Luận án chuyên khoa cấp II: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2016- 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ TRẦN VINH

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2016-2017

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: CK 62 72 76 05

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VÕ VĂN THẮNG

HUẾ - 2017

Lờ i Cả m Ơn

Để có được thành quả ngày hôm nay, với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Khoa Y Tế Công Cộng, Trường Đại học Y Dược Huế. - Phòng Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Dược Huế. - Quý thầy cô đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - PGS. TS. Võ Văn Thắng là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Thầy đã dành nhiều thời gian quí báu để tận tình hướng dẫn, giải đáp thắc mắc sửa chữa những sai sót trong luận án cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện Quận Thủ Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu này.

Huế, tháng 10 năm 2017 Lê Trầ n Vinh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của

riêng tôi. Các tài liệu trích dẫn theo các nguồn đã công bố.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và tôi

chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Nếu có gì sai sót, tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Tác giả luận án

Lê Trần Vinh

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Bảo hiểm y tế BHYT

Bác sĩ gia đình BSGĐ

Cán bộ công chức CBCC

Cao đẳng CĐ

Computed Tomography - chụp cắt lớp vi tính CT

Đại học ĐH

Đột quỵ ĐQ

Đột quỵ thiếu máu não cấp ĐQTMNC

Magnetic Resonance Imaging- chụp cộng hưởng từ MRI

National Institute of Health Stroke Scale - Thang điểm NIHSS

đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ.

Phổ thông cơ sở PTCS

Phổ thông trung học PTTH

Transient Ischemic Attack- Cơn thoáng thiếu máu não TIA

Recombinant tissue - type plasminogen activator - chất rtPA

hoạt hóa enzyme plasminogen mô

MỤC LỤC

Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÃU NÃO CẤP ............................................................ 3 1.2. CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP (THỜI GIAN VÀNG NHẬP VIỆN) ........................................................................ 14 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP .............................. 17 1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẬN THỦ ĐỨC ......................................... 28 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 30 4.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 30 4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 31 4.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .......................................................................... 44 4.4. MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................. 44 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 46 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ................................................. 46 3.2. TỶ LỆ NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ..................................................................................................... 57 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ............................................................................................... 59 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ....................................................................................... 70 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ................................................. 70 4.2. TỶ LỆ BỆNH NHÂN CÓ THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN .................. 79 4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN ..... 83 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 94 1. TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP NHẬP VIỆN ... 94 2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN CỦA BỆNH NHÂN (P<0,05) ........................................................................................... 94 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (n=200) ......................46 Bảng 3.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá, xã hội của bệnh nhân (n=200) .......47 Bảng 3.3. Tỷ lệ hút thuốc lá của bệnh nhân (n=200) .................................48 Bảng 3.4. Tỷ lệ uống rượu/bia của bệnh nhân (n=200) ..............................48 Bảng 3.5. Trung bình tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân (n=200) ...............49 Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường và/hoặc rối loạn lipide máu và/hoặc rung nhĩ (n=200) ............................................50 Bảng 3.7. Tỷ lệ điểm NIHSS theo từng nhóm (n=200) .............................51 Bảng 3.8. Người phát hiện triệu chứng bệnh (n=200) ...............................52 Bảng 3.9. Vị trí bệnh nhân bị đột quỵ (n=200) ..........................................53 Bảng 3.10. Thời điểm khởi phát bệnh (n=200) ..........................................53 Bảng 3.10. Nơi khám bệnh trước khi nhập viện ........................................54 Bảng 3.11. Các đặc điểm khi khởi phát triệu chứng của bệnh nhân (n=200) ....................................................................................................................55 Bảng 3.12. Các đặc điểm vận chuyển khi nhập viện của bệnh nhân (n=200) ....................................................................................................................56 Bảng 3.13. Đặc điểm hiểu biết về đột quỵ .................................................57 Bảng 3.14. Thời gian nhập viện của bệnh nhân (n=200) ...........................58 Bảng 3.15. Liên quan giữa thời gian nhập viện và giới tính của bệnh nhân ....................................................................................................................59 Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tuổi của bệnh nhân .....59 Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tôn giáo của bệnh nhân ....................................................................................................................60 Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian nhập viện và trình độ học vấn của bệnh nhân .............................................................................................................60 Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian nhập viện và nghề nghiệp chính của bệnh nhân ....................................................................................................61 Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tình trạng hôn nhân của bệnh nhân ....................................................................................................61 Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hoàn cảnh sống của bệnh nhân .............................................................................................................62

Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian nhập viện và mức thu nhập của bệnh nhân .............................................................................................................62 Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian nhập viện và có hay không có BHYT của bệnh nhân .............................................................................................63 Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian nhập viện và người phát hiện bệnh ..63 Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian nhập viện và vị trí phát hiện bệnh nhân. ....................................................................................................................64 Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian nhập viện và thời điểm khởi phát triệu chứng của bệnh nhân. .................................................................................64 Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian nhập viện và người hiện diện. .........65 Bảng 3.28. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hành động ban đầu. ....65 Bảng 3.29. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hành động tìm sự giúp đỡ ....................................................................................................................66 Bảng 3.30. Liên quan giữa thời gian nhập viện và phương tiện vận chuyển. ....................................................................................................................66 Bảng 3.31. Liên quan giữa thời gian nhập viện và khoảng cách nhập viện. ....................................................................................................................67 Bảng 3.32. Liên quan giữa thời gian nhập viện và kẹt xe ..........................67 Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian nhập viện và nơi khám bệnh trước khi vào bệnh viện ..............................................................................................68 Bảng 3.35. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với điểm NIHSS của bệnh nhân ....................................................................................................68 Bảng 3.36. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với kiến thức hiểu biết về đột quỵ ...................................................................................................69

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1. 1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan ..............................4 Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp .......49 Biểu đồ 3.2. Các bệnh lý kèm theo .............................................................50 Biểu đồ 3.3. Sự phân bố điểm NIHSS của mẫu nghiên cứu ......................51 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân .....................................52 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thời gian nhập viện sớm và nhập viện muộn của bệnh nhân .............................................................................................................57 Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nhập viện của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ........................................................................................................58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ đang là vấn đề thời sự trong y học, bệnh lý này ngày càng được

ngành y tế cũng như cả xã hội quan tâm vì nó là bệnh phổ biến và ngày càng

phổ biến do người dân quan tâm hơn đến sức khỏe và vì những hậu quả nặng

nề của nó.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng

thứ hai sau bệnh lý tim mạch. Theo thống kê, nếu năm 2005, số người bị đột

quỵ lần đầu trên toàn thế giới có 16 triệu, tử vong 5,7 triệu (36%) thì đến năm

2030 sẽ là 22 triệu, tử vong 7,8 triệu. Bên cạnh đó, đột quỵ còn là nguyên nhân

hàng đầu gây tàn phế, đặc biệt là khi bệnh nhân bị mất đi sự độc lập và tự chủ

trong hoạt động hàng ngày. Đột quỵ não không chỉ là vấn đề y tế, kinh tế mà

còn là gánh nặng cho toàn xã hội và người thân của người bệnh. Ở Hoa Kỳ,

theo tác giả Goldszmidt, hàng năm, có khoảng 700.000 người bị đột quỵ và gây

tử vong cho khoảng 150.000 người. Hiện nay, có 5,8 triệu dân tại Hoa Kỳ bị

đột quỵ, gây tiêu tốn chi phí cho cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ

lên đến con số 70 tỷ đô la Mỹ hàng năm [58]. Việt Nam có trên 90 triệu dân,

số đột quỵ mới là 225.000 người, hiện đang sống là 540.720 người và tử vong

mỗi năm là 117.900 người. Ba phần tư số bệnh nhân đột quỵ gặp ở tuổi trên 65,

và cứ thêm 10 tuổi thì nguy cơ đột quỵ sẽ tăng lên gấp 2 lần; đây thật sự là một

gánh nặng cho gia đình và xã hội [40].

Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục

bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn

thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát, không

phải do nguyên nhân chấn thương [5], [27]. Đột quỵ được phân loại chung thành

đột quỵ thiếu máu não và đột quỵ xuất huyết não, trong đó đột quy thiếu máu

não là dạng phổ biến nhất thông thường chiếm khoảng 80% [16], [27]. Đột quỵ

thiếu máu não cục bộ là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạn dòng

máu đến một khu vực của não. Vùng trung tâm thiếu máu sẽ hoại tử trong vài

phút, nhưng vùng xung quanh với mức độ thiếu máu nhẹ hơn thì vẫn có thể cứu

vãn, vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Các tế bào thần kinh ở vùng

tranh tối tranh sáng là mục tiêu điều trị, các tế bào này sẽ chết đi nếu không được

tái tưới máu kịp thời, khoảng thời gian vàng có thể điều trị để cứu các tế bào này

gọi là cửa sổ điều trị [26].

Liệu pháp điều trị đột quỵ cấp đã phát triển rất nhiều trong ba thập kỷ qua,

bao gồm điều trị trong các đơn vị đột quỵ, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong

vòng 4,5 giờ và gần đây hơn là lấy huyết khối qua đường động mạch trong vòng

6 giờ [19], [73]. “Thời gian là não” đã trở thành cương lĩnh toàn cầu của các

phương pháp điều trị giai đoạn cấp và trên thực tế, tất cả các kết quả phụ thuộc

rất nhiều vào thời gian nhập viện điều trị (trong nhồi máu não, 1.9 triệu neurons

bị mất mỗi phút) [19], [40]. Bệnh viện quận Thủ Đức đã thực hiện điều trị đột

quỵ thiếu máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 4,5 giờ và can thiệp

mạch máu lấy huyết khối trong vòng 6 giờ. Tuy nhiên, việc áp dụng các phương

pháp điều trị này vẫn còn nhiều hạn chế do phần lớn bệnh nhân nhập viện muộn

sau 6 giờ. Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề liên quan đến nhập viện

muộn ở bệnh nhân đột quỵ não còn rất hạn chế, vì vậy chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2016-

2017”, với 2 mục tiêu chuyên biệt như sau:

1. Xác định tỷ lệ nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

tại bệnh viện quận Thủ Đức.

2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÃU NÃO CẤP

1.1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não

Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có

hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng

mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh

trong và hai động mạch đốt sống. Những động mạch này tạo nên một sự tiếp

nối phức tạp ở nền não (vòng Willis Các mạch máu từ vòng nối này tỏa đi theo

các hướng để tưới máu cho nhiều vùng não khác nhau).

Hệ thống động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong đi vào trong hộp

sọ, lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho

một nhánh đi vào hốc mắt, có tên là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn

nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước

và động mạch thông sau.

Hệ thống động mạch đốt sống- thân nền: có hai động mạch đốt sống,

chúng đi vào lỗ mỏn ngang của đốt sống cổ, chúng đi quanh đốt đội đi tiếp vào

lỗ chẩm, tại đây chúng cung cấp máu máu cho nhánh động mạch tiểu não sau

dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt sống gặp nhau tại

rãnh hành- cầu làm thành động mạch thân nền.

Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới

máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các

động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân

não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng

hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn.

Có 3 hệ thống tuần hoàn bàng hệ quan trọng:

 Nối giữa động mạch cảnh ngoài và cảnh trong: Phía trước qua nhánh

hàm trong với động mạch mắt thuộc động mạch cảnh trong, phía sau qua nhánh

động mạch ống sống với nhánh chẩm của động mạch cảnh ngoài.

 Nối giữa hai bên bán cầu: giữa hệ động mạch cảnh với hệ động mạch

đốt sống-thân nền qua vòng nối Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất.

 Trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa

và sau để tưới máu cho vỏ não.

Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng

4-10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn. Đây thực sự là nguyên nhân

sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ thiếu máu não cục bộ

cấp [13], [37], [38].

Hình 1. 1. Vòng nối Willis và các động mạch liên quan [37]

1.1.2. Định nghĩa

Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục

bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn

thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát, không

phải do nguyên nhân chấn thương [5], [27].

Thiếu máu cục bộ não cấp hoặc nhồi máu não là tình trạng tổn thương một

vùng của não xảy ra khi một mạch máu bị tắc do huyết khối, thuyên tắc (lấp

mạch) hoặc co mạch. Khu vực não do động mạch đó cấp máu bị thiếu máu và

hoại tử [30].

1.1.3. Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cấp

Các nhà lâm sàng phân thành 4 nhóm nguyên nhân chính đưa đến đột quỵ

thiếu máu não [12], [27]:

(1) Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn: phổ biến nhất là xơ vữa động

mạch, mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch, cùng với cục huyết khối hình thành

trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, hoặc gây lấp mạch ở đoạn xa, gây

giảm lưu lượng máu. Ngoài ra còn có bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, tắc

động mạch do viêm (như Takayasu) …

(2) Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ: liên quan đến tăng huyết áp.

Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu

trong nhu mô não, khiến cho các động mạch này tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ,

gọi là nhồi máu lỗ khuyết. Các động mạch xuyên có thể tổn thương do thoái

hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hoặc hình thành các vi phình mạch

Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch. Bệnh mạch máu

nhỏ còn có thể xảy ra do viêm mạch, do thuốc gây nghiện …

(3) Thiếu máu não do lấp mạch từ tim: các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình

thành cục huyết khối trong buồng tim là nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch

não. Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung nhĩ đơn thuần hoặc kết

hợp với bệnh van tim (chủ yếu là hẹp van hai lá). Các bệnh tim mang nguy cơ

lấp mạch cao ngoài rung nhĩ còn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang,

huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van cơ học, viêm

nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim

mới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở.

(4) Thiếu máu não do bệnh lý huyết học: chiếm tỷ lệ thấp. Các bệnh lý

làm tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu

cấp hay mạn, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải.

1.1.4. Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não cấp

Đột quỵ thiếu máu cấp (ĐQTMNC) là hậu quả của các sự kiện làm giảm

hoặc làm ngưng lưu lượng máu não do tình trạng huyết khối, huyết tắc hoặc

giảm tưới máu. Khi lưu lượng máu não giảm, những tế bào thần kinh ngừng

họat động, dẫn đến các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng. Tổn

thương thần kinh không hồi phục khi lưu lượng máu não giảm tới 10-15

ml/100mg/phút. Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có

lưu lượng rất thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng

trung tâm nhồi máu tổn thương không hồi phục ngay giờ đầu. Khu vực xung

quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23 ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ

cho tế bào không chết nhưng không hoạt động được gọi là vùng tranh tối tranh

sáng hay còn gọi là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng máu thì tế bào não

hoạt động trở lại bình thường. Trong vùng trung tâm các tế bào hình sao tổn

thương sớm nhất, phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờ sau tai biến và tiến tới

tối đa 4 giờ, tồn tại hơn 72 giờ, còn neuron bị tổn thương chậm hơn chỉ thấy

sau 6 giờ và đặc biệt rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng một tháng, kế đó là thực

bào do bạch cầu đa nhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn [16],

[30].

Vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng

Vùng tranh tối tranh sáng được xác định là vùng thiếu máu não mất điện

sinh lý nhưng vẫn còn duy trì điện thế màng và điện thế hoạt động xuyên màng.

Vùng tranh tối tranh sáng còn là vùng mô não được tưới máu dưới mức bình

thường nhưng chưa đến mức hoại tử như vùng trung tâm trong nhiều giờ sau

đột quỵ. Nhiều tác giả (Hakin, Astrup…) xác định vùng tranh tối tranh sáng

như là vùng “phục hồi cơ sở”, vùng có thể “sống được”. Từ những cơ sở trên,

một khái niệm được đưa ra là “cửa sổ điều trị” trong đột quỵ [30]. Ngày nay,

thế giới đã và đang có nhiều nghiên cứu can thiệp thuốc nhằm mục đích bảo

tồn mô thần kinh của vùng tranh tối tranh sáng. Việc áp dụng điều trị các tác

nhân tan huyết khối (rtPA) và can thiệp đường động mạch với bệnh nhân

ĐQTMNC cho phép tái lưu thông mạch máu [19]. Như vậy, những tế bào nằm

trong vùng tranh tối tranh sáng này có thể được cứu thoát trước khi tổn thương

không hồi phục xuất hiện. Lưu lượng máu được hồi phục có thể giảm bớt những

tác hại của thiếu máu chỉ khi được thực hiện thật nhanh chóng. Nhóm thuốc

bảo vệ thần kinh cũng có tác dụng bảo tồn vùng mô tranh tối tranh sáng, nhằm

nới rộng cửa sổ điều trị, tạo điều kiện cho tái thông mạch máu, tuy nhiên vẫn

chưa có thử nghiệm lâm sàng nào giải quyết thỏa đáng vấn đề này [30].

1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não

1.1.5.1. Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Tuổi, giới, chủng tộc/dân tộc, di truyền, tiền sử gia đình là những yếu tố

nguy cơ của ĐQ không thay đổi được. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước

đều đưa đến kết luận ĐQ tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50

trở lên. Tuổi càng cao lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều, mà trước hết là xơ

vữa động mạch, có khi tuổi càng lớn càng tích tụ càng nhiều các yếu tố nguy

cơ. Gần như nam giới bị nhiều hơn phái nữ từ 1,5 đến 2 lần. Như ở Hoa Kỳ,

người da đen có tần suất ĐQ gấp 1,5 lần ở nam và 2,3 lần cao hơn người da

trắng. Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng. Có thể coi

tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng, mặc dù

không thể thay đổi được nhưng nó giúp cho chúng ta tầm soát tích cực các yếu

tố nguy cơ khác [15], [29].

1.1.5.2. Nhóm yếu tố nguy cơ thay đổi được

 Tăng huyết áp: được coi là nguy cơ hàng đầu của ĐQ. Tăng huyết áp

lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối

tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ

khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác [14], [15], [31],

 Các bệnh lý tim: như hẹp van 2 lá và/ hoặc rung nhĩ do thấp tim là yếu

tố nguy cơ quan trọng sinh ĐQ thể nhồi máu não ở các nước đang phát triển.

Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ,

nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, van tim cơ học, bệnh cơ tim dãn nở…

Rung nhĩ là dấu chỉ điểm tim mạch rõ ràng nhất và có thể điều trị được [15],

[31].

 Rối loạn lipide máu: một bằng chứng hiển nhiên là tình trạng tăng

cholesterol và triglyceride trong máu có liên quan đến bệnh mạch vành (yếu tố

nguy cơ độc lập). Không chỉ thế mà sự giảm HDL- cholesterol cũng làm tăng

nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có ĐQ. Tăng LDL-cholesterol là yếu tố

nguy cơ cho ĐQTMNC và tần suất ĐQ cũng cao hơn bình thường ở nhóm gia

đình có tăng lipide máu [15], [31].

 Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với

ĐQTMNC. Số bệnh nhân đái tháo đường có tần xuất xảy ra đột quỵ cao 2,5- 4

lần người bình thường. Bệnh nhân đái tháo đường thường có tập hợp nhiều yếu

tố nguy cơ như; cao huyết áp, béo bụng, rối loạn lipid máu, đề kháng insulin

…[15], [31].

 Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ ĐQ, đặc biệt là những người

hút thuốc lá nặng. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng làm giảm

yếu tố bảo vệ HDL- cholesterol, ngoài ra còn làm tăng fibrinogen, tăng tính

đông máu, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu… Hút thuốc lá trực tiếp

hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch [15], [31].

 Các yếu tố nguy cơ khác của ĐQ là: lạm dụng rượu, béo phì, thuốc ngừa

thai, cơn thiếu máu não thoáng qua, tăng Homocystein trong máu, ít vận động…

[15], [29], [31].

1.1.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não cấp

1.1.6.1. Lâm sàng

Bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh cục bộ, khởi

phát một cách đột ngột không do chấn thương. Tổn thương được định vị ở não

bộ, theo phân bố của một động mạch não hoặc một nhánh của nó. Hỏi bệnh sử

cần chú ý khai thác hoàn cảnh khởi phát, giờ khởi phát, tính chất đột ngột và

sự tiến triển của các triệu chứng thần kinh. Các triệu chứng thường gặp là nói

khó, yếu liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt mặt, rối loạn thị giác cũng như

các triệu chứng đi kèm như đau đầu, nôn ói, co giật... Các triệu chứng của đột

quỵ có đặc điểm là, khởi phát đột ngột, đồng thời khiếm khuyết thần kinh (liệt

nửa người, các dấu chỉ điểm khác), và triệu chứng tiến triển không thoái lui,

[10], [16], [32], [58]. Khám lâm sàng: Bệnh nhân cần được

 Đánh giá ý thức bằng thang điểm hôn mê Glasgow [79]

 Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá theo thang điểm đột quỵ

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) [79].

1.1.6.2. Cận lâm sàng

 Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đông máu toàn bộ, đường

huyết, ion đồ, chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN,

Creatinin), bilan lipid máu, men tim, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, X-

quang ngực thẳng [16], [32], [58].

 Cận lâm sàng chẩn đoán xác định:

+ CT scan não không cản quang: phổ biến, có ưu điểm là thực hiện nhanh,

giá rẻ hơn MRI, phân biệt nhanh và rõ giữa xuất huyết não với nhồi máu não.

Tuy nhiên, khuyết điểm của CT scan não không cản quang có thể không thấy

được tổn thương thiếu máu não sớm, hoặc thiếu máu vùng thân não [16], [32],

[58].

+ MRI não không tiêm thuốc: bao gồm; (1) các xung khuếch tán phát hiện

tổn thương thiếu máu não từ rất sớm; (2) TOF 3D khảo sát mạch máu não không

cần tiêm thuốc). MRI não có ưu điểm khảo sát tốt thân não, thấy được tổn

thương thiếu máu não nhỏ và rất sớm, có thể phân biệt tốt với xuất huyết não.

Khuyết điểm của MRI não là đắt tiền và thời gian khảo sát lâu, không phù hợp

nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, hô hấp... cần theo dõi

sát; đồng thời không khảo sát được nếu có dị vật kim loại hoặc có máy tạo nhịp

trong người bệnh nhân, [16], [32], [58].

 Cận lâm sàng tìm nguyên nhân:

+ Nguyên nhân mạch máu: sử dụng siêu âm duplex động mạch vùng cổ,

Doppler xuyên sọ, CT mạch máu (CTA), hoặc cộng hưởng từ mạch máu

(MRA) vùng cổ và mạch máu não; đôi khi có thể dùng chụp mạch máu xóa nền

(DSA) [10], [32], [58].

+ Nguyên nhân lấp mạch từ tim: sử dụng điện tim, holter ECG, siêu âm

tim, siêu âm tim qua thực quản [16], [32], [58].

+ Nguyên nhân huyết học: định lượng các yếu tố gây tăng đông (Protein

S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leyden, Fibrinogen, kháng thể kháng

phospholipid), huyết đồ, tủy đồ khi cần thiết [16], [32], [58].

+ Nguyên nhân do các bệnh lý tự miễn (đột quỵ thiếu máu não ở người

trẻ): kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti ds DNA, giang mai (RPR,

TPHA), CRP [16], [58].

1.1.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Các triệu chứng của đột quỵ có đặc điểm là, khởi phát đột ngột,

đồngthời khiếm khuyết thần kinh, và triệu chứng tiến triển không thoái lui theo

tổ chức y tế thế giới [4], [12], [14], [24], [45].

 Kết quả chụp CT scan não không cản quang hoặc MRI não cho thấy

hình ảnh nhồi máu não mới tương ứng với lâm sàng [22], [23].

1.1.7. Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

1.1.7.1. Điều trị chung

 Đảm bảo đường thở thông suốt, thở oxy hỗ trợ (2-5l/phút bởi ống sonde

mũi), đặc biệt là trường hợp mức oxy máu động mạch dưới 90 mmHg, độ bảo

hòa oxy < 95%. Duy trì PaCO2 từ 25- 30 mmHg. Chỉ định nội khí quản khi

thiếu oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở, hôn mê, nguy cơ hít sặc cao, biến

chứng tăng áp lực nội sọ [16], [28], [32].

 Theo dõi tim mạch liên tục được khuyến cáo để sàng lọc rung nhĩ, nhồi

máu cơ tim, và các rối loạn nhịp tim nặng khác, các rối loạn này cần can thiệp

tim mạch cấp cứu. Theo dõi tim mạch liên tục nên được thực hiện ít nhất trong

24 giờ đầu [28], [32].

 Dịnh truyền: tuỳ theo từng bệnh nhân trung bình 1,5 – 2 lít/ngày, chọn

Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose. Tình trạng giảm thể tích

nên được điều chỉnh bằng muối đẳng trương và các rối loạn nhịp làm giảm cung

lượng tim cũng cần được điều trị [28], [32].

 Điều trị tăng huyết áp: Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong ĐQTMNC;

trước khi khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết, khuyến cáo huyết áp tâm thu ≤180

mmHg và tâm trương ≤ 110 mmHg. Huyết áp phải ổn định và duy trì dưới

180/105 mmHg ít nhất 24 giờ sau điều trị tiêu sợi huyết. Những bệnh nhân

ĐQTMNC không điều trị tiêu sợi huyết khuyến cáo không điều trị cấp trừ khi

huyết áp tâm thu >220 mmHg và huyết áp tâm trương >120 mmHg hay bệnh

nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung huyết,

nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …)

với mục tiêu giảm 15% trị số huyết áp trong vòng 24 giờ [28], [32].

 Tăng thân nhiệt: hạ sốt bằng lau mát và thuốc paracetamol, đồng thời

tìm và điều trị nguyên nhân, dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng [28], [32].

 Điều chỉnh đường huyết: hạ đường huyết (<60mg/dl) điều chỉnh đạt

mục tiêu đường huyết bình thường. Tăng đường huyết dùng Insulin tiêm dưới

da hoặc insulin truyền tĩnh mạch, mục tiêu giữ đường huyết 140 -180 mg/dl

[28], [32].

 Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 160 - 325mg ngày, hoặc thuốc

khác: Clopidogrel, Dipyridamol/Aspirin, cilostazol [16], [28], [32].

 Kháng đông: dùng chọn lọc trong các trường hợp rung nhĩ, các nguồn

thuyên tắc từ tim, bóc tách hay hẹp nặng động mạch [16], [28], [32].

 Các chất bảo vệ thần kinh: chất bảo vệ thần kinh đã trở thành một thuật

ngữ quan trọng được bàn luận nhiều trong thập niên vừa qua. Trên lý thuyết,

sự cung cấp một hay nhiều chất làm giảm nhu cầu về oxy và dinh dưỡng của

vùng não bị nhồi máu sẽ giúp cân bằng hơn với tình trạng giảm cung cấp các

chất chuyển hóa thiết yếu [16], [28].

1.1.7.2. Điều trị đặc hiệu

 Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: rtPA tĩnh mạch (0,9mg/kg, tối

đa 90mg) được khuyến cáo cho những bệnh nhân chọn lọc có thể điều trị trong

vòng 3 giờ, trong vòng 3 đến 4,5 sau khi khởi phát nhồi máu não cấp [16], [28],

[32].

 Can thiệp nội mạch: điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch cho những

bệnh nhân chọn lọc cẩn thận, thời gian khởi phát nhồi máu não do tắc nghẽn

động mạch não giữa dưới 6 giờ và không còn chỉ định rtPA tĩnh mạch. Các can

thiệp nội mạch lấy cục huyết khối cơ học bằng Merci, Prenumbra, Solitaire,

Trevo có thể đạt được tái thông đơn độc hay kết hợp với thuốc tiêu sợi huyết ở

những bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận [32].

1.1.7.3. Phòng, điều trị biến chứng và điều trị hỗ trợ khác

 Phòng và điều trị (nếu có): tăng áp lực nội sọ, co giật, nhồi máu chuyển

xuất huyết, viêm phổi, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng tiểu, chống loét, chống

huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi, điều trị các rối loạn nước và điện giải

[16], [28].

 Dinh dưỡng: đánh giá khả năng nuốt (test 3 thìa nước), cung cấp 1300-

1500 kalo/ngày, đặt sonde dạ dày qua mũi nuôi ăn ở những bệnh nhân có rối

loạn nuốt hay có tình trạng suy giảm ý thức, tránh táo bón và dùng thuốc nhuận

trường [16], [28].

 Phục hồi chức năng: bao gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, và tái hòa

nhập cộng đồng, tập vận động sớm ngay khi lâm sàng cho phép. Mục tiêu là

tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ teo cơ…),

cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại

và tái hòa nhập cộng [15], [28], [32].

1.1.8. Dự phòng đột quỵ

Đột quỵ là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Để hạn chế tỷ lệ đột quỵ

về lâu dài cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Kiểm soát tăng huyết áp với mục tiêu là

duy trì huyết áp tâm thu dưới140 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90

mmHg, người bệnh cần thay đổi lối sống và dùng thuốc hạ huyết áp liên tục.

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, duy trì mức đường máu

dưới 126 mg/dl (6,99 mmol/l), HbA1c dưới 7%, thực hiện tiết thực và thuốc hạ

đường huyết. Kiểm soát lipide máu, duy trì LDL- cholesterol dưới 100 mg/dl

(2,59 mmol/l), HDL- cholesterol lớn hơn 35 mg/dl (0,91 mmol/l), cholesterol

toàn phần dưới 200 mg/dl (5,18 mmol/l), triglyceride dưới 200 mg/dl ( 2,26

mmol/l), thực hiện tiết thực và thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Hút thuốc lá,

tích cực động viên bệnh nhân và gia đình ngưng hút thuốc lá, tư vấn biện pháp

thay thế nicotin và các chương trình cai thuốc lá. Rượu bia, dùng vừa phải (<

1-2 ly chuẩn/ ngày) hoặc ngưng, tích cực động viên không uống rượu, hướng

dẫn chương trình cai rượu đối với người nghiện rượu hay lạm dụng rượu. Các

bệnh lý tim mạch nguy cơ thuyên tắc cần điều trị bằng thuốc kháng đông duy

trì mức INR trong khoảng 2,0 – 3,0 hay bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn

độc hay kết hợp với thuốc kháng đông tùy theo tình trạng bệnh lý, riêng đối với

rung nhĩ không do bệnh van tim lựa chọn kháng đông thế hệ mới như

dabigatran, rivaroxaban… Bên cạnh các biện pháp can thiệp dùng thuốc bệnh

nhân cần thực hiện thay đổi lối sống với hoạt động thể lực và chế độ ăn hợp lý

[28], [32].

 Phòng đột quỵ tái phát: dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng

đông khi có chỉ định, dùng statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch,

với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng cần xem xét phẫu

thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stent.

Với hẹp động mạch nội sọ, chưa có khuyến cáo rõ việc can thiệp nội mạch nong

và đặt stent, điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng

huyết áp và đái tháo đường [15], [28], [32].

1.2. CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

(THỜI GIAN VÀNG NHẬP VIỆN)

1.2.1. Cửa sổ điều trị trong vòng 3 giờ

Liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đối với đột quỵ cấp hiện được

chấp nhận rộng rãi, cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ chấp

thuận dùng rtPA đường tĩnh mạch năm 1996, một phần dựa trên kết quả nghiên

cứu NINDS (National Institute of Neurological Disorder and Stroke), trong đó

624 bệnh nhân nhồi máu não được điều trị bằng giả dược hoăc rtPA đường tĩnh

mạch (liều 0,9 mg/kg tĩnh mạch tổng liều không quá 90 mg) trong vòng 3 giờ

sau khi khởi phát, với khoảng một nửa trong vòng 90 phút. Trong nghiên cứu

đầu tiên (phần I), mục tiêu nghiên cứu chính là sự cải thiện tình trạng thần kinh

sau 24 giờ đầu, được khẳng định bằng hồi phục hoàn toàn tổn thương thần kinh

hoặc cải thiện từ 4 điểm trở lên trên thang điểm NIHSS. Trong nghiên cứu thứ

hai (phần II) thử nghiệm chủ yếu đánh giá hiệu quả, nên mục tiêu chính là sự

tiến triển thuận lợi hoặc cải thiện toàn trạng. Kết quả của nghiên cứu quá tuyệt

vời đối với chỉ số hoạt động chức năng gặp nhiều hơn khi dùng rtPA tĩnh mạch

ở các mục như mức độ tàn tật chung (40% so với 28%), tiến triển toàn thân

(43% so với 32%), hoạt động hàng ngày (53% so với 38%) và các thiếu sót

thần kinh (34% so với 20%), lợi ích cũng tương tự ở thời điểm một năm sau

ĐQ. Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng không có sự khác nhau đáng kể giữa hai nhóm

bấp chấp tỷ lệ xuất huyết não trong dùng alteplase cao hơn nhóm chứng gấp 10

lần (6,4 so với 0,6%). Bốn thử nghiệm kế tiếp nhau, European Cooperative

Acute Stroke Study (ECASS I và ECASS II) và Ateplase Thrombolysis for

Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIC A và ATLANTIC

B), đã thu nhận bệnh nhân dưới 3 giờ và thu được hiệu quả tương đối giống

nhau trong khoảng cửa sổ này trong hai thử nghiệm NINDS I và II đối với

rtPA [64].

1.2.2. Cửa sổ điều trị trong vòng 3 đến 4,5 giờ

Thử nghiệm ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III),

các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 - 4,5 giờ kể từ khi khởi

phát triệu chứng, được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng rtPA tĩnh mạch (n=

418) hoặc nhóm dùng giả dược (n=403), liều dùng rtPA là 0,9mg/kg (tối đa 90

mg), 10% truyền bolus và phần còn lại truyền chậm trong vòng một giờ. Tình

trạng thần kinh tiến triển xấu xuất hiện sớm có thể do chảy máu nội sọ được

khẳng định ở 10 bệnh nhân điều trị rtPA đường tĩnh mạch (2,4%) và 1 bệnh

nhân dùng giả dược (0,2%). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong hai nhóm điều trị

không khác nhau đáng kể. Hiệu quả điều trị trong nghiên cứu ECASS III rất tốt

ở ngày 90 đối với thang điểm đánh giá độ tàn tật mRS (điểm mRS 0-1). Kết

quả này xuất hiện thường xuyên hơn trong nhóm dùng rtPA đường tĩnh mạch

(52,4%) khi so với nhóm giả dược (45,2%). Kết quả nghiên cứu ECASS III phù

hợp với các dữ liệu lâm sàng và tiền lâm sàng cho thấy lợi ích của việc điều trị

rtPA tĩnh mạch phụ thuộc vào thời gian. Điều này cho thấy, rtPA đường tĩnh

mạch có thể an toàn và cải thiện tiến triển cho các bệnh nhân được lựa chọn

cẩn thận để điều trị trong khoảng cửa sổ 3- 4,5 giờ [64].

Tóm lại, điều trị tĩnh mạch alteplase sau đột quỵ thiếu máu cấp nên được

bắt đầu càng sớm càng có kết quả tốt, nói một cách khác, alteplase tĩnh mạch

có cửa sổ điều trị an toàn trong vòng 3 giờ và 3- 4,5 giờ. Tuy nhiên, cửa sổ 3-

4,5 giờ cần cân nhắc lợi hại và xem xét chỉ định và chống chỉ định chặt chẽ

hơn. Cả hai điều này đều được đúc kết qua các số liệu nghiên cứu từ NINDS,

ATLANTIS và ECASS III [50].

Hiện nay xu hướng phổ biến khuyến cáo rộng rãi cho các tuyến chăm sóc

điều trị ĐQTMNC đối với thời gian vàng nhập viện là trước 4,5 giờ có ý nghĩa

quan trọng đối với kết quả điều trị cho bệnh nhân, đã công bố qua nhiều nghiên

cứu trên thế giới và cả Việt Nam [6], [18], [36], [39], [50], [60].

1.2.3. Cửa số 6 giờ với phương pháp điều trị can thiệp đường động mạch

cho đột quỵ thiếu máu não cấp.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cửa sổ 6 giờ như là thời gian

vàng của bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện quận Thủ Đức.

Tiêu sợi huyết tĩnh mạch dùng chất hoạt hóa plasminogen mô (rtPA) được

xem là điều trị chuẩn mực đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện

sớm trong cửa sổ 3 giờ và 3 - 4,5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng [19].

Tuy nhiên, chỉ có khoảng 3-10% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn

cấp được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch do nằm ngoài cửa sổ điều trị hoặc do

chống chỉ định. Thêm vào đó, tiêu sợi huyết tĩnh mạch có tỷ lệ tái thông mạch

máu não còn chưa cao đặc biệt đối với trường hợp tắc mạch máu lớn và thường

bị tái tắc mạch máu sau điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch. Những bệnh nhân này

được xem là ứng cử viên cho điều trị can thiệp đường động mạch, đặc biệt

phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Phương pháp điều trị can

thiệp đường động mạch cho ĐQTMNC đang phát triển nhanh chóng trong thời

gian gần đây, với nhiều lựa chọn, bao gồm ly giải cục huyết khối bằng đường

động mạch, lấy cục huyết khối bằng dụng cụ cơ học nhằm tăng khả năng hồi

phục, giảm nguy cơ và tàn tật cho bệnh nhân [53], [54], [59], [67], [68], [75].

Hội đột quỵ Hoa Kỳ năm 2015 nâng mức khuyến cáo điều trị đường nội

mạch bằng dụng cụ lấy huyết khối đường động mạch lên mức chứng cứ A,

khuyến cáo 1, với các tiêu chuẩn sau: (1) mRS trước đột quỵ là 0-1, (2) đột quỵ

thiếu máu não cấp đang dùng rtPA đường tĩnh mạch trong khung giờ 4,5 giờ

(3) tắc mạch tương ứng lâm sàng tại động mạch cảnh trong và đoạn gốc động

mạch não giữa (M1), (4) Trên 18 tuổi, (5) NIHSS trên 6 điểm, (6) ASPECT

trên 6 điểm và (7) điều trị có thể được bắt đầu (tính từ thời điểm chọc kim động

mạch đùi) trong vòng 6 giờ kể từ thời gian khởi phát triệu chứng [73].

Tóm lại, giống như điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, thời gian là

não, cũng là công thức chung cho phương pháp điều trị can thiệp đường động

mạch, bởi vì kết cục lâm sàng tốt liên kết trực tiếp với thời gian tái thông.

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN

MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

1.3.1. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Dựa theo nguồn tài liệu thu thập, chúng tôi nhận thấy báo cáo về tỷ lệ nhập

viện sớm hay muộn và các yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm trễ thời gian từ lúc

xuất hiện triệu chứng khởi đầu cho đến khi nhập viện ở nhóm bệnh nhân đột

quy thiếu máu não, cũng như thoáng thiếu máu não tại Việt Nam rất hạn chế.

Các nghiên cứu trong nước chủ yếu nghiên cứu về kết quả điều trị thuốc tiêu

sợi huyết đường tĩnh mạch và một số nghiên cứu lâm sàng khác, trong đó có

một số nghiên cứu nhận định về nguyên nhân bệnh nhân đến muộn, một số

nghiên cứu có ghi nhận thời gian nhập viện trong các thông tin của nghiên cứu,

chưa có nghiên cứu nào công bố về các yếu tố liên quan đến thời gian nhập

viện của bệnh nhân ĐQTMNC.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thông về hiệu quả của Aspirin trên

bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, nghiên cứu gồm 690 bệnh nhân nhồi

máu não cấp điều trị tại Trung tâm đột quỵ bệnh viện 108. Tuổi trung bình bị

nhồi máu não trong nghiên cứu là 66,84 ±11,53 tuổi, có 1,4% đến viện trước 3

giờ, 6,2% đến viện trước 6 giờ, đến viện trong 3 ngày đầu khởi phát đột quỵ là

63,2% [42].

Tác giả Lê Văn Thính và cộng sự nghiên cứu về tình hình và thực trạng

chăm sóc đột quỵ trong các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt

Nam. Nghiên cứu trong thời gian 1 tháng (1/4/2008 đến 1/5/2008), gồm 4120

bệnh nhân nội trú từ tuyến tỉnh trở lên trong 54 tỉnh thành trong cả nước. Kết

quả của nghiên cứu có tỷ lệ trung bình thời gian nhập viện của bệnh nhân đột

quỵ cả nước là 41,4 ± 102,1. Miền Bắc bệnh nhân đột quỵ được chuyển đến

bệnh viện tuyến tỉnh muộn nhất (sau 54 giờ), miền Nam sớm nhất (35,6 giờ)

[41].

Tác giả Lê Văn Thành và cộng sự nghiên cứu về điều trị tiêu huyết khối

đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại thành phố

Hồ Chí Minh, nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu, mở, quan sát, đa trung tâm,

được thực hiện từ tháng 6 năm 2006 đến tháng 6 năm 2009. Kết quả của nghiên

cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị đột quỵ được điều trị tiêu sợi huyết là 2% (121

bệnh nhân/ 6171 bệnh nhân ĐQTMNC). Tác giả kết luận về nguyên nhân tỷ lệ

dùng thuốc tiêu huyết khối thấp là do phần đông người dân chưa ý thức được

ĐQ là cấp cứu có thể điều trị hiệu quả nếu bệnh nhân được nhập viện sớm, sử

dụng phương tiện vận chuyển chuyên nghiệp ít (12%) [39].

Nguyễn Huy Thắng nghiên cứu điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase

đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp từ 6/2009 đến

6/2010 có 3715 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não được nhập viện, trong số

đó có 80 bệnh nhân (2,2%) được thỏa tiêu chuẩn dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ

có khoảng 9% trong tổng số bệnh nhân nhập viện trong vòng 3 giờ sau khi khởi

phát triệu chứng, nguyên nhân chính là do bệnh nhân và gia đình không nhận

biết được các dấu hiệu sớm của đột quỵ [36].

Nghiên cứu của tác giả Đàm Thị Cẩm Linh và cộng sự về hiệu quả và độ

an toàn của rtPA trên bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3- 4,5 giờ tại

bệnh viện Nhân Dân 115, từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 4 năm 2012, có 5949

bệnh nhân trong đó có 96 bệnh nhân ĐQTMNC đủ điều kiện điều trị tPA đường

tĩnh mạch từ 3-4,5 giờ, chiếm tỷ lệ 1,6% [18].

Đặng Phúc Đức và cộng sự nghiên cứu đánh giá công tác điều dưỡng

bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não điều trị tiêu huyết khối tại bệnh viện Quân Y

103. Nghiên cứu tiến cứu trên 65 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có tuổi

trung bình 62,7 ±9,2, yếu tố nguy cơ gặp nhiều nhất là cao huyết áp, triệu chứng

lâm sàng hay gặp: liệt nửa người 93,8%, liệt dây VII 55,4%, nói khó 50,8%.

Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện trên 2 giờ chiếm đa số (70,8%).

Tác giả nhận xét về thời gian nhập viện là đa số bệnh nhân đến khá muộn, nhiều

trường hợp đến muộn khi mà bệnh viện rất gần do thiếu kiến thức về phát hiện

sớm bệnh đột quỵ, không có thông tin đầy đủ nên cố gắng tự xử trí tại nhà [6].

Tác giả Lê Văn Bình và cộng sự nghiên cứu mối liên hệ giữa lâm sàng

và hình ảnh học của nhồi máu thân não ở Nghệ An. Nghiên cứu được thực hiện

từ tháng 7 năm 2013 đến tháng 6 năm 2015 gồm 80 bệnh nhân được chẩn đoán

nhồi máu não thân não, kết quả cho thấy tỷ lệ nhập viện nhỏ hơn 3 giờ là 5%,

từ 3-6 giờ là 3,75% và từ trên 6 giờ đến 12 giờ là 11,25% [2].

Phạm Thị Kim Dung và cộng sự nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng của

nhồi máu tái phát điều trị tại bệnh viện đa khoa đa khoa Trung ương Thái

Nguyên. Nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân nhồi máu não tái phát, có tỷ lệ thời gian

nhập viện dưới 6 giờ là 32,5%, 6 đến dưới 24 giờ là 40% [7].

Nguyễn Văn Triệu và cộng sự nghiên cứu đánh giá tình trạng hiểu biết

của người dân Hải Dương về đột quỵ, một nghiên cứu ngẫu nhiên dựa vào cộng

đồng năm 2007. Kết quả, có 1056 người được phỏng vấn (51,2% nam, 48,8%

nữ), tuổi trung bình là 69 (từ 18 – 88 tuổi), 67% cho rằng não là cơ quan bị tổn

thương. Các triệu chứng ĐQ được nhận thấy là: yếu một nửa người (71,4%), dị

cảm (41,2%), nói khó (58,8%). Trong nghiên cứu chỉ có 18,8% cho rằng ĐQ

có thể hồi phục hoàn toàn. Tác giả kết luận, hiểu biết của người dân ở cộng

đồng về triệu chứng và tiến triển của ĐQ là rất thấp và hạn chế [44].

Vũ Anh Nhị và cộng sự nghiên cứu sự hiểu biết về tai biến mạch máu não

trên thân nhân và bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, được thực hiện tại bệnh

viện Chợ Rẫy năm 2003 với 200 người tham gia. Kết quả, đa số thân nhân và thân

nhân cho rằng lớn tuổi, cao huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng lipide máu,

tiền căn ĐQ và béo phì là yếu tố nguy cơ của ĐQ, có 92,8% bệnh nhân và 93,7%

thân nhân biết ít nhất một trong ba dấu hiệu của ĐQ là yếu/ liệt, nói khó và dị cảm.

Khi bị ĐQ thì đa số đều trả lời là gọi xe cứu thương hay tới bệnh viện ngay (82%),

gọi bác sỹ (18%), chỉ có 0,5% chờ triệu chứng biến mất, 44,5% cho rằng ĐQ là

do té, 32,5% không biết ĐQ là do tắc mạch máu hay vỡ mạch máu [25].

Một nghiên cứu khác của Dương Đình Chỉnh và cộng sự về kiến thức

thái độ và thực hành chăm sóc bệnh nhân đột quỵ não tại cộng đồng ở Nghệ

An, thực hiện nghiên cứu trên người nhà bệnh nhân bị ĐQ gồm 403 người.

Kết quả, có sự khác biệt giữa thành phố và các huyện về kiến thức ĐQ và tỷ

lệ người dân nhận biết đúng về khái niệm khoảng thời gian vàng thấp (28,6%)

[3].

1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới

Tại nhiều quốc gia trên thế giới, những lý do nhập viện trễ nhập viện đã

và đang được tích cực nghiên cứu làm rõ, bởi vì sự can thiệp điều trị đặc hiệu

(tái tưới máu não) trên các bệnh nhân đột quỵ phải được bắt đầu trong “giờ

vàng” thì mới đạt được hiệu quả cao. Sự chậm trễ sẽ làm bỏ qua thời gian cửa

sổ điều trị cho vấn đề can thiệp tái tưới máu nhằm giảm tỷ lệ tàn phế [64].

Tại Châu Á và Trung Đông

Nghiên cứu của Cheung ở Hong Kong năm 1997 về hiểu biết ĐQ của

bệnh nhân, tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,5 ± 9,3 năm, thời gian trung

bình từ lúc triệu chứng khởi phát đến bệnh viện là 20,6 ± 50,7 giờ, có 56,3%

bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 giờ. Nam giới và thang điểm Glasgow thấp

liên quan đến nhập viện sớm. Các yếu tố: tuổi, kiến thức tổng quát về ĐQ, trình

độ học vấn, tiền căn ĐQ hoặc TIA không có liên quan đến thời gian nhập viện.

Liên quan đến nhập viện muộn là bệnh nhân cho rằng bị ĐQ sẽ để lại di chứng

vĩnh viễn [55].

Nghiên cứu của Teng- Yeow Tan và cộng sự tại Đài Loan 1999, trong số

197 bệnh nhân, 52 (26%) đến bệnh viện trong vòng 2 giờ sau đột quỵ và 145

(74%) đến trong vòng 2- 48 giờ, đã làm rõ các yếu tố làm chậm trễ nhập viện

đến sau khi bị đột quỵ cấp ở Miền Nam Đài Loan. Các yếu tố liên quan đến

thời gian nhập viện trong vòng 2- 48 giờ bao gồm việc chuyển giao bệnh nhân

giữa các bệnh viện, địa điểm khởi phát đột quỵ, sơ cứu tại phòng khám ngoại

trú và bệnh nhân thiếu nhận thức về sự trợ giúp y tế khẩn cấp về đột quỵ [78].

Nghiên cứu hiểu biết về đột quỵ làm giảm thời gian nhập viện muộn

sau khi bị ĐQTMNC của Young Seo Kim và cộng sự ở Hàn Quốc năm 2011,

cho kết quả là thời gian nhập viện trung bình 474 phút. Bệnh nhân đến sớm

trong vòng 3 giờ liên quan đến các yếu tố sau: độ nặng của ĐQ (điểm NIHSS

cao), tiền căn ĐQ, rung nhĩ, sử dụng xe cứu thương, kiến thức của bệnh nhân

và người thân về tiêu huyết khối và sự nhận biết dấu hiệu ban đầu của ĐQ

[69].

Một nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2012 của Haiqiang Jin và cộng sự

cũng cho kết quả là: bệnh nhân sống một mình, khám bệnh tại bác sỹ địa

phương, vận chuyển từ bệnh viện hạng III tới bệnh viện cấp cao hơn là yếu tố

liên quan đến nhập viện muộn. Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ, bệnh mạch vành,

bệnh nhân rối loạn ý thức, và vận chuyển bằng xe cấp cứu là những yếu tố liên

quan đến nhập viện sớm. Trong nghiên cứu này thời gian trung nhập viện trung

bình 15 giờ, có 25% nhập viện trong vòng 3 giờ, có 37% trong vòng 6 giờ [65].

Nghiên cứu của AK Srivastava, K Prasad ở Ấn Độ năm 2001, gồm 110

trường hợp (71 nam giới, 39 nữ) ĐQ cấp nhập viện trong vòng 72 giờ, phỏng

vấn bệnh nhân hoặc thân nhân bằng bộ câu hỏi đã được chuẩn hóa. Thời gian

trung bình nhập viện là 7,66 giờ, với 25% trường hợp đến trong vòng 3 giờ và

49% trường hợp trong vòng 6 giờ. Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện

như sau:

 Khoảng cách từ nơi bị ĐQ đến bệnh viện trên 10 km, tiếp xúc với bác sĩ

địa phương và sự nhận thức về các triệu chứng ĐQ thấp là các yếu tố độc lập

liên quan đến nhập viện muộn.

 Những bệnh nhân sống trong thành phố, có sự hiện diện của gia đình và

lớn tuổi có liên quan đến nhập viện sớm.

 Không có tương quan với giới tính bệnh nhân hoặc thân nhân, trình độ

học vấn, tiền căn ĐQ hoặc cơn thiếu máu thoáng qua, thể loại hoặc mức độ

nghiêm trọng của ĐQ, thời điểm bị ĐQ và sự sẵn có của phương tiện vận

chuyển [77].

Một nghiên cứu khác của Jeyaraj Durai Pandian cũng ở Ấn Độ năm 2003,

bệnh nhân và người thân được phỏng vấn theo bộ câu hỏi trong vòng 48 giờ

sau khi nhập viện. Kết quả cho thấy rằng có 29% bệnh nhân nhập viện trong

vòng 3 giờ, trong đó 12% đến bệnh viện bằng xe cấp cứu còn lại là đến trực

tiếp, khoảng cách gần bệnh viện (<10 km) và biểu hiện của mất ngôn ngữ là

những yếu tố liên quan đến nhập viện sớm. Ngược lại, yếu tố liên quan đến

nhập viện muộn là khám bệnh tại bác sỹ địa phương và thiếu kiến thức về ĐQ

là phải nhanh chóng đến trung tâm đột quỵ [72].

Tại Trung Đông, nghiên cứu của Lori Mandelzweig và cộng sự ở Israel

năm 2002 về các yếu tố nhận thức, xã hội và hành vi liên quan chậm trễ trong

việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế ở bệnh nhân có các triệu chứng của ĐQ cấp

tính. Trong 209 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có thời gian trung bình từ lúc

khởi phát triệu chứng đến khi tìm kiếm sự giúp đỡ y tế là 2 (0,5 đến 9) giờ và

đến bệnh viện là 4,2 (1,3 đến 14,5) giờ. Tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân,

tình huống có người khác phát hiện khuyên tìm kiếm sự giúp đỡ và liên lạc với

xe cứu thương, là những yếu tố có liên quan đến giảm nguy cơ nhập viện muộn.

Nhận thức về kiểm soát triệu chứng làm tăng nguy cơ chậm trễ trong việc tìm

kiếm sự giúp đỡ và nguy cơ nhập viện muộn cao gấp 3 lần ở phụ nữ so với đàn

ông [71].

Tại Châu Âu và Bắc Mỹ

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến nhập viện muộn trong đột quỵ cấp

của H.S. Jorgensen và cộng sự ở Đan Mạch 1993, trên 1.197 bệnh nhân có 25%

nhập viện trong vòng 3,5 giờ, 35% trong vòng 6 giờ, 50% trong vòng 14 giờ,

và 68% trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát ĐQ. Các yếu tố liên quan đến thời

gian nhập viện như sau:

 Bệnh nhân sống một mình và nghỉ hưu liên quan đến nhập viện muộn.

 Một mạng xã hội hoạt động tốt là yếu tố quan trọng đối với việc nhập

viện sớm.

 Cơn đột quỵ càng nhẹ thì nguy cơ nhập viện muộn hơn.

 Tiền sử bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua đã làm tăng tương

đối cơ hội nhập viện sớm.

 Các yếu tố khác như tuổi, giới tính, đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh

tim thiếu máu cục bộ, các bệnh khác, tiền căn ĐQ, nhức đầu, chứng mất ngôn,

mất điều hòa, mất nhận thức, thờ ơ, giảm ý thức, loại ĐQ không ảnh hưởng đến

thời gian nhập viện [66].

Nghiên cứu của Laurent Derex và cộng sự tại Pháp năm 1998, cũng

chứng minh rằng các yếu tố ảnh hưởng đến nhập viện sớm tại đơn vị đột quỵ

gồm 166 bệnh nhân, 29% bệnh nhân nhập viện trong vòng 3 giờ, 75% bệnh

nhân đến trong vòng 6 giờ. Các yếu tố liên quan bao gồm:

 Giới nữ, tình trạng nặng của bệnh nhân qua đánh giá thang điểm NIHSS,

giảm ý thức, đột quỵ khởi phát đột ngột, không sống một mình, có người hiện

diện nhận biết ĐQ và vận chuyển bệnh nhân bằng xe cấp cứu.

 Tuổi, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, triệu chứng khởi phát ban

đêm, khoảng cách từ nơi bị ĐQ đến đơn vị ĐQ, vị trí bị ĐQ, sự xuất hiện của

xuất huyết não, và nhận thức về các triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của ĐQ

không nhập viện sớm [56].

Nghiên cứu của Per Weste ở Thụy Điển 1999, cho thấy rằng các bệnh

nhân ĐQ khởi phát bệnh từ từ với triệu chứng thần kinh nhẹ, sống một mình,

sống trong khu vực rộng lớn, chờ đợi bác sỹ đến khám, không sử dụng xe cứu

thương là những yếu tố liên quan đến nhập viện muộn [80].

Nghiên cứu của Osei Agyeman và cộng sự ở Thụy Sỹ năm 2003 về thời

gian nhập viện trong nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não thoáng qua. Tất

cả có 615 bệnh nhân nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não thoáng qua nhập

viện tại khoa Nội thần kinh trong vòng 48 giờ sau khi triệu chứng khởi phát,

bao gồm 380 nam (61,8%) và 235 nữ (38,2%), tuổi trung bình là 62±13, thời

gian trung bình từ lúc khởi phát đến khi nhập viện là 180 phút, có 314 (51,1%)

bệnh nhân nhập viện trong vòng 3 giờ và 150 (24,4%) bệnh nhân nhân nhập

viện trong vòng 3-6 giờ. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân nhập viện sớm là:

sử dụng dịch vụ cấp cứu y tế, điểm NIHSS cao, ĐQ do động mạch cảnh và ĐQ

không do mạch máu nhỏ. Bệnh nhân đã bị đột quy hay cơn thiếu máu thoáng

qua trước đây có thời gian nhập viện muộn hơn, bệnh nhân mới bị biến cố mạch

máu lần đầu có thời gian nhập viện sớm hơn [46].

Nghiên cứu của Giorgio Silvestrelli và cộng sự tại Ý 2004 về đặc điểm

nhập viện muộn ở bệnh nhân đột quỵ cấp. Bao gồm 2213 bệnh nhân, trong đó

số bệnh nhân nhập viện nhỏ hơn 6 giờ là 68,8%, lớn hơn hoặc bằng 6 giờ là

39,2%. Lý do nhập viện muộn trong nghiên cứu này gồm: không nhận biết triệu

chứng đột quị 48,7%, từ chối đến bệnh viện 12,8%, sống một mình 8,1%, hy

vọng triệu chứng sẽ biến mất 7,9%, chờ đợi bác sỹ 3,7%, vận chuyển cấp cứu

3,6%, chờ người thân 2,3%, xa bệnh viện 1,8%, lý do khác 0,3%. Lý do chậm

trễ khi nhập viện là: chờ đợi tại phòng cấp cứu là 6,9% và chờ đợi vận chuyển

nội bộ là 3,9% [76].

Một nghiên cứu khác tại Ý của A Maestroni và cộng sự năm 2007, về

các yếu tố liên quan tới thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân ĐQTMNC gồm

537 bệnh nhân, trong đó có 375 bệnh nhân đến trễ, tỷ lệ bệnh nhân đến trong

vòng 3 giờ 28%, trong vòng 6 giờ 53%. Bệnh nhân sử dụng dịch vụ cấp cứu

khẩn cấp và tình trạng ĐQ nặng (điểm NIHSS cao) có thời gian nhập viện sớm

hơn và [70].

Barsan và cộng sự ở Hoa Kỳ, năm 1993 nghiên cứu về thời gian nhập

viện ở bệnh nhân ĐQ cấp, nghiên cứu phân tích 1159 bệnh nhân cho kết quả

có 39% nhập viện trong vòng 90 phút từ khi triệu chứng khởi phát và 59% nhập

viện trong vòng 3 giờ. Bệnh nhân đến bệnh viện sớm đến sau khi ĐQ gồm các

đặc điểm đó là liên lạc đầu tiên với các cơ sở y tế ở mọi cấp độ, vị trí của bệnh

nhân lúc bị ĐQ, thời điểm xảy ra ĐQ trong ngày và đến bệnh viện nhanh nhất

ở bệnh nhân sử dụng tổng đài cấp cứu 911. Thời gian từ khi bắt đầu triệu chứng

đến khi nhập viện lâu hơn đối với bệnh nhân bị ĐQ vào ban đêm so với bị ĐQ

vào ban ngày. Thời gian đến bệnh viện lâu hơn đáng kể khi bệnh nhân bị ĐQ ở

nhà so với bệnh nhân bị ĐQ tại nơi làm việc hoặc ở một nơi không rõ. Giới,

tuổi tác, chủng tộc và sự xuất hiện của xuất huyết não không có ảnh hưởng đáng

kể đến thời gian nhập viện [51], [52].

Hầu hết các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến nhập viện muộn ở bệnh

nhân đột quỵ thiếu máu não đều dựa trên một cuộc phỏng vấn chi tiết với một

trong hai đối tượng hoặc là chính bệnh nhân (đa số các nghiên cứu), hoặc là cả

bệnh nhân và người thân. Cuộc phỏng vấn được tiến hành trong vòng 48-72 giờ

kể từ khi nhập viện, ngoại trừ các trường hợp quá nặng dẫn đến tử vong hoặc

mất sức đến độ không thể trả lời câu hỏi. Trong bảng câu hỏi, vấn đề quan trọng

nhất cần phỏng vấn bệnh nhân chính là kiến thức tổng quát và thái độ và hành

động của họ đối với ĐQTMNC.

Tổng hợp các nghiên cứu, các câu hỏi đã được điều chỉnh và sửa đổi từ

nhiều khảo sát tại nhiều quốc gia khác nhau. Phần đầu tiên của bảng câu hỏi

thu thập các thông tin về nhân khẩu học, kinh tế và xã hội. Trong phần hai của

bảng câu hỏi, thời điểm khởi phát và triệu chứng của đột quỵ, phản ứng ban

đầu của bệnh nhân hoặc người thân, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập

viện sẽ được ghi nhận. Thời điểm khởi phát đột quỵ được định nghĩa là thời

gian lần đầu tiên các triệu chứng thiếu hụt thần kinh được nhận thấy bởi các

bệnh nhân hoặc người thân. Nếu triệu chứng đầu tiên được ghi nhận khi mới

ngủ dậy, thời gian xác định là thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn bình thường

[6], [57]. Phần thứ ba bao gồm các câu hỏi nhằm đánh giá những kiến thức về

các cơ quan bị ảnh hưởng trong đột quỵ, các triệu chứng cảnh báo và các yếu

tố nguy cơ đưa đến đột quỵ. Khi các bệnh nhân đột quỵ không thể tham gia vì

biểu hiện quá nặng hoặc hôn mê, một trong những người thân sẽ được phỏng

vấn. Một số nghiên cứu so sánh kiến thức về đột quỵ thiếu máu não cấp giữa

các nhóm khác nhau, như giữa nhóm bệnh nhân đến sớm (<6 giờ sau khi khởi

phát đột quỵ) với nhóm bệnh nhân đến muộn (≥ 6 giờ sau khi khởi phát đột

quỵ), cũng như giữa các bệnh nhân và người thân, nhằm tìm ra đầy đủ các yếu

tố dẫn đến nhập viện muộn.

Thời gian trung bình từ lúc khởi phát triệu chứng cho đến khi nhập viện

khoảng 3- 20 giờ. Tuổi tác, giới tính, tình trạng hôn nhân (độc thân hoặc kết

hôn), cách sống (sống một mình, hoặc với người thân tại nhà riêng, hoặc trong

viện dưỡng lão), mức độ ý thức, sự hiện diện của tình trạng yếu liệt, và thời

điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên trong ngày có tác động đáng kể lên thời

gian nhập viện thay đổi mỗi nghiên cứu [51], [56], [66]. Tiền căn đột quỵ thiếu

máu não hay cơn thiếu máu não thoáng qua trước đó, có liên quan đến giảm

thời gian nhập viện ở các bệnh nhân đột quỵ [46]. Triệu chứng thay đổi (lúc có

lúc không) trước khi nhập viện, hoặc triệu chứng thần kinh ở mức độ nhẹ, cũng

như việc bệnh nhân chỉ ở một mình khi triệu chứng đầu tiên xảy ra có sự kết

hợp rõ ràng với tăng thời gian để nhập viện [66], [80]. Nếu bệnh nhân không

công nhận các triệu chứng đầu tiên như là tình trạng đột quỵ, hoặc mặc dù công

nhận các triệu chứng như là tình trạng đột quỵ nhưng bệnh nhân đã không tích

cực tìm kiếm sự giúp đỡ nào trong vòng 1 giờ đầu tiên, thời gian nhập viện

muộn đều tăng lên rõ rệt. Như vậy, những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

chủ động liên lạc với người thân, bệnh viện, hoặc bác sĩ gia đình ngay sau khi

khởi phát triệu chứng đầu tiên đã có thời gian nhập viện ngắn hơn đáng kể so

với các bệnh nhân khác. Trong số các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não không

tìm kiếm sự giúp đỡ nào trong vòng 1 giờ, những người không có kiến thức về

triệu chứng ban đầu, hoặc cho rằng triệu chứng sẽ biến mất (những bệnh nhân

đã có các triệu chứng tượng tự nhưng đã biến mất trước đó) đều gia tăng thời

gian nhập. Một số tác giả cũng ghi nhận những bệnh nhân không được vận

chuyển bằng xe cứu thương đã nhập viện chậm trễ hơn [80].

Như vậy, qua các nghiên cứu trên thế giới, một số yếu tố nhất định đã được

chứng minh là có liên quan chặt chẽ đến sự trì hoãn nhập viện ở bệnh nhân đột

quỵ thiếu máu não cấp. Các yếu tố này chủ yếu bao gồm, sự khởi phát từ từ, triệu

chứng thần kinh nhẹ, sống một mình và không liên lạc với bất kỳ ai khi triệu

chứng đầu tiên xảy ra, hiểu biết về ĐQ kém. Ngoài ra, vấn đề không sử dụng xe

cứu thương và đến khám tại trung tâm chăm sóc ban đầu đều liên quan đến tăng

thời gian nhập viện kể từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên.

1.4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẬN THỦ ĐỨC

Quận Thủ Đức có diện tích 47,76 km2, dân số 345.374 người (năm 2013),

có 12 phường. Thủ Đức là quận vùng ven ở phía Đông Bắc thành phố Hồ Chí

Minh. Phía Bắc giáp huyện Thuận An và huyện Dĩ An của tỉnh Bình Dương.

Phía Nam tiếp giáp Quận 2. Sông Sài Gòn bao bọc ở phía Tây, ngăn cách với

Quận 12, Quận Gò Vấp và Quận Bình Thạnh. Phía Đông giáp Quận 9. Thủ Đức

nằm ở cửa ngõ ra vào phía Đông Bắc của thành phố Hồ Chí Minh. Ba con

đường lớn chạy qua quận đều thuộc quốc lộ, xa lộ Hà Nội, quốc lộ 13 và xa lộ

vành đai ngoài (xa lộ Đại Hàn cũ). Nhiều năm qua, nhất là từ khi trở thành quận

nội thành, nhiều tuyến đường trong quận được mở, nâng cấp, giao thông thuận

lợi, tạo điều kiện cho hàng hóa lưu thông, qua đó thúc đẩy sản xuất công, nông

nghiệp cùng phát triển.

Bệnh Viện Quận Thủ Đức là bệnh viện ở cửa ngõ phía đông bắc thành phố

Hồ Chí Minh, được thành lập từ tháng 6 năm 2007. Sau 07 năm thành lập và

phát triển, từ Bệnh viện hạng III, đến tháng 11 năm 2014, Bệnh viện Quận Thủ

Đức đã được Ủy Ban Nhân Dân Thành Phố xếp loại bệnh viện hạng I với chức

năng nhiệm vụ chính theo quy định Bộ Y Tế gồm: cấp cứu, khám chữa bệnh,

đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn

kỹ thuật, phòng bệnh, hợp tác quốc tế, quản lý kinh tế y tế. Hiện bệnh viện có

hơn 1200 nhân viên, trong đó có 267 bác sỹ, 07 tiến sỹ, 24 thạc sỹ, 08 bác sỹ

chuyên khoa cấp II và 72 bác sỹ chuyên khoa cấp I.

Khoa Nội thần kinh bệnh viện Quận Thủ Đức được thành lập năm 2013,

có 30 giường điều trị trong đó 10 giường dành cho đơn vị đột quỵ, về nhân sự

có 20 người trong đó có 9 bác sỹ (3 bác sỹ chuyên khoa 1, 1 thạc sỹ và 5 bác

sỹ sơ bộ thần kinh), 11 điều dưỡng và 1 hộ lý. Khoa điều trị các bệnh lý mạch

máu não và nội thần kinh tổng quát, trong đó đột quỵ là bệnh lý được đặc biệt

quan tâm. Khoa có 2 bác sỹ được đạo tạo chuyên sâu về đột quỵ và can thiệp

mạch máu não.

Hiện tại Khoa nội thần kinh điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng

alteplase cho các bệnh nhân đột qụy thiếu máu não đến sớm trong trong vòng

4,5 giờ, điều trị can thiệp lấy huyết khối đường động mạch, cũng như điều trị

can thiệp các bệnh lý mạch máu khác như; đặt stent động mạch cảnh, động

mạch đốt sống, điều trị dị dạng mạch máu não bằng phương pháp nút keo và

thả coil. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị vẫn chưa nhiều so với tổng

số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện. Các trường hợp đến trong

vòng 6 giờ có chỉ định điều trị can thiệp động mạch, có chống chỉ định dùng

thuốc tiêu sợi huyết hoặc thất bại với điều trị tiêu sợi huyết chúng tôi tư vấn về

phương pháp điều trị can thiệp đường động mạch, được khoa Nội thần kinh

triển khai từ quý 1 năm 2017 đó là kỹ can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ

trong đột quỵ thiếu máu não cấp (cửa sổ 6 giờ).

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

 Người nhà bệnh nhân, là người chăm sóc, người sống chung với bệnh

nhân, là đối tượng cung cấp thông tin cơ bản cho nghiên cứu này.

 Các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện tại

Bệnh viện quận Thủ Đức. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp được dựa vào

tiêu chuẩn:

+ Các triệu chứng của đột quỵ có đặc điểm là khởi phát đột ngột, đồng

thời khiếm khuyết thần kinh, và triệu chứng tiến triển không thoái

lui theo Tổ chức Y tế Thế giới [4], [12], [14], [24], [45].

+ Các khiếm khuyết thần kinh, được đánh giá qua thang điểm NIHSS

[79].

+ Kết quả chụp CT scan não không cản quang hoặc MRI não cho thấy

hình ảnh nhồi máu não mới tương ứng với lâm sàng [22], [23]

4.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân rơi vào ít nhất 1 trong các trường hợp sau:

 Bệnh nhân xuất huyết não (màng não và nhu mô não).

 Nhồi máu tĩnh mạch

 Không biết rõ thời gian khởi bệnh

 Đối tượng nghiên cứu không hợp tác.

 Đối tượng có rối loạn tri giác, Glasgow ≤13 điểm, mất ngôn ngữ

 Thân nhân rối loạn tâm thần, giảm hay mất trí nhớ

4.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2016 đến 6/2017.

 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não

cấp điều trị tại khoa Nội thần kinh, bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí

Minh

4.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Dùng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích để đánh giá

tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện muộn và các yếu tố liên quan

4.2.3. Cỡ mẫu

Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán ĐQTMNC nhập viện và điều trị trong

thời gian nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu, cỡ mẫu là 200 cặp bệnh nhân

– thân nhân

4.2.4. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn thể bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp

tại khoa Nội thần kinh, bệnh viện quận Thủ Đức và thân nhân.

4.2.5. Phương pháp thu thập số liệu

Dùng một phiếu thu thập dữ liệu để ghi nhận số liệu từ các đối tượng tham

gia nghiên cứu (xem phần phụ lục 1).

Người nghiên cứu trực tiếp điều tra, thu thập thông tin, phỏng vấn bệnh

nhân – thân nhân trong vòng 72 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện.

Tiến hành thu thập số liệu gồm 2 bước

Bước 1: Thu thập thông tin khi bệnh nhân vào viện

Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp nhập vào khoa Nội thần

kinh bệnh viện quận Thủ Đức được ghi chép đầy đủ thông tin cá nhân, được

thăm khám tỷ mỉ và cho làm đầy đủ các cận lâm sàng cần thiết để thu thập

thông tin liên quan đến các biến số nghiên cứu.

Bước 2: phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

 Bệnh nhân và thân nhân được giải thích rõ ràng về mục đích cũng như

lợi ích của nghiên cứu, từ đó họ cảm thấy yên tâm và tự nguyện tham gia vào

nghiên cứu.

 Thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận có phân tích từ hồ

sơ bệnh án.

 Thông tin về đặc điểm cá nhân, tiền sử bệnh, thói quen hành vi có hại và

đặc điểm từ lúc khởi phát triệu chứng đến thời điểm nhập viện ghi nhận đồng

thuận của bệnh nhân và thân nhân.

 Thông tin về sự hiểu biết của bệnh nhân đối với đột quỵ ghi nhận qua

phỏng vấn đối với bệnh nhân và thân nhân độc lập.

4.2.6. Các biến số thu thập và cách lượng giá

2.2.6.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm nhân khẩu hoc, kinh tế, xã hội

 Tuổi: biến định lượng, đơn vị là năm. Tuổi chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm 1: Từ 49 tuổi trở xuống

+ Nhóm 2: Từ 50 - 69 tuổi

+ Nhóm 3: Từ 70 tuổi trở lên

 Giới tính: biến nhị phân, gồm 2 giá trị nam và nữ.

 Nghề nghiệp: biến định tính, chia thành 6 nhóm:

+ Cán bộ công chức, văn phòng

+ Buôn bán

+ Thợ thủ công

+ Công nhân/ nông dân

+ Nội trợ

+ Nghề khác

 Học vấn: biến định tính, chia thành 6 nhóm:

+ Mù chữ

+ Bậc tiểu học

+ Bậc trung học cơ sở

+ Bậc trung học phổ thông

+ Trung học chuyên nghiệp, cao đẳng

+ Đại học, sau đại học

 Tôn giáo: biến định tính, chia 4 nhóm:

+ Không theo tôn giáo nào

+ Công giáo.

+ Phật giáo

+ Khác

 Mức thu nhập: Theo quyết định số 59/2015/QĐ-TTG của Thủ tướng

Chính phủ về chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020.

Đối với thành thị (Thủ Đức thuộc quận của thành thị). Hộ nghèo có mức thu

nhập bình quân từ 900.000 đồng/người/tháng trở xuống. Hộ cận nghèo có mức

thu nhập bình quân từ trên 900.000 đến 1.300.000 đồng/người/tháng. Hộ không

nghèo: từ 1.300.000 đồng trở lên [43].

Chúng tôi phân chia 2 nhóm như sau:

+ Cận nghèo/ nghèo

+ Không nghèo

 Tình trạng hôn nhân:

+ Kết hôn

+ Độc thân

+ Li thân/li hôn

 Hoàn cảnh sống: gồm 2 nhóm:

+ Sống một mình

+ Sống chung với người thân

 Bảo hiểm y tế:

+ Có

+ Không

Đặc điểm tiền sử bệnh, thói quen có hại, bệnh lý kèm theo và điểm NIHSS

 Tiền sử bệnh:

+ Tăng huyết áp

+ Rối loạn lipide máu

+ Đái tháo đường

+ Rung nhĩ

+ Tiền căn đột quỵ

+ Tiền căn cơn thiếu máu não thoáng qua

+ Bệnh mạch vành

+ Trầm cảm

+ Béo phì

 Thói quen/hành vi có hại

+ Hút thuốc lá (hiện đang hút)

* Có

* Không

+ Uống rượu bia thường xuyên

* Có

* Không

 Huyết áp: biến số nhị giá:

+ Có: Là những bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc

có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90

mmHg sau nhiều lần đo theo dõi trong khoảng thời gian nằm viện [20].

+ Không: Là những bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn trên

 Đái tháo đường: Biến số nhị giá

+ Có: Là những bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị bệnh đái tháo

đường hoặc xét nghiệm đường máu trong khoảng thời gian nằm viện

thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2016

[48].

+ Không: Là những bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn trên.

 Rối loạn lipide máu: Biến số nhị giá: có và không (dựa theo tiêu chuẩn

chẩn đoán của NCEP - ATP III, Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học

Việt Nam) [33]. Xác định có rối loạn lipide máu khi một trong bốn thành phần

sau xác định là có

+ Cholesterol toàn phần cao: Biến số định lượng được chuyển thành

biến số nhị giá:

 Có (≥ 240 mg/dL)  Không (< 240 mg/dL)

+ LDL- cholestero cao: l Biến số định lượng được chuyển thành biến số

nhị giá:

 Có (≥ 160 mg/dL)  Không (< 160 mg/dL)

+ HDL- cholesteol thấp: Biến số định lượng được chuyển thành biến số

nhị giá:

 Có (< 40 mg/dL)  Không (≥ 40 mg/dL)

+ Triglyceride cao: Biến số định lượng được chuyển thành biến số

nhị giá:

 Có (≥ 200 mg/dL)  Không (< 200 mg/dL)

 Rung nhĩ: Biến số nhị giá

+ Có: Được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và điện tâm đồ [21].

+ Không: Không thỏa mãn tiêu chuẩn trên.

 Điểm NIHSS: Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ

[79].

0= Tỉnh táo 1a. Ý thức:

1= Ngủ gà, thực hiện y lệnh

chính xác

2= Không thực hiện y lệnh, đáp

ứng đau chính xác

3= Hôn mê

0= Đúng 2 câu 1b. Trả lời câu hỏi ngày tháng và tuổi BN:

- Mất ngôn ngữ hoặc rối loạn ý thức: 2đ 1= Đúng 1 câu

- Không nói được nhưng không phải do mất 2= Không câu nào đúng

ngôn ngữ: 1 điểm

0= Đúng 2 yêu cầu 1c. Yêu cầu nhắm mở mắt và nắm mở bàn

1= Đúng 1 yêu cầu tay:

Thực hiện bên không liệt, vẫn chấp nhận nếu 2= Không yêu cầu nào đúng

bệnh nhân có cố gắng thực hiện nhưng yếu cơ

0= Bình thường 2. Vận nhãn:

Đánh giá bằng cử động mắt chủ động và phản 1= Liệt vận nhãn 1 phần,

xạ vận nhãn ( không có lệch mắt hoàn toàn

hoặc liệt vận nhãn toàn bộ)

2= Lệch mắt hoàn toàn hoặc liệt

vận nhãn toàn bộ

0= Không mất thị trường 3. Thị trường:

1= Bán manh 1 phần

- Khám bằng đối chiếu, đếm ngón tay hoặc 2= Bán manh hoàn toàn

phản xạ đe dọa 3= Bán manh 2 bên ( kể cả mù)

- Mù do bất cứ nguyên nhân nào: 3 điểm

- Có bất đối xứng rõ 2 bên: 1 điểm

0= Bình thường 4. Liệt mặt:

Nếu bệnh nhân kém hợp tác hoặc không hiểu 1= Yếu nhẹ

thì sử dụng kích thích đau 2= Liệt hoàn toàn phần dưới

mặt

3= Liệt hoàn toàn trên và dưới

1/2 mặt

0= Giữ nguyên tư thế ≥ 10s 5. Vận động tay:

- Tư thế: nằm ngửa, đưa ra trước, tạo góc 1= Nâng lên được nhưng giữ

45° được ≤ 10s

- Không được kích thích đau 2= Tay rơi nhưng có gắng sức

- Mục UN: khi không khám được, phải ghi kháng trọng lực

rõ lý do (cụt chi, cứng khớp…) 3= Không có gắng sức, tay rơi

nhanh

4= Hoàn toàn không có cử động

UN: Không khám được

(………………..)

0= Giữ nguyên tư thế ≥ 5s 6.Vận động chân:

- Tư thế: nằm ngửa, chân cao 30° 1= Nâng lên được nhưng giữ

- Không được kích thích đau được ≤ 5s

- Mục UN: khi không khám được, phải ghi 2= Chân rơi nhưng có gắng sức

rõ lý do (cụt chi, cứng khớp…). kháng trọng lực

3= Không có gắng sức, chân rơi

nhanh

4= Hoàn toàn không có cử động

UN: Không khám được

(………………..)

0= Không thất điều 7. Thất điều chi:

- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi và gót 1= Có ở 1 chi

chân- đầu gối ở cả 2 bên 2= Có ở 2 chi

- Thất điều khi mức độ không tương xứng UN: Không khám được

với yếu cơ (………………..)

- Bệnh nhân không hiểu lệnh hoặc liệt hoàn

toàn: 0 điểm

0= Bình thường 8. Cảm giác:

- Khám cảm giác sờ nông và cảm giác đau 1= Giảm cảm giác so với bên

- Mất cảm giác 2 bên, hôn mê: 2 điểm đối diện

- Bệnh nhân rối loạn ý thức, mất ngôn ngữ: 2= Mất cảm giác nặng đến hoàn

chỉ 0 hoặc 1 điểm toàn

0= Bình thường 9. Ngôn ngữ:

- Khám: thông hiểu, gọi tên, mô tả, đọc 1= Mất ngôn ngữ nhẹ-trung

những tranh dùng để khám. bình: giảm lưu loát, thong hiểu

- Hôn mê, không làm theo mệnh lệnh hoặc nhưng vẫn diễn đạt được.

hoàn toàn câm lặng: 3 điểm 2= Mất ngôn ngữ nặng: không

- Có thể thay việc nói bằng viết thể hiểu ý diễn đạt.

3= Câm lặng hoặc không nói

được, không hiểu được lời nói

0= Bình thường 10. Loạn vận ngôn:

- Nói chuyện, yêu cầu đọc, nhắc lại từ 1= Loạn vận ngôn nhẹ-trung

- Mục UN: khi không khám được , phải ghi bình: Phát âm không rõ nhưng

rõ lý do vẫn hiểu được

2= Loạn vận ngôn nặng: không

thể hiểu được; hoặc câm lặng

UN: Không khám được

(………………..)

0= Bình thường 11. Sự triệt tiêu và mất chú ý:

Thờ ơ thị giác, mất nhận biết một bên 1= Mất chú ý xảy ra với 1 giác

quan trong: thị giác, xúc giác,

thính giác, không gian, bản thân

2= Mất chú ý xảy ra ở hơn 1

giác quan

TỔNG ĐIỂM

Mức độ nặng trên lâm sàng chia làm 4 mức độ:

+ 1- 4 điểm: Nhồi máu não nhẹ

+ 5- 15 điểm: Nhồi máu trung bình

+ 16- 20 điểm: Nhồi máu não nặng

+ 21- 42 điểm: Nhồi máu não rất nặng

Tình trạng từ lúc bệnh khởi phát đến lúc nhập viện

 Triệu chứng khởi đầu:

+ Liệt mặt

+ Yếu/liệt tay chân nửa người

+ Nói khó

+ Tê hay mất cảm giác nửa người

+ Triệu chứng khác (chóng mặt, mất thị lực, co giật ...)

 Ai là người phát hiện bệnh đầu tiên

+ Tự phát hiện

+ Người thân

+ Bạn bè

+ Khác

 Vị trí bệnh nhân lúc được phát hiện:

+ Trong nhà

+ Nơi làm việc

+ Khác

 Thời điểm khởi phát triệu chứng: giờ trong ngày

+ Từ 7 giờ dưới 19 giờ

+ Từ 19 giờ đến dưới 24 giờ

+ Từ 0 giờ đến dưới 7 giờ

 Có người hiện diện lúc xảy ra triệu chứng:

+ Có

+ Không

 Hành động ban đầu khi triệu chứng đột quị xảy ra

+ Không làm gì (không hành động gì trong vòng 1 giờ)

+ Liên lạc với người thân

+ Liên lạc với bệnh viện hay 115

+ Liên lạc với bác sỹ gia đình

 Hành động tìm sự giúp đỡ tức thì

+ Hành động ngay (trong vòng 1 giờ)

+ Không tìm sự giúp đỡ vì không có kiến thức/ không nghĩ đến dấu hiệu

đột quỵ

+ Không tìm sự giúp đỡ vì nghĩ triệu chứng từng xảy ra rồi tự khỏi

+ Không tìm sự giúp đỡ vì không có khả năng/ điều kiện gọi giúp đỡ

 Nơi khám và điều trị trước khi bệnh nhân nhập viện

+ Phòng khám tư

+ Trạm y tế phường/xã

+ Khác…

 Phương tiện:

+ Xe cấp cứu

+ Taxi

+ Ô tô cá nhân

+ Khác

 Khoảng cách từ nơi khởi phát đến bệnh viện: biến định lượng, đơn vị

là km.

+ Dưới 5 km

+ Từ 5 km đến dưới 10 km

+ Từ 10 km trở lên

 Tình trạng giao thông :

+ Kẹt xe + Không kẹt xe

Hiểu biết của bệnh nhân và thân nhân về đột quỵ

Tổng số có 22 câu, bao gồm các nội dung hiểu biết sau:

 Bệnh nhân/ người thân có nhận biết dấu hiệu của đột quỵ không:

+ Đột ngột liệt mặt

+ Đột ngột yếu/ liệt tay chân nửa người

+ Đột ngột nói khó

+ Đột ngột tê/ mất cảm giác nửa người

 Hiểu biết các yếu tố nguy cơ của đột quỵ

+ Lớn tuổi dễ bị đột quỵ

+ Tăng huyết áp dễ bị đột quỵ

+ Đái tháo đường dễ bị đột quỵ

+ Hút thuốc lá dễ bị đột quỵ

+ Chlolesterol cao dễ bị đột quỵ

+ Cơn thiếu máu não thoáng qua/ đột quỵ trước dễ bị đột quỵ

+ Béo phì dễ bị đột quỵ

 Hiểu biết về nguyên nhân bị bệnh

+ Không phải do ngã/té

+ Do tắc mạch máu não

+ Do vỡ mạch máu não

+ Do tắc hoặc vỡ mạch máu não

 Hiểu biết về giờ vàng của đột quỵ: là khoảng thời gian có thể dùng

thuốc làm tan cục máu đông tốt nhất

+ Có biết

+ Không biết

 Hiểu biết hậu quả của đột quỵ

+ Đột quỵ có thể nặng hơn

+ Có thể tử vong

+ Có thể hồi phục

+ Có thể di chứng

+ Có thể tái phát

 Hiểu biết bệnh viện quận Thủ Đức có điều trị thuốc tiêu huyết khối

cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

+ Có

+ Không biết

Để đánh giá hiểu biết, trong phần trên mỗi câu hỏi nhỏ được đánh giá

đúng, sai hay không biết và cho điểm, đúng hoặc biết: 1 điểm, sai hoặc không

biết: 0 điểm với tổng số là 22 câu (điểm tối thiểu: 0 điểm, điểm tối đa: 22 điểm).

Chúng tôi chọn điểm cắt là 11. Phân loại đánh giá như sau:

 Đạt: khi số điểm ≥ 11 điểm  Không đạt: < 11 điểm

2.2.6.2. Thời gian nhập viện

Tính từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên: xác định rõ thời gian khởi phát

rất quan trọng, bằng cách hỏi trực tiếp bệnh nhân và người chứng kiến đầu tiên,

có thể xác định thời gian khởi phát bằng cách xác định thời gian từ cuộc gọi

cấp cứu đến trung tâm vận chuyển cấp cứu hay bệnh viện. Khai thác bệnh nhân

và thân nhân nhớ lại các sự kiện thường ngày, các chương trình truyền

hình...Trong trường hợp bệnh nhân thức dậy đã có triệu chứng rồi, thời gian

khởi phát bệnh được xác định là thời điểm cuối cùng bệnh nhân vẫn thấy bình

thường [6], [58], [64].

Căn cứ vào khả năng điều trị của bệnh viện quận Thủ Đức có thể điều trị

đột quỵ thiếu máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong

vòng 4,5 giờ và điều trị can thiệp mạch máu não lấy huyết khối trong vòng 6

giờ, nên chúng tôi chọn điểm cắt là 6 giờ. Bệnh nhân nhập viện trước 6 giờ là

Thời gian nhập viện là biến định lượng, đơn vị là giờ. Phân thành 2 nhóm:

sớm, bệnh nhân nhập viện từ 6 giờ trở lên là muộn [73].

+ Nhập viện sớm: < 6giờ + Nhập viện muộn: ≥ 6 giờ

2.2.6.3. Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn của bệnh nhân đột

quỵ thiếu máu não cấp

 Liên quan giữa các đặc điểm về nhân khẩu học của bệnh nhân với thời

gian nhập viện.

 Liên quan giữa các đặc điểm về kinh tế, xã hội của bệnh nhân với thời

gian nhập viện .

 Liên quan giữa điểm NIHSS của bệnh nhân với thời gian nhập viện

 Liên quan giữa các đặc điểm từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện

của bệnh nhân với thời gian nhập viện

 Liên quan giữa hiểu biết về đột quỵ của bệnh nhân và thân nhân với

thời gian nhập viện

4.2.7. Phương pháp xử lý số liệu

 Tất cả số liệu thu thập được nhập vào máy tính, sử dụng phần mền Excel

2010.

 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý thống kê. Dùng phép kiểm Chi

bình phương và Fisher’s để so sánh 2 tỷ lệ. Các phép toán được xem là có ý

nghĩa thống kê khi p < 0,05.

4.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

 Nghiên cứu được thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư của

bệnh nhân và được sự chấp nhận của bệnh nhân.

 Tất các các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công

bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân

 Không xâm lấn, không gây tổn thương cho người tham gia nghiên cứu.

 Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá chất tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ thiếu

máu não cấp nhập viện muộn và các yếu tố liên quan để can thiệp có lợi, và

giáo dục dự phòng bệnh cho bệnh nhân. Tuy vậy, đối tượng có quyền từ chối

tham gia nghiên cứu này mà không có sự ép buộc nào.

 Nghiên cứu được sự thông qua và đồng ý của Hội đồng Y đức Trường

đại học Y Dược Huế và Hội đồng Y đức Bệnh viện quận Thủ Đức.

4.4. MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

 Với thiết kế nghiên cứu dựa vào bệnh viện, chúng tôi không thể khảo sát

được hết tất cả những bệnh nhân ở ngoài cộng đồng mà không nhập viện.

 Chưa khảo sát hết các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện, như

phong tục tập quán, quan niệm dân gian về điều trị bệnh đột quỵ…

 Trong chọn mẫu, chưa bao quát hết phần lớn các đối tượng, trong đó đã

loại trừ đối tượng đột quỵ bị rối loạn tri giác, Glasgow ≤13 điểm, mất ngôn ngữ

(là hạn chế lớn nhất của nghiên cứu này)

 Chưa lượng hóa đầy đủ các biến số về hành vi như hút thuốc lá, sử dụng

rượu bia

Trong tương lai, nếu điều kiện cho phép, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành

nghiên cứu với quy mô lớn hơn, khắc phục các hạn chế trên và thời gian theo

dõi bệnh nhân dài hơn, khảo sát thêm nhiều yếu tố hơn và nghiên cứu thời gian

chậm trễ xảy ra tại bệnh viện.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (n=200)

Bệnh nhân Đặc điểm N %

Nam 111 55,5 Giới Nữ 89 44,5

≤ 49 28 14,0

Tuổi 50 – 69 102 51,0

≥ 70 70 35,0

Trung bình ± SD 63,8 ± 13,1

Nhỏ nhất 23

Lớn nhất 94

Kết hôn 185 92,5

Độc thân 7 3,5 Tình trạng hôn nhân Li thân/li hôn 8 4,0

Kinh 197 98,5 Dân tộc Khác 3 1,5

Không 87 43,5

Công giáo 70 35,0 Tôn giáo Phật giáo 37 18,5

Khác 6 3,0

Nhận xét:

 Trong nghiên cứu này, tỉ lệ nam giới là 55,5% và nữ giới là 44,5%,

 Hơn một nửa (51%) bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 50 - 69, nhóm tuổi ≥70

có tỷ lệ là 35%, ít nhất là nhóm tuổi ≤49 có tỷ lệ 14%. Tuổi trung bình của các

đối tượng trong nghiên cứu là 63,8 ± 13,1 với tuổi thấp nhất là 23 và cao nhất

là 94.

 Đa số đối tượng là kết hôn (92,5%), sống chung với người thân 93,5%,

dân tộc kinh 98,5%. Tôn giáo: không theo đạo chiếm tỷ lệ cao nhất (43,5%), kế

đến công giáo (35%) và phật giáo (18,5%) và tôn giáo khác 3.0%

Bảng 3.2. Đặc điểm kinh tế, văn hoá, xã hội của bệnh nhân (n=200)

Bệnh nhân Đặc điểm N %

Mù chữ 11 5,5

Tiểu học 65 32,5

PTCS 42 21,0

Trình độ học vấn PTTH 40 20,0

THCN, CĐ 26 13,0

ĐH, sau ĐH 16 8,0

CBCC, văn phòng 28 14,0

Buôn bán 44 22,0

Thợ thủ công 17 8,5

Công nhân, nông dân 31 15,5 Nghề nghiệp chính

Nội trợ 44 22,0

Nghề khác 36 18,0

Sống 1 mình 13 6,5

Sinh hoạt cá nhân Sống chung với người thân 187 93,5

73 36,5 Nghèo/cận nghèo

Mức thu nhập Không nghèo 127 73,5

Có 148 74,0 BHYT Không 52 26,0

Nhận xét:

 Bệnh nhân có trình độ học vấn từ bậc PTTH trở xuống chiếm tỉ lệ 59%,

nhiều nhất là bậc tiểu học (32,5%), kế đến PTCS là 21%, CBCC và văn phòng

là 14,0% gần tương đương với nghề khác (18,0%), thợ thủ công có tỷ lệ thấp

nhất 8,5%

 Mức thu nhập ở mức độ nghèo/cận nghèo có tỉ lệ là 36,5%, còn lại 73,5%

ở mức không nghèo, 3/4 trường hợp BHYT.

3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh, thói quen có hại, bệnh lý kèm theo và điểm

NIHSS của bệnh nhân

Bảng 3.3. Tỷ lệ hút thuốc lá của bệnh nhân (n=200)

n % Hút thuốc lá

81 40,5 Có

119 59,5 Không

200 100 Tổng

Nhận xét:

Trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu thì có 81 bệnh nhân có hút thuốc

lá chiếm 40,5%.

Bảng 3.4. Tỷ lệ uống rượu/bia của bệnh nhân (n=200)

n % Uống rượu/bia

69 34,5 Có

131 65,5 Không

200 100 Tổng

Nhận xét:

Trong 200 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp nhập

viện tại bệnh viện Quận Thủ Đức thì có 34,5% là có uống rượu/bia.

Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Nhận xét:

Tiền sử bệnh của đối tượng với huyết áp có tỷ lệ cao nhất 77% , thứ hai là

đái tháo đường 28%, thứ ba là tiền căn đột quỵ 25 %, tiếp theo là rối loạn lipid

máu 16%, các yếu tố nguy cơ khác thì ít hơn (< 8%).

Bảng 3.5. Trung bình tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân (n=200)

Trung Giá trị bé Giá trị lớn n Trung vị Độ lệch chuẩn bình nhất nhất

200 1,8 2 1,3 0 6

Nhận xét:

Trung bình tiền sử mỗi bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não

cấp thì bị mắc gần 2 loại bệnh.

Biểu đồ 3.2. Các bệnh lý kèm theo

Nhận xét:

Hầu hết trường hợp đột quỵ có tăng huyết áp (90%), rối loạn lipide máu

50%, đái tháo đường là 29,5%, rung nhĩ 7%

Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường và/hoặc rối

loạn lipide máu và/hoặc rung nhĩ (n=200)

Bệnh N %

Không bệnh 11 5,5

01 bệnh 78 39,0

02 bệnh 61 30,5

03 bệnh 47 23,5

04 bệnh 3 1,5

Tổng 200 100

Nhận xét:

Có 39% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp bị mắc 1 bệnh, 30,5% mắc

2 bệnh, 23,5% mắc 3 bệnh, 1,5% mắc 4 bệnh và chỉ có 5,5% là bệnh nhân đột

quỵ thiếu máu não cấp không mắc một trong bốn bệnh trên.

Trung vị = 7,0 Tứ phân vị = 3,0 – 12,0 n = 200 Giá trị bé nhất = 1 Giá trị lớn nhất = 20

Biểu đồ 3.3. Sự phân bố điểm NIHSS của mẫu nghiên cứu

Nhận xét:

Điểm NIHSS trung vị là 7,0 điểm, điểm nhỏ nhất là 1 điểm và lớn nhất là 20

điểm

Bảng 3.7. Tỷ lệ điểm NIHSS theo từng nhóm (n=200)

Điểm NIHSS N %

1-4 điểm 72 36,0

5- 15 điểm 113 56,5

16-20 điểm 15 7,5

Nhận xét:

Đánh giá độ nặng của đột quỵ bằng thang điểm NIHSS đa số là mức độ

nhẹ và trung bình (lần lượt là 36% và 56,5%), mức độ nặng ít hơn (7,5%).

3.1.1. Các đặc điểm từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện

Biểu đồ 3.4. Triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân

Nhận xét:

Yếu/ liệt tay chân có tỉ lệ cao nhất 84%, liệt mặt 38%, nói khó 33,5%, Tê

hay mất cảm giác nửa người 13%, các triệu chứng khác chóng mặt, nhìn mờ,

đau đầu tỉ lệ thấp 6%.

Bảng 3.8. Người phát hiện triệu chứng bệnh (n=200)

Người phát hiện N %

Tự phát hiện 161 80,5

Người thân 36 18,0

Bạn bè 3 1,5

Tổng 200 100

Nhận xét:

Trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu, thì 161 bệnh nhân tự phát hiện ra

triệu chứng bệnh của mình, và chỉ có 19,5% là người thân và bạn bè phát hiện

ra bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp.

Bảng 3.9. Vị trí bệnh nhân bị đột quỵ (n=200)

Vị trí được phát hiện N %

Trong nhà 178 89,0

Nơi làm việc + khác 22 11,0

Tổng 200 100

Nhận xét:

Vị trí phát hiện bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp chủ yếu là trong

nhà (89%), chỉ có 11% là phát hiện bệnh tại nơi làm việc hoặc nơi khác.

Bảng 3.10. Thời điểm khởi phát bệnh (n=200)

Thời điểm khởi phát triệu chứng n %

Từ 0 giờ đến dưới 7 giờ 91 45,5

Từ 7 giờ dưới 19 giờ 79 39,5

Từ 19 giờ đến dưới 24 giờ 30 15,0

Tổng 200 100

Nhận xét:

Thời điểm khởi phát triệu chứng chủ yếu là vào sáng sớm từ 0 giờ đến

dưới 7 giờ sáng (45,5%), chỉ có 15% là bệnh khởi phát vào buổi tối từ 19 giờ

đến dưới 24 giờ.

Bảng 3.11. Nơi khám bệnh trước khi nhập viện

Nơi khám bệnh trước khi vào viện % n

Phòng khám tư 30 15,0

Trạm y tế phường 11 5,5

Cả 2 nơi khám bệnh trên 9 4,5

Chỗ khác 3 1,5

Không đến nơi nào khác 147 73,5

Tổng 200 100

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân không đến bất cứ nơi nào mà đến thẳng bệnh viện là

73,5% chiếm đa số; chỉ có một số ít 1,5% bệnh nhân là tìm đến các cơ sở khám

chữa bệnh khác; tỷ lệ tìm đến khám tại phòng khám tư là 15,0% cao hơn hẳn

so với tìm đến khám tại trạm y tế phường 5,5%; một số ít 4,5% bệnh nhân đã

đến phòng khám tư và trạm y tế phường trước khi đến điều trị tại bệnh viện

quận Thủ Đức.

Bảng 3.12. Các đặc điểm khi khởi phát triệu chứng của bệnh nhân (n=200)

Đặc điểm n %

Có 109 54,5

Người hiện diện

Không 91 45,5

Không làm gì 87 43,5

Liên lạc với người thân 84 42,0 Hành động ban

đầu Liên lạc với bệnh viện 25 12,5

4 2,0 Liên lạc với bác sỹ gia đình

95 47,5 Hành động tìm sự giúp đỡ ngay

Không tìm sự giúp đỡ vì không có

kiến thức/không nghĩ đến dấu 56 28,0

Hành động tìm sự hiệu đột quỵ

giúp đỡ Không tìm sự giúp đỡ vì nghĩ triệu 35 17,5 chứng từng xảy ra rồi tự khỏi

Không tìm sự giúp đỡ vì không có 14 7,0 khả năng/ điều kiện gọi giúp đỡ

Nhận xét:

- Khi đột quỵ xảy ra có người hiện diện là 54,5% và không có ai hiện diện

là 45,5%.

- Hành động khi đột quỵ xảy ra bệnh nhân không làm gì chiếm tỷ lệ cao

nhất 43,5%, kế đến là liên lạc với người thân (42%) liên lạc với bệnh viện

12,5% và thấp nhất là liên lạc với bác sỹ gia đình 2%.

- Hành động tìm sự giúp đỡ trong đó hành động tìm sự giúp đỡ (trong

vòng 1 giờ) có tỷ lệ cao nhất với gần một nửa trường hợp (47,5%), còn không

tìm sự giúp đỡ ngay với lý do; không tìm sự giúp đỡ vì không có kiến thức/

không nghĩ đến dấu hiệu đột quỵ, không tìm sự giúp đỡ vì nghĩ triệu chứng

từng xảy ra rồi tự khỏi va không tìm sự giúp đỡ vì không có khả năng/ điều

kiện gọi giúp đỡ lần lượt có tỉ lệ là 28%, 17,5% và 7%.

Bảng 3.13. Các đặc điểm vận chuyển khi nhập viện của bệnh nhân (n=200)

n % Đặc điểm

26 13,0 Xe cấp cứu

105 52,5 Taxi Phương tiện vận

chuyển 27 13,5 Ô tô cá nhân

42 21,0 Khác

33 16,5 Có Kẹt xe 167 83,5 Không

61 30,5 <5

97 48,5 5 đến <10 Khoảng cách từ 42 21,0 ≥10 nơi khởi phát đến

Lớn Nhỏ bệnh viện (km) Trung bình ± SD nhất nhất

30 6,670 ±3,7988 1

Nhận xét:

Phương tiện vận chuyển cao nhất là taxi 52,5%, phương tiện khác chủ yếu

là xe máy 21%, ô tô cá nhân 13,5%, xe cấp cứu 13%, trong lúc vận chuyển

bệnh nhân đến bệnh viện không bị kẹt xe chiếm tỷ lệ cao 83,5% và khoảng cánh

trung bình từ nơi bệnh nhân khởi phát triệu chứng tới bệnh viện là 6,67 ±3,80

km.

Bảng 3.14. Đặc điểm hiểu biết về đột quỵ

Bệnh nhân Thân nhân Đặc điểm n n % %

Đạt 148 162 81,0 74

Không đạt 52 38 19,0 26

Tổng 200 200 100 100

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt vể điềm hiểu biết là 74%

- Tỷ lệ thân nhân đạt vể điềm hiểu biết là 81%

3.2. TỶ LỆ NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU

MÁU NÃO CẤP

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thời gian nhập viện sớm và nhập viện muộn của bệnh nhân

Nhận xét:

Trong 200 bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ thiếu máu não cấp thì có 94 (47%)

bệnh nhân có thời gian nhập viện muộn, còn lại 106 (53,0%) bệnh nhân có thời

gian nhập viện sớm.

Bảng 3.15. Thời gian nhập viện của bệnh nhân (n=200)

Thời gian nhập viện n %

Nhập viện muộn (≥ 6 giờ) 94 47,0

Nhập viện sớm < 3 giờ 51 25,5

Nhập viện sớm từ 3 - < 4,5 giờ 26 13,0

Nhập viện sớm 4,5 – 6 giờ 29 14,5

Nhận xét:

Trong 106 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp đến sớm thì có 51 bệnh

nhân nhập viện từ trước 3 giờ (25,5%), còn lại 27,5% bệnh nhân nhập viện sớm

Trung vị = 6,0 giờ Tứ phân vị = 2,3 – 12,5 giờ n = 200 Giá trị bé nhất = 0,5 giờ Giá trị lớn nhất = 97 giờ

từ 3 đến 6 giờ.

Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nhập viện của bệnh nhân

đột quỵ thiếu máu não cấp

Nhận xét:

Thời gian nhập viện của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp là phân phối

không chuẩn, với trung vị thời gian nhập viện là 6,0 giờ; thời gian nhập viện

sớm nhất là 30 phút và muộn nhất là 97 giờ (4 ngày).

3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN

Ở BỆNH NHÂN

3.3.1. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn và đặc điểm nhân khẩu

học, kinh tế, văn hóa, xã hội của bệnh nhân

Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian nhập viện và giới tính của bệnh nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng

χ2, p Giới tính

n % n % n

59 53,2 52 46,8 111 Nam 0,002 47 52,8 42 47,2 89 Nữ 0,961 106 53,0 94 47,0 200 Tổng

Nhận xét:

Tỷ lệ nhập viện muộn ở nam giới là 46,8% tương đương với tỷ lệ nhập

viện muộn ở nhóm nữ 47,2%. Không có sự khác biệt giữa 2 giới liên quan đến

thời gian nhập viện muộn

Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tuổi của bệnh nhân

Nhập viện Sớm Nhập viện Muộn Tổng

Tuổi χ2, p

n % % n n

≤49 tuổi 13 46,6 53,6 28 15

50-69 tuổi 58 56,9 43,1 102 44 1,349

0,509 ≥70 35 50,0 50,0 70 35

Nhận xét:

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Tỷ lệ nhập viện sớm ở các nhóm tuổi có sự tương đồng (p>0,05). Không có

liên quan giữa tuổi và thời gian nhập viện.

Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tôn giáo của bệnh nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

Tổng χ2, p Tôn giáo

n n % %

39 Không 48 55,2 44,8 87

33 Công giáo 37 52,9 47,1 70

19 Phật giáo 18 48,6 51,4 37 0,468 0,926

3 Khác 3 50,0 50,0 6

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Nhận xét:

Tỷ lệ nhập viện sớm hay muộn của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

không có sự khác biệt giữa các nhóm đối tượng tôn giáo (p>0,05).

Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian nhập viện và trình độ học vấn của bệnh

nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng χ2, p Trình độ học vấn n % n %

Mù chữ 6 54,5 5 45,5 11

Tiểu học 32 49,2 33 50,8 65

PTCS 19 45,2 23 54,8 42

PTTH 19 47,5 21 52,5 40 12,779 0,026 THCN, CĐ 15 57,7 11 42,3 26

ĐH, sau ĐH 15 93,8 1 6,2 16

106 53,0 47,0 200 94

Tổng Nhận xét: Tỷ lệ nhập viện sớm hay muộn giữa các nhóm trình độ học vấn có sự khác biệt, với độ tin cậy 95% (p<0,05). Nhóm từ PTTH trở xuống có thời gian nhập

viện muộn hơn nhóm THCN, CĐ và ĐH, sau ĐH Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian nhập viện và nghề nghiệp chính của bệnh

nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng χ2, p Nghề nghiệp chính n % % n

20 71,4 28,6 28 8 CBCC, văn phòng

Buôn bán 21 47,7 52,3 44 23

Thợ thủ công 9 52,9 47,1 17 8

14 45,2 54,8 31 17 6,786 0,237 Công nhân, nông dân

Nội trợ 26 59,1 40,9 44 18

Nghề khác 16 44,4 55,6 36 20

Tổng 106 53,0 47,0 200 94

Nhận xét: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân không có liên quan đến thời gian

nhập viện (p> 0,05). Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian nhập viện và tình trạng hôn nhân của bệnh

nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Hôn nhân Tổng χ2, p n % n %

Kết hôn 102 55,1 83 44,9 185

Độc thân 3 42,9 4 57,1 7

5,895 0,052 Ly thân/ly hôn 1 12,5 7 87,5 8

Tổng 106 53,0 94 47,0 200

Nhận xét:

Đặc điểm tình trạng hôn nhân không liên quan đến thời gian nhập viện

sớm hay muộn của bệnh nhân với p>0,05.

Bảng 3.22. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hoàn cảnh sống của bệnh

nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

Tổng χ2, p Hoàn cảnh sống n % % n

Sống 1 mình 3 23,1 76,9 13 10

103 55,1 44,9 187 84 Sống chung với người thân 4,998 0,025

Tổng 106 53,0 47,0 200 94

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn ở những người sống 1 mình 76,9% cao

hơn nhóm sống chung với người thân, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p<0,05.

Bảng 3.23. Liên quan giữa thời gian nhập viện và mức thu nhập của bệnh nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

Mức thu nhập Tổng χ2, p

n % % n

25 34,2 65,8 73 48 Nghèo/cận nghèo

Không nghèo 81 63,8 36,2 127 46 16,231 <0,001

Tổng 106 53,0 47,0 200 94

Nhận xét:

Đặc điểm mức thu nhập có liên quan đến thời gian nhập viện muộn của

bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân thu nhập nghèo/cận nghèo có thời gian nhập viện

muộn cao hơn bệnh nhân thu nhập không nghèo (p<0,001).

Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian nhập viện và có hay không có BHYT của

bệnh nhân

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

Tổng χ2, p BHYT

n % n %

82 55,4 66 44,6 148 Có

24 46,2 28 53,8 52 Không 1,322 0,250

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm hay muộn không có liên quan đến đặc

điểm có BHYT hay không có BHYT (p> 0,05).

3.3.2. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn và đặc điểm từ khi khởi

phát bệnh đến khi nhập viện của bệnh nhân.

Bảng 3.25. Liên quan giữa thời gian nhập viện và người phát hiện bệnh

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

Người phát hiện Tổng χ2, p

% n % n

80 49,7 81 50,3 161 Tự phát hiện

25 69,4 11 30,6 39 Người thân 5,082

0,079 1 33,3 2 66,7 3 Bạn bè

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm hay muộn không có liên quan đến đối

tượng phát hiện bệnh (p> 0,05).

Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian nhập viện và vị trí phát hiện bệnh nhân.

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Vị trí được Tổng χ2, p phát hiện % n % n

Trong nhà 96 53,9 82 46,1 178

0,565 Nơi làm việc 10 45,5 12 54,5 22 + khác 0,452

Tổng 106 53,0 94 47,0 200

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm hay muộn không có liên quan đến vị trí

phát hiện bệnh nhân (p> 0,05).

Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian nhập viện và thời điểm khởi phát triệu

chứng của bệnh nhân.

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

χ2, p Tổng Thời điểm khởi phát triệu chứng % n % n

47 59,5 32 79 40,5

13 43,3 17 30 56,7

2,682 0,262 46 50,5 45 91 49,5 Từ 7 giờ đến dưới 19 giờ 19 giờ đến dưới 24 giờ Từ 0 giờ đến dưới 7 giờ

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Nhận xét:

Thời điểm khởi phát triệu chứng là các yếu tố không liên quan đến thời

gian nhập viện muộn của bệnh nhân (p>0,05).

Bảng 3.28. Liên quan giữa thời gian nhập viện và người hiện diện.

Nhập viện sớm Nhập viện muộn

χ2, p Tổng Người hiện diện % n % n

74 67,9 35 32,1 109 Có

32 35,2 59 64,8 91 Không 21,322 <0,001

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn có liên quan đến việc có người hiện diện

hay không có người hiện diện khi bệnh nhân khởi phát triệu chứng

(p< 0,001).

Bảng 3.29. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hành động ban đầu.

Nhập viện sớm Nhập viện muộn χ2, p Tổng Hành động ban đầu % n % n

17 19,5 70 80,5 87

63 75,0 21 25,0 84

71,065 <0,001 26 89,7 3 10,3 29

Không làm gì Liên lạc với người thân Liên lạc với bệnh viện/bác sỹ gia đình

106 53,0 94 47,0 200

Tổng Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn có liên quan đến các hành động ban đầu

(p< 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm cao nhất ở nhóm có hành động liên

lạc với bệnh viện/bác sĩ gia đình là 89,7%. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn cao

nhất ở nhóm không làm gì trong vòng 1 giờ sau đột quỵ (80,5%).

Bảng 3.30. Liên quan giữa thời gian nhập viện và hành động tìm sự giúp đỡ

Nhập viện sớm Nhập viện muộn χ2, p Tổng % n % n

81 85,3 14 14,7 95

15 26,8 41 73,2 56

6 17,1 29 82,9 35 76,565 <0,001

4 28,6 10 71,4 14

106 53,0 94 47,0 200

Hành động tìm sự giúp đỡ Tìm sự giúp đỡ ngay Không tìm sự giúp đỡ vì không có kiến thức/ không nghĩ đến dấu hiệu đột quỵ Không tìm sự giúp đỡ vì nghĩ triệu chứng từng xảy ra rồi tự khỏi Không tìm sự giúp đỡ vì không có khả năng/ điều kiện gọi giúp đỡ Tổng Nhận xét:

Yếu tố hành động tìm sự giúp đỡ có liên quan đến thời gian nhập viện

muộn của bệnh nhân (p<0,001).

Bảng 3.31. Liên quan giữa thời gian nhập viện và phương tiện vận chuyển.

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng χ2, p Phương tiện vận chuyển % n % n

Xe cấp cứu 19 73,1 7 26,9 26

Taxi 46 43,8 59 56,2 105

Ô tô cá nhân 24 88,9 3 11,1 27 24,373 <0,001 Khác 17 40,5 25 59,5 42

106 53,0 94 47,0 200

Tổng Nhận xét:

Yếu tố phương tiện vận chuyển có liên quan đến thời gian nhập viện muộn

của bệnh nhân (p< 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn ở nhóm vận chuyển

bệnh nhân bằng xe taxi và phương tiện khác

Bảng 3.32. Liên quan giữa thời gian nhập viện và khoảng cách nhập viện.

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng χ2, p Khoảng cách nhập viện % n % n

20 49,2 31 50,8 61 <5 Km

55 56,7 42 43,3 97 5 đến <10 Km 1,042

0,594 21 50,0 21 50,0 42 ≥10 Km

94 Tổng 106 53,0 47,0 200

Nhận xét:

Khoảng cách từ nơi phát hiện bệnh nhân đến bệnh viện không liên quan

đến thời gian nhập viện sớm hay muộn của bệnh nhân (p>0,05).

Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian nhập viện và kẹt xe

Tình trạng Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng χ2, p giao thông

Có n 20 % 60,6 n 13 % 39,4 n 33 0,918 Không 86 51,5 81 48,5 167 0,338 Tổng 106 53,0 94 47,0 200

Nhận xét:

Tình trạng giao thông khi vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện không liên

quan đến thời gian nhập viện sớm hay muộn của bệnh nhân (p>0,05).

Bảng 3.34. Liên quan giữa thời gian nhập viện và nơi khám bệnh trước khi vào

bệnh viện

Nhập viện sớm Nhập viện muộn Tổng

Phòng khám tư χ2, p

n % n % n

0,226 Phòng khám tư 22 56,4 17 43,6 39 0634

0,437 Trạm y tế phường 12 60,0 8 40,0 20 0,509

Tổng 106 53,0 94 47,0 200

Nhận xét:

Nơi khám bệnh trước khi vào bệnh viện của bệnh nhân không liên quan

đến thời gian nhập viện sớm hay muộn của bệnh nhân (p>0,05).

3.3.3. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với điểm NIHSS của bệnh

nhân

Bảng 3.35. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với điểm NIHSS của bệnh

nhân

Nhập viện Nhập viện

sớm muộn Điểm NIHSS Tổng χ2, p

n % n %

39 54,2 33 45,8 72 1-4 điểm

55 48,7 58 51,3 113 5- 15 điểm

5,279 0,071 12 80,8 3 20,0 15 16-20 điểm

94 47,0 200 Tổng 106 53,0

Nhận xét:

Thang điểm NIHSS (đánh giá mức độ nặng của đột quỵ) không liên quan

đến thời gian nhập viện của bệnh nhân với p>0,05.

3.3.4. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với kiến thức hiểu biết về

đột quỵ

Bảng 3.36. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với kiến thức hiểu biết về

đột quỵ

Nhập viện Nhập viện Tổng sớm muộn Hiểu biết về đột quỵ χ2, p cộng N % n %

Đạt 93 57,4 69 42,6 162 6,649 Bệnh nhân 0,010 Không đạt 13 34,2 25 65,8 38

Đạt 88 59,5 60 40,5 148 9,535 Thân nhân 0,002 Không đạt 18 34,6 34 65,4 52

94 47,0 200 Tổng 106 53,0

Nhận xét:

Kiến thức hiểu biết của bệnh nhân và thân nhân về đột quỵ có liên quan

đến thời gian thời gian nhập viện với p < 0,05 .

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

4.1.1. Tuổi, giới

Tuổi bị đột quỵ não có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi. Trong nghiên cứu của

chúng tôi đột quỵ nhồi máu não đa số ở lứa tuổi 50 tuổi trở lên (86%), Tuổi dưới

50 tuổi là 18% từ 50 đến 69 tuổi là 51% và từ 70 trở lên 35%, tuổi trung bình của

các đối tượng trong nghiên cứu là 63,8 ± 13,1. Giới nam nhiều hơn giới nữ (lần

lượt là 55,5 % và 44,5%).

Nghiên cứu của Nguyễn văn Chương và cộng sự có 830 bệnh nhân bị nhồi

máu não có tỷ lệ nam là 56,9% và nữ là 43,1%. Tuổi dưới 50 là 15,4%, từ 50

đến 69 tuổi là 45,8% và từ 70 tuổi trở lên là 38,8%, tuổi trung bình 67,6± 13,5,

kết quả này tương đương với kết quả của chúng tôi.

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự có 120 bệnh nhân bị

ĐQTMN, có tuổi trung bình là 64,98±12,6. Nhóm tuổi từ 50 đến 70 chiếm tỷ

lệ cao nhất (53,3%) và tuổi trên 50 chiếm đa số với 90,0%. Tỷ lệ nam là 59,3%

và nữ là 46,6% [45], kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của chúng

tôi.

Các nghiên cứu trong nước khác: Nghiên cứu của Lê Văn Tâm và cộng sự

ở Huế gồm 119 bệnh nhân trong đó nam 58%, nữ 42%, tuổi trung bình là 66,03±

12,12 tuổi [35]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hải và Hoàng Khánh gồm 172

bệnh nhân tại Huế cho thấy độ tuổi của bệnh nhân nhồi máu não là 67,1 ± 14,2

tuổi, nam giới chiểm tỷ lệ 52,9%, nữ giới chiếm tỷ lệ 47,1%, nhồi máu não xảy

ra ở mội lứa tuổi, nhưng thường xảy ra ở lứa tuổi 60 đến 80, cao nhất ở lứa tuổi

70 đến 80 [8]. Nghiên cứu của Hoàng Trọng Hanh tại Huế cho thấy độ tuổi của

bệnh nhân đột quỵ là 68,14±13,39 tuổi, nam giới chiểm tỷ lệ 57,1% %, nữ giới

chiếm tỷ lệ 42,9%, nhóm tuổi lớn hơn 60 tuổi có tỷ lệ là 69,4%[9]. Các kết quả

này tương tự như kết quả của chúng tôi.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự như một số nghiên

cứu ở nước ngoài: nghiên cứu của Christina Iosif tại Hy Lạp trên 907 bệnh nhân

nhồi máu não có tuổi trung bình là 61,64 (± 14,7) năm và tỷ lệ nam giới là

55,7% so với nữ giới là 44,3% [63], nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian ở

Ấn Độ trên 173 bệnh nhân đột quỵ có 67% nam 33% nữ, tuổi trung bình 59,7±

14,1 [72], nghiên cứu của Young Seo Kim ở Hàn Quốc trên 500 bệnh nhân có

62% là nam giới tuổi trung bình là 67 [69].

Như vậy, có thể nói rằng tuổi càng tăng thì nguy cơ đột quỵ càng cao. Điều

này trở nên quan trọng hơn khi tuổi thọ của dân số nước ta nói riêng và dân số

thế giới nói chung ngày càng tăng dần, làm cho gánh nặng đột quỵ vốn đã nặng

nay còn nặng hơn. Nam giới có tỷ lệ ĐQ cao hơn nữ giới. Tuổi và giới cũng là

yếu tố nguy cơ của ĐQ thuộc nhóm nguy cơ không thay đổi được. Theo Hoàng

Khánh thì ĐQ tăng theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên, nam giới bị

ĐQ nhiều hơn nữ giới. Có thể coi tuổi và giới là yếu tố nhận dạng khá quan

trọng mặc dù không thể nào thay đổi được nhưng nó giúp chúng ta tầm soát

tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác [15].

4.1.2. Đặc điềm tiền sử và thói quen có hại

- Tiền sử tăng huyết áp

Tăng huyết áp được coi là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của

đột quỵ. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng

xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch. Trong nghiên cứu này tỷ lệ tiền sử tăng huyết

áp của bệnh nhân là 77%.

Bênh nhân có tiền sử cao huyết áp trong nghiên cứu này tương đương với

các nghiên cứu: của Đinh Hữu Hùng tại thành phố Hồ Chí Minh có 72,1% [13],

của Nguyễn Huy Ngọc ở Phú Thọ là 70,1% [24], của Nguyễn Văn Hải và

Hoàng Khánh tại Huế là 73,8% [8], của Lê Văn Bình tại Nghệ An là 65% [2].

Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu khác trong nước

như nghiên cứu của Đàm Thị Cẩm Linh tại bệnh viện 115 là 63,5% [18], của

Nguyễn Văn Tuấn tại bệnh viện 103 trên 94 bệnh nhân nhồi máu não cấp có

51,1% [45].

Các nghiên cứu ở nước ngoài: nghiên cứu của Haiqiang Jin tại Trung Quốc

có 62.4% bệnh nhân tiền sử tăng huyết áp, nghiên cứu của Giorgiosil Vestrelli

và cộng sự tại Ý là 59,6%. Các kết quả cũng thấp hơn nghiên cứu của chúng

tôi.

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất hay gặp nhất, trong nghiên

cứu của chúng tôi tỷ lệ tiền sử có tăng huyết áp cao nhất trong các nghiên cứu

nêu trên. Sở dĩ như vậy, theo chúng tôi là do tăng huyết áp ngày càng tăng ở

cộng đồng và trẻ hóa, đặc biết ở các quốc gia đang phát triển như Việt Nam.

Năm 2000 theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, toàn thế giới có tới 970 triệu

người bị tăng huyết áp và dự đoán khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025. Ở Hoa

kỳ, nơi có nền y học rất phát triển, trong tổng số người tăng huyết áp chỉ 77,6%

biết mình bị tăng huyết áp [24]. Do đó, tỷ lệ thực tế số người bị có tiền sử tăng

huyết áp còn lớn hơn con số 77% (do có một số bệnh nhân không biết mình bị

tăng huyết áp).

- Tiền sử đái tháo đường

Tại Hoa Kỳ từ 1976 đến 1980 nguy cơ đột quỵ não ở những người đái tháo

đường tăng 2,5 đến 4 lần so với người có mức glucose máu bình thường. Trong

khảo sát tim mạch của Framingham, mặc dù tác động lớn nhất của đái tháo

đường là trên mạch máu ngoại vi (nguy cơ tăng gấp 4 lần), nhưng vẫn có tác

động trên mạch vành tim và mạch não. Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc

lập đối với nhồi máu não. Bệnh nhân đái tháo đường thường tập hợp nhiều yếu

tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, béo phì [24].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền căn đái tháo đường có tỷ lệ 28%

tương đương với các nghiên cứu: Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn ở bệnh

viện 103 là 27,7% [45], của Đặng Phúc Đức là 21,5% [6], của Giorgio

Silvestrelli và cộng sự tại Ý là 26,8% [76]. Nghiên cứu của chúng tôi cao so

với 15,6% trong nghiên cứu của Đàm Thị Cẩm Linh [18], 13,3% trong nghiên

cứu của Nguyễn Huy Ngọc ở Phú Thọ [24], 14,0% trong nghiên cứu của

Nguyễn Văn Hải và Hoàng Khánh ở Huế [8], cũng như nghiên cứu của

Haiqiang Jin tại Trung Quốc tiền căn đái tháo đường là 15,8% [65]. Điều trị đái

tháo đường nhằm đưa đường huyết về bình thường và có thể giảm nguy cơ bị

đột quỵ.

- Tiền sử rối loạn lipide máu

Rối loạn lipide là yếu tố nguy cơ cho đột quỵ thiếu máu não. Trong nghiên

cứu của chúng tôi tiền sử rối loạn lipide máu là 16% tương đương với nghiên

cứu của Haiqiang Jin tại Trung Quốc là 15,8% [65], nghiên cứu của Giorgio

Silvestrelli và cộng sự tại Ý là 11,7%, thấp so với nghiên cứu của Đàm Thị

Cẩm Linh (25%) [18] và nghiên cứu của Đặng phúc Đức tại bệnh viện 103 là

26,2% [6]. Đây là yếu tố nguy cơ có thể điều trị được.

- Tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA):

Cơn thiếu máu não thoáng qua là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu não

và đột quỵ não nhiều ổ. Nghiên cứu của Flemming cho thấy có tới 8% bệnh nhân

có những cơn TIA bị đột quỵ trong vòng tháng đầu tiên, 20% các bệnh nhân này

có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ não hoặc tử vong đột ngột trong vòng 5

năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tiền sử có cơn TIA là 6% tương tự

như kết quả của Phạm Thị Kim Dung và cộng sự ở bệnh viện đa khoa Thái

Nguyên là 7,5% [7], của Haiqiang Jin tại Trung Quốc là 3,7% [65], thấp hơn

nghiên cứu của Lê Văn Bình và cộng sự ở bệnh viện Hữu Nghị Nghệ An là 25%

[2], của Nguyễn Huy Ngọc ở Phú Thọ là 18,9% [24], của Giorgio Silvestrelli và

cộng sự tại Ý là 15,1% [76].

Theo Nguyễn Huy Ngọc ở bệnh nhân nhồi máu não đã có tiền sử TIA, nguy

cơ dẫn đến nhồi máu não nặng hoặc tử vong cao gấp 5,2 lần so với nhóm không

có tiền sử TIA. TIA xảy ra là đã có biểu hiện của hẹp mạch máu do xơ vữa nhiều

nơi và hiện tượng hẹp tiến triển, Đây là hồi chuông cảnh báo dẫn đến đột quỵ

não sau này. Trong nghiên cứu của Flemming, Brown và Petty cho thấy nguy cơ

dẫn đến một đột quỵ não thực sự khi đã xảy ra TIA là lớn nhất trong số những

nguy cơ cần kiểm soát như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim …Việc điều

trị TIA để phòng ngừa tác động xấu của nó dẫn đến bệnh lý thực sự trong tương

lai gần còn quan trọng hơn cả những giải pháp tái tưới máu hiện đại khi để bệnh

lý đã xảy ra [24].

Quan điểm của chúng tôi bệnh nhân có TIA cơ bản điều trị gần giống với

điều trị đột quỵ thiếu máu não, việc lưu ý các dấu hiệu triệu chứng của TIA để

chẩn đoán và phòng bệnh kịp thời có ý nghĩa vô cùng quan trọng, sẽ dẫn đến

kết quả khả quan và sự phòng bệnh hợp lý, ngăn ngừa được nhiều nguy cơ dẫn

đến đột quỵ nặng hoặc tử vong.

- Tiền sử đột quỵ

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ có nguy cơ bị đột quỵ tái phát và có thể

phòng ngừa được. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ là 31%, cao hơn

so với nghiên cứu của Phạm Phúc Đức ở bệnh viện 103 là 12,3% [6], của

Nguyễn Ngọc Huy, bệnh viện Phú Thọ là 13,8% [24], của Đàm Thị Cẩm Linh

là 9,4% [18] tương đương với 30,2% trong nghiên cứu của Haiqiang Jin tại

Trung Quốc [65].

Nhận định của chúng tôi trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn

bị đột quỵ là khá cao so với các nghiên cứu trong nước, điều đó giúp chúng tôi

nhìn nhận lại vấn đề điều trị phòng ngừa tái phát đột quỵ cho bệnh nhân tích

cực hơn, đặc biệt tầm soát đầy đủ các yếu tố cơ lập hồ sơ theo dõi dài hạn và

tích cực hơn trong công tác quản lý bệnh nhân sau đột quỵ tại cộng đồng, không

những được tiến hành càng sớm càng tốt mà còn cần phải duy trì lâu dài và liên

tục cho đến hết cuộc đời bệnh nhân.

- Các yếu tố nguy cơ khác

Bệnh mạch vành, trầm cảm, rung nhĩ (lần lượt là 7,5%, 5%, 4,5%) so với

nghiên cứu của Haiqiang Jin tại Trung Quốc (lần lượt là 14,4% ,0,8%, 5,5%)

[65]. Trong đó rung nhĩ là yếu tố nguy cơ ĐQ mạnh nhất trong các yếu tố tim

mạch. Những bệnh nhân có rung nhĩ nguy cơ ĐQ tăng gấp 5- 6 lần so với dân

số chung. Nguy cơ này có thể giảm đáng kể khi được điều trị với kháng đông

đặc hiệu. Đáng tiếc là những hướng dẫn điều trị hiện nay về rung nhĩ thường

không được tuân thủ. So sánh nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu ở

trong nước: nghiên cứu của Phạm Phúc Đức tỷ lệ tiền căn rung nhĩ là 4,6% [6]

tương đương với nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Đinh Hữu Hùng là

13,3% [13] và của Đàm Thị Cẩm Linh là 12,5% cao hơn của chúng tôi [18].

- Tiền sử hút thuốc lá

Hút thuốc lá đang là vấn đề nóng bỏng của xã hội, Việt Nam là quốc gia

có tỷ lệ hút thuốc lá cao trên thế giới, theo các số liệu thống kê sơ bộ hiện có

khoảng 50% nam giới trưởng thành hút thuốc lá (tương đương 17 triệu người

hút thuốc lá). Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hút thuốc lá là nguy cơ hàng đầu

của đột quỵ não [24]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ có tiền sử

hút thuốc lá là 40,5% cao hơn so với 31,1% trong nghiên cứu của Đinh Hữu

Hùng [13], 23,2% của Nguyễn Huy Ngọc [24], 24% của Đàm Thị Cẩm Linh

[18], 27,7% của Đặng Phúc Đức [6], 27,9% của Haiqiang Jin tại Trung Quốc

[65], 23% của Giorgio Silvestrelli và cộng sự tại Ý [76]. Thật sự đây là một đặc

điểm đáng báo động, có sự gia tăng về tỷ lệ hút thuốc lá tại thời điểm nghiên

cứu. Điều này cũng phù hợp với các điều tra xã hội học cho thấy tỷ lệ hút thuốc

lá ở nước ta đang ngày một tăng.

Nguyễn Huy Ngọc nghiên cứu trên 190 bệnh nhân ở tỉnh Phú Thọ nhận

thấy tỷ xuất chênh ảnh hưởng lên độ nặng là 2,4 lần (p=0,044; Cl:1,02-5,6)

[24]. Nghĩa là nếu bệnh nhân đột quỵ não có tiền sử nghiện thuốc lá thì sẽ có

nguy cơ bị đột quỵ nặng hoặc tử vong gấp 2,4 lần có ý nghĩa thống kê so với

bệnh nhân đột quỵ không có tiền sử nghiện thuốc lá. Theo Nguyễn Minh Hiện

(1999) hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ não lên 1,9 lần ở nữ giới

và 2,5 lần ở nam giới. Nghiên cứu Framingham của Wolf và cộng sự quan sát

trong 26 năm thấy những người nghiện thuốc lá nặng (hút trên 40 điếu/ngày)

mắc đột quỵ não cao gấp 2 lần những người nghiện nhẹ (hút dưới 10 điếu/

ngày), nguy cơ đột giảm có ý nghĩa sau khi dừng thuốc lá 5 năm [24].

Theo các khuyến cáo về dự phòng tái phát thì những bệnh nhân đột quỵ

và TIA cần phải bỏ hút thuốc lá, kể cả hút thuốc lá thụ động.

- Tiền sử sử dụng rượu bia

Trong nghiên cứu của chúng tỷ lệ dụng rượu bia thường xuyên là 34,5%

tương đương với các nghiên cứu của Lê Văn Bình và cộng sự ở Nghệ An là

33,75% [2], của Nguyễn Thị Thu Hoa là 35,8% [11], cao hơn nghiên cứu của

Nguyễn Huy Ngọc (23,2%) [24], của Phạm Thị Kim Dung (17,5%) [7], của

Haiqiang Jin tại Trung Quốc (27,1%) [65] và của Giorgio Silestrelli và cộng sự

tại Ý là (9,3 %) [76].

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều thống nhất nghiện rượu bia có

ảnh hưởng đến diễn tiến của bệnh. Theo Lê Quang Cường, tỷ lệ tiêu thụ rượu

bia tăng 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc đột quỵ lên 29% và tỷ lệ tử

vong do đột quỵ lên 16%. Việc lạm dụng rượu bia sẽ làm tăng áp lực máu, tăng

kết tập tiểu cầu, tăng mức triglyceride, cơn rung nhĩ kịch phát và nguy cơ tăng

đột quỵ não, đặc biệt những người có tiền sử lạm dụng rượu trong thời gian dài

có ảnh hưởng rõ rệt tới mức độ nặng của bệnh.

4.1.3. Đặc điềm lâm sàng và bệnh lý kèm theo

Triệu chứng khởi đầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng khởi đầu của bệnh nhân nhiều

nhất là tình trạng yếu liệt nửa người là 84%, tiếp theo là liệt mặt là 8,0%, nói

khó là 33,5%, tê mất cảm giác nửa người là 13,0% và triệu chứng khác như

chóng mặt, thất điều, đau đầu là 6,0%. Tuy nhiên, một bệnh nhân có thể có

nhiều triệu chứng kết hợp nhiều triệu chứng cùng lúc khởi phát. Nghiên cứu

của Đặng Phúc Đức có triệu chứng lâm sàng khi vào viện liệt nửa người là

93,8%, liệt dây VII trung ương là 55,4%, nói khó là 50,8%, rối loạn cảm giác

nửa người là 26,2%, triệu chứng khác là 9,2% [6]. Nghiên cứu của Đặng Hoàng

Anh có triệu chứng lâm sàng khi vào viện liệt nửa người là 95,9%, liệt dây VII

trung ương là 84,42%, nói khó là 94,26%, rối loạn cảm giác nửa người là

86,06% [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bảo Liên có triệu chứng lâm sàng khi

vào viện liệt nửa người là 90,77%, liệt dây VII trung ương là 78,47%, nói khó

là 83,08%, rối loạn cảm giác nửa người là 72,31% [17], qua các nghiên cứu

trên nhìn chung tương đương với nghiên cứu của chúng tôi.

Các triệu chứng thường gặp nhất của ĐQ là: liệt mặt, yếu liệt tay chân nửa

người và nói khó. Do đó, trong giáo dục cộng đồng khẩu hiệu đơn giản dễ nhớ

cần được giáo dục thường xuyên là FAST (viết tắt của Face- Arm- Speech-

time) nghĩa là, khi có một trong các dấu hiệu liệt mặt, yếu liệt tay chân hay nói

khó thì khả năng có thể bị đột quỵ và thời gian hành động ngay trong đó gọi

cấp cứu 115 là khuyến cáo. Chiến dịch đưa thông điệp FAST được thúc đẩy lần

đầu cách đây hơn 10 năm và hiện đang được giới thiệu lại trong chương trình

giáo dục cho công chúng. Một hoặc nhiều hơn trong số các triệu chứng yếu tay,

liệt mặt, nói khó xuất hiện trong 88% các trường hợp đột quỵ và TIA. Dù thông

điệp thế nào đi nữa, việc giáo dục công chúng hiệu quả đỏi hỏi lặp lại để có

được ảnh hưởng bền vững. Một điểm quan trọng trong giáo dục công chúng là

thông điệp gọi cho tổng đài 115, mặc dù đã nhấn mạnh vai trò của cấp cứu 115,

song rất ít bệnh nhân gọi tới. Thời gian trì hoãn trước khi tới bệnh sẽ rút ngắn

hơn và kết quả chụp CT scan hoặc MRI từ ban đầu sẽ sớm hơn nếu bệnh nhân

đột quỵ được di chuyển bằng xe cấp cứu. Cảnh báo của nhân viên 115 về bệnh

nhân đột quỵ sẽ rút ngắn thời gian bệnh nhân được chờ thăm khám, rút ngắn

thời gian làm chẩn đoán hình ảnh và tăng tỷ lệ dùng thuốc tiêu huyết khối [64].

Như vậy giáo dục cho công chúng biết những dấu hiệu của đột quỵ và gọi cấp

cứu 115 là một mấu chốt của việc nhập viện sớm.

Điểm NIHSS

Thang điểm đột quỵ của Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ được sử dụng

rộng rãi như một công cụ đo lường các thiếu sót thần kinh. Điểm NIHSS trung

bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,7 ± 5,1 tương đương với nghiên cứu

của Trương Văn Sơn là 8,39 điểm [34], của Nguyễn Huy Thắng bệnh viện 115

là 13,3 điểm [36], của Đàm Thị Cẩm Linh 12,17 ± 5,14 [18], của Ku- Chou

Chang ở Đài Loan là 7 điểm [78]. Đánh giá trong thang điểm NIHSS, chúng

tối nhận thấy liệt mặt, liệt tay, liệt chân, rối loạn vận ngôn là những triệu chứng

rất hay gặp của ĐQ. Kết quả của Trương Văn Sơn thì điểm NIHSS lúc nhập

viện có liên quan độc lập và mạnh mẽ nhất với kết cục 30 ngày của ĐQTMNC

[34].

Các bệnh lý kèm theo

Tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ được chẩn đoán có tăng huyết áp, đái tháo đường,

rối loạn lipide máu và rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 90%,

29,5%, 50% và 7% so với nghiên cứu của Trương Văn Sơn tại bệnh viện 115

năm 2010 lần lượt là 67,1%, 35%, 91,4% và 11,1% [34], của Nguyễn Đình Toàn

ở trường Đại học Y Dược Huế có kết quả lần lượt 81,4%, 22,5%, 51% và 15,7%

[8], của Lê Văn Thành tại thành phố Hồ Chí Minh kết quả lần lượt là 61%, 20%,

37%, 11% [39]. Các nghiên cứu của nước ngoài: trong SITS- NEW có tăng huyết

áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, rung nhĩ cho kết quả lần lượt là 58,45%,

24,2%, 17,4%, 26,5%, trong SITS-MOST lần lượt là 58,7%, 16%, 30,3%, 23,9%

[74], trong ECASS III kết quả tăng huyết áp là 62,4%, đái tháo đường là 14,8%,

rung nhĩ là 12,7% [60]. Nhìn chung 4 rối loạn trên là những rối loạn thường gặp

trên bệnh nhân đột quỵ, cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ,

trong đó tăng huyết áp có tỷ lệ cao nhất. Do đó, chúng ta cần phải thực hiện

đúng theo nội dung của các khuyến cáo về điều trị các yếu tố nguy cơ, dự phòng

đột quỵ nguyên phát cũng như dự phòng đột quỵ tái phát.

4.2. TỶ LỆ BỆNH NHÂN CÓ THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn điểm cắt là 6 giờ tính từ lúc khởi

phát triệu chứng đến khi nhập viện. Nhóm nhập viện sớm là dưới 6 giờ và nhóm

nhập viện muộn từ 6 giờ trở lên, dựa vào khả năng điều trị của bệnh viện quận

Thủ Đức và theo khuyến cáo của Hội đột quỵ Hoa Kỳ, thời gian trước 6 giờ

được gọi là “cửa sổ điều trị” để có thể điều trị đột quỵ thiếu máu não bằng thuốc

tiêu sợi huyết và can thiệp mạch máu não lấy huyết khối [73].

Trong nghiên cứu của chúng tôi: Tỷ lệ nhập viện muộn là 47,0%, tỷ lệ

nhập viện sớm là 53,0 % (tỷ lệ nhập viện trong vòng 3 giờ là 25,5%, tỉ lệ nhập

viện từ 3 đến 4,5 giờ là 13%). Thời gian nhập viện trung bình là 14,282 ± 19,82

giờ, sớm nhất 0,5 giờ, trễ nhất 97 giờ.

 So sánh nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu trong nước:

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông tại Trung tâm đột quỵ bệnh viện 108,

tuổi trung bình bị nhồi máu não trong nghiên cứu là 66,84 ±11,53 tuổi, có 1,4%

đến viện trước 3 giờ, 6,2% đến viện trước 6 giờ, đến viện trong 3 ngày đầu khởi

phát đột quỵ là 63,2% [42].

Nghiên cứu của Lê Văn Bình và cộng sự ở Nghệ An năm 2015 có tỷ lệ

nhập viện nhỏ hơn 3 giờ là 5%, từ 3-6 giờ là 3,75%, từ trên 6 giờ đến 12 giờ là

11,25% [2].

Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Dung và cộng sự năm 2015 tại bệnh viện

đa khoa đa khoa Trung ương Thái Nguyên có tỷ lệ thời gian nhập viện dưới 6

giờ là 32,5%, từ 6 đến dưới 24 giờ là 40% [7].

Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự về tình hình và thực trạng chăm

sóc đột quỵ trong các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam có tỷ

lệ trung bình thời gian nhập viện của bệnh nhân đột quỵ cả nước là 41,4 ±

102,1 giờ [41]. Miền Bắc bệnh nhân đột quỵ được chuyển đến bệnh viện tuyến

tỉnh muộn nhất (sau 54 giờ), miền Nam sớm nhất (35,6 giờ).

Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian nhập viện sớm hơn với các nghiên

cứu có ghi nhận thời gian nhập viện ở trong nước.

 So sánh nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu của nước ngoài:

Nghiên cứu của Haiqiang Jin tại Trung Quốc và cộng sự có thời gian nhập

viện trung bình là 15 giờ, 25% bệnh nhân nhập viện trong vòng 3 giờ, 37%

bệnh nhân nhập viện trong vòng 6 giờ [65], so với nghiên cứu của chúng tôi có

thời gian trung bình và thời gian nhập viện trong vòng 3 giờ là tương đương

nhau, thời gian nhập viện trong vòng 6 giờ trong nghiên cứu của chúng tôi cao

hơn.

Nghiên cứu có kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi là của

Maestroni và cộng sự tại Ý, trong đó thời gian nhập viện trong vòng 3 giờ là

28%, trong vòng 6 giờ là 53% [70], nghiên cứu của AK Srivastava, K Prasad ở

Ấn Độ, có thời gian trung bình nhập viện là 7,66 giờ, với 25% trường hợp đến

trong vòng 3 giờ và 49% trường hợp trong vòng 6 giờ [77], của Jorgensen và

cộng sự ở Đan Mạch 1993 có 25% nhập viện trong vòng 3 giờ rưỡi, 35% trong

vòng 6 giờ, 50% trong vòng 14 giờ, và 68% trong vòng 24 giờ sau khi khởi

phát ĐQ [66].

Nghiên cứu của Laurent Derex và cộng sự tại Pháp có 29 % bệnh nhân

nhập viện trong vòng 3 giờ, 75% bệnh nhân đến trong vòng 6 giờ, có thời gian

nhập viện trong vòng 6 giờ cao hơn của chúng tôi [56].

Nghiên cứu của Christina Iosif ở Hy Lạp có 34,6% bệnh nhân đến trong 6

giờ đầu tiên từ khởi phát triệu chứng, 38,7% đến từ 6 đến 24 giờ, 18,1% sau 24

giờ và 8,6% không rõ, có thời gian nhập trong 6 giờ thấp hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi [63].

Nghiên cứu của Agyeman tại Thụy Sỹ có thời gian trung bình từ lúc khởi

phát đến lúc nhập viện là 378 ± 517 phút, có 51,1% bệnh nhân đến trong vòng

3 giờ và 24,4% trong vòng 3 đến 6 giờ. Nghiên cứu này có thời gian nhập viện

sớm cao hơn của chúng tôi [46].

Nghiên cứu của Cheung ở Hong Kong có thời gian trung bình từ khi khởi

khởi phát đến bệnh viện là 20,6 ± 50,7 giờ, có 56,3% bệnh nhân nhập viện trong

vòng 6 giờ, có thời gian trung bình nhập viện cao hơn, thời gian nhập viện trong

vòng 6 giờ tương tự như nghiên cứu của chúng tôi [55].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu sống tại địa bàn quận

Thủ Đức và một số quận huyện giáp ranh với địa bàn quận, khoảng cách trung

bình là 6,6 km và tình trạng giao thông cũng ít xảy ra kẹt xe, các hoạt động

hướng tới cộng đồng của bệnh viện hoạt động khá mạnh với số điện thoại

đường dây nóng, có trạm cấp cứu vệ tinh 115 tại bệnh viện, các thông tin về

điều trị của bệnh viện được phổ biến trên cổng thông tin, mạng xã hội, báo

chí, phát thanh, truyền hình, các câu lạc bộ bệnh nhân tổ chức sinh hoạt thường

xuyên là những yếu tố góp phần đưa bệnh nhân đến bệnh viện sớm hơn.

Liệu pháp điều trị đột quỵ cấp đã phát triển rất nhiều trong ba thập kỷ qua.

Hiện tại bao gồm điều trị trong các đơn vị đột quỵ, tiêu sợi huyết đường tĩnh

mạch và gần đây hơn là lấy huyết khối qua đường động mạch. Nguyên tắc của

liệu điều trị dựa trên sự nhận biết nhanh chóng các triệu chứng, điều trị như

một cấp cứu nội khoa, tránh các trì hoãn. “Thời gian là não” đã trở thành cương

lĩnh toàn cầu của các phương pháp điều trị giai đoạn cấp và trên thực tế, tất cả

các kết quả phụ thuộc rất nhiều vào thời gian (trong nhồi máu não, 1,9 triệu

neurons bị mất mỗi phút). Nguyên tắc thời gian được phản ánh trong sinh học

bệnh của vùng tranh tối tranh sáng khu vực nhu mô não có thể cứu được trong

nhồi máu não nhưng sẽ mất khả năng sống sót trong thời gian ngắn. Hầu như

trong vòng vài giờ, vùng tranh tối tranh sáng sẽ mất đi, vùng hoại tử và chết

theo chương trình sẽ bộc lộ [19].

Điều trị tiêu sợi huyết với rtPA đã được chứng minh hiệu quả khi áp dụng

trong khoảng thời gian 4,5 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, bắt đầu điều trị

trong thời gian “vàng” sẽ tăng gấp đôi tỷ lệ tiến triển tốt và không làm tăng biến

chứng chảy máu não. Gần đây, các nghiên cứu về liệu pháp can thiệp nội mạch

trong nhồi máu não cấp đã được thực hiện và đã báo cáo các kết quả thuận lợi

và được Tổ chức Đột quỵ châu Âu và các tổ chức khác đã xếp loại phương pháp

điều trị này với mức chứng cứ A khuyến cáo 1 [40].

Tuy nhiên số bệnh nhân được điều trị bởi các phương pháp tiêu sợi huyết

và can thiệp đường động mạch lấy huyết khối lại không nhiều qua các nghiên

cứu trong nước cũng như nước ngoài, nguyên nhân chủ yếu là chậm trễ trong

quá trình nhập viện và tại Việt Nam chi phí điều trị cao nếu can thiệp mạch lấy

huyết khối, bên cạnh đó mạng lưới chăm sóc và điều trị của nước ta còn hạn

chế, không đồng đều, các phương pháp điều trị đặc hiệu nhồi máu não cấp chủ

yếu được triển khai ở những tỉnh, thành phố lớn, nơi có những đơn vị đột quỵ,

khoa đột quỵ hay trung tâm đột quỵ. Khó khăn lớn trong phát triển được một

đơn vị đột quỵ đó là nhân lực được đào tạo và tổ chức quy mô chặt chẽ tạo

thành một “đội” vận hành, phối hợp theo một quy trình áp dụng phù hợp với

điều kiện của bệnh viện. Một điều khó nữa là trang thiêt bị y tế hiện đại đó là

máy chụp CT scan, MRI và nếu có can thiệp mạch máu thì phải máy chụp mạch

máu số hóa xóa nền.

Mặc dù, liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong vòng 4,5 giờ và

can thiệp đường động mạch lấy huyết khối đã được chứng minh là có lợi nhưng

số lượng bệnh nhân được hưởng lợi nhờ các phương pháp này lại không nhiều,

xét trên phương diện cộng đồng nếu bệnh nhân đến sớm không đủ tiêu chuẩn

điều trị với thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch máu thì điều trị trong đơn vị

đột quỵ có tổ chức chặt chẽ, được chăm sóc và điều trị bởi đội ngũ chuyên khoa

chuyên môn hóa cao, sẽ hạn chế tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ tàn phế, giảm tỷ lệ

biến chứng, giảm chi phí điều trị, giảm ngày nằm viện, tăng khả năng hồi phục

chức năng thần kinh và điều này đã được chứng minh qua các nghiên cứu trong

ngoài nước. Chính vì thế, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 47 về việc tổ chức

khám chữa bệnh đột quỵ trong các cơ sở y tế trên cả nước, nhằm điều trị bệnh

nhân đột quỵ được tốt hơn.

Nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu xác định tỷ lệ thời gian nhập viện

và tìm hiểu các yếu tố liên quan, để có các biện pháp can thiệp giúp bệnh nhân

nhập viện càng sớm càng tốt và có thể được điều trị bằng các liệu pháp điều trị

đặc hiệu đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn.

4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN

MUỘN

4.3.1. Tuổi, giới

 Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi và giới không có liên quan đến thời

gian nhập viện muộn ở bệnh nhân ĐQTMNC. Tuổi và giới có liên quan đến

thời gian nhập viện thay đổi tùy vào các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu

của Barsan và cộng sự ở Hoa Kỳ kết quả thấy rằng giới và tuổi tác không có

ảnh hưởng đáng kể đến thời gian nhập viện [51], tương tự là nghiên cứu của

Jorgensen và cộng sự ở Đan Mạch, nghiên cứu Cheung ở Hong Kong thì cho

kết quả nam giới có liên quan đến nhập viện sớm trong đó tuổi không có liên

quan đến thời gian nhập viện [55], nghiên cứu của AK Srivastava, K Prasad ở

Ấn Độ năm 2001 với kết quả là lớn tuổi liên quan đến nhập viện sớm, không

có liên quan với giới tính bệnh nhân hoặc thân nhân tới thời gian nhập viện

[77], nghiên cứu Lori Mandelzweig và cộng sự ở Israel năm 2002 cho kết quả

nữ giới có thời gian nhập viện muộn hơn nam giới [71].

4.3.2. Trình độ học vấn

Đặc điểm trình độ học vấn liên quan có ý nghĩa thống kê đối với thời gian

nhập viện của bệnh nhân với p< 0,05. Bệnh nhân có trình độ học vấn phổ thông

trung học trở xuống chiếm tỉ lệ hơn 1 nửa, 59% bệnh nhân có trình độ thấp tập

trung chủ yếu ở nhóm tuổi ≥ 70, bệnh nhân có trình độ cao đại học và sau đại

học cao có tỷ lệ nhập viện sớm là 93,8%, bệnh nhân trong nhóm có trình độ

học vấn từ phổ thông trung học trở xuống có thời gian nhập viện muộn hơn,

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Liên quan giữa trình độ học vấn và thời gian

nhập viện có ý nghĩa tùy vào từng nghiên cứu trên thế giới, trong đó nghiên

cứu của Ashraf và cộng sự ở Ấn Độ (2015) có kết quả giống với chúng tôi là

bệnh nhân có trình độ học vấn cao thì có tỷ lệ nhập viện sớm hơn [49]. Các

nghiên cứu trên thế giới khác không ý nghĩa như nghiên cứu của Haiqiang Jin

và cộng sự ở Trung Quốc phân tích 2 nhóm trình độ học vấn là nhóm có trình

độ học vấn thấp (từ phổ thông trung học trở xuống) và nhóm có trình độ học

vấn cao (từ trung học phổ thông trở lên) và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

liên quan đến thời gian nhập viện [65]. Nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian

ở Ấn độ chọn 2 nhóm trình độ học vấn như nghiên cứu của Haiqiang Jin và cho

kết quả tương tự [72].

Trên thực tế, trình độ học vấn thấp thường ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh

khác nhau như sự hiểu biết của bệnh nhân về đột quỵ, bao gồm các yếu tố nguy

cơ, các triệu chứng cảnh báo, các biện pháp dự phòng và sự tuân thủ điều trị,

nhất là ở các nước đang phát triển.

4.3.3. Mức thu nhập

Đặc điểm mức thu nhập liên quan có ý nghĩa thống kê với thời gian nhập

viện muộn của bệnh nhân với p< 0,001. Trong nghiên cứu này chúng tôi phân

tích 2 nhóm có mức thu nhập nghèo (mức thu nhập trung bình đầu người trong

gia đình từ 1.300.000 ngàn đồng/ tháng trở xuống và không nghèo có mức thu

nhập trung bình đầu người trong gia đình trên 1.300.000 ngàn đồng/tháng), kết

quả cho thấy rằng sự khác biệt giữa 2 nhóm, nhóm có mức thu nhập nghèo thời

gian nhập viện muộn hơn nhóm có thu nhập không nghèo. Có sự khác biệt giữa

nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu trên thế giới như: nghiên cứu

của Haiqiang Jin và cộng sự ở Trung Quốc chọn 2 nhóm mức thu nhập hộ gia

đình hàng năm trên và dưới 10.000 đô la Mỹ và không có sự khác biệt giữa 2

nhóm liên quan đến thời gian nhập viện [65], nghiên cứu của Jeyaraj Durai

Pandian ở Ấn Độ chọn 2 nhóm mức thu nhập hộ gia đình hàng tháng trên và

dưới 5.000 Rupee và cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm liên quan đến

thời gian nhập viện [72].

4.3.4. Hoàn cảnh sống

Yếu tố hoàn cảnh sống liên quan có ý nghĩa thống kê với thời gian nhập

viện muộn của bệnh nhân p<0,05. Hoàn cảnh sống là sống với người thân và

sống một mình (sống một mình trong nghiên cứu này là bệnh nhân ở một mình

một nhà hoặc một mình một phòng), tỷ lệ nhập viện muộn ở đối tượng sống

một mình tới 92,3%, có ý nghĩa thống kê liên quan đến thời gian nhập viện

muộn. Tương tự như nhiều nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của

Giorgiosil Silvestrelli và cộng sự tại Ý [76], của Per Weste và cộng sự ở Thụy

Điển [80]. Nghiên cứu của Jorgensen và cộng sự ở Đan Mạch [66]. Trái lại

nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian và cộng sự ở Ấn Độ và nghiên cứu của

Haiqiang Jin và cộng sự ở Trung Quốc thì không có ý nghĩa thống kê [72].

4.3.5. Các đặc điểm về nhân khẩu học khác

Tình trạng hôn nhân, tôn giáo, nghề nghiệp, có bảo hiểm y tế hay không,

ảnh hưởng đến thời gian nhập viện không có ý nghĩa trong nghiên cứu này,

tương tự như các nghiên cứu của Barsan, của Laurent Derex [51], [56].

Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố ai là người phát hiện triệu chứng

4.3.6. Yếu tố người phát hiện triệu chứng bệnh

của bệnh nhân không có liên quan đến thời gian nhập viện muộn (p>0,05).

Trong nghiên cứu của Lori Mandelzweig có người phát hiện nhận biết và

khuyên bệnh nhân tìm kiếm sự giúp đỡ y tế và gọi xe cấp cứu có thời gian nhập

viện sớm [71]. Trong giáo dục cộng đồng, giáo dục về nhận biết triệu chứng

của ĐQ cùng với giáo dục phải hành động ngay vì ĐQ là những điểm quan

trọng giúp bệnh nhân đến bệnh viện sớm hơn.

4.3.7. Yếu tố có người hiện diện khi bệnh nhân bị đột quỵ

Yếu tố có người hiện diện hay không khi triệu chứng ĐQ xảy ra liên quan

có ý nghĩa đến thời gian nhập viện muộn của bệnh nhân với p < 0,001. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, khi có người hiện diện lúc bênh nhân có triệu chứng

đột quỵ xảy ra thì có thời gian nhập viện sớm hơn, tương tự như một số nghiên

cứu trên thế giới: của Laurent Derex và cộng sự tại Pháp có kết quả bệnh nhân

không sống một mình và có người hiện diện nhận biết ĐQ là các yếu tố liên

quan đến nhập viện sớm, nghiên cứu của AK Srivastava và K Prasad ở Ấn Độ

có kết quả là những bệnh nhân sống trong thành phố và có sự hiện diện của gia

đình lúc ĐQ xảy ra là yếu tố liên quan đến nhập viện sớm [77]. Ngược lại,

nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian ở Ấn Độ và của Per Wester ở Thụy Điển

khi phân tích 2 biến này đều có kết quả là không có liên quan đến thời gian

nhập viện của bệnh nhân [72].

4.3.8. Yếu tố vị trí được phát hiện

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩ thống kê liên quan đến

thời gian nhập viện muộn (p>0,05). Các nghiên cứu trên thế giới có liên quan

hay không tùy theo từng nghiên cứu. Nghiên cứu của Barsan ở Hoa Kỳ có kết

quả là thời gian đến bệnh viện lâu hơn đáng kể khi bệnh nhân bị ĐQ ở nhà so

với bệnh nhân bị ĐQ tại nơi làm việc [51], của Eun Seog Hong ở Hàn Quốc

cũng cho kết quả tương tự [62].

4.3.9. Thời điểm phát hiện triệu chứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có liên quan đến thời gian nhập

viện (p>0,05). Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy số bệnh

nhân có giờ khởi phát vào thời điểm từ 0 giờ đến dưới 7 giờ có tỷ lệ là 45,5%

cao hơn so với thời điềm sau 7h đến trước 19 giờ (39,5%) và 19 giờ đến dưới

24 giờ (15%). Nghiên cứu của Barsan tại Hoa Kỳ cho kết quả là thời gian khi

khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện lâu hơn đối với bị ĐQ vào ban đên so

với bệnh nhân bị ĐQ vào ban ngày [51], nghiên cứu của Harper ở Anh cũng

thấy triệu chứng khởi phát về đêm làm chậm trễ nhập viện [61].

4.3.10. Hành động ban đầu

Yếu tố hành động ban đầu khi bị đột quỵ liên quan có ý nghĩa thống kê

với thời gian nhập viện của bệnh nhân với p< 0,001.

Bệnh nhân không hành động gì ngay trong vòng 1 giờ khi đột quỵ xảy ra

có thời gian nhập viện muộn hơn so với bệnh nhân liên lạc với người thân, với

bệnh viện (bao gồm cấp cứu 115) hay bác sỹ gia đình. Nghiên cứu của chúng

tôi có kết quả tương tự như nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian ở Ấn Độ

[72]. Nhận biết dấu hiệu của ĐQ và hành động ngay bằng cách liên lạc với

người thân, với bác sỹ gia đình, đặc biệt là liên lạc với bệnh viện hay trung tâm

cấp cứu 115 sẽ giúp đưa bệnh nhân nhập viện sớm hơn.

4.3.11. Hành động tìm sự giúp đỡ

Yếu tố hành động tìm sự giúp đỡ khi bệnh nhân bị đột quỵ liên quan có ý

nghĩa thống kê với thời gian nhập viện muộn của bệnh nhân với p<0,001, trong

đó không tìm sự giúp đỡ vì không có kiến thức hay không nghĩ đến dấu hiệu

đột quỵ, không tìm sự giúp đỡ vì nghĩ triệu chứng từng xảy ra rồi tự khỏi, không

tìm sự giúp đỡ vì không có khả năng hay điều kiện gọi giúp đỡ có thời gian

nhập viện muộn hơn so với hành động tìm sự giúp đỡ ngay. Đây là đặc điểm

trong nhiều nghiên cứu trên thế giới có kết quả tương tự. Nghiên cứu của

Jorgensen và cộng sự ở Đan Mạch cho thấy nhiều bệnh nhân đã từng trải qua

triệu chứng đột quỵ càng trở nên xem nhẹ vấn đề nhập viện sớm để điều trị

[66], của Giorgiosil Vestrelli và cộng sự tại Ý về đặc điểm nhập viện muộn ở

bệnh nhân đột quỵ cấp trong đó không nhận biết triệu chứng đột quị (48,7%) là

lý do nhập viện muộn [76], của Per Weste ở Thụy Điển cho thấy rằng những

bệnh nhân bị ĐQ khởi phát bệnh từ từ với triệu chứng thần kinh nhẹ, sống trong

khu vực rộng lớn, là những yếu tố liên quan đến nhập viện muộn [80], nghiên

cứu của AK Srivastava, K Prasad và của Jeyaraj Durai Pandian ở Ấn Độ cho

thấy các bệnh nhân có hiểu biết kém về các triệu chứng của ĐQ, thiếu kiến thức

về ĐQ là phải nhanh chóng đến trung tâm ĐQ để được điều trị, là những yếu

tố liên quan đến nhập viện muộn [77], [72], nghiên cứu của Osei Agyeman và

cộng sự ở Thụy Sỹ cho thấy rằng bệnh nhân đã bị ĐQ hay cơn TIA trước đó có

thời gian nhập viện muôn hơn [46]. Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho kết

quả tương tự: nghiên cứu của Lê Văn Thành và cộng sự nhận xét về nguyên

nhân tỷ lệ dùng thuốc tiêu huyết khối thấp là do hiểu biết cộng đồng về triệu

chứng của đột quỵ thấp [39], nghiên cứu điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase

đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp của Võ Huy Thắng,

nguyên nhân nhập viện muộn chính là do bệnh nhân và gia đình không nhận

biết được các dấu hiệu sớm của đột quỵ [36].

Đây là yếu tố hành động vì ĐQ mà trong rất nhiều nghiên cứu ở trong và

ngoài nước khảo sát, hầu hết có ý nghĩa liên quan đến thời gian nhập viện muộn

của bệnh nhân ĐQ. Điều đó, giúp chúng ta can thiệp giáo dục tích cực trong

việc nhận biết và hành động vì ĐQ trong cộng đồng.

4.3.12. Phương tiện vận chuyển

Yếu tố phương tiện vận chuyển bệnh nhân bị đột quỵ liên quan có ý nghĩa

thống kê với thời gian nhập viện muộn của bệnh nhân với p<0,001, trong đó

vận chuyển bằng xe taxi và phương tiện khác (xe máy) có thời gian nhập viện

muộn hơn so với vận chuyển bằng xe cấp cứu và ô tô cá nhân. Tỷ lệ phương

tiện vận chuyển trong nghiên cứu của chúng tôi là: xe cấp cứu 13%, taxi 52,5%,

ô tô cá nhân 13,5%, khác ( xe máy) 21%. Nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian

ở Ấn, đa số vận chuyển bằng xe ô tô cá nhân (49%), taxi 22%, xe cấp cứu 12%,

xe máy 7%, khác 10%. Trong đó vận chuyển bằng xe cấp cứu có thời gian

nhanh nhất [72].

Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được vận chuyển bằng xe cấp

cứu và ô tô cá nhân có thời gian nhập viện sớm hơn. Gọi cấp cứu và vận chuyển

bằng xe cấp cứu là yếu tố giúp bệnh nhân bị ĐQ đến bệnh viện sớm và đúng

bệnh viện có thể điều trị đặc hiệu nhất, và có ý nghĩa trong hầu hết tất cả các

nghiên cứu trên thế giới. Vận chuyển bằng xe cấp cứu đối với bênh nhân đột

quỵ cũng là khuyến cáo chung trong các hướng dẫn cấp cứu đột quỵ trên thế

giới [51], [56], [65],[70], [71], [72], Ở một số nước phát triển xe cấp cứu còn

trang bị cả máy chụp CT scan sọ não trên xe và có thể điều trị tiêu sợi huyết

ngay trên xe cấp cứu. Chính vì thế, vận chuyển bằng xe cấp cứu làm tăng tỷ lệ

bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết và là lý do bệnh nhân đến bệnh viện sớm

hơn các phương tiện vận chuyển vận chuyển khác.

Bệnh viện Thủ Đức có trạm cấp cứu vệ tinh của Trung tâm cấp cứu 115

thành phố Hồ Chí Minh, có xe cấp cứu tại bệnh viện và tại 3 phòng khám vệ

tinh trực thuộc bệnh viện và trên xe có trang bị hệ thống định vị GPS. Đơn vị

cấp cứu 115 được huấn luyện về cấp cứu đột quỵ và sẵn sàng tới cấp cứu và

vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện nhanh nhất khi có cuộc cấp cứu 115 về đột

quỵ. Tuy nhiên, do trước đây sự kém hiệu quả của cấp cứu 115 với tổng đài

luôn bận, nếu được thì chờ đợi xe cấp cứu đến lâu do việc điều phối tới các

bệnh viện và ít xe cấp cứu, thế nên quan niệm người dân vẫn chưa thay đổi

nhiều và ít gọi xe cấp cứu hơn mà chọn phương tiện vận chuyển khác. Một

trong những phương tiện vận chuyển bệnh nhân đến sớm là xe ô tô cá nhân có

lẽ vì có sẵn phương tiện tại nhà và không cần người khác giúp đỡ, còn vận

chuyển bằng xe máy do cần người giúp đỡ vì bệnh nhân đột quỵ đa số có liệt

nửa người và cũng là phương tiện vận chuyển không an toàn, đối với vận

chuyển bằng taxi thì mất thời gian chờ đợi taxi đến là yếu tố làm chậm trễ thời

gian nhập viện.

4.3.13. Khoảng cách vận chuyển

Khoảng cách vận chuyển bệnh nhân từ vị trí bị ĐQ đến bệnh viện không

liên quan đến thời gian nhập viện. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng

tôi sống tại quận Thủ Đức và một số quận huyện giáp ranh có quãng đường

trung bình là 6,6 km, tình trạng giao thông chỉ đông xe trong giờ cao điểm và

ở một vài vị trí có kẹt xe nhưng chỉ trong thời gian ngắn nên không ảnh hưởng

nhiều đến thời gian nhập viện của bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi có kết

quả tương tự như của Laurent Derex và cộng sự tại Pháp khoảng cách từ nơi bị

ĐQ đến đơn vị ĐQ không ảnh hưởng đến thời gian nhập viện [56]. Nghiên cứu

của Per Weste ở Thụy Điển với kết quả cho thấy rằng nhưng bệnh nhân sống

một mình, sống trong khu vực rộng lớn là những yếu tố liên quan đến nhập viện

muộn [80]. Nghiên cứu của Jeyaraj Durai Pandian ở Ấn Độ thấy rằng khoảng

cách gần bệnh viện (<10 km) là yếu tố nhập viện sớm [72].

4.3.14. Tình trạng giao thông

Tình trạng giao thông khi vận chuyển bệnh nhân nhập viện không có liên

quan đến thời gian nhập viện. Quận Thủ Đức là quận ngoại thành của thành

phố Hồ Chí Minh, tình trạng giao thông chỉ đông vào giờ cao điểm và ở một

vài vị trí có kẹt xe nhưng chỉ một thời gian ngắn không ảnh hưởng nhiều đến

đến việc di chuyển. Tuy nhiên khi vận chuyển bệnh nhân về những quận trung

tâm thành phố thì ảnh hưởng đáng kể đến thời gian. Chính vì thế, khoa Nội thần

kinh bệnh viện quận Thủ Đức triển khai điều trị cấp cứu đột quỵ và Sở Y tế

Thành phố Hồ Chí Minh công nhận là tuyến cuối của điều trị đột quỵ, góp phần

tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe của nhân nhân địa phương và người

dân lân cận, giúp cho người dân có thể tiếp cận với kỹ thuật điều trị đặc hiệu

đột quỵ trong khoảng giờ vàng.

4.3.15. Nơi khám và điều trị trước khi bệnh nhân nhập viện

Nơi khám và điều trị trước khi bệnh nhân nhập viện không có liên quan

đến thời gian nhập viện. Đa số bệnh nhân đến thẳng bệnh viện quận Thủ Đức

(73,5%), còn lại là đến Trạm y tế, phòng khám tư hay tới bệnh viện không có

điều kiện điều trị ĐQ. Trong công tác huấn luyện cho nhân viên y tế những kiến

thức cơ bản trong cấp cứu ĐQ của khoa Nội thần kinh bệnh viện quận Thủ Đức

đều có sự tham gia của các bác sỹ ở Trạm y tế cũng như một số phòng khám đa

khoa tư nhân trên địa bàn, điều đó góp phần đưa bệnh nhân nhập viện sớm hơn.

Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc khám ở bác sỹ địa phương hay ở

bệnh viện không có khả năng điều trị ĐQ có liên quan đến thời gian nhập viện

muộn như: Nghiên cứu của Teng- Yeow Tan và cộng sự tại Đài Loan cho thấy

việc chuyển giao bệnh nhân giữa các bệnh viện, sơ cứu tại phòng khám ngoại

trú có liên quan đến thời gian nhập viện muộn [78], nghiên cứu ở Trung Quốc

năm 2012 của Haiqiang Jin và cộng sự cũng cho kết quả là khám bệnh tại bác

sỹ địa phương và vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện hạng III tới bệnh viện

cấp cao hơn là yếu tố liên quan đến nhập viện muộn [65], ở Ấn Độ cả hai nghiên

cứu của AK Srivastava, K Prasad và Jeyaraj Durai Pandian đều có kết quả cho

thấy rằng việc khám bệnh ở bác sỹ địa phương là yếu tố liên quan đến thời gian

nhập viện muộn [72], [76].

4.3.16. Điểm NIHSS

Đánh giá độ nặng của đột quỵ qua thang điểm NIHSS không ý nghĩa thông

kê với thời gian nhập viện của bệnh nhân với p>0,05. Trong nghiên cứu của

chúng tôi không có mức độ rất nặng do bệnh nhân có điềm NIHSS cao (21-42)

tương ứng với lâm sàng bệnh nhân ĐQ rất nặng thường có rối loạn ý thức, hay

rối loạn ngôn ngữ, bệnh nặng điều trị tại khoa hồi sức do quy định chọn mẫu

nên đây cũng là một hạn chế của nghiên cứu. Các nghiên cứu trên thế giới điểm

NIHSS có hay không có ý nghĩa liên quan đến thời gian nhập viện muộn tùy

thuộc vào từng nghiên cứu, không có ý nghĩa như nghiên cứu của Ashraf và

cộng sự ở Ấn Độ [49]. Ngược lại, nghiên cứu của A Maestroni tại Ý [70], của

Young Seo Kim và cộng sự ở Hàn Quốc thì có ý nghĩa thống kê [62].

4.3.17. Hiểu biết về đột quỵ

Kiến thức hiểu biết của bệnh nhân và cả thân nhân bệnh nhân có liên

quan đến thời gian thời gian nhập viện với p< 0,05. Kiến thức tổng quát hiểu

biết về đột quỵ được đánh giá qua 22 câu hỏi nhỏ, chúng tôi chọn điểm cắt là

11 xác định đạt khi bệnh nhân trả lời biết từ 11 câu hỏi trở lên. Các câu hỏi

bao gồm kiến thức tổng quát cơ bản về ĐQ đó là: nhận biết dấu hiệu của ĐQ,

biết các yếu tố nguy cơ của ĐQ, biết nguyên nhân bị ĐQ, biết khung giờ vàng

của ĐQ, biết có thuốc tiêu sợi huyết tại bệnh viên quận Thủ Đức và biết các

hậu quả của ĐQ. Nghiên cứu của chúng tối có kết quả là tỷ lệ bệnh nhân đạt

về điểm hiểu biết là 74%, tỷ lệ thân nhân đạt về điểm hiểu biết là 81%.

Trong hầu hết các nghiên cứu trong nước đều nhận định kiến thức của

bệnh nhân cũng như của cộng đồng còn thấp và hạn chế, điều này là yếu tố

làm cho bệnh nhân bị ĐQ nhập viện muộn ngoài khung giờ có thể điều trị đặc

hiệu.

Nghiên cứu đánh giá tình trạng hiểu biết của người dân Hải Dương về đột

quỵ của Nguyễn Văn Triệu và cộng sự cho rằng hiểu biết của người dân ở cộng

đồng về triệu chứng và tiến triển của ĐQ là rất thấp và hạn chế [44]. Một nghiên

cứu khác của tác giả Vũ Anh Nhị và cộng sự, kết quả cho thấy nhiều người

không biết ĐQ là do tắc mạch máu hay vỡ mạch máu và không biết ĐQ có thể

phòng ngừa được[25]. Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh và cộng sự ở Nghệ

An, kết quả cho thấy có sự khác biệt giữa thành phố và các huyện về kiến thức

ĐQ và tỷ lệ người dân nhận biết đúng về khái niệm khoảng thời gian vàng thấp

(28,6%) [3].

Các nghiên cứu của nước ngoài cũng có kết quả kiến thức về ĐQ kém là

yếu tố làm cho bệnh nhân nhập viện muộn tương tự như nghiên cứu của chúng

tôi.

Nghiên cứu của Young Seo Kim và cộng sự ở Hàn Quốc cho thấy rằng kiến

thức của bệnh nhân và người thân về tiêu huyết khối và sự nhận biết dấu hiệu ban

đầu của ĐQ là những yếu tố làm cho bệnh nhân nhập viện muộn [69].

Nghiên cứu của Sattawut Wongwiangjunt và cộng sự ở Thái Lan cho thấy

một yếu tố giúp nhập viện sớm là nhận biết mình bị ĐQ nhưng chỉ có 34,6%

bệnh nhận ra, chỉ có một phần ba bệnh nhân đã nhận thức được các triệu chứng

của ĐQ, chỉ có một trong sáu bệnh nhân sử dụng phương tiện dịch vụ cấp cứu

y khoa [81].

Các nỗ lực giáo dục nhắm vào cộng đồng và các nhân viên y tế có thể làm

tăng sự nhận biết triệu chứng của đột quỵ và giảm sự chậm trễ nhập viện cũng

như giới thiệu bệnh nhân đột quỵ đến bệnh viện chuyên khoa [47].

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 200 cặp bệnh nhân nhồi máu não cấp và thân nhân từ tháng

6 năm 2016 đến tháng 6 năm 2017, tại khoa Nội thần kinh bệnh viện quận Thủ

Đức, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1. Tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện muộn là 47%.

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm là 53%, trong đó tỷ lệ nhập viện trong

vòng 3 giờ là 25,5%, trong vòng từ 3 đến 4,5 giờ là 13%.

Thời gian nhập viện trung bình là 14,3 ± 19,8 giờ, sớm nhất 0,5 giờ, trễ

nhất 97 giờ.

2. Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn của bệnh nhân

(p<0,05)

Trình độ học vấn: các bệnh nhân trong nhóm có trình độ học vấn từ phổ

thông trung học trở xuống có thời gian nhập viện muộn hơn nhóm có trình độ

học vấn từ trung học chuyên nghiệp, cao đẳng trở lên.

Mức thu nhập: bệnh nhân trong nhóm có mức thu nhập nghèo/ cận nghèo

có thời gian nhập viện muộn hơn nhóm không nghèo.

Có người hiện diện khi bệnh nhân bị đột quỵ: khi bệnh nhân bị đột quỵ

không có người hiện hiện có thời gian nhập viện muộn hơn đối tượng khác.

Hành động ban đầu khi bị đột quỵ: bệnh nhân bị đột quỵ không có hành

động gì trong vòng một giờ, có gian nhập viện muộn hơn đối tượng có hành

động xử lý ngay từ ban đầu.

Hành động tìm sự giúp đỡ khi đột quỵ xảy ra: Bệnh nhân không tìm sự

giúp đỡ (vì không có khả năng/ điều kiện gọi giúp đỡ) có thời gian nhập viện

muộn hơn so với bệnh hành động tìm sự giúp đỡ ngay.

Phương tiện vận chuyển: Bệnh nhân được vận chuyển đến bệnh viện bằng

taxi, xe máy hay phương tiện khác có thời gian nhập viện muộn hơn so với vận

chuyện bằng ô tô cá nhân hay xe cấp cứu

Kiến thức hiểu biết về đột quỵ của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân:

kiến thức hiểu biết của đối tượng về đột quỵ càng tốt thì thời gian nhập viện

càng sớm hơn.

KIẾN NGHỊ

 Huấn luyện cho nhân viên y tế kiến thức về đột quỵ nhằm tư vấn, tầm

soát, điều trị kiểm soát các yếu tố nguy cơ, để mỗi một nhân viên y tế là một

cán bộ truyền thông về đột quỵ.

 Cần có những chương trình giáo dục kiến thức về đột quỵ cho bệnh

nhân và cộng đồng thật hiệu quả bằng nhiều hình thức khác nhau, để nâng cao

sự hiểu biết của người dân, đặc biệt đối tượng có tiền sử mắc bệnh không lây

nhiễm, từ đó góp phần phòng ngừa bệnh tốt hơn, giúp bệnh nhân nhận biết các

dấu hiệu của đột quỵ và hành động ngay vì đột quỵ, từ đó giúp bệnh nhân đến

bệnh viện sớm trong khoảng giờ vàng để có thể điều trị đặc hiệu bệnh lý đột

quỵ tích cực và sớm nhất.

 Khuyến cáo bệnh nhân và thân nhân khi phát hiện dấu hiệu đột quỵ cần

gọi điện thoại ngay tới đường dây nóng đột quỵ hoặc bệnh viện hoặc cấp cứu

115 để được hỗ trợ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Văn Chương (2015), "Nghiên cứu sự hồi phục ở

bệnh nhân sau đợt đột quỵ có tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan",

Tạp chí y dược học quân sự, 10 (05/10/2017), tr.404-410.

2. Lê Văn Bình, Dương Đình Chỉnh, Cao Trường Sinh (2015), "Nghiên cứu

mối liên quan giữa lâm sàng và hình ảnh học của nhồi máu thân não",

Tạp chí y dược lâm sàng 108, 10, tr.206-212.

3. Dương Đình Chỉnh, Nguyễn Văn Hương, Phạm Ngọc Hùng (2011), "Kiến

thức thái độ và thực hành chăm sóc bệnh nhân đột quỵ tại cộng đồng tỉnh

Nghệ An", Y học Thực Hành, Bộ Y tế, 763 (5), tr.2-26.

4. Nguyễn Văn Chương (2010), Thực hành lâm sàng thần kinh học tập V, NXB

Y học Hà Nội, Hà Nội, tr.84-92.

5. Nguyễn Văn Đăng (2008), Đại cương về Tai biến mạch máu não những kiến

thức cơ bản trong thực hành. Tai biến mạch máu não hướng dẫn chẩn

đoán và thực hành. NXB Y học Hà Nội. Hà Nội.

6. Đặng Phúc Đức, Nguyễn Minh Hiện, Hoàng Cao Xạ (2015), "Đánh giá công

tác điều dưỡng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não điều trị tiêu huyết khối

tại Bệnh viện Quân y 103", Tạp chí y dược học quân sự, 3, tr. 192 - 196.

7. Phạm Thị Kim Dung (2015), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng của

bệnh nhân nhồi máu não tái phát điều trị tại bệnh viện đa khoa trung

ương Thái Nguyên", Tạp chí y dược lâm sàng 108, 10, tr. 192 - 196.

8. Nguyễn Văn Hải, Hoàng Khánh, Nguyễn Đình Toàn "Nghiên cứu các yếu tố

sớm trong nhồi máu não cấp", Tạp chí Nội khoa Việt Nam, tr.197-204.

9. Hoàng Trọng Hanh (2015), Vai trò của protein S100b, NSE huyết thanh

trong chẩn đoán, tiên lượng nhồi máu cấp, Luận án Tiến sĩ, Nội tim

mạch, Đại học Huế,

10. Lương Thúy Hiền, Lê Đức Hinh (2008), Tiếp cận lâm sàng bệnh nhân tai

biến mạch máu não, Tai biến mạch máu não hướng dẫn chẩn đoán và xử

trí, Hà Nội, Nhà xuất bản y học, tr.108-102.

11. Nguyễn Thị Thu Hoa, Nguyễn Văn Chương (2015), "Nghiên cứu một số

đặc điểm hình ảnh học và một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não thầm

lặng", Tạo chí y dược lâm sàng 108, 10, tr.154-160.

12. Nguyễn Thi Hùng (2004), Chẩn đoán tai biến mạch máu não, NXB y học,

Thần Kinh học lâm sàng, tr.172-178.

13. Đinh Hữu Hùng (2014), Nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ

cấp theo phân tầng một số yếu tố liên quan, Luận án Tiến sĩ, Thần Kinh,

Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh,

14. Hoàng Khánh (2004), Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não, Thần

kinh học lâm sàng, Thành phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr.164-

170.

15. Hoàng Khánh (2008), Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não, Tai

biến mạch máu não hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Hà Nội, Nhà xuất

bản y học, tr.84-105.

16. Hoàng Khánh (2013), Phân loại tai biến mạch máu não, Giáo trình sau đại

học Thần kinh học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr.222-243.

17. Nguyễn Thị Bảo Liên, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh, et al. (2015), "Đặc

điểm lâm sàng nhồi máu não có rung nhĩ", Tạp chí y dược học quân sự

108, 10, tr.170-173.

18. Đàm Thị Cẩm Linh (2013), "Hiệu quả và độ an toàn của RTPA trên bệnh

nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3 - 4,5 giờ", Tạp chí Y học Thành

Phố Hồ Chí Minh, 17 (1), tr. 170 - 176.

19. Michael, B. (2015), "Cập nhật liệu pháp điều trị đột quỵ cấp", Tạp chí y

dược lâm sàng 108, 10, tr. 2 - 3.

20. Huỳnh Văn Minh (2008), Chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp ở người lớn

(Phần 1), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam, NXB Y

học, tr. 194 - 235.

21. Huỳnh Văn Minh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung và cộng sự (2008),

Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều

trị rung nhĩ. Hội nghị Tim mạch học ASEAN. Nhà xuất bản Y học. Tp.

Hồ Chí Minh.

22. Lê Văn Nam (2012), Cộng hưởng từ trong tai biến mạch máu não, Chẩn

đoán và điều trị Tai biến mạch máu não, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.193

- 199.

23. Lê Văn Nam (2012), CT scan trong tai biến mạch máu não, Chẩn đoán và

điều trị Tai biến mạch máu não, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.176 - 192.

24. Nguyễn Huy Ngọc, Nguyễn Quang Ân "Nhận xét các yếu tố nguy cơ đột

quỵ não tại các bệnh viện đa khoa trên địa bàn tỉnh Phú Thọ", Tạp chí y

dược lâm sàng, 108 (10), tr.110 - 115.

25. Vũ Anh Nhị (2003), "Nghiên cứu sự hiểu biết về tai biến mạch máu não

trên thân nhân và bệnh nhân tai biến mạch máu não", Tạp chí Y học

Thành Phố Hồ Chí Minh, 7 (1), tr. 81 - 85.

26. Vũ Anh Nhị (2007), Những vấn đề thời sự trong điều trị đột quỵ Tai biến

mạch máu não, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh,

27. Vũ Anh Nhị (2012), Cách tiếp cận trường hợp đột quỵ, Chấn đoán và điều

trị tai biến mạch máu não, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr. 1 - 17.

28. Vũ Anh Nhị (2012), Hướng dẫn điều trị tai biến mạch máu não cấp tại bệnh

viện, Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não, Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh,

29. Vũ Anh Nhị (2012), Sổ tay lâm sàng thần kinh, Đại học Quốc gia TP Hồ

Chí Minh, Hồ Chí Minh, tr.73-102.

30. Vũ Anh Nhị, Cao Phi Phong (2007), Điều trị thiếu máu não cục bộ não cấp,

Tai biến mạch máu não, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Thành phố

Hồ Chí Minh, tr. 64 - 77.

31. Vũ Anh Nhị, Nguyễn Bá Thắng (2012), Điều trị dự phòng trước và sau đột

quỵ, Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não, Đại học Y dược TP

Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh, tr. 71 - 75.

32. Cao Phi Phong, Nguyễn Bá Thắng (2015), Đột quỵ và các bệnh mạch máu

não khác, Điều trị bệnh thần kinh, Đại học quốc gia Hồ Chí Minh, Nhà

xuất bản TP Hồ Chí Minh, tr. 52-95.

33. Đặng Vạn Phước, Phạm Tử Dương, Vũ Đình Hải và cộng sự (2008),

Khuyến cáo 2008 về chẩn đoán và điều trị rối loan lipid máu. Nhà xuất

bản Y học. Tp. Hồ Chí Minh.

34. Trương Văn Sơn, Cao Phi Phong (2010), "Ứng dụng thang điểm đánh giá

đột quỵ trong tiên lượng sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ",

Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.310-314.

35. Lê Văn Tâm, Hoàng Khánh, Nguyễn Dân Thăng (2015), "Mối liên quan

giữa nồng độ lipoprotein- associated phospholipase A2 huyết thanh với

tình trạng lâm sàng và thể tích vùng nhồi máu não ở bệnh nhân nhồi máu

não cấp", Tạp chí y dược lâm sàng 108, 10, tr.58 - 63.

36. Nguyễn Huy Thắng (2011), "Điều trị thuốc tiêu sợi huyết Altrplase đường

tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp", Tạp chí Y học Thành

Phố Hồ Chí Minh, 15 (3), tr. 155 - 159.

37. Nguyễn Bá Thắng (2011), Tưới máu não và tương quan với tổn thương

thiếu máu não, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh

38. Lê Văn Thành (2008), Cơ sở giải phẫu chức năng - sinh lý tuần hoàn não,

Tai biến mạch máu não hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, Hà Nội, Nhà

xuất bản y học, tr.29-47.

39. Lê Văn Thành (2011), "Điều trị huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh

nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ tại TP Hồ Chí Minh", Tạp chí Y học

Thành Phố Hồ Chí Minh, 15 (2), tr.69-81.

40. Lê Văn Thành (2015), "Mạng lưới chăm sóc đột quỵ chặng đường đã qua

và tương lai", Tạp chí y dược lâm sàng 108, 10, tr.11 - 14.

41. Lê Văn Thính (2008), "Nghiên cứu về tình hình và thực trạng chăm sóc đột

quỵ trong các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam",

42. Nguyễn Văn Thông (2008), Nghiên cứu hiệu quả điều trị của Aspirin trên

bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, Bệnh viện Trung ương quân đội

108

43. Thủ Tướng Chính Phủ (2015), Quyết định số 59/2015/QĐ-TTG về chuẩn

nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020 do Thủ Tướng

Chính phủ ban hành.

44. Nguyễn Văn Triệu (2007), "Đánh giá tình trạng hiểu biết của người dân về

đột quỵ", Y học Thực Hành, Bộ Y tế, 679 (10), tr.9-12.

45. Nguyễn Văn Tuấn (2015), "Nồng độ acid folic huyết thanh trên bệnh nhân

đột quỵ nhồ máu não", Tạp chí y dược lâm sàng 108, 10, tr.52-57.

TIẾNG ANH

46. Agyeman, O., Nedeltchev K., Arnold M., et al. (2006), "Time to admission

in acute ischemic stroke and transient ischemic attack", Stroke, 37 (4),

pp.963-966.

47. Alberts, M. J., Perry A., Dawson D. V., et al. (1992), "Effects of public and

professional education on reducing the delay in presentation and referral

of stroke patients", Stroke, 23 (3), pp.352-356.

48. American Diabetes Association (2016), "2. Classification and diagnosis of

diabetes", Diabetes care, 39 (Supplement 1), S13-S22.

49. Ashraf, V., Maneesh M., Praveenkumar R., et al. (2015), "Factors delaying

hospital arrival of patients with acute stroke", Annals of Indian Academy

of Neurology, 18 (2), pp.162.

50. The ATLANTIS (2004), "Association of outcome with early stroke

treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA

stroke trials", The Lancet, 363 (9411), pp.768-774.

51. Barsan, W. G., Brott T. G., Broderick J. P., et al. (1993), "Time of hospital

presentation in patients with acute stroke", Archives of Internal

Medicine, 153 (22), pp.2558-2561.

52. Barsan, W. G., Brott T. G., Broderick J. P., et al. (1994), "Urgent therapy

for acute stroke. Effects of a stroke trial on untreated patients", Stroke,

25 (11), pp.2132-2137.

53. Berkhemer, O. A., Fransen P. S., Beumer D., et al. (2015), "A randomized

trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke", New England

Journal of Medicine, 372 (1), pp.11-20.

54. Campbell, B. C., Mitchell P. J., Kleinig T. J., et al. (2015), "Endovascular

therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection", New

England Journal of Medicine, 372 (11), pp.1009-1018.

55. Cheung, R. T. F. (2000), "Patients′ Knowledge of Stroke Does Not

Influence Time to Hospital Presentation", Stroke, 32 (Suppl 1), pp. 365-

365.

56. Derex, L., Adeleine P., Nighoghossian N., et al. (2002), "Factors

influencing early admission in a French stroke unit", Stroke, 33 (1),

pp.153-159.

57. Foulkes, M. A., Wolf P. A., Price T. R., et al. (1988), "The Stroke Data

Bank: design, methods, and baseline characteristics", Stroke, 19 (5),

pp.547-554.

58. Goldszmidt, A. J., Caplan L. R. (2010), Stroke Essentials 2010, Chapter 1:

Overview of Stroke, Jones & Bartlett Learning, pp. 3 - 16.

59. Goyal, M., Demchuk A. M., Menon B. K., et al. (2015), "Randomized

assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke", New

England Journal of Medicine, 372 (11), pp.1019-1030.

60. Hacke, W., Kaste M., Bluhmki E., et al. (2008), "Thrombolysis with

alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke", New England

Journal of Medicine, 359 (13), pp.1317-1329.

61. Harper, G., Haigh R., Potter J., et al. (1992), "Factors delaying hospital

admission after stroke in Leicestershire", Stroke, 23 (6), pp.835-838.

62. Hong, E. S., Kim S. H., Kim W. Y., et al. (2010), "Factors associated with

prehospital delay in acute stroke", Emergency Medicine Journal,

63. Iosif, C., Papathanasiou M., Staboulis E., et al. (2012), "Social factors

influencing hospital arrival time in acute ischemic stroke patients",

Neuroradiology, 54 (4), pp.361-367.

64. Jauch, E. C., Saver J. L., Adams H. P., et al. (2013), "Guidelines for the

early management of patients with acute ischemic stroke", Stroke, 44 (3),

pp.870-947.

65. Jin, H., Zhu S., Wei J. W., et al. (2012), "Factors associated with prehospital

delays in the presentation of acute stroke in urban China", Stroke, 43 (2),

pp.362-370.

66. Jorgensen, H., Nakayama H., Reith J., et al. (1996), "Factors delaying

hospital admission in acute stroke The Copenhagen Stroke Study",

Neurology, 47 (2), pp.383-387.

67. Jovin, T. G., Chamorro A., Cobo E., et al. (2015), "Thrombectomy within

8 hours after symptom onset in ischemic stroke", New England Journal

of Medicine, 372 (24), pp.2296-2306.

68. Khatri, P., Abruzzo T., Yeatts S., et al. (2009), "Good clinical outcome after

ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent",

Neurology, 73 (13), pp.1066-1072.

69. Kim, Y. S., Park S.-S., Bae H.-J., et al. (2011), "Stroke awareness decreases

prehospital delay after acute ischemic stroke in Korea", BMC neurology,

11 (1), 2.

70. Maestroni, A., Mandelli C., Manganaro D., et al. (2008), "Factors

influencing delay in presentation for acute stroke in an emergency

department in Milan, Italy", Emergency Medicine Journal, 25 (6),

pp.340-345.

71. Mandelzweig, L., Goldbourt U., Boyko V., et al. (2006), "Perceptual,

social, and behavioral factors associated with delays in seeking medical

care in patients with symptoms of acute stroke", Stroke, 37 (5), pp.1248-

1253.

72. Pandian, J. D., Kalra G., Jaison A., et al. (2006), "Factors delaying

admission to a hospital-based stroke unit in India", Journal of stroke and

cerebrovascular diseases, 15 (3), pp.81-87.

73. Powers, W. J., Derdeyn C. P., Biller J., et al. (2015), "2015 AHA/ASA

focused update of the 2013 guidelines for the early management of

patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment",

Stroke,

74. Rha, J. H., Shrivastava V. P., Wang Y., et al. (2014), "Thrombolysis for

acute ischaemic stroke with alteplase in an Asian population: results of

the multicenter, multinational Safe Implementation of Thrombolysis in

Stroke‐Non‐European Union World (SITS‐NEW)", International

Journal of stroke, 9 (A100), pp.93-101.

75. Saver, J. L., Goyal M., Bonafe A., et al. (2015), "Stent-retriever

thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke", New

England Journal of Medicine, 372 (24), pp.2285-2295.

76. Silvestrelli, G., Parnetti L., Tambasco N., et al. (2006), "Characteristics of

delayed admission to stroke unit", Clinical and experimental

hypertension, 28 (3-4), pp.405-411.

77. Srivastava, A., Prasad K. (2001), "A study of factors delaying hospital

arrival of patients with acute stroke", Neurology india, 49 (3), pp.272.

78. Tan, T.-Y., Chang K.-C., Liou C.-W. (2002), "Factors delaying hospital

arrival after acute stroke in southern Taiwan", Chang Gung medical

journal, 25 (7), pp.458-463.

79. Uchino, K., Pary J., Grotta J. (2011), Acute stroke care, Cambridge

university press, pp. 9-10, 182-183, 189-200.

80. Wester, P., Rådberg J., Lundgren B., et al. (1999), "Factors Associated With

Delayed Admission to Hospital and In-Hospital Delays> in Acute Stroke

and TIA", Stroke, 30 (1), pp.40-48.

81. Wongwiangjunt, S., Komoltri C., Poungvarin N., et al. (2015), "Stroke

awareness and factors influencing hospital arrival time: a prospective

observational study", Journal of the Medical Association of Thailand=

Chotmaihet thangphaet, 98 (3), pp.260-264.

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU

Số thứ tự:

Số bệnh án:

Ngày .... tháng ....năm ....

PHẦN A: ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN

Họ tên bệnh nhân...............................................................

Họ tên thân nhân...............................................................

Địa chỉ.................................................................................

Giới tính

1. Nam

A1

2. Nữ

Năm sinh (dương lịch)

………………………….

A2

Tình trạng hôn nhân

1. Kết hôn

A3

(Chỉ chọn 1 câu trả lời,

2. Độc thân

đánh chéo vào câu trả lời)

3. Li thân/li hôn

Tôn giáo

1. Không theo tôn giáo

A4

(Chỉ chọn 1 câu trả lời,

2. Công giáo.

đánh chéo vào câu trả lời)

3. Phật giáo

4. Khác ( ghi rõ)…...

Trình độ học vấn của

1. Mù chữ

A5

ông/bà là gì?

2. Tiểu học

( Chi chọn 1 câu trả lời,

3. Trung học cơ sở

đánh chéo vào câu trả lời)

4. Trung học phổ thông

5. Trung học chuyên nghiệp, cao

đẳng

6. Đại học, sau đại học

Nghề nghiệp chính của

1. Cán bộ công chức

A6

ông/bà từ trước đến nay là

2. Buôn bán

gì?

3. Thợ thủ công

(Chỉ chọn 1 câu trả lờ,

4. Công nhân

đánh chéo vào câu trả lời)

5. Nội trợ

6. Nghề khác

Hoàn cảnh sống: ông/bà

1. Sống một mình

A7

đang sống chung với ai?

2. Sống chung với người thân

(Chọn 1 câu trả lời, đánh

chéo vào câu trả lời)

Mức thu nhập:

1. Nghèo/cận nghèo ( dưới 1,3

A8

Trung bình 1 người/

triệu/tháng)

tháng/hộ gia đình

2. Không nghèo (từ 1,3 triệu/

(Chỉ chọn 1 câu trả lời,

tháng trở lên)

đánh chéo vào câu trả lời)

Ông/bà có bảo hiểm y tế

1. Có

A9

không?

2. Không

Thói quen có hại cho sức

1. Hút thuốc lá

A10

khỏe (nếu có)

Có

Không

(Chọn 1 hoặc nhiều câu

2. Dùng rượu/bia

trả lời, đánh chéo vào câu

Có

Không

trả lời)

Tiền sử bệnh ( nếu có)

1. Tăng huyết áp

A11

(Chọn 1 hoặc nhiều câu

Có

Không

trả lời, đánh chéo vào câu

2. Rối loạn lipide máu

trả lời)

Có

Không

3. Đái tháo đường

Có

Không

4. Rung nhĩ

Có

Không

5. Tiền căn đột quỵ

Có

Không

6. Tiền căn cơn thoáng thiếu

máu não

Có

Không

7. Bệnh mạch vành

Có

Không

8. Trầm cảm

Có

Không

9. Béo phì

Có

Không

PHẦN B: CÁC BỆNH LÝ KÈM THEO VÀ ĐIỂM NIHSS

( Thu thập thông tin qua khám và xem hồ sơ bệnh án )

1. Có

Tăng huyết áp

B1

2. Không

Đái tháo đường

1. Có

B2

2. Không

Rối loạn lipide máu

1. Có

B3

2. Không

Rung nhĩ

B4

1. Có 2. Không

Điểm NIHSS

.................điểm

B5

PHẦN C:TÌNH TRẠNG TỪ LÚC KHỞI PHÁT ĐẾN LÚC NHẬP VIỆN

Thời gian từ lúc khởi

C1

phát triệu chứng đầu tiên

.......... giờ..............phút

đến bệnh viện là bao lâu?

Triệu chứng khởi đầu

1. Liệt mặt

C2

của bệnh là gì?

2. Yếu/liệt tay chân

( Chọn 1 hoặc nhiều câu

3. Nói khó

trả lời, đánh chéo vào

4. Tê hay mất cảm giác nửa người

câu trả lời)

5. Triệu chứng khác ( ghi rõ)

Ai là người phát hiện

1. Tự phát hiện

C3

triệu chứng đầu tiên ?

2. Người thân

3. Bạn bè

4. Khác ( ghi rõ)

Vị trí bệnh nhân lúc được

1. Trong nhà

C4

phát hiện ?

2. Nơi làm việc

3. Khác ( ghi rõ)

Thời điểm khởi phát

C5

triệu chứng là lúc mấy

............ giờ

giờ

Có ai hiện diện lúc xảy

1. Có

C6

ra triệu chứng bệnh

2. Không

không?

Hành động ban đầu khi

1. Không làm gì

C7

triệu chứng đột quị xảy

2. Liên lạc với người thân

ra?

3. Liên lạc với bệnh viện

4. Liên lạc với bác sỹ gia đình

Hành động tìm sự giúp

1. Hành động tìm sự giúp đỡ ngay

C8

đỡ tức thì khi triệu chứng

2. Không tìm sự giúp đỡ vì không có

đột quỵ xảy ra?

kiến thức/ không nghĩ đến dấu hiệu

đột quỵ

3. Không tìm sự giúp đỡ vì nghĩ triệu

chứng từng xảy ra rồi tự khỏi

4. Không tìm sự giúp đỡ vì không có

khả năng/ điều kiện gọi giúp đỡ

Bệnh nhân có khám và

1. Phòng khám tư

C9

điều trị nơi nào trước khi

Có

Không

nhập viện không?

2. Trạm y tế phường/xã

Có

Không

3. Khác ( ghi rõ)……….

Phương tiện vận chuyển

1. Xe cấp cứu

C10

bệnh nhân là gì?

2. Taxi

3. Ô tô cá nhân

4. Khác ....................

Lúc vận chuyển đến

1. Có

C11

bệnh viện có kẹt xe

2. không

không?

Khoảng cách từ nơi khởi

C12

phát đến bệnh viện là bao

1. Dưới 5 km 2. Từ 5 km đến dưới 10 km 3. Từ 10 km trở lên

nhiêu?

PHẦN D: HIỂU BIẾT VỀ ĐỘT QUỴ

(Gồm có 22 câu trả lời được đánh giá có biết, không biết và cho điểm, biết: 1

điểm, không biết: 0 điểm)

Ông/bà có biết dấu hiệu

1. Đột ngột liệt mặt

D1

của đột quỵ không?

Có

Không

(Chọn 1 hoặc nhiều câu

2. Đột ngột yếu/ liệt tay

trả lời, đánh chéo vào

chân

câu trả lời, mỗi câu đánh

Có

Không

chéo = biết =1 điểm)

3. Đột ngột nói khó

Có

Không

4. Đột ngột tê/ mất cảm

giác

Có

Không

Ông/bà có biết các yếu tố

1. Lớn tuổi dễ bị đột quỵ

D2

nguy cơ của đột quỵ

Có

Không

không?

2. Tăng huyết áp dễ bị đột

( Chọn 1 hoặc nhiều câu

quỵ

trả lời, đánh chéo vào

Có

Không

câu trả lời, mỗi câu đánh

3. Đái tháo đường dễ bị đột

chéo = biết =1 điểm )

quỵ

Có

Không

4. Hút thuốc lá dễ bị đột

quỵ

Có

Không

5. Chlolesterol cao dễ bị

đột quỵ

Có

Không

6. Cơn

thiếu máu não

thoáng qua/ đột quỵ

trước dễ bị đột quỵ

Có

Không

7. Béo phì dễ bị đột quỵ

Có

Không

Ông/bà có biết về nguyên

1. Không phải do ngã/té

D3

nhân bị đột quỵ không?

Có

Không

(Chọn 1 hoặc nhiều câu

trả lời, đánh chéo vào

2. Do tắc mạch máu não

câu trả lời, mỗi câu đánh

Có

Không

chéo = biết =1 điểm)

3. Do vỡ mạch máu não

Có

Không

4. Do tắc hoặc vỡ mạch

máu não

Có

Không

Ông/bà có biết về giờ

1. Có biết

D4

vàng của đột quị

là

2. Không biết

khung thời gian có thể

dùng thuốc làm tan cục

máu đông không?

Ông/bà có biết bệnh viện

1. Có biết

D5

quận Thủ Đức có điều trị

2. Không biết

thuốc tiêu cục máu đông

khi bị đột quỵ thiếu máu

não cấp không?

Ông/bà có biết hậu quả

1. Đột quỵ có thể nặng hơn

D6

của đột quỵ là những gì

Có

Không

không?

2. Có thể tử vong

Có

Không

(Chọn 1 hoặc nhiều câu

3. Có thể hồi phục

trả lời, đánh chéo vào

Có

Không

câu trả lời, mỗi câu đánh

4. Có thể di chứng

chéo = biết =1điểm)

Có

Không

5. Có thể tái phát

Có

Không

Tổng

.........

điểm

Điểm

Người phỏng vấn

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN (Cặp bệnh nhân- thân nhân)

HỌ TÊN BỆNH NHÂN

HỌ TÊN THÂN NHÂN

ST T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

NĂM SINH 1964 HA DINH T PHAM VAN T 1961 TRAN THI THANH N 1968 HUYNH KIM Q 1942 DINH VAN M 1935 1955 VO VAN T D 1952 NGUYEN KIM 1957 LE VAN S P NGUYEN THI 1973 H 1969 NGUYEN VAN 1937 B NGUYEN TH NGO THI L 1964 NGUYEN THI N 1967 BUI THI N 1934 ONG THI N 1943 TRAN KIM D 1963 1968 TRAN P PHAM VAN H 1965 NGUYEN DUC K 1941 CAO THI H 1952 LE VAN C 1947 LE THI V 1932 1955 PHAM VAN T NGUYEN PHUC V 1946 NGUYEN THI N 1937 1932 LE THI C H 1939 NGUYEN HUU 1975 T TRAN THI THANH 1939 T PHAN NGOC DINH THI M 1967 NGUYEN VAN 1941 NGUYEN DUC M 1934 1931 NGUYEN VAN

NĂM SINH NGUYEN THI MINH P 1966 CAO THI S 1965 NGUYEN TRUNG D 1970 TRAN THI B 1950 DINH VAN D 1960 LE THI L 1958 TRAN THI X 1955 NGUYEN THI T 1960 PHAM THANH S 1970 LE THI N 1972 NGUYEN XUAN S 1977 TRAN MINH S 1963 LE VAN N 1963 LE THI G 1966 BUI KIM L 1977 LE MINH T 1962 LE THANH T 1972 LE THI P 1970 NGUYEN KIEU N 1967 PHAM VAN H 1950 TRAN THI H 1950 TRAN LONG V 1975 PHAM VAN T 1978 TRAN VAN G 1947 TRAN H 1937 TRAN THI L 1988 NGUYEN HUU T 1969 NGUYEN PHI K 1974 PHAM MINH A 1969 NGUYEN THI L 1979 NGUYEN THI THUY H 1964 VU THI M 1966 NGUYEN VAN M 1960

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

PHAM THI M 1944 TRAN THI N 1940 H 1945 VO THI NGUYEN THANH 1956 S N 1953 NGUYEN THI A 1958 NGUYEN THI 1955 C NGUYEN VAN 1944 HUYNH TAN T 1965 VU VAN S 1969 TRAN DIEM R DAO VAN T 1947 TRAN MINH H 1964 NGUYEN THI H 1948 VO THI MUOI H 1962 1951 LUONG THI B NGUYEN THI H 1949 NGUYEN THI V 1944 DOAN NGU H 1950 O 1946 NGUYEN THI KIEU 1941 LE VAN B HUYNH BUU T 1962 VO VAN M 1953 T NGUYEN THI 1960 NGUYEN VAN V 1950 LE THI M 1952 1964 PHAN TAN L HA HUU T 1959 1959 TRAN THI NGOC T DINH H 1935 LE VAN Y 1939 HUYNH VAN D 1956 N 1961 NGUYEN THI TRAN THI C 1948 LE THI X 1944 T NGO QUANG 1973 NGUYEN VAN H 1946 VO THI NGOC M 1971 TRAN CONG D 1962 1969 NGUYEN THI T 1949 NGUYEN THI T H 1964 VO THANH

VU DNH H 1968 NGUYEN THI H 1969 HUYNH S 1970 H 1949 BUI THI NGUYEN DUC TIEN 1978 TRAN NGOC A 1975 TRAN THI G 1960 LE VAN N 1971 TRAN BICH H 1969 HUYNH THIEU B 1970 LE THI T 1950 NGUYEN THI TUYET T 1966 TRAN THI ANH N 1966 DUONG TAN H 1992 TRAN THI T 1968 LE THI L 1970 TRAN THI H 1972 TRAN THI N 1958 TRAN THI D 1970 LE VAN B 1969 HUYNH HUU H 1988 NGUYEN THI T 1958 NGUYEN THI THANH T 1963 NGUYEN THI THU N 1980 TRAN THI S 1979 PHAN TAN L 1978 TRAN VAN S 1958 T 1958 NGUYEN QUANG DINH L 1959 LE VAN T 1962 NGUYEN THI T 1959 TRAN MINH T 1960 TRAN THI THUY B 1968 T 1969 LE THI TRAN THI L 1976 NGUYEN VAN H 1968 DINH VAN H 1970 TRAN CONG D 1979 TRAN THI G 1982 DANG THI T 1980 VO THANH C 1977

75 TRAN THI NGOC H 1970 76 PHAM VAN X 1939 77 DOAN HUY K 1957 78 1965 MACH THI L 79 1961 NGUYEN VAN C 80 1967 TRAN NGOC T 81 D 1954 LE THI 82 NGUYEN THI 1954 L 83 LAM THI H 1923 84 VO THI M 1963 85 1966 KHAU C 86 1947 T NGUYEN VAN 87 NGUYEN THI THU M 1969 88 NGUYEN THANH K 1944 89 PHAM THI H 1948 90 LE KIEN H 1954 91 NGUYEN VAN K 1954 92 LE THI H 1931 93 NGUYEN HOANG M 1957 94 TRAN VAN 1944 95 DANG VAN D 1956 96 1973 LE THI THU P 97 1959 VU TRUONG S 98 BUI THE P 1949 99 HUA THI Y 1973 100 LE VAN L 1954 101 LE VAN K 1969 102 TRAN THE T 1953 103 NGUYEN VAN A 1937 104 HUYNH THI NGOC M 1931 105 NGUYEN THI NGOC A 1971 106 NGUYEN GIA 1994 P 107 DO VAN D 1930 108 NGUYEN KY 1952 109 LE THI H 1969 110 THAI NGUYET M 1932 111 NGUYEN THI 1941 B 112 NGUYEN THI CAM N 1963 113 THAI KIM C 1954 114 HUYNH T 1945 115 VO THI T 1988

TRAN THI NGOC H 1998 PHAM TRAN N 1969 D 1980 DOAN TRI DANG HAI L 1960 NGUYEN VAN T 1990 NGUYEN XUAN N 1989 PHAM LE A 1979 NGUYEN PHU Q 1976 NGUYEN AI Q 1954 DANG HUU T 1960 KHAU N 1988 NGUYEN THANH T 1970 LE DINH T 1961 NGUYEN VAN T 1974 HUYNH MINH T 1978 PHAM HUU P 1954 LE THI THU T 1978 DUONG TRUNG H 1960 DANG NGOC T 1960 TRAN VAN H 1976 DANG VAN H 1990 TRAN VAN T 1989 TRAN THI TUYET M 1963 TRAN THI P 1977 NGUYEN NGOC M 1970 TRAN THI L 1960 TRAN THU H 1956 TRAN THI LE H 1958 NGUYEN VAN T 1959 DUONG THI D 1966 NGUYEN XUAN H 1970 NGUYEN GIA L 1960 DO VAN D 1969 NGUYEN KY N 1979 TRAN VAN M 1968 TRAN THI NGOC M 1966 NGUYEN THI BE N 1966 HA ANH D 1960 LE VAN N 1953 HUYNH T 1969 TRUONG QUOC C 1984

T T

116 CAO THI 1944 117 PHAM VAN B 1954 118 NGUYEN VAN 1949 L 119 VUONG VAN H 1964 120 NGUYEN DIEN H 1970 121 DANG VAN H 1941 122 LE QUOC K 1965 123 VO THI D 1949 124 LE HOAI T 1953 125 NGUYEN VAN H 1963 126 BUI THI R 1923 127 VO THI THUY 1975 T 128 NGUYEN THI KIM N 1942 129 PHAN VAN T 1946 130 VO DINH T 1938 131 DO VAN K 1943 132 TRAN VAN 1933 B 133 BANH VAN N 1970 134 NGUYEN VAN 1936 C 135 CHAU A C 1953 136 TANG THI C 1944 137 NGUYEN THI H 1947 138 HOANG THI O 1947 139 NGUYEN VAN 1965 140 PHAM TRUNG 1949 141 TRAN VIET Q 1975 142 NGUYEN VAN 1962 C 143 VO THI C 1935 144 HA THI T 1930 145 NGUYEN THI 1960 R 146 LE THI THU C 1955 147 TRAN THUC 1955 L 148 HONG THI C 1933 149 VU VAN N 1960 150 NGUYEN DUY D 1950 151 NGO THI T 1940 152 DUONG HOANG K 1965 153 DANG QUANG 1942 T 154 NGUYEN VAN M 1954 155 NGUYEN QUOC V 1964 156 TRAN THI D 1956

LE DUC T 1977 TRAN NGOC X 1960 NGUYEN TAN T 1977 LAM KIM Y 1964 NGUYEN THI B 1980 DANG TRAN H 1971 LE QUOC T 1993 DUONG MINH T 1977 LE VAN T 1990 NGUYEN HONG T 1985 TRAN VAN M 1969 NGUYEN TRONG D 1970 DANG THAI D 1975 PHAN XUAN V 1978 TRUONG VAN T 1989 DO MINH A 1976 NGUYEN THI D 1970 LUU PHUONG O 1975 NGUYEN DANG K 1969 CHAU THUY L 1979 PHAM DUC L 1972 DUONG VAN M 1978 THAI T 1974 LE THI H 1967 PHAN TRUNG V 1980 TRAN VIET Q 1979 LE THI TUYET N 1965 NGUYEN VAN T 1960 NGUYEN VAN H 1961 TRAN QUE L 1984 LE THI TUYET N 1977 LE THI H 1975 DO HONG N 1960 T 1966 DINH THI TRAN THI Q 1955 TRAN QUANG L 1940 H 1970 TRAN MY DANG QUANG T 1945 NGUYEN TRAN T 1980 NGUYEN THI T 1969 NGUYEN THANH T 1956

157 VU HOANG V 1971 158 TRAN TO Y 1955 159 NGUYEN TUYET H 1989 160 BUI THANH 1957 161 VAN VAN V 1962 162 HUYNH VAN 1933 C 163 NGUYEN THI D 1940 164 NGUYEN THANG 1964 L 165 PHAN VAN 1944 C 166 LE VAN C 1949 167 HUYNH KIM 1948 S 168 NGUYEN THI 1959 L 169 NGUYEN THI H 1954 170 DANG VAN D 1942 171 NGUYEN MINH G 1942 172 NGUYEN THI BINH V 1974 173 HOANG THI L 1952 174 NGUYEN THI HAI N 1972 175 LINH VAN 1940 B 176 VO THI K 1927 177 PHAN THI G 1932 178 NGUYEN VAN K 1967 179 NGUYEN MINH G 1942 180 PHAN THANH N 1960 181 NGUYEN PHU A 1944 182 HUYNH THI C 1932 183 NGUYEN VAN 1950 P 184 LE VAN T 1956 185 NGUYEN VAN 1940 C 186 LE VAN H 1954 187 HUYNH NAM K 1948 188 NGUYEN THI BANG T 1961 189 LE THI THANH T 1946 190 NGUYEN VAN K 1966 191 LE THI DAO H 1954 MAI TRAN ANH 192 DANG QUANG TRI 1963 193 TRAN VAN C 1951 194 VO VAN T 1965 195 PHAM THI M 1978 196 THACH C 1968 197 NGUYEN THI TUYET N 1963

NGUYEN THI THU T 1969 NGUYEN VAN C 1985 TRAN VAN N 1988 TRAN HOANG M 1962 TRAN NGOC M 1964 HUYNH NGOC T 1972 NGUYEN VAN H 1975 HOANG VAN T 1976 PHAN VAN H 1979 LE VAN C 1969 HUYNH VAN V 1939 NGUYEN THI L 1976 NGUYEN THANH V 1976 LE THI M 1950 NGUYEN MINH H 1969 TRAN VAN H 1970 NGUYEN THI CAM H 1977 LE VAN Q 1971 D 1945 TRUONG THI NGOC VU THI H 1962 TRAN CHI L 1960 TRAN THI MAI P 1988 NGUYEN MINH T 1969 PHAM THANH T 1974 M 1970 NGUYEN PHU NGUYEN THI L 1969 TRAN THI QUE P 1955 NGUYEN THI T 1958 NGUYEN THI T 1944 LE QUANG V 1992 NGUYEN DUY P 1986 NGUYEN THI LAN A 1975 LE THI MY H 1975 NGUYEN CHIEU T 1979 T 1995 TRAN THI NGOC T 1989 TRAN DUC M M 1980 VO QUOC T 1978 HUYNH MINH T 1978 CAO THI S 1970 T 1982 NGUYEN THI THANH

NGUYEN NGOC BAO T 1966 LE THI NHU T 1956 T 1973 NGUYEN THANH DUY

198 NGUYEN TIEN D 1962 199 DOAN MINH C 1955 200 NGUYEN THANH H 1951