B O HI M Y T VI T NAM Ả Ể Ế Ệ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
B O HI M Y T : CHI NHÁNH Ả Ể Ế Đ C L P - T DO - H NH PHÚC Ộ Ậ Ự Ạ
DANH SÁCH Đ I T NG THAM GIA B O HI M Y T Ố ƯỢ Ả Ể Ế
QUÝ
Ch qu n :………………………………………………………………………………….ủ ả
Đ a ch : ị ỉ
Đi n tho i : ệ ạ
Mã s đ n v : ố ơ ị
Th i h n đóng : ờ ạ
S MÃ S ỐNĂM SINH CH C V Ứ Ụ L NG & CÁC KHO NƯƠ Ả N I ĐĂNG Ơ GIÁ TR SỊ Ử
T H TÊN ỌS ỐPHI U ẾNAM NỮNGH ỀÏPH C P ĐÓNG BHYTỤ Ấ Đ A CH Ị Ỉ KÝ KCB D NG P. KCBỤ
T NVIÊN KCB NGHI P ỆL NG ƯƠ PÏ.C PẤT. S ỐBAN Đ UẦTỪĐ N Ế
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Đã c p ……phi u KCBấ ế Ngày Tháng Năm
Ngày ……. Tháng ………. Năm 200 T ng Qu l ng : Đ ng / Tháng ổ ỹ ươ ồ T NG GIÁM Đ C CÔNG TY Ổ Ố
GIÁM Đ C BHYTỐ S tháng đóng : tháng ( t øđ n )ố ừ ế
S ti n đóng : Đ ng ố ề ồ
Khác : …………………………………………………
K TOÁN THU ẾKHAI THÁC VIÊN
Tên đ n v : ơ ị
T ng s ng i : ổ ố ườ Ng i ườ
T ng s ti n ph i n p : ổ ố ề ả ộ Đ ng ồ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
DANH SÁCH Đ I T NG THAM GIA B O HI M Y T Ố ƯỢ Ả Ể Ế
GHI
CHÚ
14