Bài giảng Tai biến mạch máu não - BS. Hồ Hữu Thật

Chia sẻ: Vân Võ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

115
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tai biến mạch máu não giới thiệu các kiến thức giúp người học có thể nắm được các động mạch chính cung cấp máu cho não bộ, các triệu chứng lâm sàng của tai biến mạch máu não theo phân bố động mạch, chẩn đoán phân biệt được các thể bệnh thường gặp của tai biến mạch máu não. Mời các bạn tham khảo

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tai biến mạch máu não - BS. Hồ Hữu Thật

TAI BIEÁN MAÏCH MAÙU NAÕO BS. Hoà Höõu Thaät – BM. Thaàn Kinh Tröôøng Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch MUÏC TIEÂU: - Naém ñöôïc caùc ñoäng maïch chính cung caáp maùu cho naõo boä. - Naém ñöôïc caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa tai bieán maïch maùu naõo theo phaân boá ñoäng maïch (ñoái vôùi nhoài maùu naõo) vaø theo vò trí toån thöông (ñoái vôùi xuaát huyeát naõo). - Chaån ñoaùn phaân bieät ñöôïc caùc theå beänh thöôøng gaëp cuûa tai bieán maïch maùu naõo (nhoài maùu naõo, xuaát huyeát naõo) vaø phaân bieät ñöôïc tai bieán maïch maùu naõo vôùi caùc beänh lyù khaùc (U naõo, abscess naõo…) Töø khoùa: Tai bieán maïch maùu naõo, Ñoät quî, Nhoài maùu naõo, Xuaát huyeát naõo, Côn thieáu maùu naõo thoaùng qua – TIA (Transient, Ischemic Attack). I. MÔÛ ÑAÀU: Ñoät quî laø moät beänh lyù thöôøng gaëp trong laâm saøng thaàn kinh, laø nguyeân nhaân gaây töû vong ñöùng haøng thöù ba (sau ung thö vaø beänh tim maïch) taïi Hoa kyø. Theo WHO, ñoät quî seõ vaãn laø moät trong 3 nguyeân nhaân gaây töû vong nhieàu nhaát caû caùc nöôùc ñaõ vaø ñang phaùt trieån trong ít nhaát vaøi thaäp kyû tôùi. Tai bieán maïch maùu naõo hoaëc Ñoät quî laø tình traïng beänh lyù bieåu hieän bôûi: (1) Caùc trieäu chöùng thaàn kinh (thöôøng gaëp nhaát laø lieät nöûa ngöôøi, meùo mieäng, noùi ñôù…) xaûy ra ñoät ngoät; (2) Töông öùng vôùi toån thöông cuïc boä heä thaàn kinh trung öông; vaø (3) Nguyeân nhaân: Roái loaïn tuaàn hoaøn naõo (taéc/vôõ maïch maùu naõo). Gaàn ñaây, thuaät ngöõ Ñoät quî thöôøng ñöôïc duøng hôn thuaät ngöõ Tai bieán maïch maùu naõo. Lyù do: ñaây laø beänh lyù coù tính chaát ñoät ngoät, coù nguyeân nhaân roõ raøng, khoâng phaûi laø moät tai naïn  Coù theå ngaên ngöøa ñöôïc (thuaät ngöõ “Tai bieán maïch maùu naõo” ñoâi khi gaây hieåu nhaàm laø moät tai naïn, neáu caûi thieän roài thì khoâng caàn theo doõi vaø ñieàu trò tieáp). Ñoät quî goàm 2 theå beänh chính: Ñoät quî thieáu maùu naõo caáp (Acute ischemic stroke), vaø Ñoät quî xuaát huyeát naõo (Intracerebral hemorrhage). Trong ñoät quî thieáu maùu naõo caáp thì nhoài maùu naõo laø theå beänh thöôøng gaëp hôn, ngoaøi ra coøn coù côn thieáu maùu naõo thoaùng qua (voán coù cuøng cô cheá gaây beänh vôùi nhoài maùu naõo). - Nhoài maùu naõo: cheát moät vuøng nhu moâ naõo do taéc ngheõn ñoäng maïch ñeán nuoâi vuøng naõo ñoù. Ñoäng maïch bò taéc ngheõn coù theå naèm trong naõo hoaëc töø vuøng coå 1 Page (ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn ngoaøi soï).
- Xuaát huyeát naõo: chaûy maùu vaøo nhu moâ naõo vaø/hoaëc naõo thaát do vôõ maïch maùu naõo. - Côn thoaùng thieáu maùu naõo: moät ñôït roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh (thöôøng laø yeáu/lieät nöûa ngöôøi, meùo mieäng noùi ñôù löôõi, hoaëc nhìn môø…) do thieáu maùu cuïc boä moät vuøng naõo keùo daøi
Major cerebral arteries. A: Anterior view. B: Inferior view showing the circle of Willis and principal arteries of the brainstem. Hình: Cung caáp maùu cho vuøng voû naõo caûm giaùc vaø vaän ñoäng (nhìn töø maët phaúng traùn). Chuù yù söï phaân boá theo hình ngöôøi vaø caùc vuøng ñoäng maïch töông öùng 3 Page
Hình: Cung caáp maùu cho vuøng voû naõo caûm giaùc vaø vaän ñoäng (nhìn töø maët ngoaøi)  Ñoäng maïch naõo giöõa (Middle Cerebral Artery: MCA) o Giaûi phaãu: MCA caáp maùu cho haàu heát caùc phaàn coøn laïi cuûa baùn caàu ñaïi naõo, vaø caùc caáu truùc döôùi voû naèm saâu beân döôùi. MCA bao goàm:  (1) Phaân nhaùnh treân: caáp maùu cho toaøn boä voû naõo vaän ñoäng vaø caûm giaùc (chi phoái chuû yeáu cho maët vaø tay), vuøng ngoân ngöõ dieãn ñaït (vuøng Broca) ñoái vôùi baùn caàu öu theá;  (2) Phaân nhaùnh döôùi caáp maùu cho tia thò, vaø vuøng ngoân ngöõ tieáp nhaän (vuøng Wernicke) ñoái vôùi baùn caàu naõo öu theá; vaø  (3) Caùc nhaùnh ñaäu vaän (caùc nhaùnh xuyeân/nhaùnh saâu) naèm ôû ñoaïn goác cuûa MCA caáp maùu cho haïch neàn, cuõng nhö caùc sôïi truïc vaän ñoäng (cho caû chaân, tay, vaø maët) ñi xuoáng thuoäc goái vaø chi sau bao trong. o Laâm saøng: nhoài maùu cuûa MCA ñöôïc chia thaønh caùc hoäi chöùng laâm saøng tuøy thuoäc vaøo ñoaïn maïch maùu bò taéc:  Nhoài maùu thuoäc phaân nhaùnh treân: gaây yeáu nöûa ngöôøi ñoái beân (chuû yeáu tay vaø maët), roái loaïn caûm giaùc nöûa ngöôøi ñoái beân cuõng theo caùch phaân boá töông töï, maát ngoân ngöõ Broca neáu toån thöông thuoäc veà baùn caàu öu theá (suy giaûm khaû naêng dieãn ñaït ngoân ngöõ, khaû naêng thoâng hieåu coøn bình thöôøng). 4 Page
 Nhoài maùu naõo thuoäc phaân nhaùnh döôùi: (thöôøng ít gaëp hôn so vôùi phaân nhaùnh treân) gaây ra baùn manh ñoàng danh thò tröôøng ñoái beân, maát ngoân ngöõ kieåu Wernicke neáu toån thöông baùn caàu öu theá, hoaëc thôø ô (neglect) nöûa thaân ñoái vôùi toån thöông baùn caàu naõo khoâng öu theá.  Taéc laïi vò trí chia ñoâi cuûa MCA: gaây ra bieåu hieän laâm saøng keát hôïp vôùi caùc trieäu chöùng cuûa taéc phaân nhaùnh treân vaø döôùi, yeáu nöûa ngöôøi vaø roái loaïn caûm giaùc nöûa ngöôøi ñoái beân, baùn manh ñoàng danh ñoái beân toån thöông, maát ngoân ngöõ toaøn boä neáu toån thöông baùn caàu öu theá.  Taéc ñoaïn goác cuûa MCA: gaây ra nhoài maùu naõo naëng neà thuoäc toaøn boä vuøng chi phoái cuûa MCA (bao goàm phaân nhaùnh treân, phaân nhaùnh döôùi vaø phaân nhaùnh xuyeân). Trieäu chöùng laâm saøng gioáng vôùi taùc taïi vò trí chia ñoâi cuûa MCA nhöng vôùi möùc ñoä naëng hôn, gaây lieät hoaøn toaøn nöûa ngöôøi vaø maát caûm giaùc toaøn boä nöûa ngöôøi ñoái beân do nhoài maùu caû phaàn bao trong (bao goàm caùc boù sôïi truïc vaän ñoäng vaø caûm giaùc ñi xuoáng vaø ñi leân bao trong), voán ñöôïc caáp maùu bôûi caùc nhaùnh nhaân ñaäu vaân. Vascular territories of the major cerebral arteries. A: Coronal section through the cerebrum. B: Horizontal section through the cerebrum. C: Vascular supply to the 5 cerebral cortex. Page
b. Heä tuaàn hoaøn sau:  Ñoäng maïch naõo sau (Posterior Cerebral Artery: PCA) o Giaûi phaãu: PCA xuaát phaùt töø phaàn ñænh cuûa ñoäng maïch thaân neàn, caáp maùu cho vuøng voû naõo thuøy chaåm, thuøy thaùi döông trong, ñoài thò vaø phaàn trung naõo cao. o Laâm saøng: Nhoài maøu naõo thuoäc PCA gaây ra baùn manh ñoàng danh thò tröôøng ñoái beân toån thöông. Neáu vò trí taéc naèm ôû ñoaïn goác cuûa PCA, taïi möùc cuûa trung naõo, coù theå gaây lieät chöùc naêng nhìn doïc, lieät daây III…  Ñoäng maïch thaân neàn (Basilar atery: BA) o Giaûi phaãu: BA thöôøng do 2 ñoäng maïch ñoát soáng (vertebral artery: VA) hoïp thaønh, trong 1 soá tröôøng hôïp thì chæ do 1 ñoäng maïch ñoát soáng duy nhaát taïo thaønh. BA ñi trong beà maët phía tröôùc caàu naõo, vaø taän cuøng taïi trung naõo, nôi noù chia ñoái thaønh 2 nhaùnh PCA. Caùc nhaùnh cuûa BA caáp maùu cho thuøy chaåm, thuøy thaùi döông trong, phaàn trong cuûa ñoài thò cuøng toaøn boä thaân naõo vaø tieåu naøo. o Laâm saøng: taéc toaøn boä BA, thöôøng gaây ra moät beänh caûnh laâm saøng naëng neà vôùi tyû leä töû vong raát cao (treân 90%), bao goàm lieät naëng töù chi, hoân meâ, lieät chöùc naêng nhieàu daây soï… ngoaøi ra coøn coù moät soá hoäi chöùng do nhoài maùu naõo thuoäc vuøng chi phoái cuûa caùc nhaùnh xuyeân, hoaëc nhaùnh chu vi cuûa heä ñoäng maïch ñoát soáng thaân neàn:  Taéc ñoäng maïch tieåu naõo döôùi (posterior inferior cerebrallar artery: PICA) gaây ra hoäi chöùng haønh naõo beân (hoäi chöùng Wallenberg). Hoäi chöùng naøy goàm thaát ñieàu tieåu naõo, hoäi chöùng Horner, giaûm caûm giaùc nöûa maët cuøng beân vôùi toån thöông, cuøng vôùi choùng maët, nystagmus, nuoát khoù, dysarthria, vaø giaûm caûm giaùc ñau nhieät ôû nöûa thaân ñoái beân. 2. Töông quan giaûi phaãu – laâm saøng giöõa vò trí xuaát huyeát naõo vaø trieäu chöùng laâm saøng: Haàu heát caùc tröôøng hôïp xuaát huyeát naõo do taêng huyeát aùp ñeàu do vôõ caùc nhaùnh xuyeân, bao goàm caùc nhaùnh ñuoâi vaø nhaân beøo cuûa MCA (42%); caùc nhaùnh cuûa BA caáp maùu cho caàu naõo (16%); caùc nhaùnh ñoài thò cuûa PCA (15%); caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch tieåu naõo treân (10%), ñaëc bieät laø chaát traéng thuøy ñính, thuøy chaåm vaø thuøy thaùi döông. Trieäu chöùng laâm saøng tuøy thuoäc vaøo vò trí Xuaát huyeát naõo: - Xuaát huyeát naõo saâu: hai vò trí thöôøng gaëp nhaát laø xuaát huyeát naõo do taêng huyeát aùp laø nhaân beøo vaø ñoài thò, hai vuøng naøy ngaên caùch nhau bôûi chi sau bao trong (chöùa caùc boù sôïi truïc vaän ñoäng, caûm giaùc, vaø cuûa caû tia thò). Xuaát huyeát naõo ôû hai vuøng naøy cheøn eùp vaøo bao trong gaây ra caùc trieäu chöùng veà vaän ñoäng vaø caûm giaùc ôû nöûa ngöôøi ñoái beân. Thoâng thöôøng, xuaát huyeát naõo vuøng 6 Page
nhaân beøo gaây trieäu chöùng yeáu lieät naëng hôn, coøn xuaát huyeát naõo vuøng ñoài thò seõ gaây ra trieäu chöùng veà caûm giaùc nhieàu hôn. - Xuaát huyeát naõo thuøy: xuaát huyeát naõo do taêng huyeát aùp coù theå xaûy ra ôû vuøng chaát traéng döôùi voû thuoäc thuøy traùn, thuøy ñính, thuøy thaùi döông vaø thuøy chaåm. Trieäu chöùng thaàn kinh tuøy thuoäc vaøo vò trí xuaát huyeát, bao goàm: ñau ñaàu; noân oùi, yeáu nöûa ngöôøi, roái loaïn caûm giaùc nöûa ngöôøi, maát ngoân ngöõ, baùn manh ñoàng danh… Xuaát huyeát naõo thuøy thöôøng gaây ñoäng kinh hôn caùc vò trí toån thöông khaùc, trong khi hoân meâ thì ít gaëp hôn. - Xuaát huyeát caàu naõo: thöôøng gaây hoân meâ nhanh trong voøng vaøi giaây ñeán vaøi phuùt, vaø coù theå daãn ñeán töû vong trong voøng 48h. Trieäu chöùng laâm saøng bao goàm lieät töù chi vaø tö theá duoãi maát naõo, maát chöùc naêng vaän nhaõn ngang, coøn chöùc naêng vaän nhaõn doïc. Coù theå keøm theo roái loaïn thaân nhieät. - Xuaát huyeát tieåu naõo: nhöõng trieäu chöùng rieâng bieät cuûa tieåu naõo xuaát hieän moät caùch ñoät ngoät trong voøng vaøi phuùt ngay sau khôûi phaùt: ñau ñaàu, choùng maët, noân oùi, thaát ñieàu tieåu naõo… 3. Thaêm khaùm laâm saøng: a. Tieàn söû:  Caàn thaêm hoûi kyõ löôõng caùc yeáu toá nguy cô cuûa ñoät quî nhö: taêng huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng, caùc côn thieáu maùu naõo thoaùng qua xaûy ra tröôùc ñoù, caùc beänh lyù veà tim maïch (beänh van tim, roái loaïn nhòp tim…)  Tieàn söû söû duïng thuoác ngöøa thai daïng uoáng ñoái vôùi phuï nöõ coù theå gaây nhoài maùu naõo, hoaëc huyeát khoái tónh maïch naõo.  Caùc yeáu toá nguy cô tim maïch khaùc nhö: hut thuoác laù, uoáng röôïu bia… b. Beänh söû:  Khôûi phaùt vaø dieãn tieán: thöôøng coù caùch khôûi phaùt ñoät ngoät. Trong moät soá tröôøng hôïp coù theå giuùp höôùng ñeán nhoài maùu naõo do cô cheá xô vöõa ñoäng maïch (Thrombotic Stroke) nhö thöôøng coù nhöõng côn thieáu maùu naõo thoaùng qua trong tieàn söû, vaø caùc trieäu chöùng thaàn kinh dieãn tieán töø luùc khôûi phaùt ñeán khi ñaày ñuû maát vaøi giôø, coù khi ñeán 24h; hoaëc nhoài maùu naõo do cô cheá thuyeân taéc (Embolic Stroke) nhö caùc trieäu chöùng thaàn kinh xuaát hieän ñoät ngoät khoâng coù daáu hieäu baùo tröôùc, vaø trieäu chöùng naëng neà ngay töø luùc khôûi phaùt, nhoài maùu naõo ña oå, coù keøm theo beänh lyù van tim, roái loaïn nhòp tim… Caùc beänh lyù khaùc nhö u naõo, abscess naõo thöôøng coù dieãn tieán baùn caáp/maïn tính (ngoaøi ra ua naõo thöôøng keøm theo hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi soï, abscess naõo thöôøng keøm theo hoäi chöùng nhieãm truøng…)  Xuaát huyeát naõo thöôøng khoù phaân bieät vôùi nhoài maùu naõo treân laâm saøng. Tuy nhieân, caùc trieäu chöùng ñau ñaàu döõ doäi, buoàn noân, noân, suy giaûm yù thöùc, vaø caùc trieäu chöùng thaàn kinh thöôøng khoâng töông xöùng vôùi baát kyø vuøng chi phoái naøo cuûa moät ñoäng maïch naøo… giuùp höôùng ñeán chaån ñoaùn 7 Page xuaát huyeát naõo.
 Caùc trieäu chöùng ñi keøm: côn ñoäng kinh coù theå ñi keøm vôùi khôûi phaùt cuûa ñoäng kinh trong moät soá ít tröôøng hôïp (tuy nhieân, côn ñoäng kinh cuõng coùt heå xaûy ra sau ñoät quî nhieàu tuaàn hoaëc nhieàu naêm).  Ngoaøi ra coøn caàn hoûi theâm caùc yeáu toá nhö: chaán thöông (ñeå chaån ñoaùn phaân bieät vôùi ñoät quî vôùi tuï maùu ngoaøi/döôùi maøng cöùng, hoaëc tuï maùu trong naõo…) c. Thaêm khaùm:  Khaùm toång quaùt: o Khaùm toång quaùt beänh nhaân ñoät quî neân khu truù vaøo vieäc tìm nguyeân nhaân toaøn thaân gaây ra ñoät quî, ñaëc bieät laø caùc nguyeân nhaân coù theå ñieàu trò ñöôïc. o Ño huyeát aùp ñeå xem xeùt lieäu beänh nhaân coù taêng huyeát aùp hay khoâng – moät yeáu toá nguy cô haøng ñaàu cuûa ñoät quî. Baét maïch vaø ño huyeát aùp ôû caû hai beân cuûa cô theå. o Thaêm khaùm vuøng coå coù theå phaùt hieän maïch caûnh moät beân nheï hoaëc maát; aâm thoåi ñoäng maïch caûnh… o Khaùm tim kyõ löôõng coù theå phaùt hieän ñöôïc aâm thoåi hoaëc roái loaïn nhòp tim… voán coù theå lieân quan ñeán caùc beänh lyù van tim, gaây ra nhoài maùu naõo do thuyeân taéc töø tim.  Khaùm thaàn kinh: o Caùc daáu hieäu thaàn kinh khu truù thöôøng giuùp xaùc ñònh vò trí toån thöông trong naõo hôn laø giuùp chaån ñoaùn phaân bieät caùc theå tai bieán maïch maùu naõo. Vieäc thaêm khaùm thaàn kinh neân theo trình töï sau ñeå khoûi soùt caùc trieäu chöùng thaàn kinh:  Khaùm chöùc naêng thaàn kinh cao caáp (yù thöùc, ngoân ngöõ, ñònh höôùng…) vaø 12 ñoâi daây thaàn kinh soï.  Khaùm vaän ñoäng, caûm giaùc, vaø phaûn xaï.  Khaùm caùc phaàn coøn laïi: tö theá daùng ñi, daáu maøng naõo, hoäi chöùng tieåu naõo… III. CAÄN LAÂM SAØNG: 1. Caùc xeùt nghieäm maùu: Caùc xeùt nghieäm sau ñaây neân ñöôïc thöïc hieän thöôøng quy ñeå khaûo saùt caùc nguyeân nhaân ñoät quî coù theå ñieàu trò ñöôïc vaø ñeå loaïi tröø caùc beänh lyù gioáng vôùi ñoät quî: Coâng thöùc maùu, ñöôøng huyeát, bilan lipid maùu… 2. Hình aûnh hoïc: CT scan hoaëc MRI naõo giuùp chaån ñoaùn phaân bieät giöõa nhoài maùu naõo vaø xuaát huyeát naõo, cuõng nhö ñeå loaïi tröø caùc toån thöông khaùc nhö u naõo, abscess naõo… 8 Page
CT scan thöôøng ñöôïc chæ ñònh ñaàu tieân vì phoå bieán, vaø giuùp chaån ñoaùn phaân bieät nhanh choùng giöõa nhoài maùu naõo vaø xuaát huyeát naõo. MRI coù öu theá hôn CT scan trong vieäc xaùc ñònh caùc oå nhoài maùu naõo môùi, caùc oå nhoài maùu naõo hoá sau (thaân naõo hoaëc tieåu naõo)… 3. Caùc caän laâm saøng khaùc: Ngoaøi ra coøn coù caùc caän laâm saøng khaùc giuùp xaùc ñònh nguyeân nhaân/cô cheá cuûa ñoät quî nhö: ECG, sieâu aâm tim, sieâu aâm Doppler ñoäng maïch caûnh soáng, sieâu aâm xuyeân soï… giuùp xaùc ñònh cô cheá gaây nhoài maùu naõo: chöùc naêng ñoâng maùu, chuïp maïch maùu naõo (CTA hoaëc DSA) giuùp xaùc ñònh nguyeân nhaân roái loaïn ñoâng maùu, dò daïng maïch maùu naõo gaây xuaát huyeát naõo… TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1) Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP (2005). Stroke. In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, 6th edition, pp. 311-312. McGraw Hill, New York. 2) Clinical Neurology. 9 Page
Page 10
Page 11