HỘI CHỨNG SUY THẬN MÃN TÍNH
1. Định nghĩa.
Suy thận mãn tính là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận do viêm nhiễm mãn
tính, do xơ hoá tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số lượng đơn vị chức năng
(nephron), chức năng thận giảm dần không hồi phục. Thận mất dần khả năng điều
chỉnh nội môi; mất khả năng bài tiết các chất cặn bã được sản sinh ra trong quá
trình chuyển hoá; mất khả năng điều hoà kiềm toan, rối loạn nước điện giải, gây
tổn thương nhiều cơ quan, nội tạng. Bệnh nhân tử vong do nhiễm toan, do tăng
kali máu, suy tim cấp tính hoặc suy tim mãn tính mất bù, hen tim, phù phổi, tai
biến mạch não, nhiễm khuẩn kết hợp.
2. Nguyên nhân.
+ Viêm cầu thận tiên phát (viêm cầu thận không rõ căn nguyên).
+ Viêm cầu thận thứ phát:
- Luput ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ.
- Viêm các mạch máu nhỏ: PAN (polyarteritis nodosa) cổ điển, viêm mạch máu dị
ứng (bệnh Charg-Trauss), viêm các vi mạch (microscopic arteriris), bệnh u hạt
Wegener, Henock-Schonlein, xơ cứng bì, đái đường.
- Hội chứng Goodpasture.
- Amylodosis, bệnh chuỗi nhẹ, bệnh chuỗi nặng, tăng cryoglobulin máu.
+ Bệnh kẽ thận.
+ Bệnh mạch máu thận.
+ Bệnh thận bẩm sinh.
3. Triệu chứng lâm sàng và sinh học.
3.1. Triệu chứng toàn thân:
Nhìn chung, sức khoẻ của bệnh nhân suy thận mãn tính suy sụp, da xanh, niêm
mạc nhợt nhạt do thiếu máu kéo dài, tóc thưa dễ rụng, cơ chân tay teo nhẽo, da
khô và có thể nhiều vết xước do gãi, mặt mày phờ phạc, vô lực; thờ ơ lạnh nhạt
với mọi công việc; tình trạng mệt mỏi kéo dài liên miên nếu không được điều trị.
3.2. Thiếu máu :
Thiếu máu là một triệu chứng lâm sàng rất thường gặp, tuy rằng đây không phải là
triệu chứng đặc hiệu. Tình trạng thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn suy thận. Suy
thận giai đoạn cuối có tỷ lệ thiếu máu 100%, dù thiếu máu không phải là triệu
chứng đặc hiệu. Ở một bệnh nhân bị bệnh thận, xuất hiện triệu chứng thiếu máu
thì nguyên nhân thiếu máu đầu tiên là do suy thận mãn tính và nhiều tác giả đã dựa
vào dấu hiệu thiếu máu để phân độ suy thận mãn. Thiếu máu kết hợp với tăng
huyết áp là hai triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán suy thận. Cơ chế bệnh
sinh của thiếu máu là do thiếu erythropoietin, do tủy xương bị ức chế và do đời
sống hồng cầu giảm.
Bảng 8. Mối tương quan giữa thiếu máu và giai đoạn suy thận.
Giai đoạn Số lượng HC/ml HST g/l Mức độ thiếu máu
I > 3,5 triệu 90- 100 Nhẹ
II 2,5 - 3,1 70- 90 Vừa
III 2,0 - 2,5 60- 70 Nặng
IV < 2 triệu < 60
Thiếu máu sẽ gây nên những triệu chứng mệt mỏi, ù tai, chóng mặt, khả năng tư
duy và tập trung kém, hay quên, một trạng thái âm u khó chịu, mất khả năng tình
dục, chất lượng cuộc sống giảm sút rõ rệt. Nếu tình trạng thiếu kéo dài gây nên
tình trạng khó thở, ngột ngạt, thiếu ôxy mãn tính. Thiếu máu mãn tính dẫn đến
tăng lưu lượng tim, tăng gánh nặng cho tim gây suy tim.
Số lượng tiểu cầu và hoạt động của tiểu cầu giảm là nguy cơ của rối loạn đông
máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu. Số lượng bạch cầu bình thường nhưng hoạt
động của bạch cầu đa nhân trung tính, của đại thực bào và của các tế bào lympho
đều giảm là nguy cơ của nhiễm khuẩn trong suy thận mãn tính.
3.3. Triệu chứng về tim mạch:
3.3.1. Tăng huyết áp (THA):
Tăng huyết áp là biến chứng tim mạch hay gặp nhất, chiếm 90 - 95%. Suy thận mãn
không có THA là rất hãn hữu. HA tăng cả tối đa lẫn tối thiểu và thường THA kịch phát.
Theo nhiều công trình nghiên cứu, trên 80% suy thận mãn tính có tăng huyết áp, trong đó
20% tăng huyết áp kịch phát. Những trường hợp không tăng huyết áp thường gặp trong
suy thận do viêm ống kẽ thận mãn tính, rối loạn chức năng tái hấp thu nước và điện giải,
đái nhiều mất nước và điện giải. Điều trị THA trong suy thận mãn cực kỳ khó khăn cần
phải phối hợp hai đến ba loại thuốc khác nhóm. THA sẽ gây nên nguy cơ suy tim trái cấp
tính; phù nề, xuất huyết đáy mắt. Tổn thương đáy mắt một phần do THA, một phần tổn
thương do tăng urê. Đột qụy não do tăng huyết áp thực chất là xuất huyết não gây ổ máu
tụ hoặc xuất huyết não thất. Khác với THA do viêm cầu thận mãn tính, trong viêm cầu
thận cấp tính, HA cũng có thể rất cao nhưng không bao giờ gây xuất huyết, phù nề võng
mạc. THA là một yếu tố nguy cơ của suy thận, thúc đẩy quá trình tiến triển của suy thận.
Vì vậy, khi có THA dù ở bất kỳ giai đoạn nào của suy thận cũng phải điều trị tích cực
đưa HA trở về < 140/90 mmHg.
3.3.2. Viêm màng ngoài tim:
Viêm màng ngoài tim thường gặp ở giai đoạn cuối của suy thận. Viêm màng ngoài
tim vô khuẩn do tác động của tăng urê máu. Urê máu được đào thải qua các thanh mạc
gây hoạt hoá quá trình viêm. Ngoài ra, viêm màng ngoài tim có thể do nhiễm khuẩn.
Tình trạng viêm màng ngoài tim sẽ trầm trọng thêm do sự lắng đọng phức canxi-
phosphat ở màng ngoài tim, do sử dụng heparin trong chạy thận nhân tạo. Biểu hiện lâm
sàng của viêm màng ngoài tim là tiếng cọ màng tim. Trước đây, người ta cho rằng tiếng
cọ màng ngoài tim là tiếng kèn đưa ma của bệnh nhân suy thận mãn tính nhưng ngày nay
tiên lượng đã thay đổi nhiều. Viêm màng ngoài tim biểu hiện bằng các triệu chứng đau
vùng trước tim âm ỉ không thành cơn, có thể kèm theo cảm giác khó thở, ngột ngạt khó
chịu. Viêm màng ngoài tim khô hoặc viêm màng ngoài tim xuất tiết dẫn đến tràn dịch
màng ngoài tim, tràn máu màng ngoài tim. Tùy theo số lượng dịch màng ngoài tim mà
biểu hiện lâm sàng khác nhau, mức độ chèn ép tim khác nhau, dầu sao vẫn phải đề phòng
chèn ép tim cấp tính gây khó thở dữ dội, tim to, tĩnh mạch cổ nổi, tăng áp lực tĩnh mạch,
có thể tử vong do trụy mạch.