Các yếu tố nguy cơ trong bệnh gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài viết này trình bày về các yếu tố nguy cơ trong bệnh gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Số BN được đưa vào nghiên cứu hồi cứu về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là 83, nữ chiếm 54,2%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phân chia gan nhiễm mỡ theo CAP thì có 3 mức độ: độ 1 có 30 BN (32,3%), độ 2 có 28 BN (30,1%) và độ 3 có 35 người (37,6%). Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Các yếu tố nguy cơ trong bệnh gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG BỆNH GAN NHIỄM MỠ VÀ VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƢỢU Đỗ Thị Quốc Trinh, Châu Hữu Hầu TÓM TẮT. Các yếu tố nguy cơ trong bệnh gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Số BN được đưa vào nghiên cứu hồi cứu về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là 83, nữ chiếm 54,2%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phân chia gan nhiễm mỡ theo CAP thì có 3 mức độ: độ 1 có 30 BN (32,3%), độ 2 có 28 BN (30,1%) và độ 3 có 35 người (37,6%). Dùng hồi qui tuyến tính đa biến các yếu tố nguy cơ thì chỉ có 3 biến có ý nghĩa thống kê: tuổi BN (p=0,006), nồng độ ALT (p=0.000) và tỷ suất AST?ALT >1 (p=0.000). Tất cả có 5 trường hợp được xem như NASH chiếm tỷ lệ 5/93=5,4%, những trường hợp này cần được sinh thiết và điều trị tích cực để phòng ngừa bệnh tiến triển. SUMMARY. Risk factors for NAFLD and NASH. Patients were included in a retrospective study of NAFLD of 83, females with 54.2%, no statistically significant difference. There were 3 levels of fatty liver in the CAP: 30 patients (32.3%) for S1, 28 patients (30.1%) for S2 and 35 patients (37.6%) for S3. Regarding multivariate regression of risk factors, only 3 variables were statistically significant: patient age (p = 0.006), ALT (p = 0.000) and AST score (ALT> 1) = 0.000). All five cases are considered as NASH, accounting for 5/93 = 5.4%. These cases need to be biopsied and treated aggressively to prevent progressive disease. TỔNG QUAN Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) ngày càng tăng và hiện được công nhận là nguyên nhân của bệnh gan mãn tính. NAFLD có thể gây ra các kết cục tàn phá trong trường hợp xơ gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan như các bệnh gan khác. Tỷ lệ mắc NAFLD khá khác nhau giữa các nghiên cứu, từ 14% đến 34% trong cộng đồng chung, phản ánh sự thay đổi trong các yếu tố nguy cơ của NAFLD ở các quần thể được nghiên cứu cùng với phương pháp chẩn đoán được sử dụng. Trong khi đó viêm gan nhiễm mỡ do rượu (NASH) xảy ra khoảng 3% với ưu thế đáng kể ở BN béo phì(5). NAFLD thường liên quan đến bệnh tiểu đường và là một đặc trưng quan trọng trong hội chứng chuyển hóa và kháng insulin. Mức độ nghiêm trọng của NAFLD khá khác nhau, từ triệu chứng nhẹ cho đến các mức độ viêm khác nhau, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), hoặc dạng nặng xơ gan mất bù xảy ra ở một thiểu số BN(1). Marceau và cs(8) cũng nhận thấy bệnh tiểu đường, nhiễm mỡ và tuổi tác là những chỉ số đáng kể về xơ gan, trong khi viêm chỉ liên quan đến tuổi tác. Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xơ hóa gan, nhưng có những hạn chế, gồm cả các biến chứng đe dọa tính mạng BN. Nhiều phương pháp không xâm lấn thay thế cho sinh thiết gan để đánh giá xơ hóa gan ở BN NAFLD đã phát triển. Những phương pháp này bao gồm các xét nghiệm như tỷ lệ AST/ALT, chỉ số tỷ lệ tiểu cầu và AST (APRI) và điểm số Fibrosis 4 (FIB-4)(1)… Thiết bị đo độ đàn hồi thoáng qua (fibroscan), một kỹ thuật dựa vào siêu âm, là một phương pháp không xâm lấn được đánh giá cao trong lượng giá tình trạng xơ hóa gan. Tuy nhiên, khả năng chẩn đoán của Fibroscan bị giới hạn ở 1/3 các BN béo phì. Giới hạn này gần đây đã được cải thiện bởi đầu dò XL cho BN có BMI >30 kg/m2, có tỷ lệ chính xác tương tự như của đầu dò M. Thông số giảm âm được kiểm soát (Controlled Attenuation Parameter, CAP) là một phương pháp mới để chẩn đoán nhiễm mỡ(2). CAP đánh giá ngay tức thì về nhiễm mỡ đồng thời với đo độ cứng gan. Sự liên kết mạnh mẽ của CAP với hội chứng chuyển hóa và uống rượu có thể được quan tâm để theo dõi NAFLD hoặc các BN nghiện rượu(3). 45
Chitturi và cs(4) và Rinella và cs(12) cho rằng NAFLD thường được xác định ngẫu nhiên qua sự hiện diện của gan nhiễm mỡ trên hình ảnh hoặc huyết thanh nhẹ bất thường aminotransferase tìm thấy trên khám thực thể. Chẩn đoán phân biệt giữa gan nhiễm mỡ đơn giản và viêm gan nhiễm mỡ với xơ hóa trung bình đến cao cấp là rất quan trọng. Sinh thiết gan vẫn cần phải phân biệt đơn giản gan nhiễm mỡ (NAFL) với viêm gan nhiễm mỡ (NASH). Hiện sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, nhưng nhiều tác giả đã tập trung phát triển các phương pháp đơn giản, không xâm lấn để chẩn đoán NASH và NASH với xơ hóa tiến triển. Hiện không có phương pháp nào có giá trị giúp tiên lượng, nhưng một số yếu tố giúp dự đoán BN có nguy cơ cao làm cho bệnh tiến triển hơn. Sinh thiết gan được khuyên dùng cho BN đáp ứng các tiêu chí này. Một số bác sĩ cho rằng sinh thiết gan nên thực hiện trên tất cả BN nghi ngờ bệnh gan nhiễm mỡ để giúp phân biệt NAFLD với NASH. Kết quả sinh thiết gan cho phép các bác sĩ nhận biết bệnh có khả năng gây hại và có thể khuyến khích BN thay đổi lối sống để có thể cải thiện hoặc giải quyết tình trạng này. Một số bác sĩ khác chống lại sinh thiết gan ở BN này chỉ ra những rủi ro tiềm ẩn của thủ thuật, chi phí của thủ thuật và khó đánh giá lặp đi lặp lại. Với những hạn chế vốn có của sinh thiết gan, các nhà nghiên cứu hiện đang tìm kiếm các cách không xâm lấn để phân biệt gan nhiễm mỡ đơn giản với NASH và NASH nhẹ từ các giai đoạn bệnh tiến triển hơn để chọn sinh thiết gan những BN có nguy cơ tiến triển bệnh cao nhất. Một số nghiên cứu đã xác định lâm sàng và các xét nghiệm có thể được sử dụng trong một mô hình để phân biệt NAFLD với NASH như bảng 1 dưới đây. Các yếu tố nguy cơ của tình trạng xơ hóa gan nặng ở BN viêm gan nhiễm mỡ không do rượu Nghiên cứu Các yếu tố nguy cơ đƣợc mô tả (6) Angulo và cs Tuổi già, béo phì, đái tháo đường, tỷ suất AST/ALT>1 (8) Marceau và cs Tuổi, thoái hóa mỡ, dung nạp đường bị tổn thương=tiền đái tháo đường (IGT), tỷ suất eo/mông (WHR), BMI, đái tháo đường Garcia-Monson và cs(7) Tuổi cao, mức độ nhiễm mỡ cao, mức độ viêm cao Dixon và cs(11) Tăng huyết áp, ALT, C-peptide, đề kháng insulin Chitturi và cs(12) Giới nữ, đái tháo đường, mức độ viêm cao Dixon và cs(11) đã nghiên cứu một nhóm BN béo phì trải qua phẫu thuật giảm béo có sinh thiết gan lúc mổ. Họ xác định tăng huyết áp, nồng độ ALT >40 IU/L và kháng insulin (điểm số HOMA >5.0) là các yếu tố dự đoán NASH. Người béo phì rất dễ bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, theo García-Monzón và cs(9) cho thấy kết quả mô học của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đã được quan sát thấy ở 69,5% dân số béo phì được nghiên cứu và xơ hóa đáng kể khá rõ ràng ở 41% BN viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Những người béo phì có tuổi cao hơn, có mức độ nhiễm mỡ gan cao hơn, và đặc biệt là những người có mức độ viêm trong gan tăng lên có nguy cơ cao nhất tiến triển của bệnh xơ gan. Một đáp ứng viêm trong gan do stress oxy hóa gây căng thẳng dường như là quan trọng trong sinh bệnh học của NASH ở bệnh béo phì. Nghiên cứu này tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ của NAFLD và NASH qua đánh giá bằng fibroscan tại bệnh viện Nhật Tân. 46
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu: Các BN được chẩn đoán mắc NAFLD hoặc NASH dựa trên siêu âm bụng bằng fibroscan và xét nghiệm men gan huyết thanh thực hiện tại bệnh viện Nhật Tân. Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN có dữ liệu không đầy đủ được loại trừ khỏi phân tích. BN cũng bị loại trừ nếu có bằng chứng các bệnh gan mãn tính khác (viêm gan B hoặc C, viêm gan tự miễn, bệnh gan do rượu, bệnh gan do thuốc, BN có bệnh gan tiến triển, suy tim và ứ huyết gan… Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2018 đến tháng 9/2018, tại bệnh viện Nhật Tân Xử lý thống kê: Dùng phần mềm SPSS 16.0. Dùng hồi qui tuyến tính để phân tích các yếu tố nguy cơ NAFLD và NASH. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. BN được chọn và loại trừ và các đặc điểm khác Danh mục Tần sồ Tỷ lệ % Giới tính Nữ 73 54,9 Nam 60 45,1 Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và nguyên nhân khác Các BN được chẩn đoán NAFLD 93 70 Các BN gan nhiễm mỡ khác được loại trừ do nguyên nhân khác Các BN gan nhiễm mỡ khác được loại trừ Viêm gan B (VGB) 9 22,5 Viêm gan C (VGC) 4 10,0 Xơ gan (XG) khác 3 7,5 Tăng huyết áp (THA) + VGB 7 17,5 THA + VIÊM GAN C, hoặc XG khác hay XG do rượu 7 22,5 VIÊM GAN B + rối loạn chuyển hóa lipid 2 5,0 THA + ĐTĐ + VIÊM GAN B 1 2,5 THA + VGB + rối loạn chuyển hóa lipid, hoặc xơ gan khác 2 4,0 Phân chia theo 3 mức gan nhiễm mỡ theo CAP Nhiễm mỡ độ 1 30 32,3 Nhiễm mỡ độ 2 28 30,1 Nhiễm mỡ độ 3 35 37,6 Bảng 2. Hồi qui tuyến tính với 3 yếu tố nguy cơ tác động đến tình trạng xơ hóa gan với biến phụ thuộc là KPA Model Summary 47
Change Statistics Adjusted R Std. Error of the R Square Model R R Square Square Estimate Change F Change 1 .570a .324 .309 7.44980 .324 20.645 a. Predictors: (Constant), astalt, tuoi, ALT ANOVAb Model Sum of Squares df Mean Square F Sig. 1 Regression 3437.353 3 1145.784 20.645 .000a Residual 7159.447 129 55.500 Total 10596.800 132 a. Predictors: (Constant), astalt, tuoi, ALT b. Dependent Variable: KPA a Coefficients Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients Model B Std. Error Beta t Sig. (Constant) -7.069 2.615 -2.704 .008 Tuổi .119 .042 .204 2.806 .006 Nồng độ ALT .064 .012 .382 5.193 .000 Tỷ số AST/ALT 1 4.758 .847 .412 5.616 .000 a. Dependent Variable: KPA KPA= -7.069 + 0.119 (tuổi) + 0.064 (ALT) + 4.758 (AST/ALT) Bảng 3. Số trường hợp nghi ngờ viêm gan nhiệm mỡ (NASH) cần phải sinh thiết để chẩn đoán và quyết định điều trị với các đặc điểm sau: tuổi cao, ALT cao, tỷ suất AST/ALT1. Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid NAFLD 88 94.6 94.6 94.6 NASH 5 5.4 5.4 100.0 Total 93 100.0 100.0 BÀN LUẬN Hồi cứu 133 BN nằm viện và ngoại trú có đủ thông số yêu cầu cho nghiên cứu. Cũng do hồi cứu nên không có đủ các thông số cần thiết. Cuối cùng chúng tôi chỉ có được 83 BN được đưa vào nghiên cứu. Chúng tôi phải loại 40 BN đúng theo tiêu chí loại trừ vì các BN này bị VGB, VGC, xơ gan, nghiện rượu… Trong số được nghiên cứu, nữ bị NAFLD là 45 chiếm 54,2%, không khác biệt với nam. Chitturi và cs(12) phân tích đa biến bao gồm giới tính nữ là một yếu tố dự báo độc lập về xơ hóa gan kèm với các yếu tố khác (đái tháo đường, viêm gan nặng, ferritin huyết thanh, độ bão hòa sắt…). Nhưng Marceau và cs(8) lại cho rằng nguy cơ nhiễm mỡ ở nam giới cao hơn 2,6 lần so với nữ giới (P
(p=0,006), nồng độ ALT (p=0.000) và tỷ suất AST?ALT >1 (p=0.000). Nghiên cứu của Angulo và cs(6) tuổi già hơn (P =. 001), tỷ suất AST/ALT >1 (P = 0,03 ) là những yếu tố dự báo đáng kể của xơ hóa gan nặng (bắc cầu/xơ gan), kèm theo các yếu tố khác như béo phì và đái tháo đường mà ở công trình của chúng tôi không nghiên cứu do không đủ số liệu. Công trình này không đặt vấn đề hội chứng chuyển hóa do thiếu số liệu. Theo nghiên cứu của Dixon và cs(11) cho thấy kháng insulin và tăng huyết áp, các đặc trưng của hội chứng chuyển hóa, liên kết độc lập với các dạng NAFLD tiến triển. Các tác giả cũng cho rằng uống rượu vừa phải dường như làm giảm nguy cơ NAFLD trong tình trạng béo phì nghiêm trọng, có lẽ làm giảm sức đề kháng insulin. Tất cả có 5 trường hợp được xem như NASH chiếm tỷ lệ 5/93=5,4%, những trường hợp này cần phải xem xét sinh thiết và điều trị tích cực để ngừa các tiến triển. Theo García- Monzón và cs(9) tuổi (p = 0.003), mức độ nhiễm mỡ (p = 0.000002), và mức độ viêm (p = 0000) ở sinh thiết gan là các biến độc lập có liên quan dương tính với xơ hóa. Nồng độ biểu hiện trong gan của một số dấu hiệu miễn dịch của tình trạng viêm cũng như các dẫn xuất oxit nitric cao hơn đáng kể ở dạng nghiêm trọng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ở các dạng nhẹ nhất. THAM KHẢO 1. Fallatah HI, Akbar HO, Fallatah AM. Fibroscan Compared to FIB-4, APRI, and AST/ALT Ratio for Assessment of Liver Fibrosis in Saudi Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Hepat Mon. 2016 July; 16(7):e38346. 2. de Lédinghen V, Hiriart JB, Vergniol J, Merrouche W, Bedossa P, Paradis V. Controlled Attenuation Parameter (CAP) with the XL Probe of the Fibroscan ®: A Comparative Study with the M Probe and Liver Biopsy. Dig Dis Sci. 2017 Sep;62(9):2569-2577. 3. de Lédinghen V, Vergniol J, Capdepont M, Chermak F, Hiriart JB, Cassinotto C, Merrouche W, Foucher J, Brigitte le B. Controlled attenuation parameter (CAP) for the diagnosis of steatosis: a prospective study of 5323 examinations. J Hepatol. 2014 May;60(5):1026-31. 4. Rinella ME, Loomba R, Caldwell SH, Kowdley K, Charlton M, Tetri B, Harrison SA. Controversies in the Diagnosis and Management of NAFLD and NASH. Gastroenterology & Hepatology Volume 10, Issue 4 April 2014: 219-227 5. Stengel JZ, Harrison SA .Nonalcoholic Steatohepatitis: Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment. Gastroenterology & Hepatology Volume 2, Issue 6 June 2006: 440-449 6. Angulo P1, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 1999 Dec;30(6):1356-62. 7. García-Monzón C, Martín-Pérez E, Iacono OL, Fernández-Bermejo M, Majano PL, Apolinario A, Larrañaga E, Moreno-Otero R. Characterization of pathogenic and prognostic factors of nonalcoholic steatohepatitis associated with obesity. J Hepatol. 2000 Nov;33(5):716-24. 8. Marceau P, Biron S, Hould FS, et al. Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1513-1517. 9. García-Monzón C, Martín-Pérez E, Iacono OL, Fernández-Bermejo M, Majano PL, Apolinario A, Larrañaga E, Moreno-Otero R. Characterization of pathogenic and prognostic factors of nonalcoholic steatohepatitis associated with obesity. J Hepatol. 2000 Nov;33(5):716-24. 10. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V, Theodorou I, Khalil L, Turpin G, Opolon P, Poynard T. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology. 2000 Jun;118(6):1117-23. 11. Dixon JB, Bhathal PS, O'Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology. 2001 Jul;121(1):91-100. 12. Chitturi S1, Weltman M, Farrell GC, McDonald D, Kench J, Liddle C, Samarasinghe D, Lin R, Abeygunasekera S, George J. HFE mutations, hepatic iron, and fibrosis: ethnic-specific association of NASH with C282Y but not with fibrotic severity. Hepatology. 2002 Jul;36(1):142-9. 49