Bài giảng Vai trò của hình ảnh học trong nhiễm trùng quanh hậu môn

VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG NHIỄM TRÙNG QUANH HẬU MÔN

VÕ TẤN ĐỨC Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Email: duc.vt@umc.edu.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp-xe & Rò quanh hậu môn ~ Cấp & Mạn tính của cùng một tiến trình bệnh – nhiễm trùng tuyến hậu môn.

PTV cần: Phân loại chính xác.

↔

10/8/20 18

ÁP XE ↔ RÒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Rò hậu môn: thông nối bề mặt niêm mạc ống

hậu môn – da vùng đáy chậu.

- Phổ biến - Dễ tái phát – nguyên nhân ? - X-quang, siêu âm, CHT

• Áp-xe HM: ổ dịch nhiễm trùng đk > 1cm

• Đánh giá trước mổ:  Phân loại.

- Lên kế hoạch PT - Loại bỏ đường rò, ngừa tái phát, bảo tồn

chức năng cơ thắt

10/8/20 18

Rò HM: thông nối bề mặt thượng bì OHM ↔ da

Nguyên nhân

+ nguyên phát:

tắc nghẽn ống tuyến HM  ứ đọng, nhiễm trùng, áp xe  rò

+ thứ phát:

* sau phẫu thuật (trĩ) * blý viêm đ.tiêu hóa (Crohn,

viêm loét đại trực tràng)

* nhiễm trùng (virus, nấm, lao) * ác tính

X quang đường rò có cản quang

• Acc khoảng 16% và tỷ lệ

dương giả 12%

Kuijpers H.C., Schulpen T. (1985), "Fistulography for fistula-in-ano. Is it useful?". Dis Colon Rectum, 28 (2), pp. 103-104.

• Hạn chế:

– đau, khó phát hiện những đường rò phụ, ổ áp-xe do thuốc không lấp vào khi có mủ gây tắc lòng hoặc viêm xơ làm chít hẹp

– không thể thấy được phức hợp cơ thắt HM khó đánh giá mối tương quan giữa đường rò với phức hợp cơ thắt

Siêu âm lòng HM

• Rò Acc. 81 – 93,4%; phân loại theo Parks 87,4%. • Độ phân giải hình ảnh tốt, lỗ trong: sen 91 – 100%, acc 91% • Hạn chế:

– trường khảo sát hẹp nên khó

đánh giá đầy đủ các tổn thương lan xa khỏi phức hợp cơ thắt, bệnh lý trên cơ thắt và ngoài cơ thắt.

(de Miguel Criado J., del Salto L.G., et al. (2012), "MR imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging features". Radiographics, 32 (1), pp. 175-194)

– Phụ thuộc BSSA

Giải phẫu SA OHM

Cơ mu-trực tràng Phần cao OHM

SALHM ~ GPH

Phần giữa OHM

10/8/20 Phần thấp OHM 18

Siêu âm lòng HM

• 3 tiêu chuẩn:

– Ổ echo kém / gian cơ thắt – Ổ echo kém / cơ thắt trong & dưới niêm – Đường nối 2 ổ trên

SALHM với H2O2 :

- catheter 16-18G, - bơm 1-3 ml H2O2, - quét sau 20 – 30s.

Siêu âm lòng HM

Rò dưới da – niêm mạc

Siêu âm lòng HM

• Rò gian cơ thắt

Siêu âm lòng HM

• Rò xuyên cơ thắt

Siêu âm lòng HM

• Rò / Áp-xe móng ngựa

Cộng hưởng từ

7/4/201 8

CHT: độ tương phản mô mềm cao  quan sát tốt phức hợp cơ thắt cũng như các cấu trúc lân cận và FOV rộng nhờ từ trường cao và cuộn thu đa dãy liên hợp vùng cho vùng chậu

PROTOCOL MRI

•

Localizer: sagittal hay 3 hướng steady-state precession gradient-echo sequence (Siemens: TRUE- FISP, GE: FIESTA, Philips: balanced FFE)  xác định trục OHM

• T2 FSE / TSE: coronal và axial • T2 FSE / TSE fat sat: coronal và axial • T1 FSE / TSE ± FS: axial.

Gadolinium: • Gadolinium (IV): T1 FSE / TSE fat sat : 3 hướng • Gadolinium bơm vào đường rò: axial, coronal VIBE 3D, recons.

Cộng hưởng từ

Biểu hiện rò / áp xe trên MRI

Tổn thương Xung Tín hiệu

T1W Thấp / thấp

Rò / Phù nề

T2W / T2W FS Cao / cao

T1W FS + CM Viền / thấp

T1W

Thấp

Áp xe

T2W / T2W FS Cao

T1W FS + CM Thấp + viền

GiẢI PHẪU CHT

OHM giải phẫu: 3 – 3,5cm (da  đường lược) OHM phẫu thuật: 4 – 5cm (da  vòng HM-TT / bờ trên khối cơ thắt)

Khối cơ thắt HM: + cơ thắt trong : cơ trơn + cơ dọc kết hợp (mặt phẳng liên cơ thắt): cơ trơn + ít cơ vân + cơ thắt ngoài (3 bó: dưới da, nông, sâu): cơ vân (c. mu-TT + c. nâng)

7 7

4 6 2 4

1 5

3 3

Các khoang vùng hậu môn – trực tràng: (1) dưới niêm mạc (2) gian cơ thắt (3) quanh hậu môn (4)

sau hậu môn nông (5) sau hậu môn sâu (6) ngồi – hậu môn (7) trên cơ nâng

Phân loại theo Park:

a. Gian cơ thắt

(intersphincteric)

b. Xuyên cơ thắt

(transsphincteric)

c. Trên cơ thắt

(suprasphincteric)

d. Ngoài cơ thắt

(extrasphincteric)

Thực tế: thêm e. Rò dưới da-niêm mạc

Rò gian cơ thắt Rò xuyên cơ thắt

Rò ngoài cơ thắt Rò trên cơ thắt

2 biến thể:

+ bên phải: rò tái phát sau

mổ / Crohn / lao

+ bên trái: do viêm nhú.

Định luật Goodsall

ÁP XE ↔ RÒ

• Áp xe: nhiễm trùng tuyến HM ở các khe / gian cơ thắt  các thể: – Cao:

1. Dưới niêm / gian cơ cao 2. Trên cơ nâng

– Thấp:

3. Gian cơ thắt 4. Hố ngồi – trực tràng 5. Quanh hậu môn

• •

(Classification and Treatment of Anorectal Infections Adrian E.Ortega and Kyle G. Cologne – Anal Fistula 2014)

ÁP XE ↔ RÒ

• Áp xe: diễn tiến

1. lành hoàn toàn, không tái phát (không thông nối tuyến HM) 2. lành nhưng tái phát cùng vị trí (sau nhiều tuần / tháng / năm)

 thông nối tuyến ở đường lược: RÒ

3. không lành: chảy dịch // thượng bì hóa lỗ ngoài  RÒ

↔

T2 FSE/TSE không FS  giải phẫu ≠ có FS  đường rò

Mô tả đường rò

Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)

1. Lỗ trong: vị trí lỗ mở trên niêm mạc OHM (chấp nhận ở mp lgian

cơ thắt) hay trực tràng (mặt đồng hồ / axial )

2. Lỗ ngoài: lỗ mở trên bề mặt da quanh HM (mặt đồng hồ / axial):

* Vị trí / giờ? * Cách bờ HM cm?

3. Khoảng cách từ lỗ trong đến bề mặt da bờ HM trên coronal, sagittal

 P.loại:

• cao ≥ 1,7cm thấp < 1,7cm •

4. Đường rò chính: nối lỗ ngoài  lỗ trong (3 mp): đường đi, liên quan

từng đọan trong các khoang mỡ và các cơ thắt

5. Các nhánh phụ hay ổ áp xe (3 mp)

1. Lỗ trong: vị trí lỗ mở trên niêm mạc OHM (chấp nhận ở mp lgian cơ thắt) hay trực tràng (mặt đồng hồ / axial )

Mô tả đường rò

Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)

2. Lỗ ngoài: lỗ mở trên bề mặt da quanh HM

(mặt đồng hồ / axial): * Vị trí / giờ? * Cách bờ HM cm?

Lỗ ngoài

Mô tả đường rò

Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra ngoài)

3. Khoảng cách từ lỗ trong đến bề

• cao ≥ 1,7cm thấp < 1,7cm •

mặt da bờ HM trên coronal, sagittal  P.loại:

Mô tả đường rò Theo cơ chế bệnh sinh (từ trong ra

ngoài)

4. Đường rò chính: nối lỗ ngoài  lỗ trong (3 mp): đường đi, liên quan từng đọan trong các khoang mỡ và các cơ thắt

5. Các nhánh phụ hay ổ áp xe (3

mp)

Phân loại Áp – xe quanh hậu môn

1. Áp xe khoang dưới niêm mạc

2. Áp xe khoang gian cơ thắt

3. Áp xe khoang quanh hậu môn

4. Áp xe khoang ngồi- hậu môn

5. Áp xe khoang sau hậu môn nông

6. Áp xe khoang sau hậu môn sâu

7. Áp xe khoang trên cơ nâng

(type I / type II / type III / type IV)

8. Áp xe hình móng ngựa

Phân loại theo St James ‘s University Hospital

Độ (grade) Đặc điểm

Bình thường 0

Rò gian cơ thắt đường đơn giản

1

Rò gian cơ thắt + áp xe gian cơ thắt / đường rò phụ 2

Rò xuyên cơ thắt 3

Rò xuyên cơ thắt + áp xe / đường rò phụ trong hố N-TT hay hố N-HM

Rò xuyên cơ nâng hay rò trên cơ nâng 5

Grade 1: rò gian cơ thắt đơn giản

Grade 2: rò / áp xe gian cơ thắt phức tạp (móng ngựa)

Grade 3: Rò xuyên cơ thắt đơn giản

Grade 4: rò xuyên cơ thắt + áp xe / nhánh phụ trong khoang ngồi - HM

Grade 4: rò xuyên cơ thắt + áp xe / nhánh phụ trong hố ngồi - HM

Grade 5: rò trên / ngoài cơ thắt

Rò trên cơ thắt

Rò ngoài cơ thắt

Rò phức tạp

Rò phức tạp = Nhiều đường rò: -1 chính + nhiều phụ - nhiều chính +/- nhiều phụ

Rò/Áp-xe móng ngựa

Rò trên cơ nâng / áp xe móng ngựa phía trước

Rò xuyên cơ thắt thấp có lỗ ngoài ở góc bìu, lỗ trong ở 6 g

Rò xuyên cơ thắt thấp có lỗ ngoài ở góc bìu, lỗ trong ở 12g

Áp xe móng ngựa trong khoang gian cơ thắt bên phải  khoang ngồi-HM

Áp-xe khoang trên cơ nâng, nhánh phụ móng ngựa

Crohn's disease

Dày thành ruột – Viêm & thâm nhiễm mỡ mạc treo trực tràng

Điều trị

Điều trị: -Mục đích: loại bỏ đường rò chính + phụ - ngừa tái phát – bảo tồn chức năng cơ thắt - Phụ thuộc: phân loại giải phẫu đường rò - cắt dần đường rò bằng dây thắt cao su (SETON) = cắt // xơ hóa -Nguyên tắc: lành từ trong ra ngoài