BỆNH BƯỚU GIÁP LAN TOẢ
NHIỄM ĐỘC (BỆNH BASEDOW)
I. Đại cương
Bệnh Basedow là một bệnh nội tiết nặng,trong đó tình trạng bệnh lý nổi bật là: tổ
chức tuyến giáp tăng sinh và phì đại lan toả,đồng thời tiết quá nhiều Hocmon giáp
trạng so với nhu cầu của cơ thể,dẫn tới nhiễm độc nội sinh Hocmon giáp các cơ
quan trong cơ thể. Bệnh còn có các tên gọi khác như: bệnh Graves,bệnh
Flajani,bệnh bướu giáp lồi mắt,bệnh gầy sút lồi mắt...II. Bệnh căn: Còn
nhiều vấn đề chưa rõ ràng,nhưng có những yếu tố đáng chú ý sau: + Các
chấn thương tinh thần: có nhiều bệnh nhân xuất hiện bệnh ngay sau những chấn
thương tinh thần mạnh. + Yếu tố nhiễm khuẩn: có thể gặp bệnh xuất hiện
ngay sau các viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp,viêm mũi xuất tiết,viêm
họng,cúm,bạch hầu,tinh hồng nhiệt,thấp... + Yếu tố cơ địa,di truyền: những
cơ thể có mang kháng nguyên HLA-A2,HLA-B8,HLA-B17,HLA-BW46...thường
có nhiều khả năng mắc bệnh Basedow. + Một số yếu tố khác: -
Uống kéo dài một số thuốc như Iot,Amiodaron... - Nhiều trường hợp
nguyên nhân không rõ ràng.III.Bệnh sinh: Hiện nay còn có những vấn đề
chưa rõ ràng,tuy nhiên có 2 thuyết được nhiều người công nhận: 1. Thuyết
rối loạn điều chỉnh thần kinh nội tiết của trục dưới đồi-tuyến yên- tuyến
giáp: Các yếu tố bệnh căn nói trên tác động làm rối loạn điều chỉnh tiết
TRH(Thyreo Releasing Hormone) của vùng dưới đồi,chất này kích thích vùng
thuỳ trước tuyến yên tăng tiết TSH(Thyreo Stimulating Hormone) và TSH sẽ kích
thích làm cho tuyến giáp tăng sinh và cường chức năng. Thuyết này giải
thích được nhiều rối loạn bệnh lý của bệnh Basedow,nhưng không giải thích được
vì sao có trường hợp sau khi cắt bỏ Tuyến yên,TSH giảm nhưng bệnh Basedow
vẫn phát triển. 2. Thuyết tự miễn dịch: Trong bệnh Basedow người ta
phát hiện thấy có nhiều tự kháng thể kháng Tuyến giáp,các kháng thể này có tác
dụng kích thích làm Tuyến giáp to ra và cường chức năng. Tuy nhiên thuyết
này chưa giải thích được các trường hợp có nhiều tự kháng thể kháng tuyến giáp
mà không bị Basedow và ngược lại,có trường hợp bị Basedow mà không có tự
kháng thể kháng Tuyến giáp.IV. Giải phẫu bệnh 1. Tuyến
giáp: + Đại thể: tuyến giáp to lan toả vừa phải,ít khi quá to.Màu đỏ
tím,mật độ thường mềm.Trên bề mặt Bướu có các mạch máu căng phồng,giãn
to,dễ chảy máu. + Vi thể: Các tế bào biểu mô tuyến giáp chuyển thành
các tế bào hình trụ cao cùng với tổ chức đệm của tuyến phát triển lồi vào lòng
nang tuyến thành các nhú.Lòng nang tuyến hẹp,chứa ít dịch keo vì Hocmon giáp
chủ yếu đổ vào máu chứ không được dự trữ lại. 2. Biến đôỉ giải phẫu bệnh
ở các cơ quan khác: + Tim: có thể có phì đại thất trái,trong cơ tim có
nhiều điểm chảy máu,hoại tử,thoái hoá mỡ,thâm nhiễm các tế bào
Lympho... + Gan: Khi bệnh kéo dài có thể thấy trong gan có các vùng
thoái hoá mỡ và hoại tử,có hiện tượng của viêm và xơ gan... + Có thể
gặp các tình trạng bệnh lý khác như: phì đại Tuyến ức,teo vùng vỏ Tuyến thượng
thận,teo các Tuyến sinh dục...V. Triệu chứng lâm sàng Bệnh Basedow có
triệu chứng rất đa dạng.Những triệu chứng lâm sàng chính của bệnh là: +
Bướu giáp to: thường to lan toả hai thuỳ,kích thước thường là độ II hoặc III,ít khi
thấy Bướu lớn tới độ V.Ranh giới thường không rõ do mật độ bướu mềm.Bướu
chỉ chắc lại khi đã được điều trị hoặc khi có xâm nhiễm lympho mạnh trong
Bướu. Sờ trên Bướu có thể thấy rung mưu,nghe trên Bướu có thể thấy
tiếng thổi liên tục do tình trạng tăng tưới máu của Bướu giáp. + Các triệu
chứng rối loạn về tim mạch: - Bệnh nhân thường có cảm giác hồi
hộp,đánh trống ngực.Đôi khi có đau nhói vùng trước tim. - Mạch
nhanh thường xuyên.Mạch thường đều nhưng có thể có ngoại tâm thu hoặc loạn
nhịp hoàn toàn. - Diện đục tim to ra,nhất là bên trái.Tiếng tim vang
mạnh,có thể có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.Nếu bệnh diễn biến đã lâu mà không
được điều trị thì có thể dẫn tới tình trạng suy tim nặng. + Lồi mắt:
- Lồi mắt có thể xuất hiện trước,trong hoặc sau khi điều trị bệnh dù là điều trị Nội
khoa, Iot phóng xạ hay Ngoại khoa. - Đây là triệu chứng hay gặp trong
bệnh Basedow (22%-80%).Thường là lồi mắt hai bên nhưng có trường hợp chỉ lồi
mắt một bên.Cơ chế của triệu chứng này chủ yếu là do yếu tố EPS (exophthalmic
Producing Substance) từ vùng Tuyến yên tiết ra,phối hợp với chất LATS (Long-
Acting Thyroid Stimulator) làm rối loạn chuyển hoá Mucopolysacarit ở vùng sau
nhãn cầu,gây phù nề,tăng sinh tổ chức liên kết lỏng lẻo và do đó làm tăng thể tích
của vùng này. - Ngoài triệu chứng lồi mắt,có thể gặp một số dấu hiệu
bệnh lý khác về mắt là: * Dấu hiệu Graefe: khi bệnh nhân nhìn
xuống ta vẫn thấy một vệt trắng của củng mạc chỗ giữa bờ mống mắt và bờ mi
trên (do cơ nâng mi trên tăng trương lực nên không di động theo kịp vận động
xoay của nhãn cầu trong động tác nhìn xuống dưới). * Dấu hiệu
Möbius: giảm khả năng hội tụ hai nhãn cầu khi cho bệnh nhân tập trung nhìn vào
một vật đưa từ xa vào gần gốc mũi (do các cơ vận nhãn bị tăng trương
lực). * Dấu hiệu Dalrymple: khe mắt mở rộng khác thường do
tăng trương lực của cơ nâng mi. - Cần chú ý là: có khi bệnh nhân bị lồi
mắt nhưng các dấu hiệu khám mắt nói trên vẫn không rõ,ngoài ra triệu chứng lồi
mắt có thể cũng gặp trong một số trường hợp khác như: cận thị,não úng thuỷ,viêm
tuyến giáp tự miễn dịch,lồi mắt bẩm sinh... + Các triệu chứng thần kinh-tâm
thần và thần kinh cơ: - Bệnh nhân thay đổi tính tình,dễ bị kích
thích.Khả năng làm việc trí óc bị giảm sút. - Run tay biên độ nhỏ,có thể
thấy run cả môi,lưỡi,chân.Run tăng lên khi bệnh nhân bị xúc động hay kích
thích. - Có thể gặp các triệu chứng bệnh lý về cơ như: yếu cơ và teo cơ
(nhất là vùng gốc chi),có khi xuất hiện liệt nhẹ ở chân tay và các cơ khác,mất phản
xạ gân xương,các triệu chứng kéo dài trong vài giờ đến vài ngày và hết đi do tác
dụng của thuốc kháng giáp trạng. + Ăn uống nhiều,chóng đói,chóng khát
nhưng gày sút nhanh: Nhiều khi đây là triệu chứng đầu tiên của bệnh
mà bệnh nhân nhận thấy.Bệnh càng nặng thì mức độ sút cân càng nặng và
nhanh. + Da và lông tóc: - Bệnh nhân luôn có cảm giác nóng
bức,khó chịu.Da nóng ẩm và ra nhiều mồ hôi,thường có các đốm ửng đỏ do rối
loạn vận mạch. - Lông và tóc thường dễ rụng,các móng tay và chân dễ
nứt gãy. - ở giai đoạn muộn của bệnh có thể xuất hiện phù niêm trước
xương chày,đây là loại phù cứng do rối loạn chuyển hoá chất Mucopolysacarit,lúc
này thường thấy phối hợp với lồi mắt nặng. + Một số triệu chứng lâm sàng
khác: - Tiêu hoá: có thể có các cơn đau bụng,đi lỏng hoặc nôn do tăng
nhu động ruột.Có thể bị vàng da nhẹ do tổn thương gan. - Sinh dục: có
thể bị rối loạn kinh nguyệt,xảy thai,teo tuyến vú,giảm ham muốn tình
dục... - Tuyến thượng thận: có thể có biểu hiện thiểu năng tuyến
thượng thận như: mệt mỏi,vô lực,xạm da,huyết áp thấp...V. Triệu chứng cận lâm
sàng: 1. Các xét nghiệm sinh hoá và thăm dò chức năng: +
Xét nghiệm trực tiếp chức năng Tuyến giáp: Đo độ tập trung 131I tại
Tuyến giáp: thấy tăng tốc độ và tỉ lệ hấp thu 131I tại Tuyến giáp,nhất là trong 2,4
và 6 giờ đầu.Trên biểu đồ hấp thu thường có góc thoát. + Xét nghiệm
nồng độ Hocmon tuyến giáp trong máu: - Tăng lượng Iot kết hợp
Protein máu (bình thường 4-8 mg%). - Định lượng T3, T4 trong
máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) thấy: -
T3 tăng ( bình thường 1,2 - 3 nmol/l ). - T4 tăng ( bình
thường 100 ± 32 nmol/l ). + Các xét nghiệm đánh giá cơ chế điều
chỉnh thể dịch: - Định lượng TSH huyết thanh: trong bệnh