn có thể xem xét điều trị, cân nhắc lợi
rộng vừa hoặc lớn (III-A)
ích với nguy cơ- (IIb-B/C)
Khiếm khuyết thần kinh chỉ
Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết vẫn còn đáng kể và khả
ở mức nhẹ NIHSS<4 *
năng tàn phế quan trọng theo đánh giá của BS điều trị (IIa-
Khiếm khuyết thần kinh cải
A)
Có thể cân nhắc để điều trị, nhưng lợi ích không chắc (IIb-
thiện nhanh *
C)
NIHSS>25
z
ĐĐ lâm sàng và kết cục sớm của ĐQ cấp có CCĐ tương đối với rtPA
▪ 1/11/2017-31/7/2018; BV ND 115 + BV ĐHYD TPHCM
▪ N = 125
▪ Đối tượng: ĐQ TMN cấp <4,5 giờ + Có 1 CCĐ tương
đối
▪ ĐQ nhẹ, hoặc cải thiện nhanh
▪ Không rõ giờ
▪ NIHSS >25 (3-4,5h)
▪ Tuổi >80 (3-4,5h)
z
Đột quỵ lúc thức dậy MRI não: Mismatch DWI và FLAIR
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm nhóm Không rõ giờ Nhóm can Nhóm không
thiệp can thiệp
(n =16) (n=21)
Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) 122 ± 27,4 159,3 ± 90,6
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 3 (18,8) 3 (14,3)
Số bệnh nhân được chụp MRI (%) 13 (81,3) 13 (61,9)
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) 7,4 (5-10) 7,7 (0-10)
Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 1 (6,3) 16 (76,2)
Tắc MCA M1 (%) 9 (56,3) 0
Tắc MCA M2 (%) 2 (12,5) 2 (9,5)
Tắc ICA trong sọ (%) 1 (6,3) 2 (9,5)
Tắc thân nền (%)
1 (6,3)
0
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
Tắc ICA ngoài sọ (%) 2 (12,5) 1 (4,8)
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
P
Nhóm can thiệp (n =16)
Đặc điểm NHÓM KHÔNG RÕ GIỜ
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 sau 72 giờ (%)
Nhóm không can thiệp (n=21) 3 (14,3)
0,136
6 (37,5)
Điểm NIHSS tăng ≥ 4 sau 72 giờ (%)
5 (23,8)
0,674
2 (12,5)
4 (25)
3 (25)
0-1
4 (25)
4 (33,3)
2
1
4 (25)
5 (41,7)
3-4
mRS (%)
4 (25)
0
5-6
1
4 (19)
Xuất huyết não bất kỳ trên CT/MRI (%)
3 (18,8)
3 (14,3)
0,243
0
Thần kinh
Tử vong trong 90 ngày (%)
0
0
Ngoài thần kinh
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z
Đột quỵ nặng
▪ BN nam, 70 tuổi,
▪ TC Stent mạch vành, THA
▪ Khởi bệnh đột ngột 11 giờ 30 phút
▪ Vào CC 14h50:
▪ NIHSS 28 điểm: lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn
P; liệt tay chân T,
▪ HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg%
▪ NIHSS>25 - Có chống chỉ định?
z
Chụp CT Scan não
1 0 : 5 9
z
Đột quỵ nặng
▪ 15h25: NIHSS 28, BN được
dùng rtPA TM
▪ 15h40: cải thiện: tỉnh hơn, cử động được tay chân trái, NIHSS 16đ
▪ 15h50p: NIHSS 7đ
16h00: bắt đầu can thiệp
– chọc ĐM đùi
16h45p: tái thông hoàn toàn hoàn tất can thiệp
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm NHÓM ĐỘT QUỴ NẶNG
Tuổi trung bình Tần số N= 10 (%) 73,1 ± 9,1
Giới nam 4 (40)
Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện (khoảng giá trị) Đường huyết mao mạch trung bình Rung nhĩ trên điện tâm đồ Điểm ASPECT
Trung bình (khoảng giá trị) ≥ 7 < 7
Nhồi máu não tuần hoàn sau Tắc mạch máu lớn
nguyên
loại Phân nhân nhồi máu não
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
Không tắc Tắc MCA M1 Tắc ICA trong sọ Tắc thân nền Bệnh lý mạch máu lớn Bệnh lý mạch máu nhỏ Từ tim Không xác định 28,5 ± 3,5 (25-36) 156,9 ± 47,1 3 (30) 5,6 ± 3 (1-9) 5 5 4 (40%) 3 (30) 3 (30) 2 (20) 2 (20) 5 (50) 0 1 (10) 4 (40)
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm
Tỷ lệ
Điểm NIHSS trung bình sau 72 giờ (khoảng giá trị)
27,6 ± 7,1 (17-35)
Điểm NIHSS sau 72 giờ giảm ≥ 4 điểm
2 (20%)
Xuất huyết bất kỳ trên CT/MRI não
5 (50)
Theo NINDS
4 (40)
Xuất huyết não có triệu chứng
Theo SIST-MOST
1 (10)
Biến cố bất lợi nghiêm trọng
1 (suy hô hấp do hít sặc)
8 (80)
6 (60)
Nguyên nhân thần kinh
Tử vong
2 (20)
Nguyên nhân ngoài thần kinh
2 (20)
mRS 90 ngày
3 điểm
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z
Đột quỵ nhẹ
▪ PHA, nam, 56 tuổi
▪ Đột quỵ giờ 4: méo miệng, mất ngôn ngữ định
danh
▪ NIHSS 2 điểm
▪ Có đánh giá điều trị rtPA?
z
Đột quỵ nhẹ
▪ Không tắc lớn
▪ Điều trị rtPA 0.6
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm rtPA Nhóm không P
n=27
rtPA n=23
NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ
Đường huyết mao mạch trung bình 111.3 ± 37,3 131,6 ± 52,8 0,074
(mg/dl) 7
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 0 5 (21,7) 0,016
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá 9 9,2 0,456
trị) (7-10) (8-10) 8
Tắc mạch máu lớn Không tắc (%)
22 (81,5)
18 (78,3)
1
Có tắc mạch lớn (%) 5 (18,5) 5 (21,7)
Phân loại nguyên Bệnh lý mạch máu 4 (14,8) 2 (8,7) 0.303
nhân nhồi máu não lớn
Bệnh lý mạch máu 16 (59,3) 12 (52,2)
nhỏ
Không xác định
4 (17,4)
6 (22,2) Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
Từ tim 1 (3,7) 5 (21,7)
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
P Nhóm không rtPA n=23 Đặc điểm cận lâm sàng NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm sau 72 giờ Nhóm rtPA n=27 2 (7,4) 0,49 0
mRS 0-1 sau 90/30 ngày 19 (73,1) 12 (63,2) 0,48
HI1 0 2
HI2 0 1
Phân độ xuất huyết trên hình ảnh học theo SITS- MOST PHr1 0 1
Xuất huyết não
Bất kỳ
0,12
0
4 (14,8)
0
0
Có triệu chứng theo SITS- MOST
Có triệu chứng theo NINDS 0,49 0 2 (7,4)
Tử vong trong 90 ngày 1 1 (4,3) Nhồi máu cơ tim
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
1 (3,7) Hít sặc, suy hô hấp tuần hoàn
z
Nghiên cứu ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
0 điểm
1 điểm
2 điểm
3 điểm
4 điểm
5 điểm
6 điểm
Không rtPA
31.6
31.6
15.8
10.5
5.3
5.3
3.9
rtPA
23.1
50
11.5
11.5
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z
KẾT LUẬN
▪ Tiêu sợi huyết (và can thiệp lấy huyết khối) là điều
trị hiệu quả nhất cho đột quỵ TMN cấp
▪ Có nhiều chống chỉ định, nay đã trở thành tương
đối, có thể cân nhắc, tuy nhiên cần chọn bệnh thật cẩn trọng; kết quả thực tế
▪ Đột quỵ nhẹ hiệu quả không hơn nhiều
▪ Đột quỵ không rõ giờ khởi phát: hiệu quả không khác
biệt rõ
▪ Đột quỵ nặng: hầu hết kết cục nặng
▪ Hướng giải quyết: vai trò hình ảnh học tưới máu
z
Hướng tương lai
▪ Hình ảnh học tưới máu
▪ Đột quỵ nhẹ nhưng tắc động mạch lớn (chứng
minh vùng tranh tối tranh sáng lớn)
▪ Đột quỵ không rõ giờ / đến muộn (Dawn, Defuse 3)
▪ Đột quỵ nặng (chứng minh lõi nhỏ)
z
