Bài giảng Shock - ThS. BS Bùi Nghĩa Thịnh

SHOCK

ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh

 Định nghĩa  Sinh lý bệnh của shock  Phân loại shock  Một số loại shock thường gặp

 Shock giảm thể tích  Shock tim  Shock nhiễm trùng  Shock phản vệ

DÀN BÀI

• Không cung cấp đủ ôxy cho nhu cầu chuyển hóa

• Shock có thể xảy ra ở trường hợp HA “bình thường”;

HA thấp có thể không có shock

ĐỊNH NGHĨA SHOCK

BÌNH THƯỜNG:

 Tiêu thụ ôxy của mô khoảng 25%.

 Máu tĩnh mạch trở về tim phải có độ bão hòa

ôxy máu khoảng 75%.

SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK

RỐI LOẠN CUNG CẤP ÔXY TỔ CHỨC  Tăng cầu

 Tăng dị hóa: viêm, sốt, co giật…….

 Giảm cung

 Mất máu, mất nước………

 Phối hợp

SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK

ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ: 1. Giải phóng các hormone co mạch (epi, norepi,







dopamine, cortisol). Tăng nhịp tim Tăng trương lực động mạch (tăng hậu gánh) Tăng trương lực tĩnh mạch (tăng tiền gánh) 2. Giải phóng ADH và hoạt hóa hệ renin-angiotensin



Giữ nươc và muối (tăng tiền gánh)

SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK

CƠ CHẾ ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ  Tăng cung lượng tim (CO).

CO = HR x SV

 HR: Tăng nhịp tim  SV: Tăng tiền gánh

Tăng sức co bóp cơ tim Tăng hậu gánh

SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK

CƠ CHẾ BÙ TRỪ THẤT BẠI (= SHOCK)

 Giảm tưới máu tổ chức

 Chuyển hóa yếm khí gây toan lactic

SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK

HẬU QUẢ:  Giảm ATP gây rối loạn chức năng bơm ion

màng tế bào (Na+ đi vào and K+ đi ra

 Mất ổn định màng tế bào  Phù và vỡ tế bào.

 Rối loạn chức năng tế bào

 SUY ĐA TẠNG – TỬ VONG

SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK

• Suy tuần hoàn • Suy hô hấp • Suy thận • Rối loạn đông máu • Tổn thương thần kinh • Tổn thương tiêu hóa

HỘI CHỨNG SUY ĐA TẠNG (MODS)

• Shock giảm thể tích

• Shock tim

• Shock phân bố

• Shock tắc nghẽn

PHÂN LOẠI SHOCK

• Shock mất máu • Chấn thương • Chửa ngoài tử cung vỡ • Vỡ u gan……. • Shock mất nước

• Tiêu chảy • Bỏng • Sốt Dengue…….

SHOCK GIẢM THỂ TÍCH

 Giảm thể tích tuần hoàn

 Tăng nhịp tim  Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới máu não tim phổi

 Đầu chi, da lạnh  Thời gian đổ đầy mao mạch chậm  Nổi bông trên da

 HA:

 Kẹt (HATT- HATTr ≤ 20)  HATT tụt (nặng)

 Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ xẹp

SHOCK GIẢM THỂ TÍCH

Shock ở nạn nhân bị chấn thương cần phải nghĩ tới shock mất máu

SHOCK GIẢM THỂ TÍCH MẤT MÁU

 Bên ngoài  Lồng ngực – X quang  Ổ bụng

 Chọc thăm dò ổ bụng (DPL)  Siêu âm bụng (FAST)  CT

 Sau phúc mạc

 Gặp trong vỡ khung chậu  CT, chụp mạch

NGUỒN CHẢY MÁU

XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH

 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

 2 đường truyền kim lớn ở chi trên (nhanh)

 (14 G -16 G)

 Đường tĩnh mạch trung tâm (chậm)

 Cảnh trong, dưới đòn, đùi  Bộ lộ tĩnh mạch hiển trong

 Bolus 1-2 L dịch đẳng trương

 Có thể lặp lại lần 2

 Muối đẳng trương (NaCl 0.9%)

 Đẳng trương  Nồng độ Cl cao  Gây toan máu do tăng Cl

 Ringer Lactate

 Lactate và acetate sẽ đệm cho tình trạng toan máu (hay gặp

trong shock)

XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH

SHOCK MẤT MÁU = TRUYỀN MÁU  Nghiên cứu cho thấy truyền máu:

 Tỷ lệ tử vong cao hơn  Ức chế miễn dịch? Có thể chỉ đúng với BN đẳng tích ở ICU

 Trong SHOCK…..ưu tiên hàng đầu là phục

hồi thể tích lòng mạch

XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH

 Hb 7 g/dl là đủ ở BN trẻ (Không CAD, chảy máu

đã được kiểm soát)

 Hb 8 g/dl là đủ ở BN trẻ còn ít nguy cơ chảy máu.

 Hb 9 g/dl cho các trường hợp vẫn còn nguy cơ

chảy máu.

 Hb 10 g/dl cho các trường hợp thiếu máu cục bộ rõ ràng hoặc có nhiều nguy cơ thiếu máu cục bộ ẩn

HƯỚNG DẪN ACS

 Cấp cứu: chéo máu O / Rh-

 Cùng nhóm máu

 Cùng nhóm và đọ chéo

 Chế phẩm thay thế máu (tương lai)?

TRUYỀN MÁU

 Tiếp tục truyền dịch/máu

mặc dù đã kiểm soát được nguồn chảy máu

 Tụt HA vẫn tồn tại sau khi đã

bù đủ dịch lòng mạch

 Vòng xoắn bệnh lý: toan

chuyển hóa, hạ thân nhiệt, RLĐM -> Chảy máu

 Tử vong

SHOCK MẤT MÁU KHÔNG PHỤC HỒI

• Nhồi máu cơ tim • Viêm cơ tim • Bệnh cơ tim – Suy tim • Rối loạn nhịp tim • Nhịp nhanh • Nhịp chậm

• ……

SHOCK TIM

 Giảm SV (stroke volume)

 Tăng nhịp tim  Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới máu não tim phổi

 Đầu chi, da lạnh  Thời gian đổ đầy mao mạch chậm  Nổi bông trên da

 HA: HATT tụt  Ứ trệ tuần hoàn phổi: PPC  Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ nổi, CVP cao

SHOCK TIM

 Triệu chứng gợi ý

 Đau ngực, độ tuổi trung niên (NMCT)  Viêm phổi, trẻ (viêm cơ tim)  Bệnh lý cơ tim có trước  Loạn nhịp tim  Phù phổi cấp  TM cổ nổi

SHOCK TIM

 Xét nghiệm  Siêu âm tim  BNP > 500

 Chẩn đoán: Bệnh cảnh lâm sàng + SHOCK

 NMCT (đau ngực, EKG, men) + shock  Viêm cơ tim (viêm phổi, nhiễm virus + BNP + EF) +

shock

 Loạn nhịp + shock

SHOCK TIM

 Điều trị shock:

 Đảm bảo thể tích lòng mạch  Không được làm quá tải  Truyền dịch theo test truyền dịch!  THEO DÕI CUNG LƯỢNG TIM:

 Catheter Swan Ganz  PiCCO  PRAM  Không xâm nhập

ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM

 Điều trị shock:

 Thuốc vận mạch: tăng SV, hạn chế tăng nhịp tim

 Dobutamine: giảm hậu gánh, tăng sức co bóp  Noradrenaline: co mạch không làm tăng nhịp tim  Dopamine liều thấp: tăng sức co bóp, tăng nhịp tim  Không nên lựa chọn adrenaline

ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM

 Điều trị shock:

 Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)

 Tăng cường tuần hoàn mạch vành  Tăng cường tưới máu các tạng khác

 ECMO mode VA

 Tăng tưới máu tạng (cả tim)  Kiểm soát trao đổi khí (Viêm cơ tim – viêm phổi do virus)

ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM

 Điều trị nguyên nhân

 NMCT:

 Chống đông: Heparin, Aspirin, kháng IIB/IIIA  Tái tưới máu vành: ít khả thi do shock nặng

 Viêm cơ tim do virus:

 Corticoid  Loạn nhịp:

 Chuyển nhịp đồng bộ

ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM

• Shock nhiễm trùng • Shock phản vệ • Shock thần kinh

SHOCK PHÂN BỐ

 Giãn mạch hệ thống

 Tăng nhịp tim  Giãn mạch ngoại vi

 Đầu chi, da nóng ấm, thời gian đổ đầy mao mạch nhanh  Da lạnh, đổ đầy mao mạch chậm (nặng)

 HA:

 Chênh lệch HA lớn (BT: 40mmHg)  HATTr thấp  HATT thấp (rất nặng)

SHOCK PHÂN BỐ

 Giãn mạch hệ thống

 Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:

 TM cổ xẹp  CVP thấp  Rò mao mạch:  Phù ngoại vi

SHOCK PHÂN BỐ

CHẨN ĐOÁN: • 2/4 tiêu chuẩn của SIRS • to > 38oC hoặc < 36oC • Nhịp tim > 90 L/ph • Nhịp thở > 20 L/ph • Bạch cầu > 12,000 hoặc < 4,000 • Có hoặc nghi ngờ nhiễm trùng (Sepsis) • Tụt HA có đáp ứng với truyền dịch (Severe Sepsis)

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK NHIỄM KHUẨN

• Shock nhiễm trùng khi (Septic shock)

• Tụt HA trơ với truyền dịch (bolus 20-60 mL/Kg):

• HATT < 90 mm Hg • HATB < 65 mm Hg • Giảm hơn 40 mmHg so với nền

• Suy đa tạng

Septic Shock

Sepsis

Nguyen H et al. Severe Sepsis and Septic-Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;42:28-54.

Pathogenesis of Sepsis

• Theo dõi huyết động: CVC, Artline • SpO2 • CTM, sinh hóa, đông máu (đánh giá tạng suy) • Khí máu có lactate • Cấy máu x 2, cấy nước tiểu, đàm, dịch tiết… • X quang phổi • CT hoặc siêu âm ổ bụng

XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG

• Đặt 2 đường ngoại vi kim lớn • Truyền dịch tinh thể bolus- 1-2 L • Cho thở ôxy • Kháng sinh theo kinh nghiệm:

• Nguồn nhiễm trùng • Đặc điểm dịch tễ vi khuẩn tại địa phương

XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG

• Sau 2-3 L dịch không nâng được HA:

• Đặt CVC, truyền dịch duy trì CVP 8-12cmH2O • Thuốc vận mạch (norepinephrine, dopamine, etc)

điều chỉnh

• Mục tiêu: MAP > 60

XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG

Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med. 2001:345:1368-1377.

EGDT

• 6 giờ đầu tại khoa CC

• Truyền nhiều dịch hơn (5 L so với 3.5 L) • Truyền nhiều máu hơn (64.1% so với 18.5%) • Dùng dobutamine nhiều hơn (13.7% so với 0.8%)

• Kết quả

• Thời gian nằm viện ngắn hớn 3.8 ngày • Ít các biến chứng tim mạch hơn 2 lần • SvO2, lactate, base deficit, pH tốt hơn • Giảm tỷ lệ tư vong đi khoảng 34.4%

46.5% (nhóm chứng) vs 30.5% (nhóm EGDT)

Nhóm EGDT

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

• Triệu chứng shock phản vệ?

• Nhẹ – Ngứa, ban sẩn, đỏ da

• Nặng – phù thanh môn, mắt, tức ngực, khó thở,

choáng váng

• Shock – Thay đổi ý thức, suy hô hấp, suy tuần hoàn

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

• Đặc biệt nặng ở trường hợp • Hen chưa kiểm soat được • Đã có phản vệ trước đó

• Nguyên nhân • Kháng sinh • Côn trùng • Thực phẩm

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

Chẩn đoán:

• Lâm sàng • Bệnh nguyên

Xử trí:

• ABC • Adrenalin • Anti histamin • Dịch

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

• Adrenalin

• 0.3 mg TB pha loãng 1:1000 (epi-pen) • Nhắc lại mỗi 5-10 phút nếu cần • Suy tuần hoàn, 1 mg TM pha loãng 1:10,000 • Nếu thất bại, truyền tĩnh mạch liên tục

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

• Corticosteroid

• Methylprednisolone 40-120mg TM • Prednisone 60 mg uống

• Antihistamine

• H1 blocker- Diphenhydramine 25-50 mg TM • H2 blocker- Ranitidine 50 mg TM

• Giãn phế quản • Albuterol khí dung • Atrovent khí dung • Magnesium sulfate 2 g TM trong 20 phút

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

• BN dùng adrenalin cần theo dõi 4-6 giờ • Nếu hết triệu chứng, cho ra viện

SHOCK PHÂN BỐ SHOCK PHẢN VỆ

SHOCK TẮC NGHẼN

• Tràn khí màng phổi dưới áp lực • Ép tim cấp • Nhồi máu phổi

SHOCK TẮC NGHẼN

SHOCK

ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh