Web tham khảo về siêu âm SPK (free): Hỏi ý kiến chuyên môn hoặc hội chẩn qua email:
http://www.thefetus.net
http://www.jultrasoundmed.org
docteurtrong@yahoo.com, trong1.nguyen@fvhospital.com cell phone: 0983 450 565.
"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson
SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ ĐA THAI BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
(Last update 01/12/2009)
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM
NỘI DUNG
• Đại cương. • Phôi thai học. • Khảo sát màng đệm và màng ối.
– Tam cá nguyệt I. – Sau tam cá nguyệt I.
• Khảo sát chiều dài cổ tử cung (học trong bài
Có thai ra huyết).
• Các biến chứng của đa thai. • Thai dính nhau (conjoined twins). • Thai trong thai (Fetus-in-fetu). • Kết luận.
ĐẠI CƯƠNG
• Trước đây, tần suất trẻ sinh đôi khoảng 1-1,5% trẻ
sinh sống (live birth).
• Nhưng những năm gần đây có sự gia tăng nhanh
chóng tỷ lệ đa thai, có 2 lý do được đưa ra: – Tuổi của thai phụ ngày càng lớn lúc mang thai. – Sự gia tăng các trường hợp thụ thai có sự trợ giúp
y khoa.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
• Khoảng 50% các trường hợp sinh đôi và phần lớn các trường
hợp sinh 3 trở lên bị sinh non hoặc sinh thiếu cân.
• Tỷ lệ trẻ chết chu sinh (perinatal) ở trẻ sinh đôi gấp 5-10 lần
so với trẻ sinh đơn.
• Thai phụ đa thai cũng có tỷ lệ sảy thai và các biến chứng trong
thời kỳ mang thai cao hơn bình thường.
PHÔI THAI HỌC
• Thai đôi được chia làm 2 loại:
– Thai đôi dị hợp tử: Dizygotic Twins (DZ twins):
70% (còn gọi là thai đôi giả).
– Thai đôi đồng hợp tử: Monozygotic Twins (MZ
twins): 30% (còn gọi là thai đôi thật).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
THAI ĐÔI DỊ HỢP TỬ (DZ TWINS) THƯỜNG XẢY RA Ở CÁC THAI PHỤ:
- Có thai sau khi dùng thuốc kích thích rụng trứng.
- Thai phụ có tiền sử gia đình sinh con dị hợp tử.
- Thai phụ > 35 tuổi.
- Chủng tộc: Châu Phi > Châu Âu > Châu Á.
• Thai đôi dị hợp tử: 70%.
– Từ hai hợp tử (zygote) hình thành hai thai.
– Hình thành 2 phôi thai với 2 màng đệm, 2 màng ối, 2 túi noãn hoàn.
– Chúng có thể có hai bánh nhau riêng biệt hoặc bánh nhau hòa làm một.
• Thai đôi đồng hợp tử: 30%.
– Từ một hợp tử (zygote) phân chia thành hai thai. – Màng đệm (chorionicity) và màng ối (amnionicity) của
MZ twins sẽ có nhiều kiểu hình tùy thuộc vào giai đoạn phân chia.
THAI ĐÔI ĐỒNG HỢP TỬ: 30%
- Thai đôi hai màng đệm/hai màng ối (DC/DA twins): nếu sự phân chia diễn ra trong vòng 4 ngày đầu sau thụ thai (25%).
- Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins): nếu sự phân chia diễn ra giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 8 sau thụ thai (70%).
- Thai đôi một màng đệm/một màng ối (MC/MA twins): nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 8 sau thụ thai (4%).
Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2001
- Thai đôi dính nhau (conjoined twins): nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 sau thụ thai.
• Dichorionic diamniotic twins
(DC/DA twins): 25%. – Sự phân chia diễn ra giữa giai đoạn 2 tế bào và giai đoạn morula.
– Hình thành 2 phôi thai với 2 màng đệm, 2 màng ối, 2 túi noãn hoàn.
– Chúng có thể có hai bánh nhau riêng biệt hoặc bánh nhau hòa làm một.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Ở thai đôi đồng hợp tử (MZ twins), nếu sự phân chia diễn ra trong 4 ngày đầu sau thụ thai, thì màng đệm và màng ối có kiểu hình giống như thai đôi dị hợp tử (DZ twins), nhưng bộ NST của hai thai là khác nhau.
• Monochorionic diamniotic twins (MC/DA twins): 70%. – Sự phân chia diễn ra ở giai đoạn phân chia của khối TB lót trong.
– Hình thành 2 phôi thai với 1 màng đệm (một bánh nhau chung), 2 màng ối, 2 túi noãn hoàn.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
• Monochorionic monoamniotic twins (MC/MA twins): 4%. – Sự phân chia diễn ra vào giai
đoạn phân chia đĩa phôi. – Hình thành 2 phôi thai với 1 màng đệm (một bánh nhau chung), 1 màng ối, 1 túi noãn hoàn.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
• Nếu sự phân chia diễn ra sau ngày thứ 13 thụ thai
thì sự phân chia thường không hoàn toàn, kết quả là hình thành thai đôi dính nhau (conjoined twins).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI
• Màng đệm và màng ối đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán và tiên lượng thai.
• Bánh nhau (được hình thành từ màng đệm) trong MC/DA twins luôn luôn có sự thông nối (anastomosis) giữa tuần hoàn của hai thai. Thông nối này có thể là động- động mạch và tĩnh-tĩnh mạch hoặc động-tĩnh mạch. Thông nối có thể ít hoặc nhiều, nếu thông nối nhiều có thể gây ra những biến chứng nặng nề của thai đôi.
• Ngược lại, trong DC/DA twins, bánh nhau có thể hòa làm một nhưng không bao giờ có sự thông nối tuần hoàn giữa hai thai.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Mạch máu thông nối có thể mảnh như sợi tóc, hoặc có thể rất lớn.
• Việc chẩn đoán nguyên nhân của sự phát triển không cân đối hai thai tùy thuộc vào màng đệm (chorionicity): – Đối với DC/DA twins thì thường là do thai chậm phát triển trong tử cung (intrauterine growth restriction - IUGR) của một trong hai thai.
– Đối với MC/DA twins thì thường là do hội chứng truyền máu thai- thai-TTTS.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
KHẢO SÁT MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI TAM CÁ NGUYỆT I
• Siêu âm xác định màng đệm ở đầu tam cá nguyệt I là
điều không khó.
• Lúc thai khoảng 5 tuần tuổi, màng đệm được thấy như một vòng hồi âm ở trong màng rụng (decidua) dày (dấu hiệu trong màng rụng - intradecidual sign).
• Sau 6 tuần, màng đệm dày lên, nằm lệch tâm bên
trong màng rụng, tạo thành dấu hiệu màng rụng đôi - double decidual sign), bao gồm decidua parietalis và decidua capsularis).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Thai đôi 5 tuần, SA qua ngã âm đạo: hai túi thai (1 và 2), nằm trong màng rụng (d) (intradecidual sign), mỗi túi thai có một noãn hoàn (đầu mũi tên) (DC/DA twins).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Double decidual sign
TAM CÁ NGUYỆT I
- Hiện diện màng dày (> 2 mm) ngăn cách hai thai (cid:198)DC/DA twins. - Hiện diện màng mỏng (< 2 mm) ngăn cách hai thai (cid:198)MC/DA twins. - Không thấy màng ngăn giữa 2 thai xảy ra ở 10% thai MC/DA twins. Do vậy, nếu không thấy màng ngăn, nhưng hiện diện hai noãn hoàn thì ta có thể chẩn đoán MC/DA twins. - Chỉ thấy một noãn hoàn, nhưng thấy được màng ngăn mỏng vẫn giúp ta chẩn đoán MC/DA twins. - Không thấy màng ngăn, chỉ thấy một noãn hoàn và hình ảnh trộn lẫn (intermingling) các cuống rốn (cid:198) MC/MA twins. - Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn khi ta làm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại (gallop sign): bắt được hai phổ ĐM với tần số khác nhau (thường ngược hướng với nhau).
• Cuối tam cá nguyệt I, khi màng đệm hình thành bánh nhau
(placenta), thì phức hợp màng rụng-màng đệm có thể còn thấy như một vách dày giữa hai túi thai.
• Do vậy, cách tốt nhất để chẩn đoán DC/DA twins là dựa vào
vách dày giữa hai thai hoặc thấy được hai bánh nhau.
Thai đôi 7,5 tuần, SA qua ngã âm đạo: hai túi thai phân cách bởi một màng dày (m), màng này được hình thành bởi hai phức hợp màng rụng- màng đệm (decidual capsularis/chorion laeve - dc/cl): DC/DA twins.
DC/DA twins.
4w4d 4w4d 7w3d 7w3d
9w2d 9w2d
DC/DA twins DC/DA twins
Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• Trong tam cá nguyệt I, màng ối (amnion) là một màng mỏng
bao quanh bào thai.
• Ở đầu tam cá nguyệt I, ta có thể thấy màng ối bao quanh mỗi phôi thai trong MC/DA twins, nhưng đến 10 tuần tuổi thì các màng ối đã phát triển đủ lớn để tiếp xúc với nhau (ở thai đôi), tạo thành một màng mỏng ngăn cách giữa hai thai.
Hai màng ối tiếp xúc với nhau tạo thành một màng mỏng ngăn cách hai thai: MC/DA twins.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
MC/DA twins, 9,5 tuần: e: phôi thai, ys: noãn hoàn, amn: màng ối, các mũi tên chỉ đoạn tiếp xúc với nhau của hai màng ối.
Thai sinh ba: 2 màng đệm/3 màng ối (dichorionic triamniotic triplets)
Thai 5 tuần: một túi thai trong lòng TC. 8 ngày sau: một màng đệm, hai noãn hoàn, hai phôi thai. Không thấy màng ngăn.
MC/DA twins
MC/DA twins
12 tuầần tun tuổổii 12 tu
MC/DA twins.
Thai đôi 10,5 tu Thai đôi 10,5 tuầầnn
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
2 thai được bao quanh bởi 1 màng ối duy nhất (các mũi tên), chỉ có 1 yolk sac (mũi tên mở), 2 cuống rốn trộn lẫn thành 1 cuống chung (các đầu mũi tên) (cid:198) MC/MA twins.
Intermingling sign Galop sign
MC/MA twins
DC/DA twins
MC/DA twins
MC/MA twins
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI SAU TAM CÁ NGUYỆT I
Bước 1: NHẬN BIẾT BÁNH NHAU - 2 bánh nhau (cid:198) DC/DA twins. - 1 khối nhau (one placental mass) (cid:198) ta tiến hành các bước kế tiếp:
Bước 2: NHẬN BIẾT MÀNG NGĂN GIỮA HAI THAI - Có màng ngăn (cid:198) thai đôi không phải là MC/MA twins.
+ Màng ngăn dày (cid:198) DC/DA twins. * Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign) (cid:198) DC/DA twins.
+ Màng ngăn mỏng (cid:198) MC/DA twins.
- Lưu ý:
+ Không thấy màng ngăn xảy ra ở 10% thai MC/DA twins. + Sau 22 tuần, bề dày màng ngăn không còn ý nghĩa.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐỂ XÁC ĐỊNH MÀNG ĐỆM VÀ MÀNG ỐI SAU TAM CÁ NGUYỆT I
Bước 3: TÌM DẤU HIỆU LAMBDA, DẤU HIỆU T - Dấu hiệu lambda (+) (cid:198) DC/DA twins
(sau 14 tuần, dấu hiệu này khó tìm).
- Dấu hiệu T (+) (cid:198) MC/DA twins. Bước 4: XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH CỦA HAI THAI - Giới tính của 2 thai khác nhau (cid:198) DC/DA twins. - 2 thai cùng giới tính (cid:198) thai đôi MC twins hoặc DC twins. Bước 5: TÌM HÌNH ẢNH TRỘN LẪN CÁC CUỐNG RỐN, DẤU HIỆU NGỰA PHI NƯỚC ĐẠI - Hai cuống rốn trộn lẫn vào nhau (cid:198) MC/MA twins.
Thai đôi 14 tu Thai đôi
14 tuầầnn
Hai bánh nhau: DC/DA twins
Hai bánh nhau: DC/DA twins
Màng ngăn dày: DC/DA twins
Thai sinh ba: 3 màng đệm/3 màng ối (trichorionic triamniotic triplets)
Màng ngăn dày: TC/TA triplets
Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign) (cid:198) DC/DA twins
Dấu hiệu chia tách màng (Split membrane sign) (cid:198) DC/DA twins
Màng ngăn mỏng: MC/DA twins
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Thai 24 tuầầnn Thai 24 tu
Thai 24 tuầầnn Thai 24 tu
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
DC/DA twins MC/DA twins
Lambda sign (+): DC/DA twins
Thai đôi 21 tu Thai đôi
21 tuầầnn
Màng ngăn mỏng, lambda sign (+): DC/DA twins hay MC/DA twins ?
Tam cá nguyệt II: sự chênh lệch về độ dày màng ngăn rất ít, nhưng ta thấy lambda sign (+) (cid:198)DC/DA twins.
T sign (+): MC/DA twins
T sign (+): MC/DA twins
Thai đôi: một nam, một nữ (cid:198) DC/DA twins
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
DC/DA twins
Thai đôi 11 tu Thai đôi
11 tuầầnn
ĐĐếến 22 tu
n 22 tuầầnn
Một màng ối, hai cuống rốn trộn lẫn: MC/MA twins
Hai cuống rốn trộn lẫn: MC/MA twins
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Hai cuống rốn trộn lẫn (cid:198) MC/MA twins
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Hình ảnh trộn lẫn các cuống rốn được đánh giá khách quan hơn khi ta làm siêu âm Doppler xung tìm được dấu hiệu ngực phi nước đại (gallop sign): bắt được hai phổ ĐM với tần số khác nhau.
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI Thông nối mạch máu (anastomosis) ở bánh nhau chung trong thai đôi một màng đệm (MC twins) luôn luôn xảy ra, hậu quả là có thể gặp 1 trong 3 hội chứng sau:
1. Thông nối động-tĩnh mạch: Hội chứng truyền máu thai-thai (twin-twin transfusion syndrome). 2. Thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch: Thai đôi thiếu tim (acardiac twinning). 3. Thông nối tuần hoàn ở bánh nhau chung + Một thai chết: Hội chứng tắc mạch thai đôi (twin embolization syndrome).
HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU THAI-THAI TWIN-TWIN TRANSFUSION (STUCK TWIN)
• Hội chứng này gặp ở 25% các trường hợp thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins).
• Xảy ra do sự thông nối động-tĩnh mạch
trong bánh nhau chung.
• Biểu hiện trên siêu âm là hình ảnh tương phản giữa hai thai: thai cho - donor, thai nhận - recipient.
Recipient Recipient
Donor Donor
Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill
Donors Donors
Recipient Recipient
Thai ba (triamniotic-dichorionic twins – TA-DC twins)
Thông nối động-tĩnh mạch ở bánh nhau chung.
Donor Donor
Recipient Recipient
Donor Donor
Recipient Recipient
ĐM rốn thai cho thông nối với TM rốn thai nhận (cid:198) Thai cho trở nên thiếu máu, kém phát triển, thiểu ối. Ngược lại thai nhận được cung cấp máu thừa thãi đến mức có thể phù thai (hydrop), đa ối. Thai nhận đa ối sẽ chèn ép vào thai cho thiểu ối và các mạch máu nuôi của nó sát vào thành tử cung (cid:198) Stuck twin.
ĐM rĐM rốốnn
TM rTM rốốnn
ĐM rốn thai cho (donor) thông nối với TM rốn thai nhận (recipient) hậu quả là thai cho không đủ máu nuôi dưỡng, thiểu ối, thai nhận quá dư thừa máu, tăng bài tiết nước tiểu, đa ối.
- Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins).
- NT tăng ở thai nhận (recipient) hoặc cả hai thai (do suy tim).
DẤU HIỆU SỚM TRONG TAM CÁ NGUYỆT I
Màng ngăn rất mỏng, T sign (+) Thai cho: NT = 1,4mm
Thai nhận: NT = 3,8mm Thai nhận: bàng quang to
CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN Ở TAM CÁ NGUYỆT II
1. Thai đôi một màng đệm/hai màng ối (MC/DA twins) (cùng giới tính). 2. Sự khác biệt về kích thước thai:
- Khác biệt về ước lượng cân nặng của hai thai > 20%. - Hoặc sự khác biệt về chu vi vòng bụng (AC) > 20mm. - Hoặc sự khác biệt về đường kính lưỡng đỉnh (BPD) > 5mm.
3. Sự khác biệt cuống rốn:
- Thai cho cuống rốn nhỏ, thai nhận cuống rốn to. - Bất thường phổ mạch máu thai cho: + ĐM rốn thai cho: vắng hoặc đảo ngược phổ cuối tâm trương.
+ TM rốn thai cho: đập (venous pulsation).
4. Sự khác biệt về hồi âm bánh nhau: do sự khác biệt về nồng độ oxy ở hai thai, phần bánh nhau của thai cho và thai nhận có độ hồi âm khác nhau. 5. Sự khác biệt về thể tích nước ối:
- Thai cho (donor) thiểu hoặc vô ối/thai nhận (recipient) đa ối. Thai cho như dính chặt vào thành TC (stuck twin), thai nhận di động bình thường. - Đôi khi hình ảnh stuck twins thay bằng hình ảnh cái kén (cocoon sign). - Không thấy bàng quang ở thai cho, ngược với hình ảnh bàng quang to ở thai nhận. 6. Tim thai:
- Cả hai thai đều có thể suy tim (tim to ra). - Thai nhận thường bị phù thai (hydrop).
* Đôi khi ta thấy được hình ảnh thông nối mạch máu ở bánh nhau chung.
Small Twin
Big Twin
Difference
BPD
48mm
56mm
8mm (> 5mm)
HC
169mm
201mm
32mm
AC
142mm
184mm
22mm (>20mm)
FL
26mm
38mm
12mm
HL
25mm
36mm
11mm
EFW
333gr
564gr
231gr (>20%)
GA by US
18w6d
22w3d
3w4d
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Khác biệt về kích thước giữa hai thai. Đa ối ở thai lớn. Thiểu ối ở thai nhỏ (mũi tên chỉ màng ngăn nằm sát thai nhỏ).
Khác biệt về kích thước giữa hai thai.
Donors Donors Recipient Recipient
Thai cho, cuống rốn nhỏ
Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003
Thai nhận, cuống rốn lớn
Cuống rốn thai cho: ĐM vắng phổ cuối tâm trương, TM đập
Donor Donor
Recipient Recipient
Thai đôi 30 tuần, AC (B)=201mm, AC (A)=278mm
Doppler ĐM rốn thai B: vắng phổ cuối tâm trương
Doppler ĐM rốn thai A: bình thường
TM rốn thai B: đập
Recipient twin Recipient twin Donor twin Donor twin
Sau khi hút bớt nước ối (2250ml), thấy vách ngăn và nước ối (f) bao quanh thai cho Thai đôi 27 tuần, đa ối ở thai nhận
Phổ Doppler ở ĐM và TM rốn bình thường ĐM rốn gần như vắng EDV, TM rốn đập
Sự khác biệt về độ hồi âm bánh nhau giữa thai cho và thai nhận được cho là do sự khác biệt về nồng độ O2 trong mỗi bánh nhau.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Màng ngăn (mũi tên) ngay sát thành bụng của thai cho Bụng của thai cho (các mũi tên) bị đè phẳng do tình trạng đa ối của thai nhận
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
Phù thai, đa ối ở thai nhận Màng ngăn (mũi tên) ngay sát thân của thai cho (stuck twin)
Stuck twin
Cocoon sign Cocoon sign
Thông thường thai cho bị ép sát vào thành tử cung (stuck twin), tuy nhiên đôi khi thai cho được bao bọc xung quanh bởi túi ối của thai nhận giống như kém tằm tạo thành dấu hiệu cái kén (cocoon sign).
Thumb rule: Gọi là bàng quang to (megacystis) khi đường kính dọc của bàng quang > 6mm và tỷ số đường kính bàng quang/CRL > 1/10.
Khi đã xuất hiện tình trạng thai cho thiểu ối/thai nhận đa ối thì tỷ lệ tử vong của cả hai thai lên đến 90%.
Thai nhận bàng quang to (mũi tên), đa ối.
Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2006
Thai đôi 20 tuần, thai nhận bàng quang to (mũi tên), đa ối Thai cho dính vào thành tử cung (mũi tên), vô ối.
Thai nhận, tim thai dãn, phì đại, TDMT ít, TDMB.
Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003
Thai nhận, tim thai dãn, phì đại, TDMT ít.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Phù thai nhận (mũi tên)
Donor Donor Recipient Recipient
Thông nốối mi mạạch mch mááu u ởở Thông n nh nhau chung bbáánh nhau chung
ĐM rốn thai cho (donor) thông nối với TM rốn thai nhận (recipient).
Ruben A Quitero. Twin-Twin Transfusion Syndrome. 2007
PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TRÊN SIÊU ÂM
- Giai đoạn I: còn thấy bàng quang ở thai cho (donor).
- Giai đoạn II: không còn thấy bàng quang ở thai cho (donor).
- Giai đoạn III: bất thường ở phổ Doppler cuống rốn thai cho (cid:198) không có hoặc đảo ngược EDV ở ĐM rốn, a=0 hoặc a âm ở ống tĩnh mạch, TM rốn đập.
- Giai đoạn IV: phù thai ở thai nhận (recipient).
- Giai đoạn V: chết một trong hai thai (thường là chết thai cho).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
Bàng quang của thai cho (D) Bàng quang của thai nhận (R)
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
TTTS-Stage I
Bàng quang của thai nhận (R) Không thấy bàng quang của thai cho (D)
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
TTTS-Stage II
Đa ối ở thai nhận (R), thiểu ối ở thai cho (D). Các ĐM rốn chạy bao quanh bàng quang không có nước tiểu của thai cho (*)
TTTS-Stage II
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
TTTS-Stage III
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488
Phù thai (hydrops) TTTS-Stage IV
Thai cho dính sát vào thành tử cung, còn sống. Thai nhận đa ối, đã chết.
TTTS-Stage V
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI THAI ĐÔI THIẾU TIM (ACARDIAC TWINNING)
• Biến chứng hiếm gặp của thai đôi MC, xảy ra do sự thông nối lớn động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch trong bánh nhau chung.
• Còn gọi là tình trạng đảo ngược động mạch thai đôi (Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence-TRAP Sequence).
• Sự thông nối lớn gây nên mất cân bằng huyết động
giữa hai thai, khiến cho hệ tim-mạch của một thai lấn át hệ tim-mạch của thai còn lại.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
• Thai mà hệ tim-mạch lấn át gọi là thai bơm (pump twin), và thai kia mà tim thường không phát triển gọi là thai thiếu tim (acardiac twin).
• Tim của thai bơm (pump twin) đẩy máu qua các động mạch
cuống rốn về bánh nhau và qua thông nối động-động mạch để vào (các) động mạch cuống rốn của thai thiếu tim (acardiac twin).
• Như vậy dòng chảy của (các) động mạch cuống rốn của thai thiếu
tim bị đảo ngược.
• Thai thiếu tim nhận oxy và dưỡng chất từ động mạch rốn. Máu đi qua cơ thể thai thiếu tim và trở về qua tĩnh mạch rốn để vào bánh nhau, nơi mà qua thông nối tĩnh-tĩnh mạch để trở về thai bơm. Như vậy dòng chảy của tĩnh mạch cuống rốn của thai thiếu tim cũng bị đảo ngược.
• Ở thai thiếu tim, cuống rốn thường chỉ có 2 mạch máu (1 động mạch
và một tĩnh mạch).
• Vì thai thiếu tim nhận máu nghèo oxy qua (các) động mạch rốn cho nên những cấu trúc được nuôi dưỡng bởi phần xa ĐMCB và các động mạch chậu còn được nuôi dưỡng tương đối, trong khi nửa trên cơ thể và phần đầu nhận máu nuôi hầu như không còn tí oxy nào (sau khi đã nuôi phần dưới cơ thể của thai thiếu tim) cho nên kém phát triển hoặc bất sản.
• Tuy vậy, thai thiếu tim thường vẫn tiếp tục phát triển suốt thai
kỳ.
• Hình ảnh thai bơm thường bình thường. • Nếu thai thiếu tim lớn, nó có thể nhận một lượng máu lớn, điều này khiến cho tim của thai bơm sẽ bị quá tải, đưa đến phù thai bơm hoặc thai bơm chết. • Tần suất sống còn của thai bơm là khoảng 50%.
Thai thiếu tim
Thai bơm
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Thai bơm
Thai thiếu tim
Thai thiếu tim
Thông nối tuần hoàn ở bánh nhau chung
Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2001
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM THAI THIẾU TIM (ACARDIAC TWIN)
- Nửa dưới cơ thể thường phát triển bình thường:
+ Cột sống. + Thận, bàng quang.
+ Hai chi dưới. - Nửa trên cơ thể kém hoặc không phát triển:
+ Không đầu (anencephaly) hoặc đầu nhỏ với holoprosencephaly. + Thiểu hoặc bất sản chi trên, nửa thân trên. + Không tim hoặc tim sơ khai có 2 buồng (two-chambered heart). + Phù nề dữ dội do nang tân dịch đa thùy ở thân thai nhi
(multiloculated cystic hygroma).
+ Thiểu ối nặng. * Dấu hiệu đặc hiệu:
+ Phổ Doppler bị đảo ngược ở cả ĐM rốn lẫn TM rốn của thai
thiếu tim.
+ Có thể thấy hình ảnh thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh
mạch ở bánh nhau chung.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Hình ảnh cắt ngang và dọc thân thai thiếu tim (các đầu mũi tên) cho thấy phù nề rất nặng (các mũi tên).
Cắt ngang bụng cũng thấy phù nề rất nặng (các mũi tên), AS: dịch màng bụng. Thai thiếu tim với tim sơ khai (rudimentary heart) (H), phù nề rất nặng (các mũi tên)
Cắt dọc thai thấy phù nề rất nặng, đầu thai nhi bất thường (đầu mũi tên)
Holoprosencephaly
Đảo ngược dòng chảy ĐM rốn ở thai thiếu tim.
Cắt ngang ngực thai nhi Doppler cuống rốn thai nhi
Acardiac twin (B) không có đầu và tim, cuống rốn có 2 mạch máu (2VC). Thông nối động-động mạch tại bánh nhau (P). Đảo ngược dòng chảy ở cuống rốn của thai nhi thiếu tim.
Dòng chảy động mạch rốn đi vào thai thiếu tim, trong khi dòng chảy tĩnh mạch rốn đi ra khỏi thai thiếu tim.
Dòng chảy động mạch rốn đi vào thai thiếu tim.
Dòng chảy động mạch rốn đi vào thai thiếu tim, trong khi dòng chảy tĩnh mạch rốn đi ra khỏi thai thiếu tim.
Dòng chảy động mạch rốn đi vào thai thiếu tim.
Dòng chảy tĩnh mạch rốn đi ra khỏi thai thiếu tim.
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Dòng chảy bị đảo ngược ở cả ĐM và TM rốn ở thai thiếu tim
Thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch ở bánh nhau chung
Thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh mạch ở bánh nhau chung
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI HỘI CHỨNG THUYÊN TẮC MẠCH THAI ĐÔI
• Đối với thai đôi, trong quá trình phát triển, một trong hai thai
có thể chết trong TC và thai còn lại vẫn tiếp tục lớn lên.
• Dịch và phần lớn mô mềm của thai chết được tái hấp thu, tạo thành một khối thai chết dẹt, ít hoặc không có nước ối bao quanh, ta gọi là thai giấy (fetus papyraceous).
• Điều này có thể xảy ra ở thai đôi DC/DA cũng như MC/DA.
Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2006
Thai đôi 9 tuần với một thai sống bình thường và một thai chết, không có tim thai. Có màng ngăn dày, lambda sign (cid:198) Thai giấy (fetus papyraceous) ở thai đôi DC/DA.
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Thai đôi 20 tuần với một thai sống bình thường và một thai chết có CRL = 16mm, không có tim thai. Có màng ngăn dày ngăn cách hai thai (cid:198) Thai giấy (fetus papyraceous) ở thai đôi DC/DA.
• Nếu là thai đôi DC/DA, thì thai còn sống không bị nguy cơ gì, nhưng nếu là thai đôi MC/DA (thì thai giấy này chính là stuck twin) thì có thể gây nên hội chứng thuyên tắc mạch thai ở thai còn sống (twin embolization syndrome - TES).
• Máu giàu thromboplastin, các cục máu đông, các
mảnh vỡ băng qua bánh nhau có tuần hoàn thông nối, đi vào tuần hoàn của thai còn sống, có thể gây nên tắc mạch ở não, gan, thận…
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
THUYÊN TẮC MẠCH Ở THAI CÒN SỐNG CỦA THAI ĐÔI MC/DA
1. Não: teo não lan tỏa, khuyết não (porencephaly), dãn não thất,
tật đậu nhỏ (microcephaly).
2. Tiêu hóa: nhồi máu gan, nhồi máu lách, teo hẹp ruột. 3. Thận: hoại tử vỏ thận. 4. Phổi: nhồi máu phổi. 5. Mặt: dị tật mặt. 6. Chi: khuyết tật.
Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill
Sau khi một thai chết, xuất hiện hình ảnh xuất huyết não ở thai còn sống Vùng não tổn thương hình thành khuyết não (porencephaly)
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
Teo não ở thai còn sống, nhồi máu gan với những đốm hồi âm dày: Hội chứng tắc mạch thai đôi (TES).
THAI DÍNH NHAU (CONJOINED TWINS)
• Thai dính nhau rất hiếm gặp (tần suất 1/50.000-
1/100.000).
• Chỉ xảy ra với thai đôi MC/MA.
– 70% thai dính nhau ở phần ngực trước và/hoặc
bụng cho ra các dạng thoracopagus, omphalopagus, và thoraco-omphalopagus.
– 30% còn lại thai dính nhau ở phần cùng (pygopagus), chậu (ischiopagus) và sọ (craniopagus).
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212
Teratopagus Twins
Cephalopagus Craniopagus Thoracopagus
Ischiopagus Pygopagus
Teratodymic Twins
Sternodymic Thoracodymic Iniodymic
Teratodelphic Twins
Pelvidelphic Thoracodelphic
Chỉ thấy 1 yolk sac Thấy thêm 1 khối cạnh đầu phôi thai
SA 3D: Thoraco-omphalopagus
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
THORACO-OMPHALOPAGUS
THORACO-OMPHALOPAGUS
THORACO-OMPHALOPAGUS
THORACO-OMPHALOPAGUS
Mặt đối mặt, dính nhau phần ngực.
THORACOPAGUS
OMPHALOPAGUS
OMPHALOPAGUS
Gan chung (LI), thoát vị rốn (đầu mũi tên). Mạch máu nối giữa hai thai qua gan chung.
Hai tim thai tách rời
Cuống rốn có 2TM (mũi tên), 4ĐM (đầu mũi tên)
OMPHALOPAGUS with OMPHALOCELE
Tim chung (các đầu mũi tên)), S: cột sống
Gan chung (LI), S: cột sống, *: dạ dày
Cuống rốn có > 3 mạch máu là một dấu hiệu gợi ý thai đôi dính nhau (conjoined twins)!
THAI TRONG THAI (FETUS-IN-FETU)
• Thai trong thai là dị dạng rất hiếm gặp. • Dị dạng này hình thành từ thai đôi 1 màng đệm/2
màng ối, mà thai này ký sinh trong thai kia.
2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net
• Thai trong thai là một phức hợp bao gồm:
– Một bao xơ (tương ứng với phức hợp màng đệm-
màng ối).
– Trong bao chứa ít dịch (tương ứng với dịch ối). – Một khối thai được treo bởi một cuống (tương ứng
với cuống rốn). – Cột sống sơ khai.
Cột sống sơ khai được xem là hình ảnh quyết định chẩn đoán, vì nó giúp phân biệt với Teratoma.
2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net
• Phần lớn các trường hợp thai trong thai nằm sau phúc mạc, nhưng một số trường hợp thấy ở các vị trí khác (xem sơ đồ).
2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net
Paula J. Woodward, MD et al. A Comprehensive Review of Fetal Tumors with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2005;25:215-242
Khối lớn, giới hạn rõ với cấu trúc cột sống, mỡ, dịch.
Khối lớn, giới hạn rõ với cấu trúc cột sống, mỡ, dịch.
2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net
Cắt ngang Cắt dọc: thấy khối giới hạn rõ với cấu trúc cột sống sơ khai
Khảo sát bụng thai nhi 30 tuần tuổi, thấy cấu trúc hộp sọ
X quang và SA bụng nhũ nhi, 30 tuần sau sinh, thấy cấu trúc hộp sọ và cột sống
Nữ, 18 tuổi, đau bụng
KẾT LUẬN
• Phần lớn các trường hợp thai đôi là thai đôi giả (dị hợp tử)
(70%).
• Ở thai đôi thật (đồng hợp tử) do luôn luôn có thông nối tuần
hoàn giữa hai bánh nhau cho nên có thể gặp những biến chứng rất nặng nề: – Hội chứng truyền máu thai-thai (thông nối động-tĩnh mạch). – Thai đôi thiếu tim (thông nối động-động mạch và tĩnh-tĩnh
mạch).
– Hội chứng thuyên tắc mạch thai đôi (do các mảnh vỡ từ thai
chết qua tuần hoàn thông nối gây thuyên tắc ở thai còn sống).
• Ngoài việc khảo sát kỹ lưỡng cả hai thai để khảo sát những
bất thường này, ta còn phải lưu ý khảo sát cổ tử cung để tránh các trường hợp thai đôi sinh non.
• Thai đôi dính nhau là những trường hợp thai đôi thật, mà sự
phân chia chỉ diễn ra sau ngày thứ 13 sau thụ thai.
• Rất hiếm gặp là những trường hợp thai trong thai được hình thành từ thai đôi một màng đệm/hai màng ối mà trong quá trình phát triển thai này ký sinh trong thai kia.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1185-1212 • Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.
2003.
• Arthur C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics & Gynecology:
principles and practice, 6th Edition. 2001. McGraw-Hill. • Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003 • Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational
Series. 2006
• Paula J. Woodward, MD et al. A Comprehensive Review of Fetal Tumors
with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2005;25:215-242 2000-09-09-18 Fetus-in-fetu © Jeanty http://www.thefetus.net •
