Mẫu số: 06-TBH
B O HI M XÃ H I TP. HCMẢ Ể Ộ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
B O HI M XÃ H I QU NẢ Ể Ộ Ậ ………… Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N THANH LÝẢ
H P Đ NG ĐÓNG B O HI M Y TỢ Ồ Ả Ể Ế
Số.. .. .... .. /TLHĐ-BHXH
Hôm nay, ngày…… tháng…… năm ……… t i ạ......................................................
Chúng tôi g m có:ồ
Bên A: B o hi m xã h i ả ể ộ
Đ a ch : ị ỉ ..................................................................................................................
Đi n tho i: ệ ạ ...............................................................Fax:.....................................
Tài kho n s :ả ố .............................................................T i:ạ....................................
Đ i di n: Ông (bà)ạ ệ ....................................................Ch c v :ứ ụ ............................
Gi y u quy n s ………… ngày …… tháng …… năm ……ấ ỷ ề ố
Bên B:
Đ a ch :ị ỉ ...................................................................................................................
Đi n tho i: ệ ạ ...............................................................Fax:.....................................
Tài kho n s :ả ố .............................................................T i:ạ....................................
Đ i di n: Ông (bà)ạ ệ ....................................................Ch c v :ứ ụ ............................
Gi y u quy n s ………… ngày …… tháng …… năm ……ấ ỷ ề ố
Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình th c hi n H p đ ng đóng BHYT, c p thự ệ ợ ồ ấ ẻ
BHYT và th ng nh t thanh lý H p đ ng đóng BHYT s ................... v i nh ng n i dungố ấ ợ ồ ố ớ ữ ộ
c th nh sau:ụ ể ư
A. T ng h p tình hình qu n lý và c p th BHYT:ổ ợ ả ấ ẻ
Căn c H p đ ng đóng BHYT và các danh sách đi u ch nh tăng, gi m đ i t ngứ ợ ồ ề ỉ ả ố ượ
đóng BHYT trong năm gi a đ n v và c quan BHXH, hai bên th ng nh t các s li u vữ ơ ị ơ ố ấ ố ệ ề
đóng BHYT năm....................... theo H p đ ng đóng BHYT đã ký, c th nh sau:ợ ồ ụ ể ư
1. Th i h n s d ng c a th BHYT: T : ...../...../.......... Đ n: ...../...../.......... ờ ạ ử ụ ủ ẻ ừ ế
2. S đ i t ng đóng BHYT theo H p đ ng:.................................. ng i.ố ố ượ ợ ồ ườ
3. S đ i t ng đóng BHYT tăng, gi m trong kỳ:ố ố ượ ả
3.1. Tăng: ......................................................................................ng i.ườ
3.2. Gi m:ả......................................................................................ng i.ườ
4. S ti n ph i đóng BHYT theo h p đ ng: ố ề ả ợ ồ .......................................đ ng.ồ
5. S ti n đi u ch nh tăng, gi m trong kỳ:ố ề ề ỉ ả
5.1. Tăng: ........................................................................................đ ng.ồ
5.2. Gi m: ả.......................................................................................đ ng.ồ
6. T ng s ti n ph i đóng BHYT [4+5.1-5.2]: ổ ố ề ả ...................................đ ng.ồ
7. S ti n đã đóng BHYT trong kỳ: ố ề .....................................................đ ng.ồ
8. S ti n đóng BHYT chuy n kỳ sau:ố ề ể
8.1. Đóng th a: ừ...............................................................................đ ng.ồ
8.2. Đóng thi u: ế..............................................................................đ ng.ồ
9. S ti n th a là......................... đ ng đ c chuy n đóng BHYT cho h p đ ngố ề ừ ồ ượ ể ợ ồ
ti p sau. S ti n BHYT còn thi u là: …………………đ, ch m nh t đ n ngày ….. thángế ố ề ế ậ ấ ế
….. năm …… Bên B ph i chuy p n p cho Bên A vào TK s ……………….. T i Ngânả ể ộ ố ạ
hàng; kho b c …………………………………… N u ch m đóng nh h ng đ vi cạ ế ậ ả ưở ế ệ
c p th BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn ch u trách nhi m.ấ ẻ ị ệ
B. Nh n xét chung v tình hình th c hi n H p đ ng đóng b o hi m y t :ậ ề ự ệ ợ ồ ả ể ế
C. Ki n ngh :ế ị
I. Ki n ngh c a bên A:ế ị ủ
II. Ki n ngh c a bên B:ế ị ủ
Đ th c hi n t t chính sách BHYT c a Đ ng và Nhà n c, đ m b o quy n l iể ự ệ ố ủ ả ướ ả ả ề ợ
c a ng i có th BHYT, hai bên nh t trí cùng xem xét ki n ngh c a m i bên và tr l iủ ườ ẻ ấ ế ị ủ ỗ ả ờ
cho nhau b ng văn b n ch m nh t sau 15 ngày k t ngày ký và đ c kèm theo Biênằ ả ậ ấ ể ừ ượ
b n thanh lý này.ả
Biên b n đã đ c hai bên nh t trí thông qua, cùng ký xác nh n và đ c l p thànhả ượ ấ ậ ượ ậ
04 b n, m i bên gi 02 b n cùng nhau th c hi n.ả ỗ ữ ả ự ệ
Đ i di n bên Aạ ệ Đ i di n bên Bạ ệ
(Ghi chú: Biên b n Thanh lýả h p đ ng do c quan BHXH có trách nhi m l p) ợ ồ ơ ệ ậ