Mẫu số: 06-TBH
Ả
Ộ
Ể
Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
B O HI M XÃ H I QU N
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T do – H nh phúc
B O HI M XÃ H I TP. HCM Ộ
Ậ …………
Ả
Ể
ộ ậ
ự
ạ
Ả
Ợ Ồ
Ả
Ế
BIÊN B N THANH LÝ H P Đ NG ĐÓNG B O HI M Y T Ể Số.. .. .... .. /TLHĐ-BHXH
Hôm nay, ngày…… tháng…… năm ……… t i ạ ......................................................
Chúng tôi g m có: ồ
Bên A: B o hi m xã h i ộ ể ả ỉ .................................................................................................................. Đ a ch : ị
Đi n tho i: ạ ...............................................................Fax:..................................... ệ
Tài kho n s : ả ố .............................................................T i:ạ ....................................
Đ i di n: Ông (bà) ....................................................Ch c v : ệ ạ ứ ụ ............................
Gi y u quy n s ………… ngày …… tháng …… năm …… ề ố ấ ỷ
Bên B: Đ a ch : ỉ ................................................................................................................... ị
Đi n tho i: ạ ...............................................................Fax:..................................... ệ
Tài kho n s : ả ố .............................................................T i:ạ ....................................
Đ i di n: Ông (bà) ....................................................Ch c v : ệ ạ ứ ụ ............................
Gi y u quy n s ………… ngày …… tháng …… năm …… ề ố ấ ỷ
Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình th c hi n H p đ ng đóng BHYT, c p th ự ệ ợ ồ
ấ ộ ữ ấ ố ợ ồ ố ớ
ẻ BHYT và th ng nh t thanh lý H p đ ng đóng BHYT s ................... v i nh ng n i dung c th nh sau: ụ ể ư
A. T ng h p tình hình qu n lý và c p th BHYT: ổ ợ ẻ ấ ả
ứ ợ ề ả ồ ỉ
ng Căn c H p đ ng đóng BHYT và các danh sách đi u ch nh tăng, gi m đ i t ố ượ ề ố ệ ữ ơ ố ị
đóng BHYT trong năm gi a đ n v và c quan BHXH, hai bên th ng nh t các s li u v ơ đóng BHYT năm....................... theo H p đ ng đóng BHYT đã ký, c th nh sau: ồ ấ ụ ể ư ợ
1. Th i h n s d ng c a th BHYT: T : ...../...../.......... Đ n: ...../...../.......... ờ ạ ử ụ ủ ừ ế ẻ
2. S đ i t i. ố ố ượ ng đóng BHYT theo H p đ ng:.................................. ng ồ ợ ườ
3. S đ i t ng đóng BHYT tăng, gi m trong kỳ: ố ố ượ ả
3.1. Tăng: ......................................................................................ng i.ườ
3.2. Gi m:ả ......................................................................................ng i.ườ
4. S ti n ph i đóng BHYT theo h p đ ng: ố ề ả ợ ồ .......................................đ ng.ồ
5. S ti n đi u ch nh tăng, gi m trong kỳ: ố ề ề ả ỉ
5.1. Tăng: ........................................................................................đ ng.ồ
5.2. Gi m: ả .......................................................................................đ ng.ồ
6. T ng s ti n ph i đóng BHYT [4+5.1-5.2]: ố ề ả ổ ...................................đ ng.ồ
7. S ti n đã đóng BHYT trong kỳ: ố ề .....................................................đ ng.ồ
8. S ti n đóng BHYT chuy n kỳ sau: ố ề ể
8.1. Đóng th a: ừ ...............................................................................đ ng.ồ
8.2. Đóng thi u: ế ..............................................................................đ ng.ồ
9. S ti n th a là......................... đ ng đ ừ ượ ể ồ ợ
ế ố ề ố ề
ế ể ậ ố ạ ả
ưở ế ả ạ
ồ c chuy n đóng BHYT cho h p đ ng ti p sau. S ti n BHYT còn thi u là: …………………đ, ch m nh t đ n ngày ….. tháng ấ ế ….. năm …… Bên B ph i chuy p n p cho Bên A vào TK s ……………….. T i Ngân ộ hàng; kho b c …………………………………… N u ch m đóng nh h ế ệ ng đ vi c ậ c p th BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn ch u trách nhi m. ấ ẻ ệ ị
B. Nh n xét chung v tình hình th c hi n H p đ ng đóng b o hi m y t ợ ồ ự ệ ể ề ậ ả : ế
C. Ki n ngh : ị ế
I. Ki n ngh c a bên A: ị ủ ế
II. Ki n ngh c a bên B: ị ủ ế
t chính sách BHYT c a Đ ng và Nhà n ệ ố ủ ả ả
Đ th c hi n t ườ ẻ ế ấ
ướ ị ủ ngày ký và đ i ề ợ ả ờ i ỗ c kèm theo Biên c, đ m b o quy n l ể ự ả i có th BHYT, hai bên nh t trí cùng xem xét ki n ngh c a m i bên và tr l ằ ể ừ ượ ấ ả
c a ng ủ cho nhau b ng văn b n ch m nh t sau 15 ngày k t ậ b n thanh lý này. ả
c l p thành ấ ậ ượ ậ
04 b n, m i bên gi ượ 02 b n cùng nhau th c hi n. Biên b n đã đ ả ữ ả ỗ c hai bên nh t trí thông qua, cùng ký xác nh n và đ ả ự ệ
Đ i di n bên A Đ i di n bên B ạ ệ ạ ệ
(Ghi chú: Biên b n Thanh lý h p đ ng do c quan BHXH có trách nhi m l p) ả ệ ậ ợ ồ ơ
