vietnam medical journal n01 - APRIL - 2019
144
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rt-PA
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
Đỗ Hữu Trường Hải*, Nguyễn Huy Thắng**, Nguyễn Văn Trí*
TÓM TẮT38
Đặt vấn đề: Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA đường
tĩnh mạch đã được dùng điều trị nhồi máu não cấp ở
các bệnh nhân thỏa điều kiện, dựa trên các bằng
chứng về cải thiện chức năng thần kinh đáng kể. Tuy
nhiên biến chứng xuất huyết não có triệu chứng cũng
như tử vong sau thời gian 3 tháng theo dõi là những
yếu tố đáng cân nhắc trong thực hành lâm sàng, đặc
biệt trên đối tượng người cao tuổi. Đây là lý do chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Mục
tiêu:
Xác định tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng, tỷ
lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong thời gian 3
tháng tính từ lúc bắt đầu điều trị rt-PA đường tĩnh
mạch và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi
nhồi máu não cấp. Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu:
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có theo
dõi. Bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhồi máu não cấp trong cửa
sổ 4,5 giờ vào bệnh viện Nhân dân 115
. Kết quả:
142
BN ≥ 60 tuổi nhồi máu não cấp đủ tiêu chuẩn điều trị
rt-PA tĩnh mạch, điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện
12,13 ± 6,35 (2 – 32 điểm), cửa sổ điều trị trung bình
178,23 ± 61,48 phút, thời gian cửa – kim trung bình
41,17 ± 19,70 phút. Xuất huyết não có triệu chứng
được định nghĩa có hình ảnh XHN trên phim CLVT sọ
não và tình trạng lâm sàng xấu thêm với NIHSS tăng
trên 4 điểm, kết quả ghi nhận tỷ lệ 7,7%. Sau 3 tháng
theo dõi, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 22,7%.
Kết luận:
Điều trị rt-PA trên đối tượng người cao tuổi
Việt Nam tương đối an toàn, kết quả tỷ lệ biến chứng
XHN có triệu chứng và tử vong sau 3 tháng theo dõi
tương tự với các nghiên cứu trước đây.
Từ khóa:
nhồi máu não cấp, rt-PA, xuất huyết
não có triệu chứng, tử vong 3 tháng
SUMMARY
SAFETY OF INTRAVENOUS THROMBOLYSIS
WITH RECOMBINANT TISSUE
PLASMINOGEN ACTIVATOR IN THE
TREATMENT OF ACUTE ISCHEMIC STROKE
FOR THE ELDERLY PATIENTS
Background: Intravenous thrombolytic therapy
has been widely recommended as a standard
treatment for acute ischemic stroke in most clinical
practice guidelines. However, the experience in the
elderly patients is still limited. Objective: We report
the SICH and death within 3 months of thrombolytic
*Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
** Bệnh viên Nhân Dân 115, TP.HCM
Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Hữu Trường Hải
Email: dhtruonghai@gmail.com
Ngày nhận bài: 19.2.2019
Ngày phản biện khoa học: 21.3.2019
Ngày duyệt bài: 29.3.2019
therapy in the elderly Vietnamese with acute ischemic
stroke. Method: Analytical cross-sectional study.
Patients are 60 year olds and over with acute ischemic
stroke who presented within 4,5 h of onset were
screened. Those who were eligible were treated with
intravenous recombinant tissue plasminogen activator
(rt-PA). General and neurological examinations
together with the National Institute of Health stroke
scale (NHISS) and modified Rankin scale (mRS) were
recorded prior to and after the treatment at 24 h, on
discharge and at 3 months. Symptomatic Intracranial
Haemorrhagic (SICH) and death within 3 months were
also recorded. Results: 142 patients with acute
stroke received intravenous thrombolysis. The mean
pretreatment NIHSS was 12,13 ± 6,35 (2 – 32). The
mean onset-to-treatment time was 178,23 ± 61,48
min. The mean door-to-needle time was 41,17 ±
19,70 min. SICH, defined as imaging of intracranial
heamorrhagic and increasing of the NIHSS > 4 points,
was 7,7% and death by all cause was 22,7%.
Conclusion: Intravenous thrombolytic therapy with
Recombinant Tissue Plasminogen Activator is safe and
feasible for the elderly ischemic stroke Vietnamese.
Keywords:
Ischemic stroke, rt-PA, SICH, mRS at
3 months.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nhồi máu não cấp ở bệnh nhân khởi
phát trong 4,5 giờ bằng tiêu sợi huyết rt-PA đường
tĩnh mạch từ lâu đã được chấp thuận trong các
khuyến cáo hướng dẫn thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên biến chứng chuyển dạng xuất
huyết não có triệu chứng và tử vong trong 3
tháng đầu sau điều trị còn là vấn đề đáng quan
tâm, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi. Do
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục
đích tìm hiểu tính an toàn của liệu pháp điều trị
tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở bệnh nhân Việt
Nam cao tuổi nhồi máu não cấp.
Mục tiêu
nghiên cứu:
Xác định tỷ lệ xuất huyết não có
triệu chứng, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
trong thời gian 3 tháng tính từ lúc bắt đầu điều
trị rt-PA đường tĩnh mạch và các yếu tố liên quan
ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não cấp.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có theo dõi.
Bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhồi máu não cấp trong
cửa sổ 4,5 giờ vào bệnh viện Nhân dân 115,
thỏa tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết rt-PA
đường tĩnh mạch. Đánh giá mức độ tổn thương
thần kinh bằng thang điểm NIHSS thời điểm vào
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2019
145
viện, 24 giờ sau điều trị rt-PA tĩnh mạch, xuất
viện. Đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần
kinh bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS)
thời điểm 3 tháng từ lúc điều trị, qua điện thoại.
Xử lý dữ liệu
bằng phần mềm SPSS 20.0.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ 01/08/2017 đến 31/03/2018 chúng tôi nhận
142 bệnh nhân nhồi máu não đủ điều kiện vào
mẫu nghiên cứu. Các kết quả đạt được như sau:
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm
Kết quả
Tuổi TB
73,18 ± 8,4 (60 – 95)
Giới Nam (%)
74 (52,1%)
Cửa sổ điều trị (phút)
178,23 ± 61,48
Thời gian cửa kim (phút)
41,17 ± 19,70
NIHSS ban đầu
12,13 ± 6,35 (2 – 32)
Tiền sử
Tăng huyết áp
119 (83,8%)
Đái tháo đường
32 (22,5%)
Đột quỵ
31 (21,8%)
Rung nhĩ
19 (13,4%)
Hút thuốc lá
47 (33,1%)
Nguyên nhân NMN
theo TOAST
Thuyên tắc từ tim (%)
19 (13%)
Bệnh mạch máu lớn (%)
61 (43%)
Bệnh mạch máu nhỏ (%)
54 (38%)
Khác (%)
8 (6%)
Cửa sổ điều trị trung bình ghi nhận 178,23 phút, trong đó 7% điều trị trong cửa sổ 0-90 phút,
40,1% điều trị trong cửa sổ 91-180 phút và 52,8% điều trị >180 phút. Thời gian cửa kim 41,17 phút,
đa số bệnh nhân điều trị trong vòng 60 phút, chiếm 85,9%. Nghiên cứu chúng tôi, nhóm BN NIHSS
6-14 điểm chiếm 54,2%, NIHSS 15-24 điểm chiếm 28,9% và nhóm NIHSS ≤ 5 điểm chiếm 12%,
nhóm điểm NIHSS ≥ 25 chiếm 4,9%.
Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh học
Đặc điểm hình ảnh học
Kết quả
ASPECT
>7
133 (93,7%)
Tắc ĐMNG và/hoặc ĐM cảnh trong (%)
53 (37,3%)
Tắc các ĐM khác (%)
19 (13,4)
Tái thông TICI sau lấy huyết
khối bằng dụng cụ
0
5 (13,9%)
1
0 (0%)
2a
4 (11,1%)
2b
7 (19,4%)
3
20 (55,6%)
Xuất huyết não có triệu chứng và các yếu tố liên quan
XHN có triệu chứng là một biến chứng nặng, làm tăng tàn tật và tử vong ở bệnh nhân điều trị tiêu
sợi huyết. Chúng tôi ghi nhận 34 bệnh nhân chuyển dạng XHN sau điều trị rt-PA đường tĩnh mạch,
chiếm 23,9%, trong đó 11 bệnh nhân XHN có triệu chứng, chiếm 7,7%. Trong số XHN có triệu chứng
có 9 bệnh nhân tử vong sau 3 tháng theo dõi, chiếm 81,8%.
Bảng 3: Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng với xuất
huyết não có triệu chứng qua phân tích đơn biến
XHN có triệu chứng
Tổng, n
(%)
χ2 , p
Không,n(%)
Có, n (%)
Nhóm tuổi
< 80 tuổi (%)
100 (94,3)
6 (5,7)
106 (74,6)
F;
0,146
≥ 80 tuổi (%)
31 (86,1)
5 (13,9)
36 (25,4)
Giới tính
Nữ
60 (88,2)
8 (11,8)
68 (47,9)
2,948;
0,086
Nam
71 (95,9)
3 (4,1)
74 (52,1)
Tiền sử tăng huyết
áp
Không
23 (100)
0 (0)
23 (16,2)
F;
0,212
Có
108 (90,8)
11 (9,2)
119 (83,8)
Tiền sử đái tháo
đường
Không
101 (91,8)
9 (8,2)
110 (77,5)
F;
1,000
Có
30 (93,8)
2 (6,2)
32 (22,5)
vietnam medical journal n01 - APRIL - 2019
146
Tiền sử đột quỵ
Không
101 (91)
10 (9)
111 (78,2)
F;
0,456
Có
30 (96,8)
1 (3,2)
31 (21,8)
Tiền sử rung nhĩ
Không
115 (93,5)
8 (6,5)
123 (86,6)
F;
0,167
Có
16 (84,2)
3 (15,8)
19 (13,4)
Cửa sổ điều trị
(phút)
0 – 90 (%)
9 (90)
1 (10)
10 (7)
F;
0,392
91 – 180 (%)
51 (89,5)
6 (10,5)
57 (40,1)
>180 (%)
71 (94,7)
4 (5,3)
75 (52,8)
Liều điều trị
Liều chuẩn
93 (93)
7 (7)
100 (70,4)
F;
0,732
Liều thấp
38(90,5)
4 (9,5)
42 (29,6)
Điểm ASPECT
>7
124 (94,7)
9 (81,8)
133 (93,7)
F;
0,146
≤ 7
7 (5,3)
2 (18,2)
9 (6,3)
Nguyên nhân NMN
theo phân loại
TOAST
Thuyên tắc từ tim
16 (84,2)
3 (15,8)
19 (13,4)
F;
0,005
Mạch máu lớn
55 (90,2)
6 (9,8)
61 (43)
Mạch máu nhỏ
54 (100)
0 (0)
54 (38)
Khác
6 (75)
2 (25)
8 (5,6)
NIHSS lúc nhập
viện
≤ 5
17 (100)
0 (0)
17 (12)
F;
0,003
6 – 14
75 (97,4)
2 (2,6)
77 (54,2)
15 – 24
32 (78)
9 (22)
41 (28,9)
≥ 25
7 (100)
0 (0)
7 (4,9)
Tái thông sau lấy HK
bằng dụng cụ (TICI)
0 – 1
3 (60)
2 (40)
5 (13,9)
F;
0,132
2a – 3
28 (90,3)
3 (9,3)
31 (86,1)
Nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy sự
khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ XHN có triệu chứng
giữa nhóm BN ≥ 80 tuổi và nhóm 60 – 80 tuổi, p =
0,146. Đối tượng bệnh nhân cao tuổi không ghi
nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ xuất
huyết não có triệu chứng giữa nhóm điều trị liều
chuẩn và nhóm điều trị liều thấp hơn, p = 0,732.
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ
lệ XHN có triệu chứng với các phân nhóm điểm
NIHSS ban đầu khác nhau, trong đó tỷ lệ XHN
cao nhất ở nhóm NIHSS 15 – 24 điểm (22%),
nhóm 6 – 14 điểm (2,6%), p = 0,003.
Qua phân tích hồi quy đa biến sau đó, chúng
tôi ghi nhận mức độ tổn thương thần kinh ban
đầu đánh giá lâm sàng thông qua thang điểm
NIHSS là yếu tố liên quan mạnh đến xuất huyết
não có triệu chứng sau điều trị tiêu sợi huyết, p
= 0,014, OR 4,299, CI 95% (1,347 – 13,722).
Tử vong sau 3 tháng và các yếu tố liên
quan: Sau 3 tháng, có 132 bệnh nhân đánh giá
mức độ hồi phục chức năng thần kinh bằng thang
điểm Rankin hiệu chỉnh qua điện thoại, 10 bệnh
nhân không liên lạc được. mRS 0-1 đạt 35%.
Bảng 4: Sự phân bố điểm mRS
Điểm mRS
Tần số
Tỷ lệ %
0
22
16,7
1
24
18,2
2
14
10,6
3
18
13,6
4
10
7,6
5
14
10,6
6
30
22,7
Tổng
132
100
Bảng 5: Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong
3 tháng qua phân tích đơn biến:
Đặc điểm
Tử vong 3 tháng
Tổng, n
(%)
χ2 , p
Không, n(%)
Có, n (%)
Nhóm tuổi
< 80 tuổi (%)
81 (81,8)
18 (18,2)
99 (75)
4,659;
0,031
≥ 80 tuổi (%)
21 (63,6)
12 (36,4)
33 (25)
Giới tính
Nữ (%)
47 (71,2)
19 (28,8)
66 (50)
2,761;
0,097
Nam (%)
55 (83,3)
11 (16,7)
66 (50)
Cửa sổ điều
trị
0 – 90 (%)
3 (33,3)
6 (66,7)
9 (6,8)
F;
0,01
91 – 180 (%)
42 (82,4)
9 (17,6)
51 (38,6)
>180 (%)
57 (79,2)
15 (20,8)
72 (54,5)
Liều điều trị
Liều chuẩn
74 (80,4)
18 (19,6)
92 (69,7)
1,728;
0,189
Liều thấp
28 (70)
12 (30)
40 (30,3)
Nguyên nhân
NMN theo
Thuyên tắc từ tim
15 (78,9)
4 (21,1)
19 (14,4)
F;
0,001
Mạch máu lớn
36 (64,3)
20 (35,7)
56 (42,4)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 477 - THÁNG 4 - SỐ 1 - 2019
147
phân loại
TOAST
Mạch máu nhỏ
47 (94)
3 (6)
50 (37,9)
Khác
4 (57,1)
3 (42,9)
7 (5,3)
NIHSS lúc
nhập viện
≤ 5
15 (100)
0 (0)
15 (11,4)
F;
<0,000
6 – 14
61 (85,9)
10 (14,1)
71 (53,8)
15 – 24
22 (56,4)
17 (43,6)
39 (29,5)
≥ 25
4 (57,1)
3 (42,9)
7 (5,3)
Điểm
ASPECT
> 7
100 (81,3)
23 (18,7)
123(93,2)
F;
<0,000
≤ 7
2 (22,2)
7 (77,8)
9 (6,8)
Xuất huyết
não có triệu
chứng
Không
100 (82,6)
21 (17,4)
121(91,7)
F;
<0,000
Có
2 (18,2)
9 (81,8)
11 (8,3)
Tái thông
sau lấy HK
bằng dụng
cụ (TICI)
0 – 1
2 (40)
3 (60)
5 (15,6)
F;
0,338
2a – 3
18 (66,7)
9 (33,3)
27 (84,4)
Qua phân tích hồi quy đa biến chúng tôi ghi
nhận được các yếu tố rất liên quan đến tỷ lệ tử
vong sau 3 tháng theo dõi bao gồm: mức độ
nặng của tổn thương thần kinh ban đầu đánh giá
bằng thang điểm NIHSS p = 0,002, OR 1,135, CI
95% (1,048 – 1,229), dấu thiếu máu sớm do tắc
động mạch não giữa đánh giá bằng thang điểm
ASPECT p = 0,014, OR = 0,557, CI 95% (0,349
– 0,890) và xuất huyết não có triệu chứng p =
0,002, OR = 16,320, CI 95% (2,699 – 98,684).
IV. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 142 bệnh nhân cao tuổi nhồi
máu não cấp được điều trị thuốc tiêu sợi huyết
rt-PA đường tĩnh mạch, chúng tôi rút ra các kết
luận sau:
1. Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng sau
điều trị rt-PA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân cao
tuổi nhồi máu não cấp là 7,7%. Trong đó có
81,8% bệnh nhân diễn tiến đến tử vong.
Yếu tố liên quan đến xuất huyết não có triệu
chứng sau phân tích đa biến là mức độ tổn
thương thần kinh lúc nhập viện, được đánh giá
bằng thang điểm NIHSS, với p = 0,014.
2. Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng điều trị rt-PA
đường tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu
não cấp là 22,7%.
Các yếu tố liên quan tử vong sau 3 tháng qua
phân tích đa biến bao gồm: mức độ tổn thương
thần kinh ban đầu qua đánh giá theo thang điểm
NIHSS (p = 0,002), tổn thương não sớm trên
phim chụp cắt lớp vi tính sọ não đánh giá bằng
thang điểm ASPECT (p = 0,014) và xuất huyết
não có triệu chứng (p = 0,002).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên, Phan
Công Tân, Nguyễn Văn Tuấn (2010), “Điều trị
tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh
nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ tại Tp. HCM”,
Báo cáo tại Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng
10/2010.
2. Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu
sợi huyết rt-PA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”, Luận án Tiến
sĩ Y học, Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh,
tr. 122.
3. Barnett H.J.M., Morh J.P., Stein B.M., Yatsu
F.M. (1998), “Stroke – Pathophysiology,
Diagnosis, and Management”, Churchill
Livingstone, 3ed.
4. Barber P.A., Demchuk A.M., Zhang J., Buchan
A.M. (2000), “Validity and reliability of a
quantitative computed tomography score in
predicting outcome of hyperacute stroke before
thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group.
Alberta Stroke Programme Early CT Score”, Lancet,
355, pp. 1670–1674.
5. Chen C.I., Iquchi Y., Grotta J.C., Garami Z.,
Uchino K., Shaltoni H., Alexandrov A.V.
(2005), “Intravenous TPA for very old stroke
patients”, Eur Neurol, 54, pp. 140–144.
6. Engelter S.T., Bonati L.H., Lyrer P.A.(2006),
“Intravenous thrombolysis in stroke patients of ≥ 80
versus < 80 years of age – a systematic review
across cohort studies”, Age Ageing, 35, pp. 572–580.
7. Hacke W., Donnan G., Fieschi C., Kaste M.,
von Kummer R., Broderick J., Brott T.,
Frankel M., Grotta J., Haley E.C.,
Kwiatkowski T., Levine S.R., Lewandowski
C., Lu M., Lyden P., Marler J.R., Patel S.,
Tilley B.C., Albers G.W., Bluhmki E., Wilhelm M.,
Hamilton S., ATLANTIS Trials Investigators, ECASS
Trials Investigators, NINDS rt-PA Study Group
Investigators (2004), “Association of outcome with
early stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials”,
Lancet, 363, pp. 768–774.
8. Lansberg M.G., Albers G.W., Wijman C.A.
(2007), “Symptomatic intracerebral hemorrhage
following thrombolytic therapy for acute ischemic
stroke: a review of the risk factors”, Cerebrovasc
Dis., 24, pp. 1-10.