Bài giảng quản lý, chăm sóc và xét nghiệm sớm HIV cho trẻ phơi nhiễm: Hướng dẫn chi tiết

QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ XÉT NGHIỆM

QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ XÉT NGHIỆM SỚM CHO TRẺ PHƠI SỚM CHO TRẺ PHƠI NHIỄM VỚI HIV NHIỄM VỚI HIV

Mục tiêu của bài giảng

Sau bài học này, học viên có thể:

1. Nêu được tầm quan trọng của quản lý và theo dõi và xét

nghiệm chẩn đoán sớm trẻ phơi nhiễm HIV tại cơ sở

chăm sóc và điều trị

2. Trình bày được các nội dung của quản lý và theo dõi và

xét nghiệm chẩn đoán sớm trẻ phơi nhiễm HIV tại cơ sở

chăm sóc và điều trị

I. Tầm quan trọng của quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV

• Tăng tỷ lệ trẻ được xác định sớm tình trạng

nhiễm HIV trước 2 tháng tuổi

• Giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa

mẹ.

• Tăng cường tiếp cận điều trị ARV sớm, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi.

I. Tầm quan trọng của quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV…

•

Trẻ nhiễm HIV không được điều trị ARV tỷ lệ tử vong cao trong 6 tháng đầu và cao nhất vào thời điểm 2 đến 3 tháng tuổi;

• Chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến 76% và tiến triển HIV đến 75%, cải thiện sự phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ nhiễm HIV.

• Điều trị HIV khó khăn hơn nếu trẻ đã ở tình

trạng nặng

Tử vong ở trẻ nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV nếu không được quản lý, điều trị

60 53 %

50

40 35%

30

20

10

0 0 0 tháng 0 mon

12 tháng 12 mon

24 tháng 24 mon

•

Nguồn: Newell ML et al. A pooled analysis. Lancet 2004; 364:1236-43.

II. Đối tượng trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi được quản lý chăm sóc

• Trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: sẽ được tư vấn, giới thiệu và chuyển gửi từ PLTMC

• Thực hiện quy trình tiếp nhận tất cả các trẻ trên, lập

• Trẻ dưới 18 tháng tuổi được chẩn đoán nghi ngờ nhiễm HIV: lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng và XN KT kháng HIV (+)..

hồ sơ bệnh án theo dõi

III. Các nội dung quản lý, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm

2. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV

1. Đánh giá ban đầu và lập hồ sơ chăm sóc

4. Điều trị dự phòng Cotrimoxazole (CTX)

3. Tư vấn nuôi dưỡng trẻ an toàn

6. Điều trị ARV

5. Tư vấn tiêm chủng

nghiệm

7. Theo dõi tình trạng lâm sàng, các mốc phát triển và xét

8. Chăm sóc hỗ trợ, tư vấn và giáo dục cho người chăm sóc

Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi (cập nhật theo quyết định 3047)

Đối tượng và thực hiện xét nghiệm

Đối tượng: - Trẻ phơi nhiễm HIV <= 18 tháng tuổi (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV); - Trẻ <= 18 tháng tuổi nghi ngờ nhiễm HIV hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi nhiễm HIV và xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính. Xét nghiệm - Thực hiện xét nghiệm PCR để phát hiện acid nucleic của HIV (ARN/ADN) để khẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi. - Thời điểm xét nghiệm PCR cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: Ngay khi trẻ được 4 - 6 tuần tuổi hoặc sau đó trong lần thăm khám đầu tiên tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV.

Quy trình thực hiện

- Trẻ phơi nhiễm HIV < 9 tháng tuổi: chỉ định xét nghiệm

PCR

- Trẻ từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi: chỉ định xét nghiệm

kháng thể kháng HIV trước, nếu kết quả dương tính, chỉ định xét nghiệm PCR.

- Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV: chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ; nếu có kết quả dương tính thì xử trí như trẻ phơi nhiễm.

- Trẻ có xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính (bao

gồm cả trẻ đang bú mẹ) và đồng thời mẹ có xét nghiệm HIV âm tính thì kết luận trẻ không nhiễm HIV

Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV <18 tháng tuổi

Trẻ PN dưới 9 tháng tuổi

Trẻ PN từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi

Lấy mẫu DBS, làm XN PCR lần 1 khi trẻ đủ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau lứa tuổi này càng sớm càng tốt

Làm xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV

Âm tính

Âm tính4

Dương tính3

Dương tính

Bắt đầu điều trị ARV

Chưa bao giờ bú mẹ

Đã từng bú mẹ hoặc hiện tại đang bú mẹ

Chưa bao giờ bú mẹ

Không nhiễm HIV

Có khả năng không nhiễm HIV

Trẻ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV. Theo dõi trẻ định kỳ

Lấy mẫu DBS lần 2, làm xét nghiệm PCR để khẳng định1

Trẻ vẫn có nguy cơ nhiễm HIV. Theo dõi trẻ định kỳ

Trẻ khỏe mạnh, phát triển bình thường

Trẻ có dấu hiện hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV

Trẻ khỏe mạnh, phát triển bình thường

Trẻ có dấu hiện hoặc triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV

Làm lại xét nghiệm kháng thể kháng HIV

Làm lại XN kháng thể kháng HIV sau khi cai sữa hoàn toàn đủ 6 tuần

Xét nghiệm PCR nếu trẻ dưới 9 tháng tuổi hoặc XN kháng thể kháng HIV nếu trẻ ≥ 9 tháng tuổi2

Xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 9 tháng tuổi hoặc sau khi cai sữa hoàn toàn đủ 6 tuần

Dương tính3

Âm tính

Làm xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 12-18 tháng tuổi để khẳng định

1 Làm lại xét nghiệm PCR khi kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính và lần 2 âm tính

2 Nếu kết quả PCR dương tính, điều trị ARV ngay cho trẻ đồng thời lấy máu làm lại xét nghiệm PCR để khẳng định; nếu kết quả PCR âm tính làm lại xết nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 12-18 tháng tuổi

3 Điều trị ngay cho trẻ bằng ARV nếu trẻ được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng, đồng thời làm xét nghiệm PCR.

4 Xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ, nếu kết quả xét nghiệm của mẹ âm tính thì con không nhiễm HIV

Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR

trước khi làm xét nghiệm PCR:

Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính: - Trẻ không bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần

o Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV, tiếp tục theo dõi và xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho trẻ lúc trẻ được 12 - 18 tháng tuổi;

o Nếu trẻ < 18 tháng tuổi và có kết quả xét nghiệm

kháng thể dương tính, cần xét nghiệm lại khi trẻ đủ 18 tháng tuổi.

Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR…

Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 âm tính (tiếp): • Trẻ đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ chưa đủ 6 tuần: – Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV nhưng vẫn

có nguy cơ nhiễm HIV qua sữa mẹ;

– Trẻ có nhiều khả năng không nhiễm HIV nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm HIV qua sữa mẹ, cần tiếp tục theo dõi và thực hiện lại xét nghiệm theo sơ đồ tiếp theo; – Lưu ý: Tư vấn về nuôi dưỡng trẻ, nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ và lợi ích của việc điều trị ARV cho mẹ trong trường hợp mẹ cho con bú.

Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR…

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính

o Thông báo cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ về kết quả

xét nghiệm PCR dương tính;

o Lấy mẫu máu lần hai để xét nghiệm khẳng định tình

trạng nhiễm HIV của trẻ; o Điều trị ngay ARV cho trẻ; o Tư vấn xét nghiệm HIV cho bố, mẹ của trẻ nếu họ

chưa biết tình trạng HIV.

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 2 dương tính

o Khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ và tư vấn cho bố mẹ, người chăm sóc trẻ về tầm quan trọng của việc tiếp tục điều trị bằng ARV.

Giải thích và tư vấn về kết quả xét nghiệm PCR…

- Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính và lần 2 âm tính o Giải thích việc chưa khẳng định được tình trạng nhiễm

HIV cho trẻ.

làm lại xét nghiệm PCR để xác định tình trạng nhiễm HIV.

o Tư vấn về sự cần thiết của việc tiếp tục theo dõi trẻ và

- Lưu ý: Khi trẻ có kết quả PCR lần 1 và lần 2 dương tính trẻ được chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV. Không cần xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi. Thực hiện điều trị ARV liên tục lâu dài.

Tư vấn nuôi dưỡng

 Mục đích:

 Giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa mẹ.

 Giúp trẻ phát triển về thể chất và tinh thần tốt

 Nội dung:

 Đánh giá điều kiện nuôi dưỡng của bà mẹ/người chăm sóc

 Tư vấn lợi ích về dinh dưỡng & miễn dịch, nguy cơ lây truyền HIV của việc nuôi con bằng sữa mẹ, nguy cơ và lợi ích khi sử dụng sữa công thức

Tư vấn nuôi dưỡng (tiếp)

Lựa chọn 1: Nuôi bằng sữa mẹ: •Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú cho đến 12 tháng với thức ăn bổ sung an toàn và phù hợp. •Trẻ càng bú mẹ kéo dài thì mức độ lây nhiễm càng cao nếu bà mẹ tuân thủ điều trị ARV không tốt. •Tư vấn sự cần thiết phải cho trẻ bú mẹ hoàn toàn và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng cách và vệ sinh bầu vú •Tư vấn về lợi ích của điều trị ARV cho mẹ và dự phòng lây nhiễm HIV cho con. •Nếu mẹ xuất hiện triệu chứng của AIDS khi đang cho con bú thì tư vấn để bà mẹ cai sữa.

Tư vấn nuôi dưỡng (tiếp)

toàn sữa mẹ khi đáp ứng các điều kiện (AFASS):

Lựa chọn 2: Tư vấn Nuôi con bằng sữa ăn thay thế hoàn

1.Mẹ có nguyện vọng nuôi con bằng sữa thay thế

2.Việc cho con ăn sữa thay thế là khả thi (có thể mua được

sữa, có nước sạch, …)

3.Mẹ đủ tiền để mua sữa công thức cho con

4.Việc mua sữa có thể duy trì lâu dài

5.Việc cho con ăn sữa thay thế là an toàn: Có khả năng

chuẩn bị sữa và cho con ăn an toàn

Dự phòng Cotrimoxazole (CTX) cho trẻ phơi nhiễm

với HIV

- Tư vấn về tầm quan trọng của dự phòng nhiễm

trùng cơ hội bằng CTX cho trẻ phơi nhiễm

- Thời điểm điều trị dự phòng: từ 4-6 tuần tuổi

hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt

- Liều lượng:

5mg/kg/ngày (tính theo liều Primethoprim)

1. Điều trị dự phòng bằng Co-trimoxazole

Tuổi

Tiêu chuẩn bắt đầu

Tiêu chuẩn ngừnga

Trẻ phơi

Tất cả các trẻ, bắt đầu từ

Cho đến khi hết nguy cơ lây

nhiễm với

4-6 tuần sau sinh

truyền HIV hoặc

trẻ được

HIV*

khẳng định không bị nhiễm

HIV

Trẻ ≤ 5 tuổi

Tất cả các trẻ

Không ngừng cho đến khi 5 tuổi.

nhiễm HIV

Trẻ > 5 tuổi Có CD4 ≤350 hoặc

Điều trị ARV được ít nhất 12

tháng và CD4>350 tế bào/mm3

Có giai đoạn lâm sàng 3-4

và ổn định về LS

Lưu ý: Ngừng ngay nếu người bệnh có hội chứng Stevens-Johnson, dị ứng

thuốc mức độ 3-4, bệnh gan nặng, thiếu máu nặng, giảm nặng các dòng

tế bào máu

2. Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV

Nguyên tắc: Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV cần được tiêm chủng như mọi trẻ khác nhưng cần lưu ý khi tiêm các vắc xin sống, cụ thể: Vắc xin BCG: - Trẻ phơi nhiễm với HIV

+ Tiêm phòng vắc xin BCG cho trẻ khi chưa có bằng chứng khẳng định nhiễm HIV. + Theo dõi sát trẻ phơi nhiễm HIV sau tiêm phòng vắc xin BCG. + Tạm hoãn tiêm BCG cho trẻ có cân nặng < 2000g hoặc có các biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tình trạng nhiễm HIV.

- Trẻ đã khẳng định nhiễm HIV: Không tiêm BCG

2. Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV…

Các vắc xin sống khác: Bại liệt, Sởi, Rubella,.... • Trẻ phơi nhiễm với HIV: Không tiêm cho trẻ phơi nhiễm

có triệu chứng nghi nhiễm HIV.

– Tạm hoãn sử dụng vắc xin sống nếu trẻ có biểu hiện nhiễm HIV nặng, tế bào CD4 < 15% hoặc ở giai đoạn lâm sàng 4;

– Khi trẻ được điều trị ARV ổn định và tình trạng lâm sàng được cải thiện cần tiếp tục tiêm chủng cho trẻ theo lịch tiêm chủng như trẻ không nhiễm HIV.

• Trẻ nhiễm HIV:

Điều trị ARV cho trẻ dưới 5 tuổi

• Điều trị ARV cho tất cả trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4.

• Điều trị ARV đối với trẻ < 18 tháng tuổi có xét

nghiệm PCR dương tính, hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có các biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giai đoạn AIDS.