TH«NG BAO HAI TR−êNG HîP VIªM N·O-MµNG N·O
DO Ký SINH TRïNG TAI BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT ®íI
TP.Hå CHI MINH
Trần Phủ Mạnh Siêu*; Trần Thị Kim Dung**
Đinh Xuân Sinh*; Trần Thị Hồng Châu*
Nguyễn Hoan Phú*
TãM T¾T
Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở Việt Nam xảy ra quanh năm. Tác nhân gây bệnh
thường do ký sinh trùng (KST), trong đó có Angiostrongylus cantonensis, một loại giun tròn bé sống
trong động mạch phổi của chuột. Chúng tôi thông báo 2 trường hợp bệnh viêm màng não nặng do
ăn ốc sống. Cả 2 bệnh nhân (BN) đều ăn ốc sên sống cùng một lúc, sau 1 tuần bị nhức đầu, tay
chân yếu vào Bệnh viện BÖnh Nhiệt ®ới TP.HCM với bệnh cảnh hôn mê sâu, có biến chứng suy hô
hấp. Cả 2 đều được điều trị tích cực, chống phù não, kháng KST và nâng đỡ hô hấp. Tuy nhiên, tiên
lượng xấu: 01 BN mất tri giác vĩnh viễn và sống thực vật suốt đời, người còn lại vẫn đang nằm viện
và khả năng cai máy thở rất thấp.
* Tõ kho¸: Ký sinh trïng; Viªm n·o-mµng n·o.
CASE REPORT: 2 CASES OF EOSINOPHILIC CEPHALO-
MENINGITIS IN HOSPITAL of TROPICAL DISEASES OF
HOCHIMINH CITY
Summary
Eosinophilic meningitis is a common diseases in Vietnam, appears in the whole year. The
pathogen of this diseases is parasites, including Angiostrongylus cantonensis, a rat lung worm. We
report two severe cases of eosinophilic meningitis after eating raw snails. Then they felt headache,
weak of limbs, they came to in several hospitals with several different diagnosis. At last, they were
came to Hospital for Tropical diseases of Hochiminh City. At that time, both of them were coma,
respiratory failure. They were cured with albendazole, anti cerebral edema, mechanical ventilation.
The prognosis of them is very poor: one patient is permanent unconciousness, another one is
unconcious and depending the mechanical ventilation.
* Key words: Parasitology; Eosinophilic cephalo-meningitis.
* BÖnh viÖn BÖnh NhiÖt ®íi TP.HCM
** §¹i häc Y D−îc TP.HCM
Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. NguyÔn V¨n Mïi
BÖNH ¸N 1
BN: Huỳnh Văn N, sinh năm 1979, nam, nhập viện: 17 giờ 10 ngày 28 - 08 - 2009.
Lý do nhập viện: lơ mơ ngày thứ 21.
* Bệnh sử:
Ngày thứ 1: BN đột ngột đau bụng 1 ngày sau khi ăn ốc sên sống với bạn ở cùng nhà trọ.
Ngày thứ 3 - 20: thÊy tay chân yếu nên đi khám ngoại trú ở Bệnh viện Thống Nhất, sau
đó chuyển qua Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn
đoán lao màng não, đã điều trị 5 liều SRHZ, lâm sàng xấu đi. Xét nghiệm BK đờm 3 lần âm
tính.
Bạch cầu ái toan trong dịch não tủy (DNT) tăng cao (28%) nên hội chẩn và chuyển viện
Bệnh viện Bệnh Nhiệt ®ới TP.HCM.
* Tiền sử: khỏe mạnh.
* Khám: bệnh mê sâu, GCS = E4M4V1 = 9 điểm, không sốt, gày, niêm hồng nhạt, mạch:
80 lần/phút, HA: 120/80 mmHg, nhiệt độ: 370C, thở: 20 lần/phút, cân nặng 45 kg, cổ gượng:
(+), Clonus (+) hai bên.
* XÐt nghiÖm:
- Chẩn đoán hình ảnh: CT-scan não ngày 31 - 08 - 09 tại Medic: có khả năng viêm não,
màng não chưa phát hiện bất thường khác.
- Công thức máu: ngày 28 - 08 - 09: EO: 13,3; ngày 4 - 09 - 09: EO: 20,7%; ngày 29 - 09 -
09: EO: 4%.
- DNT: ngày 28 - 08 - 09: soi cấy vi trùng: (-), tế bào: BC: 426/mm3; EO: 14%; ngày 5 -9 -
09: soi cấy vi trùng: (-), tế bào: BC: 210/mm3, EO: 20%.
- Huyết thanh chẩn đoán KST: ngày 28 - 08 - 09: Angiostrongylus cantonensis (+) 1/400.
* §iÒu trÞ: từ ngày 28 đến ngµy 30 th¸ng 9: zentel 200 mg x 2 viên x 2 lần (30 ngày), chống
phù não, tri giác có cải thiện, đáp ứng chậm. Cho xuất viện về chăm sóc tại nhà.
BỆNH ÁN 2
BN: Lưu Thanh Đ, học sinh, 22 tuổi, nam.
Lý do nhập viện: sốt, nhức đầu ngày 21.
* Bệnh sử:
Tõ ngày 1 ®Õn 7: sốt nhẹ, dị cảm, ngứa toàn thân, đau thượng vị, đi khám bệnh ở Bệnh
viện Gò Công. Tõ ngày 8 ®Õn 21: khám và nhập viện Bệnh viện 115, nhức đầu, đi lại yếu,
sốt cao hơn, chọc DNT, chuyển Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn đoán lao màng não,
điều trị kháng lao và kháng sinh, mời hội chẩn và chuyển Bệnh viện BÖnh Nhiệt ®ới.
* Tiền sử: khỏe mạnh, 3 ngày trước khi bị bệnh có ăn 1 con ốc sống không rõ loại.
* Khám:
BN mê sâu: GCS: E1M4V1 = 6 điểm, niêm mạc hồng, mạch: 130 lần/phút, HA: 120/80
mmHg; nhiệt độ: 39,5oC, thở: 36 lần/phút, cân nặng: 65 kg. Cổ mềm, nghi ngờ liệt mềm 2
chi trước, Babinski ⊕ 2 bên, liệt dây VI 2 bên.
* XÐt nghiÖm:
- Chẩn đoán hình ảnh: CT-scan não ngày 14 - 8 - 09 ở Bệnh viện 115: viêm màng não,
không thấy bất thường khác.
- Công thức máu: ngày 26 - 08 - 09: BC: 17.900/mm3, E0: 9.98%.
- DNT: ngày 14 - 08 - 09: BC: 261/mm3; EO: 15%; ngày 16 - 08 - 09: BC: 3.600/mm3, EO:
60%; ngày 27 - 08 - 09: màu hồng nhạt, BC: 2.010/mm3, EO: 13%.
- Huyết thanh chẩn đoán KST: Angiostrongylus cantonensis (+) 1/400.
* Vi sinh của DNT: ngày 31 - 08 - 09: soi không thấy nấm và vi trùng, cấy DNT: âm tính, BK
(-) DNT: âm tính.
* ChÈn ®o¸n: có thể viêm não tủy nghi do KST, viêm phổi nặng.
* §iÒu trÞ: kháng sinh, chống viêm phổi, zentel 200 mg x 2 viên x 2 lÇn (20 ngày), chống
phù não. Hiện hết viêm phổi, vẫn còn mê sâu, thở máy.
BµN LUËN
1. BÖnh häc.
* Đặc tính của KST:
Angiostrongylus cantonensis là loại giun tròn bé sống ký sinh ở động mạch phổi của
chuột, bao gồm chuột nhà và chuột đồng [6], ấu trùng giai đoạn 1 theo phân chuột ra ngoài
ký sinh trên các loại ốc trên cạn và dưới nước, tôm cua và các loại rau. Bệnh rất phổ biến ở
vùng nhiệt đới như các quốc gia vùng châu Á Thái Bình Dương, châu Mỹ La Tinh [2, 9].
Theo y văn, những khách du lịch đến các nước vùng nhiệt đới thường bị nhiễm
Angiostrongylus cantonensis sau khi ăn món xà lách trộn kiểu Ý (cesar salad).
Đa số người bị nhiễm ấu trùng Angiostrongylus cantonensis sau khi ăn phải ốc hoặc tôm cua
nấu chưa chín [5]. Ấu trùng giai đoạn 3 vào cơ thể người không trưởng thành được, v× vậy
sẽ theo máu lên não gây bệnh viêm não-màng não. Chuột là loài động vật rất phổ biến ở
nông thôn cũng như thành thị, do đó, phân chuột là nguồn lây nhiễm bệnh rất nguy hiểm cho
người.
Mặt khác, các loài ốc, tôm cua hay được chế biến thành các món ăn tái sống, chính là
yếu tố nguy cơ truyền bệnh nguy hiểm cho cộng đồng.
Theo ghi nhận về bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan tại Bệnh viện BÖnh Nhiệt
®ới TP.HCM từ 2005 - 2008, có 21/99 ca nhiễm Angiostrongylus cantonensis điển hình. Tuy
nhiên, tỷ lệ nhiễm KST này trong cộng đồng vẫn chưa được nghiên cứu.
* Lâm sàng:
Theo y văn [6, 7], triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh viêm màng não tăng bạch
cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis là nhức đầu dữ dội, sốt nhẹ, tê chân tay, rối
loạn tri giác, có thể liệt nửa người. Bệnh kéo dài từ 2 - 4 tuần, sau đó có thể tự hồi phục.
Với 2 trường hợp vừa trình bày, cả 2 đều có biểu hiện nhức đầu, tê chân tay, rối loạn tri
giác và mê sâu, đây là biểu hiện lâm sàng thể nặng và có nhiều biến chứng: suy hô hấp,
viêm phổi bệnh viện do thở máy, do nằm viện lâu ngày, nhiễm trùng tiểu do nằm viện… Đây
là thể bệnh cần chú ý để tránh bỏ sót những trường hợp tương tự.
* Cận lâm sàng:
Theo tài liệu [4], dấu hiệu điển hình của viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là bạch
cầu toan trong DNT tăng 20 - 80%, trong máu cũng tăng khoảng 82% các trường hợp.
Trong mét báo cáo trước đây ở Bệnh viện Chợ Rẫy [1], qua nghiên cứu 6 BN viêm màng
não do Angiostrongylus cantonensis, cả 6 BN đều không có tăng bạch cầu ái toan trong
máu, chỉ có bạch cầu ái toan trong DNT tăng.
2 BN của chúng tôi rất phù hợp với y văn, bạch cầu ái toan trong DNT tăng 14 -
60%, b¹ch cầu toan trong máu cũng tăng từ 13 - 30%. Như vậy, cả 2 yếu tố tăng bạch cầu
¸i toan trong máu và DNT đều tương đồng. Hiện nay, ở một số quốc gia, chẩn đoán
hình ảnh như CAT (computerized axial tomography) não [7], MRI não [5], đang dần được
ứng dụng để tìm hiểu đặc điểm viêm màng não do Angiostrongylus cantonensis, một số ghi
nhận ban đầu như tổn thương giảm đậm độ ở nhu mô não, có các điểm tăng sáng rải
rác.v.v.
Trên MRI não của 2 BN này có hình ảnh viêm màng não. Tuy nhiên, cần nghiên cứu
thêm chẩn đoán hình ảnh. Như vậy, 2 trường hợp này có dấu hiệu cận lâm sàng khá điển
hình của bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis.
2. ChÈn ®o¸n.
Ngoài huyết thanh chẩn đoán (+) với Angiostrongylus cantonensis, cả 2 BN đều (+) thêm
với vài loại KST khác: 01 BN có (+) với Toxocara canis và 01 BN (+) với Toxocara canis và
Gnathostoma sp. Theo y văn [8, 9], huyết thanh chẩn đoán Angiostrongylus cantonensis ít có giá
trị vì độ nhạy thấp, phản ứng chéo với các loại giun tròn khác khá cao.
Hiện nay, chẩn đoán chủ yếu được dựa vào số lượng bạch cầu ái toan trong DNT, đúng
như tên gọi của bệnh là: viêm màng não tăng bạch cầu ái toan trong DNT (Eosinophilic
meningitis).
Theo Trevor J. Slom, qua nghiên cứu 23 BN viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở
Jamaica, ghi nhận 44% tăng bạch cầu ái toan trong máu và 56% tăng bạch cầu ái toan trong
DNT. Như vậy, bạch cầu ái toan cũng là một yếu tố tương đồng. Hiện chẩn đoán hình ảnh
để tìm ra điểm đặc trưng của bệnh vẫn đang được nghiên cứu. Do đó, để chẩn đoán bệnh
viêm màng não tăng bạch cầu ái toan do Angiostrongylus cantonensis cần phối hợp nhiều
yếu tố như: dịch tễ học, lâm sàng, tỷ lệ bạch cầu ái toan trong máu và DNT, chẩn đoán hình
ảnh như CAT não, MRI não…
Hiện nay, do bác sỹ lâm sàng thiếu cảnh giác nên bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái
toan bị b
ỏ sót khá nhiều, 2 BN vừa trình bày ở trên đã bị chẩn đoán nhầm, chuyển viện
nhiều lần, được điều trị theo nhiều hướng khác nhau trước khi được điều trị đặc hiệu. Đây là
trường hợp điển hình để giúp các bác sỹ lâm sàng tham khảo, tránh bỏ sót bệnh trong quá
trình khám.
3. §iÒu trÞ.
Theo y văn [2, 3], bệnh thường tự thuyên giảm sau 2 - 4 tuần, chỉ cần điều trị hỗ trợ, hạ
sốt, giảm đau khi cần thiết, chống phù não [4], không có thuốc điều trị đặc hiệu. Với 2 trường
hợp này, chúng tôi nhận thấy vấn đề điều trị phức tạp hơn trên thực tế. Nếu BN hôn mê sẽ
có nhiều biến chứng như suy hô hấp, nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu,
phải sử dụng kháng sinh phổ rộng liều cao, thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, làm cho
việc điều trị khó khăn phức tạp, tốn kém chi phí cho BN và xã hội.
KÕT LUËN
Bệnh viêm não - màng não do Angiostrongylus cantonensis khá phổ biến, tuy nhiên vấn đề định
hướng chẩn đoán vẫn còn nhiều bất cập, dẫn đến BN nhập viện muộn với nhiều biến
chứng, việc điều trị gặp khó khăn. Tiên lượng của BN tùy thuộc vào khả năng phát hiện
bệnh sớm hay muén.
TµI LIÖU THAM KH¶O
1. Trịnh Kim Ảnh, Nguyễn Địch, Trần Vinh Hiển, Bành Vũ Điền. Bệnh viêm màng não do
Angiostrongylus cantonensis. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học lần thứ 17. Bệnh viện Chợ
Rẫy.1992, tr.102-105.
2. Barrow KO, Rose A, Lindo JF. Eosinophilic meningitis is Angiostrongylus cantonensis endemic
in Jamaica. West Indian Med J. 1996, 45, pp.70-71.
3. Chotmongkol V, Sawanyawisuth K, Thavornpitak Y. Corticosteroid treatment of eosinophilic
meningitis. Clin Infect Dis. 2000, 31, pp.660-662.
4. Kliks MM, Palumbo NE. Eosinophilic meningitis beyond the Pacific Basin: the global dispersal of
a peridomestic zoonosis caused by Angiostrongylus cantonensis, the nematode lungworm of rats. Soc Sci
Med. 1992, 34, pp.199-212.
5. JIN er-hu, MA Qiang, MA Da-qing, HE Wen et al. Magnetic resonance imaging of eosinophilic
meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis following eating freshwater snails.
Chinese Medical Journal. 2008, 121 (1), pp.67-72.
6. Ogawa K, Kishi M, Ogawa T, Wakata N, Kinoshita M. A case of eosinophilic
meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis with unique brain MRI findings. Rinsho
Shinkeigaku. 1998, 38, pp.22-26.
7. Prociv P, Spratt DM, Carlisle MS. Neuro-angiostrongyliasis: unresolved issues. Int J Parasitol. 2000,
30, pp.1295-1303.
8. Tsai HC, Liu YC, Kunin CM, et al. Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis:
report of 17 cases. Am J Med. 2001, 111, pp.109-114.
9. Trevor J. Slom., Magaret M. Cortese et al. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by
Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from Caribbean. The new England Journal of
Medicine. 2002, Vol 346, No 9, pp.668-675.