Bài giảng Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Ố

Ể Ạ R I LO N CHUY N HÓA LIPID MÁU

Nguyễn Trung Anh ThS. Nguyễn Trung Anh ThS. Trung ương Bệnh viện Lão khoa Trung ương Bệnh viện Lão khoa

Nội dung chính

• Đại cương, phân loại • Hậu quả của RLCH Lipid • Điều trị

Cấu trúc của Lipoprotein

Phospholipid

Free cholesterol

Triglyceride

Cholesteryl ester

Apolipoprotein

Các loại lipoprotein Các loại lipoprotein

VLDL

Chylomicron

0.95

) l

VLDL Remnants

1.006

IDL

Chylomicron Remnants

1.019

LDL

1.050

(cid:0)

m / g ( g n ọ r t ỷ T

1.063

HDL

Lp(a)

1.100

Only the s e lipo pro te in partic le s fo und in plaque at bio ps y.

1.20

1000

ỡ Kích c (nm)

Các Cholesterol tác động xấu và tốt Các Cholesterol tác động xấu và tốt

Gia tăng xơ vữa

Dọn dẹp xơ vữa

Giai đo n 1ạ

ớ

• Gan gi ữ ả i phóng vào máu nh ng ắ ử phân t ApoB g n TG v i VLDL

• VLDL đ n các mô, gi ế

ả i phóng ữ ở

ớ b t TG và tr thành nh ng phân ử LDL t ọ ử • Gan “l c” các phân t lipoprotein

ấ

ồ ư ắ t n d g n ApoB trong 30 phút • Gan “l c” các LDLc trong 24 ọ ộ ồ ngày, n ng đ cao h p thu vào ạ ớ ướ ộ i n i m c l p d

Giai đo n 2ạ

ữ ể chuy n

• Các lipoprotein đã l u gi ỗ ư ạ ạ i ch : kích ho t, oxi hóa hóa t

ạ

ứ

ệ

• LDL đã oxi hóa kích ho t sinh ra các ả s n ph m c a cytokin, RL ch c năng n i m c, tăng trình di n các phân t ủ ẩ ộ ạ ử bám dính.

ạ • Kích ho t quá trình viêm

Giai đo n 3ạ

Quá trình viêm

ơ ơ tích t ụ ế t bào c tr n và collagen

ạ

Giai đo n 4:

Xơ vữa động mạch: Một bệnh diễn tiến liên tục

Plaque rupture

Macrophage

Monocyte

Adhesion molecule

LDLC

Oxidized LDLC

Foam cell

CRP

Smooth muscle cells

Viêm

Oxy hóa

RL chức năng nội mạc

Tính ổn định của mảng xơ vữa

CRP=Creactive protein; LDLC=lowdensity lipoprotein cholesterol.

Libby P. Circulation. 2001;104:365372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115126.

CHỈ SỐ LIPID MÁU BÌNH THƯỜNG

• Cholesterol toàn phần (TC): 3,9 - 5,2

mmol/l

• Triglycerid (TG): < 1,88 mmol/l • HDL-C: (cid:0) 0,9 mmol/l • LDL-C: < 3,4 mmol/l

Khuyến cáo: - >20 tuổi: 5 năm/lần - >45 tuổi: 2 năm/lần - Đã bị RLCH Lipid: mỗi 3-6 tháng

Ở

ƯỜ

Ổ

TÌNH HÌNH RLCH LIPID

I CAO TU I

Ủ BVLK

NG Ứ

THEO CÁC NGHIÊN C U C A

Tỷ lệ RLCH lipid ở người cao tuổi ở: • Phường Phương Mai (Hà Nội): 68,1% • Xã Phú Xuân (Thừa Thiên - Huế): 21,7% • Xã Hòa Long (Bà Rịa - Vũng Tàu): 44,2% • Cả 3 địa dư trên: 45%

•Tỷ lệ BN được làm XN về lipid máu là 65,18% • Tỷ lệ BN có RLCH lipid là 55,9%, ở nữ tỷ lệ này cao hơn ở nam • Tỷ lệ BN có RLCH lipid được điều trị bằng thuốc là 33,36 %

Nghiên cứu về tình hình RLCH lipid ở các BN đã điều trị tại Viện Lão Khoa trong 5 năm (1998 - 2002)

PHÂN LOẠI RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

LIPID

(kinh điển theo Fredrickson) IIb I

IIa III V Typ

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) IV /(cid:0) TC

LDL

IDL

VLDL

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) TG

LDL (cid:0) VLDL(cid:0)

VLDL(cid:0) Chylo mic ro n(cid:0)

Lp Chylo mic ro n (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

Phân loại theo nguyên nhân

Tiên phát 5% Di truyền

Thứ phát 95%

www.drsarma.in

ứ

Tăng lipid máu th phát

• Đái tháo đường • Suy giáp • Hội chứng thận hư • Ứ mật • Nghiện rượu • Dùng thuốc: steroid, tránh thai…  Bắt buộc phải xét nghiệm lipid máu

Hậu quả của RLCH Lipid

Tăng Cholesterol toàn phần làm gia tăng có ý nghĩa các biến cố tim mạch

Tăng LDL-C làm gia tăng nguy cơ NMCT cấp

Tăng Triglyceride làm gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch: nghiên cứu Framingham Heart

Giảm HDL-C làm gia tăng đáng kể số lượng các biến cố tim mạch: Nghiên cứu Framingham Heart

Giảm HDL-C làm tăng tần suất NMCT ở cả 2 giới

200

150

100 0 0 0 1 / e t a R

50 Women

Men

0 <25 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+

HDL-C (mg/dl)

Gordon, Castelli et al. Am J Med; 62: 707–714

Điều trị RLCH Lipid

Mục tiêu

1. Giảm nồng độ LDL-C 2. Tăng nồng độ HDL-C 3. Giảm nồng độ Triglyceride 4. Giảm nồng độ Cholesterol non HDL

Lưu ý: nếu TG>5.7 mmol/l ưu tiên hạ TG giảm nguy cơ

viêm tụy cấp

Trị liệu thay đổi lối sống

1. Chế độ ăn - Duy trì cân nặng lý tưởng, chống béo phì - Đảm bảo thành phần dinh dưỡng hợp lý:

- Lipid (cid:0) 30% tổng năng lượng, trong đó

mỡ bão hoà chỉ chiếm (cid:0) 7-10%

- Glucid: 50-60% tổng năng lượng - Protid: 10-20% tổng năng lượng - Tăng rau quả tươi - Giảm bia rượu, thuốc lá

2. Luyện tập thể lực

ả

Gi m LDLC

Cholesterol Treatment Trialists’ (CCT) : ý ý ng qua ng qua

90,056 đ i t ố ượ 90,056 đ i t ố ượ

ứ ộ Cholesterol Treatment Trialists’ (CCT) : Nghiên c u g p ứ ộ Nghiên c u g p s li u trên ủ ự ả ố ệ nghĩa c a s gi m LDLC, s li u trên ủ ự ả ố ệ nghĩa c a s gi m LDLC, (The Lancet 9/27/05) 14 nghiên c uứ (The Lancet 9/27/05) 14 nghiên c uứ

• Theo dõi trong 5 năm, giảm mỗi 1mmol/l LDL-C sẽ giảm: Theo dõi trong 5 năm, giảm mỗi 1mmol/l LDL-C sẽ giảm: – 12% – 19% – 23% – 17% – 21% – Không gia tăng ung thư

tử vong do mọi nguyên nhân 12% tử vong do mọi nguyên nhân tử vong do BMV 19% tử vong do BMV tử vong do biến cố tim mạch 23% tử vong do biến cố tim mạch 17% tỷ lệ đột quỵ tỷ lệ đột quỵ tỷ lệ các biến cố mạch máu lớn 21% tỷ lệ các biến cố mạch máu lớn (RR=1.00). Không gia tăng ung thư (RR=1.00).

Loại nguy cơ Mục tiêu

LDL-C

Mức LDL-C cần cân nhắc sử dụng thuốc

Mức LDL-C cần trị liệu thay đổi lối sống

(cid:0)

< 2.6 mmol/l

2.6 mmol/l

3.4 mmol/l

BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV

2.6 – 3.4 mmol/l: có thể dùng thuốc

(cid:0)

2 yếu tố nguy

< 3.4 mmol/l

3.4 mmol/l

(cid:0) cơ

3.4 Nguy cơ 10 năm 10-20%: (cid:0) mmol/l Nguy cơ 10 năm < 10%: (cid:0)

4.1 mmol/l

(cid:0)

< 4.1 mmol/l

4.1 mmol/l

4.9 mmol/l

0-1 yếu tố nguy cơ

4.1 – 4.9 mmol/l: có thể dùng thuốc

Xác định sự hiện diện của bệnh XVĐM trên lâm sàng (YTNC tương đương BMV):

• BMV có triệu chứng lâm sàng • Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng • Bệnh động mạch ngoại biên • Phình tách động mạch chủ bụng

LDL-C <2.6 mmol/l

Xác định các yếu tố nguy cơ chính

• Hút thuốc • Tăng huyết áp • Tiền sử gia đình có BMV sớm (nam <

55t, nữ < 65t)

• HDL-C thấp (< 1.0 mmol/l) • Tuổi cao (nam ≥ 45t, nữ ≥ 55t)

ATP Update Nhóm nguy cơ rất cao • Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp • Bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý tim mạch • Bệnh nhân có >2 yếu tố nguy cơ kết hợp thêm bệnh tim mạch hoặc hội chứng chuyển hóa

LDL-C mục tiêu là < 1.7 mmol/l

Hội chứng chuyển hóa

Nữ > 88 cm

Có (cid:0) 3 yếu tố trong số các yếu tố dưới đây: - Béo phì thể bụng (vòng eo): Nam > 102 cm - TG: > 1.7 mmol/l - HDL-C: Nam < 1.0 mmol/l Nữ < 1.3 mmol/l - Huyết áp: (cid:0) 130/(cid:0) 85 mmHg - Đường máu lúc đói: (cid:0) 6.1 mmol/l

thụ thể LDL trên bề mặt

LDL-C giảm.

Statin (Atorvastatin, Simvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Rosuvastatin…) - Cơ chế: ức chế enzym HMG-CoA reductase (cid:0) giảm cholesterol nội sinh (cid:0) tế bào gan tăng lên (cid:0) - Hiệu quả: TC (cid:0) 15-30%, LDL-C (cid:0) 18-55% tùy liều, HDL-C (cid:0) 5-15%, TG (cid:0) 7-30%. - Chống chỉ định: bệnh gan tiến triển hoặc tăng transaminase, có thai. - Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, bệnh cơ, tăng CPK, tăng transaminase...

Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch

Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

ụ ụ

ơ ữ ủ ơ ữ ủ

ể ể

ả ả

Tác d ng làm thoái tri n m ng x v a c a Statin Tác d ng làm thoái tri n m ng x v a c a Statin ASTEROID Rosuvastatin)) trong nghiên c uứ trong nghiên c uứ ASTEROID ((Rosuvastatin ạ )) ((siêu âm n i m ch ộ siêu âm n i m ch ộ ạ

Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S. Interpreting the ASTEROID trial: Coronary atherosclerosis can regress with very intensive statin therapy. Cleve Clin J Med, 2006; 73:937944.

ế ợ

ả

Gi m LDLC k t h p Statin

Ezetimibe (Zetia 10mg) - Cơ chế: ức chế hấp thu cholesterol ở riềm

bàn chải của ruột non. Giảm LDL và cholesterol toàn phần

- Chống chỉ định: Suy gan, thận, dị ứng

thuốc

- Tác dụng phụ: Tiêu chảy, TC đường hô hấp trên, ho… tăng tỉ lệ viêm gan khi kết hợp với statin

phức hợp

hoạt hóa thụ thể

sự thu nạp LDL vào gan tăng.

Nhựa trao đổi ion (Cholestyramin, Colestipol) • Cơ chế: kết hợp với acid mật (cid:0) không tan ra ngoài theo phân. Trữ lượng Cholesterol trong gan giảm (cid:0) LDL (cid:0) • Hiệu quả: TC (cid:0) 20%, LDL-C (cid:0) 15-30%, HDL-C (cid:0) 3-5%, TG không thay đổi hoặc (cid:0) . - Chống chỉ định: tắc mật, TG > 4,5 mmol/l - Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, giảm hấp thu nhiều chất nhất là các vitamin tan trong mỡ…

Điều trị tăng Triglycerid (TG)

Phân loại

Điều trị

Mức TG (mmol/l)

Giới hạn cao

1.7 – 5.6

Mục tiêu điều trị chính là LDL-C

(cid:0)

Rất cao

5.7 Tập trung điều trị TG trước để đề phòng viêm tụy, sau khi TG < 5,7 thì điều trị LDL-C

Fibrate (Việt Nam: Fenofibrate) • Cơ chế: hoạt hóa enzym lipoprotein lipase, giảm tổng hợp VLDL ở gan, tăng tổng hợp HDL... • Hiệu quả: TG (cid:0) 20-50%, TC (cid:0) 15%, LDL-C (cid:0) 5- 20% (có thể tăng lên ở bệnh nhân kèm theo tăng TG), HDL-C (cid:0) 10-20%, • Chống chỉ định: suy gan, suy thận, bệnh túi mật • Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, tăng transaminase, đau cơ...

Fenofibrate làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ

Phối hợp Fenofibrate và Statin làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch

Điều trị làm tăng HDL-C

Tỷ lệ biến cố tim

Thay đổi mạch

*4S, CARE, LIPID, WOSCOPS **HELSINKI, VA-HIT,AFCAPS/TexCAPS

Các thuốc làm tăng HDL-C

HDL-C ↑↑

%%HDL-C 15-35% 15-35% 5-20% 5-20% 5-15% 5-15% 2-10% 2-10% 2-5% 2-5% 1-3% 1-3% 5-20% 5-20% 10-25% 10-25% 10-20% 10-20% HDL HDL ↑↑ TG ↓ TG ↓ LDL ↓ LDL ↓ TG ↓TG ↓ LDL ↓ LDL ↓ LDL ↓ LDL ↓ Glucose ↓ Glucose ↓ Hot flashes Hot flashes BPHBPH

Các thuốc Các thuốc Nicotinic acid Nicotinic acid Fibrates Fibrates Statins Statins Prescr. Om-3* Prescr. Om-3* Bile-acid resins* Bile-acid resins* Ezetimibe* Ezetimibe* Pioglitazone* Pioglitazone* Estrogens* Estrogens* (cid:0)(cid:0) -blockers* -blockers* *Lacking FDA-approved indication for HDL-raising. Belalcazar LM, Ballantyne CM. Prog Cardiovasc Dis. 1998;41:151-174. .. Insull W et al. Mayo Clin Proc. 2001;76:971-982. McKenney JM et al. Pharmacother. 2007;27:715-728.