Bài giảng Kết quả bước đầu điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân kẹt van hai lá nhân tạo cơ học do huyết khối tại bệnh viện tim Hà Nội

KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI

HUYẾT CHO BỆNH NHÂN KẸT VAN HAI LÁ

NHÂN TẠO CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐI TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Ths.Bs. Nguyễn Xuân Tuấn Ths.Bs. Ngô Chí Hiếu

Đặt vấn đề

 Thay van tim là chỉ định bắt buộc cho bn tổn

thƣơng van tự nhiên  suy tim.

 Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thƣơng

van tim ở VN, số lƣợng bệnh nhân có nhu cầu

thay van tim rất lớn.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

 Hai loại van dùng để thay: VNTCH và VNTSH

 VNTCH (tuổi thọ cao hơn) đƣợc dùng phổ biến hơn. Có 3

Đặt vấn đề

loại chính của VNTCH đã đƣợc sử dụng trên thế giới là:

van bi lồng, van đĩa nghiêng và van hai cánh van

 Ở Việt Nam đang sử dụng loại van có hai cánh van

(st.Jude, Sorin ...). Đây là những van thế hệ mới, có

nhiều ƣu điểm về mặt huyết động (chênh áp qua van

thấp, tỷ lệ huyết khối bám van thấp...).

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

 Dù VNTCH đã đƣợc cải tiến nhiều, huyết khối bám

Đặt vấn đề

van nhân tạo vẫn gặp trên lâm sàng, đặc biệt

VHLNTCH

 Bệnh nhân huyết khối VNTCH đến viện sẽ có ba

biện pháp xử lý: điều trị thuốc chống đông

(Heparin), điều trị thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu

thuật.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đặt vấn đề

 Trên thế giới: dùng điều trị TSH có hiệu quả cao

 Viện tim Hà Nội (2007-2010) chúng tôi bắt đầu điều

trị tiêu sợi huyết cho Bn kẹt VHLNTCH và đã thu

đƣợc những kết quả bƣớc đầu.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Mục tiêu nghiên cứu

1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc

tiêu sợi huyết trên bệnh nhân kẹt van hai lá nhân tạo

do huyết khối.

2. Nhận xét một số biến chứng và tác dụng phụ của

thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Tổng quan

Van bi lồng (caged-ball valve)

Van có một cánh van (van đĩa nghiêng-titling disc)

Van có hai cánh van (bileafllet valve)

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Triệu chứng lâm sàng của kẹt VHLNTCH

Triệu chứng cơ năng: Chia thành 4 nhóm

Nhóm 1: bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng

thầm nặng, đƣợc chấn đoán bằng siêu âm tim.

Nhóm 2: bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ , tai biến mạch máu não thoáng qua hay tắc mạch ngoại biên do huyết khối.

Nhóm 3: bệnh nhân có triệu chứng có rối loạn huyết động và bằng chứng của kẹt van hai lá cơ học: nhóm này phổ biến nhất trên lâm sàng.

Nhóm 4: bệnh nhân có biểu hiện tắc mạch máu và rối loạn huyết động cũng nhƣ bằng chứng của kẹt van trên lâm sàng.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thực thể

Nghe tim: tiếng van mờ, thổi tâm thu. Nếu phù

phổi có thể nghe thấy ran ẩm.

Khám thần kinh: phát hiện các triệu chứng

của tai biến mạch máu não (liệt, yếu chi,

đồng tử giãn...)

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Bắt mạch ngoại biên: phát hiện tắc mạch chi...

Cận lâm sàng

 Soi bằng tia X : nhìn sự di động và đóng mở của đĩa

van

 Siêu âm tim qua thành ngực : đo chênh áp qua van,

nhìn hoạt động của cánh van, đôi khi nhìn thấy HK.

 Siêu âm tim qua thực quản: thấy sự hoạt động của

các lá van, đo kích thƣớc của HK, phân biệt với kẹt

van do màng viêm.

 Xquang: ứ huyết phổi

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Một số hình ảnh về kẹt van

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Một số hình ảnh về kẹt van

Hình ảnh ứ huyết phổi ở bệnh nhân kẹt van

Hình ảnh XQuang

Điều trị

Có 3 phƣơng pháp điều trị (*)

1. Phẫu thuật

2. Điều trị tiêu sợi huyết

3. Điều trị thuốc chống đông

(*) (Guidelines for Management of Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy), Journal of the American college of cardiology, 1997, 30(15), 1521-1526.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

 Chỉ định phẫu thuật:

Điều trị

1. Kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA 4) và

không có nguy cơ cao khi phẫu thuật

2. Huyết khối lớn, di động, phát triển vào trong nhĩ

trái

3. Huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn

4. Thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp TSH

5. Kẹt van hai lá do pannus (màng viêm).

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

 Chỉ định điêu trị tiêu sợi huyết:

Điều trị

+ Cho bệnh nhân nặng, khó thở NYHA (4) có nguy

cơ cao khi phẫu thuật

+ Kích thƣớc của huyết khối từ 5-10mm (<0.8 cm2),

không di động

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Điều trị

 Điều trị thuốc chống đông:

+ Khi huyết khối <5 mm, không kẹt van, NYHA 1,2:

+ Trƣờng hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một

phần (partial successful), dùng Heparin tiêm dƣới da

(aPTT từ 50s-80s) kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5)

trong vòng 3 tháng.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

 Quan điểm mới về điều trị thuốc tiêu sợi huyết : với

Điều trị

quan điểm mới ngày nay thì ƣu tiên việc điều trị bằng

tiêu sợi huyết hơn là phẫu thuật, bất kể mức độ khó thở

và kích thƣớc cuc huyết khối (*)

(*) Lengyel and et…(2008), “Diagnosis and treatment of left sided prosthetic valve thrombosis”, Expert Review of cardiovascular Therapy, 6, pp. 85-93.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Cơ chế tác dụng của thuốc TSH

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Các loại thuốc tiêu sợi huyết và biến chứng

 Phổ biến: Streptokinase (SK) và Urokinase (UK).

Ngoài ra có thể dùng rt-PA

 Thời gian truyền: từ 2-120 giờ

 Biến chứng có thể gặp: Tắc mạch ngoại biên, tắc

mạch não, chảy máu.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu

Bệnh nhân kẹt VHLNTCH do huyết khối (SA tim….)

Dùng thuốc tiêu sợi huyết SK

Phác đồ chậm

Phác đồ nhanh

Đánh giá Triệu chứng trên LS

SÂ tim qua thành ngực 3h/lần

SÂ tim qua TQ sau 24h

XN đông máu mỗi 6h

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Sử lý SL thu được bằng SPSS 17.0

 Với bệnh nhân có huyết động ổn định: theo

Liều và cách dùng SK (*)

phác đồ truyền kéo dài:

Truyền 500.000 UI trong 20 phút, sau đó là

1.500.000 UI trong 10 -24 giờ.

 Với bệnh nhân huyết động không ổn định:

(*) (Raymond Roudaut and et (2007),” thrombosis of prosthetic heart valve: diagnosis and therapeutic consideration”, Heart, 93, pp:137-142.)

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Truyền 1.500.000 UI trong 1 giờ.

Đánh giá kết quả điều trị

 Thành công hoàn toàn: Lâm sàng bn hết

các triệu chứng: khó thở, hồi hộp, đau

ngƣc…Siêu âm tim qua thành ngực các

cánh van hoạt động tốt, chênh áp qua van

thấp nhƣ lúc bn ra viện, siêu âm TQ

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

không còn HK

 Thành công một phần: chênh áp có giảm nhƣng

Đánh giá kết quả điều trị

không về mức bình thƣờng, lá van di động còn

hạn chế…

 Thất bại: chênh áp không giảm, còn huyết khối

trên SÂ tim, bn vẫn khó chịu hoặc nặng lên

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

3. Các thông số trên siêu âm tim của bệnh nhân

4. Phác đồ và thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết.

5. Một số tác dụng phụ, biến chứng của thuốc tiêu sợi

huyết

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

• Tổng số bệnh nhân mổ 5000 ca, trong đó 1600 ca mổ thay van, thay VHL 1350 ca.

• Số bệnh nhân kẹt van: 18 ca (0,011%) • Tỷ lệ bệnh nhân kẹt VHLNTCH:16/18 • Tỷ lệ kẹt VĐMCNT: 2/18 • Tỷ lệ kẹt VNT do huyết khối: 14/18 • Tỷ lệ kẹt van do pannus (màng viêm):

4/18

(Theo số liệu của phòng KHTH Viện Tim Hà Nội)

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Tình hình bệnh lý kẹt van tại Viện Tim Hà Nội

Đặc điểm chung của bệnh nhân

• Giới tính: nữ chiếm

phần lớn 9/11 (81,82%)

• Tuổi: 42,5 ± 9,9 năm,

tuổi thấp nhất 25, cao

nhất là 55 tuổi.

Biểu đồ : Phân bố giới tính

• Phần lớn bệnh nhân tuân thủ theo đơn

Đặc điểm chung của bệnh nhân

của bs: 8/11 (72,7%)

• Tỷ lệ INR của bệnh nhân đạt liều điều

trị chiếm tỷ lệ thấp 4/11 (36,4%)

• Thời gian từ khi thay van đến lúc mắc bệnh trung bình 35,9 ± 34,9 tháng, ca sớm nhất là 1 tháng, ca muộn nhất là 120 tháng (5 năm)

Lý do đến khám bệnh

Số lượng BN Tỷ lệ %

Lý do đến khám

Khó thở 6 54,5 %

Theo hẹn 4 36,4 %

Tổng

100 %

Lý do khác 1 9,1 %

Triệu chứng cơ năng

Thời gian Trước điều trị

Thông số Khó thở:NYHA1,2

NYHA3 NYHA4

Đau ngực N 5 45,5 % 5 45,5 % 1 9 % 4 36,4 % Sau điều trị % N 100% 11 0% 0 0% 0 0% 0

Tiếng van mờ

6 54,5 %

Hồi hộp 5 45,5 % 0 0%

Triệu chứng thực thể

Thời gian

Thông số Rung nhĩ Trước điều trị N % 4 36,4% Sau điều trị N % 3 27,3%

Tiếng van mờ 5 45,5% 0 0%

Ran ẩm ở phổi

3 27,3%

1 9%

Thổi tâm thu 2 18,2% 0 0%

8 72,7% 4 36,4%

Ứ huyết phổi (XQ)

Triệu chứng thực thể

Trước điều trị (N=11) Sau điều trị (N=11)

107,9 18,2 82,9 12,7 0,03

114,7 12,3 107,5 14 0,198

72,1 9,1 62,7 9,3 0,048

(HA tt: huyết áp tâm thu; HA tr: Huyết áp tâm trương)

Tần số tim (nhịp/p) HA tt (mmHg) HA tr (mmHg)

Các thông số trên siêu âm tim

Thời gian p

15,36 7,92

4,89 2,13

0,002

Trước điều trị (N=11) 24,25 9,89 Sau điều trị (N=11) 9,71 3,28 0,001

43,82 12,26 30,09 4,64 0,001

Chỉ số Chênh áp tối đa (X SD mmHg) Chênh áp TB (X SD mmHg) Áp lực ĐMP TT (X SD mmHg) Phân suất tống máu (EF)

62,27 9,07 58,82 9,41 0,148

Các thông số trên siêu âm tim

Chỉ số HoHL: không

Thời gian

nhẹ vừa nặng Trước điều trị N % 2 18,2% 72,7% 8 1 9,1 % 0 0 % Sau điều trị N % 10 90,9% 1 9,1% 0 0 % 0 0 %

HoBL: nhẹ vừa nặng 10 90,9% 0 0 % 1 9,1% 10 90,9% 1 9,1% 0 0 %

Các thông số trên siêu âm tim

Thời gian

Chỉ số Tư thế kẹt van: Đóng Mở Cả hai

Trước điều trị N % Sau điều trị N %

5 45,5% 2 18,2% 4 36,4% 3 27,3% 0 0 % 0 0 %

Lá van bị kẹt:

Lá trước Lá sau Cả hai 2 18,2% 5 45,5% 4 36,4% 0 0 % 3 27,3% 0 0 %

 Kích thƣớc cục huyết khối gây kẹt van trung bình

Kích thƣớc HK đo trên SÂ TQ

là 8x6 mm, nhỏ nhất 5x4 mm, lớn nhất 14 x 13

mm.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Protocol dùng SK cho bệnh nhân

Số bn Tỷ lệ % • protocol kéo dài

8 72,7%

3 27,3%

dùng phổ biến hơn với lý do là bệnh nhân vào thường trong tình trạng HĐ ổn định

Protoc kéo dài Protoc ngắn

Thời gian dùng thuốc TSH

 Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung

bình truyền thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân

là 12,86 ± 3,37 giờ, ca truyền có hiệu quả sớm

nhất mất 4,5 giờ, 3 ca truyền mất thời gian nhiều

nhất là 16 giờ.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Biến chứng

Giới-tuổi Protocol NYHA

Biến chứng Gvhl (mmHg)

42/27

NMN (đồi thị) Nữ 55t Protocol Ngắn Kích thước HK 8x8 (mm)

4: phù phổi cấp

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Tác dụng phụ của thuốc TSH

Chóng mặt

27,3%

Đâu đầu 3 27,3 %

Buồn nôn 2 18,2%

Đau bụng 1 9,1%

Hiệu quả về huyết động

Tôi

Lengyel Rinaldi Dhiraj Gupta

Thành công một phần

3/11 (27,3%)

11/110 (10%)

Thành công hoàn toàn 8/11 (72,7%) 80% >80% 90/110 (81%)

Thất bại hoàn toàn 0/11 (0%) 9/110 (8,2%)

Phân tích về biến chứng

Tôi

Lengyel Rinaldi Dhiraj Gupta

Tắc mạch

10%

Tai biến mạch não

6/110 (5,5%) 10% 21/110 (19,1%)

Chảy máu

Tử vong 4% 7% (4,5%)

1/11 9,1% 1/11 9,1% 1/11 9,1% 0 0%

Tổng kết 3 ca thành công không hoàn toàn

01 tháng

Lá sau- đóng

Case 1: (Nữ 32t)

16/10 (mmHg)

12.5/7.5 (mmHg)

G-vhl trước ĐT Lá van kẹt TG thay van G-vhl Sau ĐT

01 tháng

Lá sau- đóng Case 2: (Nữ 39t) 13/6.1 (mmHg) 12/6 (mmHg)

30 tháng

Lá sau- đóng Case3: (Nữ 34t) 17.5/9 (mmHg) 12/4.9 (mmHg)

• Bệnh nhân nữ 36 tuổi, được thay hai van (VHL và van ĐMC) 3/2008. bệnh nhân khám theo hẹn đầy đủ để điều chỉnh thuốc chống đông, vào viện (29/10/2008) với triệu chứng mệt và đau đầu. XN: INR = 2,76; PT=25,9. • SÂ: HoHL 1.5/4, HoBL:1/4, Kẹt cả 2 lá van do HK, kích thước HK (16 x 11 mm); G-VHL:27/20 mmHg.

Hình ảnh một ca bệnh nhân