Cập nhật điều trị tăng huyết áp: Báo cáo các khuyến cáo mới nhất

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

QUA CÁC KHUYẾN CÁO

BCV: Lý Huy Khanh

Ba Nghịch Lý Trong THA

• Easy to diagnose often remains undetected • Simple to treat often remains untreated • Despite availability of potent drugs, treatment all too often is ineffective

Bùng nổ thông tin với nhiều khuyến cáo ra đời mặc dù tất cả điều dựa vào nền tảng chứng cứ, nhưng vẫn chưa thống nhất ???

LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐT

Stroke

CV Death

Major CV Events

0 -20

20%-30%

–40

30%-40%

–60

-80

-100

CV=cardiovascular.

Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955-1964.

Là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất. Gky ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm (Tim, mắt, não, thận, mạch máu, …)

TĂNG

NHƯNG

HUYẾT ÁP

51.6% những người bị tăng huyết áp không biết mình bị THA. 33.9% những người bị THA chưa được điều trị. 63.7% người được điều trị THA nhưng chưa đạt được HA mục tiêu.

BVCCTV: đạt HA mục tiêu 40,4%

Đ CÓ HÀNG LOẠT CÈC KHUYẾN CÈO VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÈP

„JNC 7 (2003)

„NICE (2011)

„CHEP (2013)

„ADA (2013)

„ESH/ESC (2013)

„JNC 8 (2014)

HTMVN (2014)

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8)

Chỉ định đo huyết áp tại nhà hay huyết áp lưu động

a.Nghi ngờ THA áo choàng trắng

-THA độ I tại phòng khám

-THA độ cao tại phòng khám mà không kèm tổn thương cơ quan đích không

triệu chứng và nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp

b.Nghi ngờ THA ẩn

-Huyết áp bình thường cao tại phòng khám

-Huyết áp bình thường tại phòng khám ở người có tổn thương cơ quan đích

không triệu chứng hoặc có nguy cơ tim mạch toàn bộ cao

c. Phát hiện THA áo choàng trắng ở người có bệnh THA

d. Khảo sát sự dao động của huyết áp tại phòng khám giữa các lần khám

e. Chẩn đoán hạ huyết áp do thần kinh tự động, tư thế, sau ăn, do thuốc, hạ

huyết áp sau giấc ngủ trưa

g. Chẩn đoán THA kháng trị thật sự hay giả tạo

f. THA tại phòng khám hoặc tiền sản giật trên phụ nữ có thai

Những chỉ định đo huyết áp lưu động đặc biệt

a.Chênh lệch quá mức giữa huyết áp tại phòng khám và

huyết áp đo tại nhà

b.Đánh giá trũng huyết áp

c.Nghi ngờ THA ban đêm, không có trũng huyết áp như

ở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ, bệnh thận mạn hay đái

tháo đường

d.Đánh giá sự dao động của huyết áp

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

• WHO/ISH 1978: Mức HA:3 độ. Mức tổn thương cơ quan: 3 giai đoạn. 2009: 3 độ & phân tầng nguy cơ 3 nhóm.

• ASH/ISH 2014: 2 độ & không phân tầng

• JNC VII & VIII: 2 độ & không phân tầng nguy cơ

• ESC/ESH 2003, 2007, 2009, 2013: 3 độ & phân tầng nguy cơ 4 nhóm • CHEP 2013, 2014, NICE 2011, 2013. 3 độ. Vai trò HA tại nhà & Holter HA

• VN: Hội TM 2008, Bộ Y tế 2009, Hội THAVN 2014: 3 độ & phân tầng nguy cơ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Yếu tố nguy cơ

-Tuổi (nam ≥ 55; nữ ≥ 65)

-Nam giới

-Hút thuốc lá

-Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần > 4,9 mmol/L (190 mg/dL), và/hoặc LDL-cholesterol > 3 mmol/L (115 mg/dL), và/hoặc HDL- cholesterol: nam < 1 mmol/L (40 mg/dL), nữ < 1,2 mmol/L (46mg/dL),

và/hoặc Triglycerid > 1,7 mmol/L (150 mg/dL)

-Đường huyết lúc đói 5,6 – 6,9 mmol/L (102 – 125 mg/dL)

-Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2)

-Nghiệm pháp dung nạp glucose bất thường

-Béo bụng (vòng bụng: nam ≥ 90 cm; nữ ≥ 80 cm) -Tiền sử gia đình có bệnh tim mạchsớm (nam < 55 tuổi; nữ < 65 tuổi)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Tổn thương cơ quan không triệu chứng

Hiệu số huyết áp tâm thu và tâm trương (ở người già) ≥ 60 mmHg

Phì đại thất trái trên ECG (Sokolow-Lyon > 3,5 mV; RaVL > 1,1 mV; thời

gian điện thế Cornell > 244 ms hoặc

Phì đại thất trái trên siêu âm (chỉ số khối thất trái: nam > 115 g/m2, nữ >

95 g/ m2 da cơ thể).

Dầy thành động mạch cảnh (độ dầy nội-trung mạc > 0,9 mm) hoặc mảng

Vận tốc sóng mạch cảnh-đùi > 10 m/s

xơ vữa động mạch cảnh.

ABI (ankle-brachial index) < 0,9

Bệnh thận mạn với độ thanh lọc cầu thận ước đoán 30 – 60 ml/phút/1,73

Tiểu đạm vi thể (30 – 300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số albumin/creatinine = 30

m2 da cơ thể

– 300 mg/g tốt nhất là mẫu nước tiểu vào buổi sáng.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG CỦA CÁC BỆNH TIM MẠCH

Xét nghiệm thường quy

-Haemoglobin và / hoặc haematocrit.

- Đường huyết lúc đói.

-Cholesterol total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol.

-Triglycerid huyết thanh lúc đói.

-Natri và kali huyết thanh.

-Acid uric huyết thanh.

-Creatinine huyết thanh (với độ thanh lọc cầu thận ước tính)

-Phân tích nước tiểu: xét nghiệm vi thể, tìm protein niệu

bằng que nhúng, tìm microalbumin niệu.

-Đo ECG 12 chuyển đạo.

Những xét nghiệm thêm (NÊN LÀM)

hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường.

Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ •HbA1c (nếu đường huyết đói > 5,6 mmol/L hay 102 mg/dL tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hành

kali/natri niệu.

cẩn thận. Các nghiên c gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim •Định lượng protein niệu; nồng độ kali và natri niệu và tỉ lệ mạch để đánh giá phì đại thất trái trái và dày thành ĐM cảnh hoặc mảng xơ

nhóm yếu tố nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi có thương tổn tim mạch

•Theo dõi huyết áp tại nhà và đo huyết áp lưu động.

vữa sẽ gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vào

•Siêu âm tim.

phát hiện được qua siêu âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn. Do đó

•Holter ECG trong trường hợp có loạn nhịp tim.

siêu âm tim và doppler mạch được khuyến khích sử dụng đặc biệt trên

•Siêu âm động mạch cảnh.

xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim. Mặt khác, tìm albumin niệu vi thể

•Siêu âm bụng, siêu âm động mạch ngoại biên.

những bệnh nhân mà tổn thương cơ quan đích không được phát hiện bằng

cũng được khuyến khích vì bằng chứng cho thấy đó là một dấu chứng nhạy

bệnh nhân THA.

cảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn trên •Vận tốc sóng mạch. CÁC THĂM DÒ CẦN LÀM ĐỂ PHÁT HIỆN CÁC TỔN •Chỉ số cổ chân/cánh tay (ABI) THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH NGAY CẢ KHI CHƯA CÓ •Soi đáy mắt. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Impact of health behaviours on blood pressure

Intervention

Systolic BP (mmHg) Diastolic BP (mmHg)

Diet and weight control -6.0 -4.8

-3.4

Reduced salt/sodium intake - 5.4 - 2.8

Reduced alcohol intake (heavy drinkers)

DASH diet -11.4 -5.5

Physical activity -3.1 -1.8

-3.7 -3.5 Relaxation therapies

Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011

2014

Multiple interventions -5.5 -4.5

Health Behaviours in Adults with Hypertension: Summary

→ 2000 mg /day

Reduce foods with added sodium Weight loss

BMI <25 kg/m2

Alcohol restriction

< 2 drinks/day

Physical activity Dietary patterns

30-60 minutes 4-7 days/week DASH diet

Smoking cessation

Smoke free environment

Men <102 cm Women <88 cm

Waist circumference

2014

Intervention Target

Khuyến cáo sử dụng muối natri

Age

Recommended Intake

19-50 1500

51-70 1300

2,300 mg sodium (Na)

= 100 mmol sodium (Na) = 5.8 g of salt (NaCl) = 1 level teaspoon of table salt

•

71 and over 1200

80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

Institute of Medicine, 2003

LỢI ÍCH CỦA GIẢM ĐẠI TRÀ NATRI TẠI CANADA

REDUCTION IN AVERAGE DIETARY SODIUM FROM

ABOUT 3500 MG TO 1700 MG

1 million fewer hypertensives 5 million fewer physicians visits a year for hypertension Health care cost savings of $430 to 540 million per year related to fewer office visits, drugs and laboratory costs for hypertension Improvement of the hypertension treatment and control rate 13% reduction in CVD Total health care cost savings of over $1.3 billion/year

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008 Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

Should be prescribed to reduce blood pressure

- Four to seven days per week

- Moderate

F Frequency I Intensity

- 30-60 minutes

Time

T

Type

T

Cardiorespiratory Activity - Walking, jogging - Cycling - Non-competitive swimming

Exercise should be prescribed as an adjunctive to pharmacological therapy

2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Các nhóm thuốc: chống chỉ định và tác dụng phụ

Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

Chiến lược Mô tả

A

Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2

B

Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu

C

Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên kết hợp

So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu

Khuyến cáo

Quần thể

Chọn lựa thuốc ban đầu

HA đích, mmHg

Chung cho người ≥ 60 tuổi

< 150/90 < 140/90

Khuyến cáo JNC8 THA 2014

Chung cho người < 60 tuổi ĐTĐ Bệnh thận mạn (BTM)

< 140/90 < 140/90

Không da đen: Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca; Da đen: Thiazide hoặc UC Ca Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca UCMC hoặc UCTT

b, Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca

ESH/ESC 2013

UCMC hoặc UCTT UCMC hoặc UCTT

Người không già Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm

<140/90 < 150/90 < 140/90 < 140/85 < 140/90 < 130/90

Chung cho người ≥ 80 tuổi

< 150/90

Thiazide, b(<60 tuổi), UCMC (không da đen) hoặc UCTT

CHEP 2013

Chung cho người < 80 tuổi ĐTĐ

< 140/90 < 130/80

Thiazide, UCMC, UCTT hoặc UC Ca không NC bệnh TM; UCMC hoặc UCTT nếu có NC bệnh TM UCMC hoặc UCTT

Bệnh thận mạn (BTM)

< 140/90

ADA 2013

ĐTĐ

< 140/80

UCMC hoặc UCTT

KDIGO 2012

UCMC hoặc UCTT

BTM không tiểu đạm BTM kèm tiểu đạm

< 140/90 < 130/80

NICE 2011

Chung cho người ≥ 80 tuổi Chung cho người < 80 tuổi

< 150/90 < 140/90

< 55 tuổi: UCMC hoặc UCTT ≥ 55 tuổi hoặc da đen: UC Ca

Chỉ định bắt buộc

Phối hợp thuốc

Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi?

Trẻ hơn

Già hơn

Tiền THA

THA + Tổn thương cơ quan đích

THA + Bệnh lí trên lâm sàng

• Co mạch • tăng kháng lực ngoại vi • tái cấu trúc mạch máu • hoạt hóa hệ RAAS & SNS

• Giảm GFR • Giữ muối • Tăng cung lượng tim •Cứng động mạch- THA tâm thu

Số thuốc

renin huyết tương

C: chẹn canxi D: lợi tiểu (loại thiazide)

A: ƯCMC/ƯCTT B: chẹn beta

B. Williams. Lancet 2006

Cơ chế gây THA

Bệnh nhân 3

Bệnh nhân 2

Bệnh nhân 1

Hệ TK giao cảm

tổng lượng muối

hoạt động RAS

Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin-angiotensin Tổng lượng muối của cơ thể

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA

Placebo

CCB

Diuretics

ACEI

Beta- blockers

Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg

Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247.

Phối hợp hay tăng liều ?

Tăng gấp đôi liều

Thêm thuốc nhóm khác

1.16 (0.93-1.39)

1.40

1.00 P<0.05

(0.76-1.24)

1.04 (0.88-1.20)

1.20 1.01 (0.90-1.12)

0.89 (0.69-1.09)

1.00

0.80

0.60 0.37 (0.29-0.45)

0.19 (0.08-0.30)

0.40 0.23 (0.12-0.34)

0.20 (0.14-0.26)

0.22 (0.19-0.25)

0.20

0.00 Thiazide

Beta-blocker

ACE inhibitor

CCB

All classes

Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.

1. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị THA hiện

nay là:

Ức chế hệ RAS + Lợi tiểu

Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci

Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu

2. Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp cải

thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị

CCB/UC RAAS: Bổ sung tác dụng hoàn hảo

• Hiệp đồng kiểm soát huyết áp • Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa (có thể giúp làm giảm tỷ lệ đái tháo đường mới mắc trong một số nghiên cứu)

• ƯCMC hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao

cảm do chẹn kênh canxi gây ra • Giảm hiện tượng phù ngoại vi • Tác dụng lợi tiểu và bài tiết natri khi kết hợp thuốc nhiều tương đương với trị liệu bằng thuốc lợi tiểu do đó có thể kiểu soát huyết áp mà không cần dùng thêm lợi tiểu khi cần.

• Hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu • Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine • Tăng tính đàn hồi động mạch giúp giảm xơ vữa động

mạch.

Phối hợp ARB/CCB làm giảm tác dụng phù ngoại vi của CCB

White et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol.2000;86:11821187.

Áp lực và độ lọc cầu thận do ảnh hưởng bởi Amlodipine thì điều trị thêm UC RAAS

Amlodipine + UC RAAS

Amlodipine

L-type Ca channels

Tăng Áp lực cầu thận và lọc thận

Giảm Áp lực cầu thận và lọc thận

Peti-Peterdi; Abstract ESC 2010 (submitted).

Áp dụng thực hành: Đa trị liệu

Dựa trên NC LIFE, ASCOT-BPLA, ACCOPLISH, ONTARGET, CAFÉ…:

•Thuốc phối hợp đầu tiên nên là ACEI/ARB + CCB cho những BN nguy cơ cao có chỉ định phối hợp thuốc ngay từ đầu ( IA ) •Với BN đã dùng phối hợp ACEI/ARB + lợi tiểu không hiệu quả, nên dừng lợi tiểu và thay bằng CCB ( II B ) •Các phối hợp khác thường dùng lợi tiểu + ARB/ACEI/CCB hay BB với CCB •Phối hợp LT/BB nên tránh trừ khi có lý do đặc biệt •Nếu dùng 3 thuốc: ức chế hệ RAA, chen calcium và lợi tiểu •Các thuốc BB, α- blocker có thể dùng trong phối hợp nhiều thuốc tùy theo LS

SMOOTH thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện trên 840 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp và thừa cân hoặc béo phì. Tuổi trung bình 59, nam giới chiếm tỉ lệ 55,8%, BMI trung bình 33,5 kg/m2, HbA1c trung bình là 7,1%. Liều cố định telmisartan + HCTZ (80 mg + 12,5 mg) và valsartan + HCTZ (160 mg + 12,5 mg), thời gian 6 tuần. Kết quả: Nhóm telmisartan + HCTZ có huyết áp tâm thu trung bình trong 6 giờ cuối thấp hơn 3,9 mm Hg (p < 0,0001) và huyết áp tâm trương trung bình trong 6 giờ cuối thấp hơn 2,0 mm Hg (p = 0,0007) so với nhóm valsartan + HCTZ. Nhóm telmisartan + HCTZ có huyết áp tâm thu lẫn tâm trương giảm nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm valsartan + HCTZ trong suốt 24 giờ theo dõi.

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp

100

Telmisartan 40 mg

Telmisartan 80 mg

Amlodipine 5 mg

Amlodipine 10 mg

Telmisartan 40 mg + amlodipine 5 mg

Telmisartan 40 mg + amlodipine 10 mg

Telmisartan 80 mg + amlodipine 5 mg

Telmisartan 80 mg + amlodipine 10 mg

Kiểm soát HA 24 giờ (%)

Kiểm soát HA ban ngày (%)

Kiểm soát HA ban đêm (%)

Ñoái töôïng nguy cô cao/ raát cao

 HA > 180mmHg/TTh vaø hoaëc > 110mmHg/TTr  HATTh> 160mmHg keøm HATTr < 70mmHg  ÑTÑ  HCCH  > 3 YTNC tim maïch  Moät hay nhieàu toån thöông cô quan döôùi laâm saøng

– Daày TT treân ECG (ñaëc bieät coù taêng taûi) hoaëc sieâu aâm tim (ñaëc

bieät ñoàng taâm)

– Daày hoaëc maûng xô vöõa treân ÑM caûnh/sieâu aâm – Taêng ñoä cöùng ñoäng maïch – Taêng vöøa phaûi creatinine maùu – Giaûm ñoäc loïc caàu thaän – Protein nieäu hoaëc albumine nieäu vi löôïng

 Coù beänh thaän hay beänh tim maïch

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Nghiên cứu INNOVATION (Incipient to Overt: Angiotensin II Blocker, Telmisartan, Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm

• Đối tượng: BN ĐTĐ typ 2, tuổi 30-74, có albumin niệu vi lượng

(albumin/creatinin nước tiểu 100-300 mg/g) và creatinin huyết thanh

< 1,5 mg/dl (nam) và < 1,3 mg/dl (nữ).

• Can thiệp: Telmisartan 40 mg/ngày, 80 mg/ngày hoặc placebo.

• Theo dõi trung bình 1,3 năm.

• TCĐG chính: xuất hiện albumin niệu lượng lớn (albumin/creatinin

nước tiểu > 300 mg/g và tăng ≥ 30% so với ban đầu trong 2 lần tái

(Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578)

khám liên tiếp cách nhau 4 tuần)

INNOVATION: Telmisartan ngăn ngừa chuyển sang bệnh thận toàn phát

0.8

0.6

All patients

49.9%

e a r

n o

Placebo Telmisartan 40mg Telmisartan 80 mg

0.4

p < 0.0001 RRR: 55% NNT: 3.7

i t i s n a r T

p < 0.0001 RRR: 66% NNT: 3.0

22.6%

0.2

16.7%

15 Month

RRR, relative risk reduction NNT, number needed to treat to prevent 1 transition

Makino et al. Diabetes Care 2007;30:1577−1578.

Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AGII trong THA

• Nghiên cứu ONTARGET*: so sánh trực

tiếp UCMC (Ramipril) và chẹn thụ thể AG II (telmisartan)

• Telmisartan tương đương ramipril: tiêu chí

chính đột quị

• Nghiên cứu gộp** : UCMC tương đương chẹn thụ thể AG II trong phòng ngừa NMCT

TL: * Yusuf S et al. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547- 1555

** Volpe M et al. J. Hypertens 2009; 27: 941 -946

Ontarget: Telmisartan có hiệu quả tương đương ramipril

Làm giảm nguy cơ tim mạch

(NMCT, đột quỵ, tử vong do tim mạch, suy tim phải nhập viện)

67 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559

Ontarget: Telmisartan có dung nạp tốt hơn ramipril

)

Ramipril (10 mg)

Telmisartan (80 mg)

( ) ị r t

u ề i đ

c ụ t

p ế i t g n ô h k ( n ồ d

Số năm theo dõi

o r i ủ r ệ l ỷ T

n at risk Telmisartan Ramipril

8,542 8,576

7,954 7,796

7,384 7,165

6,909 6,681

6,478 6,254

Data on File (Boehringer Ingelheim GmbH)

Telmisartan chứng minh bảo vệ thận tương đương enalapril

Mục tiêu

• DETAIL là 1 thử nghiệm đối đầu dài hạn

đầu tiên của ƯCTT và ƯCMC

• Để so sánh sự thay đổi dài hạn về GFR ở những bn ĐTĐ týp 2 kèm THA và đạm niệu vi lượng:

– enalapril 10–20 mg

hoặc

– telmisartan 40–80 mg

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961.

Tiêu chí chính: Sau 5 năm không khác nhau về mức giảm GFR

Total GFR Change in GFR

m 3 7 . 1 / n m

/ l

p = NS†

Baseline

After 5 years

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731 Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49

*All patients, LOCF †p = NS, telmisartan vs enalapril

p = NS†

Hiệu quả bảo vệ thận của thuốc chẹn AT1: Mức giảm GFR trong DETAIL, IRMA-2, IDNT và RENAAL IRMA-2† 2 years Irbesartan 300 mg

DETAIL† 5 years Telmisartan 80 mg RENAAL* 3.4 years Losartan 100 mg IDNT† 2.6 years Irbesartan 300 mg

) r a e y / 2

e n

i

i l c e d R F G

/

m 3 7 . 1 / n m L m

(

P<0.05

*Median †Mean

Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett AH, Bain SC et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

Mục tiêu

• So sánh hiệu quả chống lại sự tiến triển của bệnh thận giữa

Weber. J Hypertens 2003;21 (Suppl 6):S37–S46.

Telmisartan và Losartan dựa vào mức giảm protein niệu ở những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ kèm THA

Thay đổi tỉ lệ protein/creatinin nước tiểu của 2 nhóm nghiên cứu

P = 0.027

) 2400 2200

2000

1800

1600

e n i n i t a e r c g / g m

1400

1200

1000

Baseline

13

26

39

52 ( C P U n a e M g

Time (weeks)

Telmisartan (n = 407)

Losartan (n = 420)

UPC = urinary protein-to-creatinine

Bakris G et al. Kidney Int. 2008.

Telmisartan là ƯCTTAngII duy nhất đã được công nhận làm giảm biến cố tim mạch ở những BN nguy cơ cao

 Micardis® được công nhận làm giảm biến cố tim mạch

Giảm nguy cơ MI, đột quị, hoặc tử vong do tim mạch ở BN 55 tuổi trở lên có nguy cơ biến cố tim mạch cao không dung nạp ACEi .

Giảm nguy cơ tim mạch ở những BN:

i) tiền sử CHD, đột quị, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên, hoặc

ii) ĐTĐ type 2 có tổn thương cơ quan đích

Telmisartan có cấu trúc khác biệt, lý giải dược lý học đặc biệt của nó

Ries et al. J Med Chem 1993;36:4040–4051

Dược lý học đặc biệt của Telmisartan trong nhóm ức chế thụ thể

Thời gian bán hủy dài nhất, ái lực thụ thể cao nhất, xâm nhập mô cao nhất và hoạt hóa PPARg chọn lọc

Ái lực thụ thể cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

Thời gian bán hủy huyết tương dài nhất trong nhóm ức chế thụ thể

) h (

n o i t a

i

g n ơ ư

† Active metabolite EXP 3174

) n m

(

i

range

e f i l f l

†

a h

c o s s d r o t p e c e R

i

t t ế y u h y ủ h n á b n a g

i

Epro- sartan

Lo- sartan

Val- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Irbe- sartan

Telmi- sartan

Val- sartan

Lo- sartan

Cande- sartan

Olme- sartan

Telmi- sartan

ờ h T

Ưa mỡ nhất trong nhóm ức chế thụ thể (xâm nhập mô cao nhất)

Họat hóa PPARg chọn lọc cao nhất trong nhóm ức chế thụ thể

) 500 L ( i

n o i t a v

l

i t c a d o f

range

ố h p n â h p h c

g R A P P

í t ể h T

Cande- sartan

Olme- sartan

Val- sartan

Lo- sartan

Irbe- sartan

Epro- sartan

Telmi- sartan

Irbe- sartan

Cande- sartan

Val- sartan

Olme- sartan

Epro- sartan

EXP 3174 (Losartan)

Burnier M. & Brunner H.R., Lancet 2000;355:637–645; Brunner H.R., J Hum Hypertens 2002;16(Suppl 2):S13–S16; Kakuta H., et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:41–46; Wienen W., et al. Br J Pharmacol 1993;110:245-252; Song J.C. & White C.M., Formulary 2001;36:487–499; Asmar,R., Int J Clin Pract. 2006;60:315-320; Israili,Z.H., J Hum.Hypertens. 2000;14 Suppl 1: S73-S86; Benson S.C. et al. Hypertension 2004;43:993–1002

Telmisartan hiệu quả hơn so với ramipril trong hạ áp 24g

Thay đổi huyết áp tâm trương so với ban đầu (mmHg)

PRISMA II

Time after dosing (h)

(n = 405)

(n = 407)

***

*** P<0.0001 24-h mean Telmisartan vs Ramipril Lacourcière et al. Am J Hypertens 2006; 19:104–112

Telmisartan hiệu quả hơn so với Valsartan trong hạ áp 24g

Thay đổi huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmHg)

Time after dosing (h)

(n = 430) (n = 447)

P<0.001

P<0.05

P<0.0001

P<0.005

P values are for Telmisartan vs Valsartan comparison Pooled analysis of two independent studies (MICADO I & II) Lacourcière et al. Blood Press Monit 2004:9;203–210

Telmisartan an toàn và khả năng dung nạp tốt

Biến cố tác dụng phụ trên bệnh nhân năm

< 65 tuổi (n = 1444)

≥ 65 tuổi (n = 399)

< 65 tuổi (n = 921)

≥ 65 tuổi (n = 246)

< 65 tuổi (n = 3817)

≥ 65 tuổi (n = 1196)

Giả dược

Telmisartan

Telmisartan/HCTZ

Schumacher H and Mancia G. Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40

Thuốc (đường tiêm)

Thuốc

Liều

Ứng tác bất lợi

Chỉ định đặc biệt

Thời gian bắt đầu

Thời gian kéo dài

Tức thì

1-2 phút Buồn nôn, nôn, giật cơ, đổ mồ hôi,

0,25 - 10mg/kg mỗi phút TTM (liều tối đa chỉ phút)

nhiễm độc thiocyanate và cyanide

Dãn mạch Sodium ni- troprusside

Hầu hết các THA cấp cứu, cẩn thận khi áp lực nội sọ cao hoặc tăng ure máu.

Nicardipine

5-1.5mg/giờ TM

5-10 phút 1-4 giờ Nhịp nhanh, nhức đầu, đỏ mặt viêm

tĩnh mạch khu trú

Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp; cẩn thận khi thiểu năng vành.

< 5 phút

30 phút

0,1 - 0,3 mg/kg mỗi phút 5-100mg/phút TTM (**)

2-5 phút

3-5 phút

Fenoldopan mesylate Nitroglycerin

Hầu hết THA cấp cứu trừ tăng nhãn áp. Thiếu máu cơ tim

Nhịp nhanh, nhức đầu, buồn nôn, đỏ mặt. Nhức đầu, ói mữa, Methemoglobine máu, dung nạp thuốc khi dùng lâu

Enalaprilat

1,25 - 5mg mỗi giờ 6 TM 15 - 30

6 giờ

Tụt HA khi renin cao; đáp ứng thay đổi Suy thận trái cấp; tránh

phút

trong NMCT cấp

Hydralazine

0 - 20mg TM

3-8 giờ Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu, ói

Co giật

10 - 20 phút

10 - 50mg TB

mữa, làm nặng đau thắt ngực. Buồn nôn đỏ mặt, nhịp nhanh đau ngực

20-30

phút

Diazoxide

2 - 4 phút 6 - 12

50 - 100mg TM nhắc lại hoặc TTM 15 - 30 phút

giờ

Hiện nay ít dùng do không có phương tiện theo dõi chặc chẽ

Ưc chế giao cảm

20-80mg TM mỗi 10 phút 0,5-2mg/phút TTM

5 - 10 phút

Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp

Labetalol

3 - 6 giờ Ói mữa, ngứa da đầu, nóng cổ họng, chóng mặt, buồn nôn, bloc tim, tụt HA tư thế

1-2 phút

1-2 phút Tụt HA, buồn nôn

Esmolol

Bóc tách ĐM chủ sau phẫu thuật.

250-500 mg/kg phút cho 1 phút sau đó 50-100 mgkg/phút cho 4 phút, có thể tập lại

Phentolamine

5-15 mg TM

1-2 phút

3 - 10

Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu

Thừa catecholamin

Độ nhạy, thời gian thay đổi giá trị tiên đoán tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

Thuốc liều khởi đầu, duy trì

Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

A

Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau đó thêm thuốc thứ 2

-Nếu mức đích HA không đạt được với thuốc ban đầu, điều chỉnh liều đến

liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích.

-Nếu mức đích HA không đạt được với sử dụng 1 thuốc mặc dù điều chỉnh

đến liều tối đa được khuyến cáo, thêm thuốc thứ 2 từ danh sách (LT

Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT) và điều chỉnh đến liều tối đa được khuyến

cáo của thuốc thứ 2 để đạt mức HA đích

danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh kết hợp UCMC và

-Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, lưa chọn thuốc thứ 3 từ

UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức

HA đích

Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

Bắt đầu 1 thuốc và sau đó thêm thuốc thứ 2 trước

B

khi đạt liều tối đa của thuốc ban đầu

-Bắt đầu với 1 thuốc, sau đó thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều

tối đa của thuốc ban đầu, sau đó điều chỉnh cả 2 thuốc đến

liều tối đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích

-Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc

thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh

kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối

đa được khuyến cáo để đạt mức HA đích

Các chiến lược về liều của thuốc chống THA

Bắt đầu với 2 thuốc cùng 1 thời điểm, hoặc cho 2

C

viên rời hoặc cho viên kết hợp

-Bắt đầu điều trị với 2 thuốc, hoặc cho 2 viên rời hoặc cho viên

kết hợp. Một vài thành viên trong ủy ban khuyến cáo bắt đầu

điều trị với ≥ 2 thuốc khi HATT > 160 mmHg và/hoặc HATTr >

100 mmHg, hoặc khi HATT > 20 mmHg trên mức đích và/hoặc

HATTr > 10 mmHg trên mức đích.

-Nếu mức đích HA không đạt được với 2 thuốc, chọn lựa thuốc

thứ 3 từ danh sách (LT Thiazide, UC Ca, UCMC, UCTT), tránh

kết hợp UCMC và UCTT. Điều chỉnh thuốc thứ 3 đến liều tối đa

được khuyến cáo

KẾT LUẬN

• Điều trị THA cần được cá thể hóa trong: xác định HA mục tiêu, khi nào khởi trị bằng thuốc và lựa chọn thuốc điều trị • Cần đánh giá tổng thể: YTNC, có mặt hay không tổn thương cơ quan đích, Đái tháo đường, bệnh thận, các bệnh kèm theo. • Xác định phương án điều trị tốt nhất (hay ít xấu nhất) • Hiểu biết càng nhiều, càng có lựa chọn tốt hơn • Cần tiếp tục các NC để có đủ bằng chứng