Ở Ậ Ế
Ự Ậ Ệ Ệ S Y T BÌNH THU N B NH VI N ĐA KHOA KHU V C NAM BÌNH THU N
Chuyên đề:
Ẩ
Ề
Ị
Ờ
Ệ
CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR HÔN MÊ TRÊN B NH NHÂN ĐÁI THÁO ĐU NG
Ấ Ứ
KHOA C P C U Tháng 6 năm 1012
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
Ẩ
Ề
Ị
CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR HÔN MÊ
Ệ
ƯỜ
TRÊN B NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ
NG
A/ Đ I C
ộ NG: ườ ớ ặ
ả ạ ế ế ụ ộ ế ể ủ ư t insulin c a tuy n t y n i ti
Ạ ƯƠ ệ Đái tháo đ ế ng huy t (ĐH) m n tính do gi m bài ti ặ ố ợ ệ ả
ng (ĐTĐ) là m t nhóm b nh lý chuy n hóa v i đ c tr ng: tăng ặ ườ đ t ho c ạ ộ ho t đ ng kém hi u qu c a Insulin ho c ph i h p c hai nguyên nhân trên, kèm theo th
ườ ố ệ Đây là b nh r t th các n
ể ng có r i lo n chuy n hóa lipid và protid. ể ặ ở ướ ướ ọ ề ế
và xã h i nghiêm tr ng. Theo ướ ể ở ể c phát tri n và đang phát tri n và đã ừ ủ 1995 c tính c a WHO, t ướ ở c đang c phát tri n và tăng 170% ả ủ ạ ườ ng g p ộ các n các n
ấ ấ ở tr thành v n đ y t ỷ ệ 2005, t l ĐTĐ tăng 42% phát tri n. ể
ế ượ ị ố ề ị
ấ ạ
ớ ạ ạ ả ả ấ ứ t các bi n ch ng m n tính t
i các c ạ ế ặ ủ ế ố
ả ả ộ
ườ ệ ả ổ ọ ệ ặ ề B nh ĐTĐ n u không đ t và qu n lý quá trình đi u tr ch t c đi u tr t ề ệ ẽ ẽ ọ ầ ế ứ ch s xu t hi n nhi u bi n ch ng tr m tr ng c c p tính và m n tính nguy ơ ặ ệ ườ ệ ạ ể i b nh. Đ c bi hi m t i tính m n ng ứ ươ ế ổ ơ ể ẫ quan trong c th d n đ n t n th ng phá h y ho c suy y u mô, r i lo n ch c ạ ắ ầ ơ năng các c quan: m t, tim m ch, th n kinh,…làm gi m kh năng lao đ ng, ộ ố ấ ượ ng cu c s ng ng gi m tu i th và ch t l i b nh.
Ạ
ườ ẩ Ẩ B/ CH N ĐOÁN VÀ PHÂN LO I ĐTĐ: Ẩ I. CH N ĐOÁN: 1. Tiêu chí ch n đoán đái tháo đ
Ủ ề ẩ
ớ ủ ệ ẩ ạ
ở
ỹ ng M (ADA) ậ ượ ứ ng năm 1998: ạ Tháng 6 năm 1997, y Ban các chuyên gia v ch n đoán và phân lo i The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes ạ ộ i h i Boston. Tiêu chí này c áp ườ công nh n năm 1998 và sau đó đ ị ườ ổ c T ch c Y t
ệ b nh ĐTĐ ( ố Mellitus) đã công b tiêu chí ch n đoán và phân lo i m i c a b nh ĐTĐ t ộ ủ ng niên c a H i đái tháo đ ngh th ế ượ ế ớ i (WHO) đ Th gi ồ ế ớ ụ i, bao g m: d ng trên toàn th gi
ộ
ế ươ ờ ử ầ ườ 1. Đ ng huy t t ấ nh t sau 8 gi ị ng lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/L) sau m t đêm nh n ặ không ăn (≥ 2 l n th ), ho c đói ho c ítặ
ườ ấ ỳ ệ ứ ng b t k ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + tri u ch ng
ươ
ấ
ế ươ 2. Đ ng huy t t ặ ế ườ ng huy t, ho c ấ ứ 2 tăng đ Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ệ ườ ế ươ ờ 3. Nghi m pháp dung n p glucoz: đ ng huy t t ng 2 gi ố sau u ng 75g
ầ ạ ử Glucose ≥ 200mg/dl (≥ 2 l n th )
ườ ứ ấ ệ N u không có tri u ch ng tăng đ
ả ậ ạ ộ ầ ặ ộ ữ ệ
ệ ạ ấ ế ể ng huy t ho c m t bù chuy n hoá c p ị ể i xét nghi m m t l n n a vào m t ngày khác đ xác đ nh ị ỉ ượ c ch đ nh
ẩ ườ ế tính thì ph i l p l ch n đoán, tuy nhiên nghi m pháp dung n p glucose không đ th ng qui trên lâm sàng.
ẩ ườ 2. Tiêu chí ch n đoán đái tháo đ ng năm 2010:
ậ ủ Ủ ớ ự ồ
ố ế
ố ệ ệ ứ ỹ Tháng 1/2010, v i s đ ng thu n c a y ban các chuyên gia Qu c t ộ ộ ớ ệ ẩ
ấ
ệ ở ắ ệ ự ẩ ẩ c th c hi n c chu n hoá theo ch
ả ượ ẩ ố
ể ữ ườ ẩ ợ thi u máu, b nh Hemoglobin, nh ng tr tr
ế ườ ẩ ệ ế ươ ng huy t t ng lúc đói , tiêu chí m i nhớ
ố ế , (IDF); Hi p h i nghiên c u ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Qu c t ư Hi p h i ĐTĐ M (ADA) đã công b tiêu chí ch n đoán m i b nh ĐTĐ, đ a ể ệ HbA1c vào tiêu chí ch n đoán và l y đi m c t ≥ 6,5%. Trong đó xét nghi m ươ ượ ng phòng xét nghi m đ HbA1c ph i đ National Glycohemoglobin trình chu n hoá Glycohemoglobin Qu c Gia ( Standardlization Program: NGSP). Tuy nhiên không dùng HbA1c đ ch n đoán ườ ệ ng ng h p b nh ĐTĐ trong các ư ự ợ h p này ch n đoán ĐTĐ d a vào đ sau:
1. HbA1c ≥ 6,5%
ộ ng lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau m t đêm
ị ườ ế ươ 2. Đ ng huy t t ờ ấ nh n đói ít nh t sau 8 gi ử ầ (≥ 2 l n th )
ườ ế ươ ấ ỳ ệ ứ ng b t k ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + tri u ch ng
3. Đ ng huy t t ế ườ ng huy t. tăng đ
ế ươ ườ ờ ố 4. Đ ng huy t t ng 2 gi ầ sau u ng 75g Glucoz ≥ 200mg/dL (≥ 2 l n
th )ử
ệ ượ ậ ạ ể ẩ Các xét nghi m ch n đoán ĐTĐ nên đ
ừ ườ ứ ệ ợ c l p l ườ ẩ ể ế tr tr ư ng h p đã quá rõ nh có tri u ch ng tăng đ ị i đ xác đ nh ch n đoán, ng huy t kinh đi n.
(cid:0) ể ụ ươ ộ ặ ứ ổ ế II. PHÂN LO I:Ạ ườ 1. Đái tháo đ ơ ng type 1 (th ph thu c Insulin): ế ệ 1.1 C ch b nh: t n th ả ng ho c suy gi m ch c năng t bào tuy nế
ụ t y nguyên phát.
(cid:0) ủ ế bào ế ụ tuy n t y.
ấ ứ
ươ
ấ
1.2 Nguyên nhân: ễ ự T mi n. ế ậ ề Khuy t t ủ ườ ấ B t th t v gen c a t ng c a Insulin.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
3
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ệ ơ ụ ấ B nh c a t y: viêm t y, ch n th ư ụ ng t y, u x t y, ung th t y,
ủ ụ ễ ụ ắ ố ắ ươ ơ ỏ ụ ụ s t mô), x s i t y, … hemochromatosis (nhi m s c t
ẩ ễ
ộ ườ Nhi m trùng: Cytomegalovirus, Rubella b m sinh (congenital). Không rõ nguyên nhân. ể
ạ 2. Đái tháo đ ơ ng type 2 (th không ph thu c insulin): ế ợ ế ệ ả ả ớ
ế bài ti
ườ ặ
ấ ng g p nh t. ậ ể
ệ ố
ứ ệ ế
ượ ườ ủ ộ (cid:0) (cid:0) adrenergic), b nh n i ti ộ ế ứ ậ ng th n, c
ườ ệ ụ 2.1 C ch b nh: do tình tr ng kháng Insulin k t h p v i gi m kh năng t Insulin. 2.2 Nguyên nhân: Kháng Insulin, th ấ ụ ể Nguyên nhân khác: b nh lý h u th th Insulin, kháng th tranh ch p ạ ụ ể ớ i th th , do thu c (acid nicotinic, thiazid, glucocorticoid, hormon v i Insulin t ầ ộ ố tuy n giáp, đ i kháng t (h i ch ng Cushing, to đ u ề ng giáp), h i ch ng v gen (Down, Turner, chi, u t y th Klinefeter, …) ể 3. Các th đái tháo đ ặ ng đ c bi t:
ể ng th MODY (Maturity onset Diabets of the young: ĐTĐ
ở kh i phát
3.1 Đái tháo đ ng ơ ườ ở ườ ẻ i tr ): ế ệ ủ ứ ả ế
ơ ả ấ ể ự ộ ệ ế bào (cid:0)
ể ễ ớ
ườ ổ
ườ
ị ế ề ệ C ch b nh sinh c b n c a th MODY là suy gi m ch c năng t ế ụ ộ ế ủ t, xu t hi n do s đ t bi n gen. c a tuy n t y n i ti ể ặ Có đ c đi m khác v i các th ĐTĐ khác là không có nhi m toan ceton. ắ ệ ố ượ Đ i t ng < 25 tu i. ng m c b nh th ể ng th MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness): 3.2 Đái tháo đ ị ả ể Đây là th ĐTĐ có tính di truy n và b đi c (100% b nh nhân b gi m
thính l c).ự
ườ ng do x s i t y:
ấ ơ ỏ ụ ườ ề ấ ứ ạ
ố ẽ ẫ ụ ươ ị ổ ủ ụ ng v c u trúc t y và r i lo n ch c năng t y ạ ế ả ụ t. Ti u đ o t y b t n th ế ng s d n đ n h y ho i t
ộ ế n i ti bào (cid:0) ạ ế ế t Insulin.
ụ ứ ệ ặ ở ệ ả ng g p kho ng 80% b nh nhân.
3.3 Đái tháo đ ỏ ụ S i t y gây ra b t th ụ ể t và t y ngo i ti ả , làm gi m ti Đau b ng là tri u ch ng th ườ 3.4 Đái tháo đ ườ ờ ỳ ng trong th i k thai nghén.
Ậ C/ LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG:
ủ ế ề ầ
ậ ộ ố ể Trong ph n này xin trình bày m t s đi m ch y u v lâm sàng và c n ặ ể ệ ườ ủ
ể ụ ổ ươ ng g p. ộ NG TYPE 1 (th ph thu c Insulin, do t n th ặ ng ho c suy (cid:0) ƯỜ ế ế ụ ả bào tuy n t y nguyên phát):
lâm sàng c a hai th b nh ĐTĐ chính th I. ĐÁI THÁO Đ ứ gi m ch c năng t 1. Lâm sàng:
ườ ẻ ổ ở ể ng i < 35 tu i va tr em, kh i phát lâm sàng nói Th này th
ườ ấ ộ
ặ ở ng g p ộ chung mang tính ch t đ t ng t. ứ ộ ế ề ề ả ẫ ố
ấ ứ
ươ
ấ
ầ H i ch ng tăng glucose huy t: đái nhi u, , u ng nhi u c ngày l n đêm ỏ 34 lít, trung bình đái 45 lít/ngày, ăn kh e, chóng đói, g y sút nhanh, luôn có
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
4
ậ
ề
ệ ệ ỏ ẩ ng h p ch n
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ ệ ả c m giác khô mi ng, b nh nhân m t m i suy nh ứ ệ đoán mu n b nh nhân có th t ể ệ
ộ ể ử ợ ượ vong do bi n ch ng hôn mê nhi m toan.
ườ c. Trong tr ễ ấ ứ ễ ệ ệ ớ
ệ ễ ệ ẩ ấ ờ
ườ ệ ỏ ầ ệ ặ ấ
ả ả
ậ ế Có th b nh nhân hôn mê nhi m toan vào b nh vi n c p c u m i phát ệ hi n b nh ĐTĐ. Ch n đoán b nh ĐTĐ đôi khi nh xu t hi n các nhi m trùng ệ ả ngoài da, viêm quanh răng ho c ng i b nh c m th y m t m i g y sút nhanh, ệ kh năng làm vi c gi m không rõ nguyên nhân. 2. C n lâm sàng:
ấ ườ
ườ ườ
ư ế ặ ng tăng r t cao có khi > 300mg/dL. ề ng > 200 mg/dL. ủ ng tính (đây là đ c tr ng c a tình tr ng thi u insulin).
ạ ượ ồ c.
ấ ệ ủ ế ể ằ
ạ ả ố ế Đ ng huy t lúc đói th ệ Glucose ni u nhi u, th ệ ươ Ceton ni u d ế ấ ộ N ng đ Insulin huy t r t th p có khi không đo đ ấ HbA1c tăng cao bi u hi n c a m t cân b ng glucose huy t kéo dài. R i lo n lipid máu: tăng triglycerid, HDL gi m, LDL tăng …
ƯỜ ể ạ ụ NG TYPE 2 (th không ph thu c insulin, do tình tr ng
ế ợ ả ả ế ộ t Insulin):
II. ĐÁI THÁO Đ ớ kháng Insulin k t h p v i gi m kh năng bài ti 1. Lâm sàng:
ổ l a tu i > 35.
ố ặ ở ứ ợ ệ ệ ệ ể Th này đa s g p ườ Các tr
ể ệ ộ ộ
ỏ ờ ệ ứ ấ ng h p phát hi n b nh cũng r t khác nhau. B nh th các tri u ch ng lâm sàng. Trên 80% các tr ỳ ị
ợ ặ ế ườ ứ ệ ể
ầ ề ề
ượ ệ ở ệ ệ
ườ ế ng ti n ợ ườ ứ ầ ng h p tri n âm th m không b c l ệ ặ ệ phát hi n b nh là nh xét nghi m máu trong khám s c kh e đ nh k ho c phát ư ờ ệ ng h p có tri u ch ng lâm sàng đi n hình nh : hi n tình c . Hi m g p tr ố u ng nhi u, đái nhi u, g y sút. Đôi khi ch n đoán đ ệ ơ ề c b nh ĐTĐ ố ơ ậ ễ ế ệ ế ẩ ế t tuy n, áp xe c , h u b i, nhi m trùng ti
ế ệ
ồ ấ ứ ự ề ợ
ườ ặ ị
ệ b nh nhân đ n b nh vi n vì các lý t ni u, viêm quanh do: u x ti n li ạ ổ ạ ơ răng, viêm ph i, tai bi n m ch máu não, nh i máu c tim, b nh lí võng m c ệ ươ ẩ ườ ắ t d ng, … Nhi u tr m t, li ng h p vào c p c u vì hôn mê tăng áp l c th m ị ớ ệ ấ th u m i phát hi n b ĐTĐ type 2. ĐTĐ type 2 th ẩ ẹ ặ ườ ệ ắ ố ng g p trong gia đình có b , m ho c anh ch em, h ừ ướ tr ặ i đã ch n đoán m c b nh ĐTĐ t ọ ụ ữ c ho c ph n sinh con >
ậ hàng có ng 4kg. 2. C n lâm sàng:
ế
ườ ng tăng v a 200300mg/dL. ố ườ ế ườ Glucose huy t th Th ừ ng kèm theo r i lo n lipid huy t: cholesterol th ng tăng cao, tăng
ả ắ ụ ượ ệ ạ c 510% tr ườ ng
ạ triglycerid, HDL gi m, LDL tăng. ộ ạ ươ ổ ộ ợ h p có t n th
ể ạ ớ ứ ượ ậ ị ng microalbumin
ấ ổ ệ ế ng th n .
ệ ươ ni u đ phát hi n s m t n th ệ ậ ộ ệ Soi đáy m t và ch p đ ng m nh có th phát hi n đ ng đ ng tĩnh m ch võng m c s m. ệ Protein ni u xu t hi n khi có bi n ch ng th n, đ nh l ệ ớ ể ạ ồ Đi n tâm đ phát hi n suy đ ng m ch vành, tăng gánh tâm thu do tăng
ấ ứ
ươ
ấ
ế huy t áp.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
5
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ể ạ ợ ố ớ Đ i v i tr
ầ ụ ụ ứ ạ ắ ộ
ộ ự ườ ng h p có đau ng c c n chú ý ki m tra tình tr ng đ ng ắ ệ ạ m ch vành: làm nghi m pháp g ng s c, ch p đ ng m ch vành, ch p 64 lát c t ạ ộ đ ng m ch vành.
Ủ ƯỜ NG:
Ứ Ế Ế
ễ
ẩ
Ệ Ứ D/ BI N CH NG C A B NH ĐÁI THÁO Đ Ấ I. BI N CH NG C P TÍNH: 1. Nhi m toan ceton. ấ ự 2. Tăng áp l c th m th u. ễ 3. Nhi m toan acid lactic. ạ ườ 4. H đ ng máu.
Ứ
ậ ắ ạ
Ế ệ ế ế ệ ộ ố ế ườ ng g p khác:
ự ủ ệ ch do ĐTĐ.
Ạ II. BI N CH NG M N TÍNH: 1. B nh lý bàn chân. ứ 2. Bi n ch ng th n. ứ 3. Bi n ch ng m t. 4. B nh lý tim m ch. ặ ứ 5. M t s bi n ch ng th ệ ố 5.1 ĐTĐ và h th ng tiêu hóa. ệ 5.2 ĐTĐ và b nh lý da. ầ 5.3 B nh lý th n kinh t ẩ ở ệ ễ 5.4 Nhi m khu n b nh nhân ĐTĐ.
Ị Ề Ứ E/ CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR CÁC BI N CH NG:
ề ấ ỉ
ứ ấ ọ ị Ế Ẩ ẩ Trong chuyên đ này chúng tôi ch trình bày v n đ liên quan đ n ch n Ch nẩ ặ
ề ề ệ ị .
ề ế ế đoán và đi u tr các bi n ch ng c p tính, n ng do ĐTĐ hay g i chung là đoán và đi u tr hôn mê trên b nh nhân ĐTĐ Ễ I. HÔN MÊ DO NHI M TOAN CETON: 1. Khái ni m:ệ
ọ ạ ạ ủ ố ể
ặ ế
ể ổ ứ ấ ướ ả ả ậ ch c và h u qu là m t n ủ ệ c và đi n gi
ễ ầ Nhi m toan ceton là tình tr ng tr m tr ng c a r i lo n chuy n hóa ế glucid do thi u Insulin n ng gây tăng glucose huy t, tăng phân h y lipid, tăng i trong sinh th ceton gây toan hóa t ế bào. và ngoài t ạ ố ứ ế R i lo n ý th c, tăng ti
ư ệ ữ ế ệ ả ộ
ủ ử ấ
ể ị ữ ễ ợ t là ĐTĐ type 1. Nh ng tr
t các hormon nh catecholamin, glucagon, cortison, GH là m t trong nh ng nguyên nhân khi n b nh nhân ph i vào vi n và ứ ấ ế là nguyên nhân gây t vong cao nh t trong các bi n ch ng c p tính c a ĐTĐ, ặ ặ ườ ệ đ c bi ng h p nhi m toan n ng có th b hôn mê và ử vong. t
ệ ả ớ ượ ệ ẩ ệ ả c ch n đoán ph i vào b nh vi n
ấ ứ
ươ
ấ
Kho ng 2040% b nh nhân m i đ ị ễ ề đi u tr do nhi m toan.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
6
ậ
ề
ị ấ ể ệ ộ ệ b nh nhân b ĐTĐ type 1 có th xu t hi n
ễ ộ ở ệ ờ ể ả
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ ệ ể 2. Bi u hi n lâm sàng: ề ấ ỏ ề ễ ạ
ở
ặ ệ 2.1 Đi u ki n xu t hi n: ị B đi u tr insulin đ t ng t ặ ạ tình tr ng nhi m toan ceton trong vài gi Tình tr ng nhi m toan có th x y ra ượ ẩ ị
ể ế ể ề ề t
ả ả ơ
ố
ộ ả ứ ể ộ ố ổ ậ ệ ứ ủ ố ệ
ế ễ ệ ệ ạ ho c vài ngày. ề ử ệ các b nh nhân không có ti n s ề ệ ứ ố ờ c ch n đoán k p th i. Các tri u ch ng u ng nhi u, ĐTĐ ho c ĐTĐ không đ Ở ừ ừ ễ ị ỏ đái nhi u, ăn nhi u, gi m cân có th ti n tri n m t cách t d b b qua. ộ ố ệ ệ ề m t s b nh nhân có c m giác chán ăn h n là ph n ng ăn nhi u, đôi khi tri u ể ứ ạ ch ng chán ăn n i b t trên lâm sàng, chán ăn có th do r i lo n chuy n hóa ở ạ ặ ho c là tri u ch ng b nh lý c a r i lo n tiêu hóa. M t s khác, b nh kh i phát ộ đ t ng t và đ n b nh vi n là tình tr ng hôn mê nhi m toan ceton đi n hình.
ườ ạ ộ ễ Tình tr ng nhi m toan ceton th
ả ng x y ra ặ ở ệ ị ệ
ề ả ị
ề ả ố ợ ữ ể ạ ặ ệ ệ ể b nh nhân ĐTĐ type 1, ị ề ề ở ệ nh ng b nh nhân không đi u tr Insulin ho c đi u tr không đ u, b nh nhân ố ề ở ệ b nh nhân ph i gi m li u đi u tr Insulin do r i ki m soát glucose máu kém, ấ ặ lo n tiêu hóa n ng ho c b nh c p tính khác ph i h p.
ạ ể ệ ớ
ị ở ệ ể ễ ể ệ
ở ư ơ ượ ủ ườ ả c đào th i qua đ
ứ
ễ 2.2 Lâm sàng: ể Khám lâm sàng có th phát hi n tình tr ng nhi m toan ceton v i các bi u ể ở hi n nh : nh p th nhanh, sâu (ki u th Kussmaul, bi u hi n c a toan chuy n ấ ng hô h p). hóa), h i th có mùi trái cây th i (do aceton đ Khi các tri u ch ng này xu t hi n t c là pH < 7,2 và bicabonat < 15 mmol/l. Khi pH < 7 nh p th s ch m l
ế ở ch c não đã b c ch b i nhi m toan n ng. ể ấ ướ ấ ạ i do t ạ ở ẽ ậ ệ ủ ệ ị ể ặ ư ầ ố ệ ứ ổ ứ Bi u hi n c a tình tr ng m t n
ị ứ ả ứ ẻ ẻ ặ ố ạ ắ
ấ c và gi m th tích tu n hoàn nh : m t ế ồ ự s đàn h i da, khô niêm m c, khô môi n t n , v m t h c hác, m t trũng, huy t áp gi m.ả
ố ạ ấ ọ
ế ễ ị ng đi u tr nhi m toan ceton. Tri u ch ng này ti n tri n t
ế ứ ứ ạ ẫ ớ ệ ệ ả ả ặ R i lo n tri giác: đây là d u hi u h t s c quan tr ng trong theo dõi và ạ ể ừ ẹ ố nh (r i lo n ả i hôn mê sâu. Kho ng 20%
ườ ề ấ ơ ơ m , gi m ho c m t các ph n x ) d n t ầ ệ ng. ng h p b nh nhân tri giác g n nh bình th ượ tiên l ả c m giác, l ợ ườ tr
ư ễ ể ị
ồ ễ ả ặ ệ Trong tình tr ng hôn mê nhi m toan ceton b nh nhân có th b suy tim ậ ặ i n ng. Vì v y
ệ ấ ầ ế ệ ạ t.
ể ặ ố ấ c p ho c nh i máu c tim do nhi m toan, ho c r i lo n đi n gi theo dõi đi n tâm đ b ng mornitoring là r t c n thi ặ ứ ủ ệ ạ
ạ ơ ồ ằ ể ụ ấ ư ấ c p tính nh viêm t y c p ho c đau ru t th a.
ụ Có th có bi u hi n r i lo n tiêu hóa ho c tri u ch ng c a đau b ng ừ ả ộ ố ệ
ọ
ế ứ ễ ở ệ ưở ấ ả ệ ố ặ ớ ệ ệ Khi b nh nhân có tri u ch ng s t ph i nghĩ t ễ ề ng tr c ti p t
ễ ị ễ ứ i b nh lý nhi m trùng kèm ậ ợ ế ố ể theo, đi u này h t s c quan tr ng b i vì có th nhi m trùng là y u t thu n l i ả ề ự ế ớ ế cho hôn mê nhi m toan ceton xu t hi n và nh h i k t qu đi u tr hôn mê nhi m toan.
ệ ậ
ễ ườ 3. Xét nghi m c n lâm sàng: 3.1 Glucose máu: Trong hôn mê nhi m toan ceton, glucose máu th ề ng không cao nhi u
ấ ứ
ươ
ấ
ế ả ặ ườ ợ kho ng 300mg400mg/dL. Hi m g p tr ng h p glucose máu trên 1000mg/dL.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
7
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ế
ả ề ử ặ ớ ử Xét nghi m glucose b ng que th (Strip test) cho k t qu nhanh, giúp ặ ệ các b nh nhân không có ti n s ĐTĐ ho c ệ ở t
ằ ệ ị ẩ ch n đoán xác đ nh s m đ c bi ệ b nh nhân đã hôn mê sâu.
ệ ề ị
ờ ầ ầ ể ề ệ ể ề ệ ố /l n trong su t quá trình đi u tr , khi b nh ợ ỉ xét nghi m 1 l n đ đi u ch nh li u Insulin cho thích h p.
ễ ể ẩ ị Xét nghi m glucose máu 1gi ờ ỉ nhân t nh có th 3 gi ể 3.2 Th ceton: Ch n đoán xác đ nh hôn mê nhi m toan ceton khi th ceton tăng cao trong
ệ ươ máu và ceton ni u d
ể ể
ng tính. ấ ư ả ướ ầ và không c n thi ệ ng tính gi Có th dùng gi y th đ phát hi n th ceton trong n ng pháp nhanh, nh ng có th có d
ỉ ấ ể ế ể ử ể ể ệ
ễ ề
ệ ễ ượ ư ng tăng acid lactic nh ng
ặ ẹ ườ th
ạ c ti u, đây là ươ ươ t khi tình ph ạ tr ng hôn mê nhi m toan xu t hi n rõ trên lâm sàng, ch nên dùng đ theo dõi ị trong quá trình đi u tr . 3.3 Lactat: Trong nhi m toan ceton cũng có hi n t ng nh (< 1,4 mmol/L, hi m g p > 7mmol/L). ổ ứ ể ế ch c do thi u oxy.
ề ằ
ộ ượ ệ ớ ng l n n
ướ ứ ộ ẩ
ế ạ ố Đây là tình tr ng r i lo n chuy n hóa t ả ệ i và cân b ng ki m toan: 3.4 Đi n gi ấ ạ Khi tình tr ng nhi m toan ceton xu t hi n, m t l ấ ệ ủ ế ả ớ
ệ ỉ ờ ễ ằ đi u ch nh b ng ăn u ng.
ệ ễ c và đi n ế ợ ả ị ấ i ni u th m th u va glucose máu cao. M c đ thi u i b m t, ch y u do l gi ụ ộ ộ ệ ụ ướ h t n i ph thu c vào th i gian b nh m toan ceton s m hay mu n c, đi n gi ự ề và kh năng b nh nhân t ộ ị ố ễ ồ
ả Natri (Na+): n ng đ Na ụ ấ ướ ạ
ầ
+ máu trong nhi m toan ceton có th th p, trung ể ấ ư ố ủ ơ ể ặ ộ c và mu i c a c th , nh ng bình ho c cao ph thu c vào tình tr ng m t n ấ ạ ọ quan tr ng nh t t c các b nh nhân là tình tr ng m t natri toàn ph n. Vì + máu không ph i là ch s tin c y trong đánh giá tình tr ng m t mu i và ậ v y, Na ướ ủ ơ ể c c a c th . n
ấ ở ấ ả t ả ệ ỉ ố ậ ạ ấ ố
+ máu , n ng đ K ồ
ộ
ạ ư ồ ả
ấ ế ể ớ Kali (K+): cũng nh n ng đ Na ễ ụ
ồ ở ộ ố ệ i 10 mmol/kg do l ị ỉ
ể ở ờ
ể
ế ễ
ơ ể ầ ườ ấ ạ bào. N u hôn mê nhi m toan ceton, xét nghi m th y K + c th tr m tr ng đòi h i ỏ
ng ho c th p, thì tình tr ng thi u K ậ ứ ề ả ế + trong quá trình đi u tr . ị
ồ + máu ở ệ b nh nhân hôn + c a c th . S ơ ể ự ủ ụ ế mê nhi m toan không ph n ánh đúng tình tr ng thi u h t K + toàn c th có th t ơ ể ẩ ợ ể i ti u th m th u, toan hóa thi u h t K ộ + ườ ặ ả ấ m t s b nh nhân b a ch y. M c dù n ng đ K ng tiêu hóa và m t qua đ + máu v n tăng ệ ấ ẫ ư ự ế ả ễ th i đi m xu t hi n nhi m toan ceton, gi m nh ng K th c t ả + từ ấ ướ ẫ ớ ậ ả ạ ầ i h u qu K tình tr ng này là do gi m th tích tu n hoàn do m t n c d n t + ệ ấ ế ế trong t bào ra ngoài t ọ ặ máu bình th ph i bù ngay l p t c K ể ễ ể ạ
ị ậ ứ ẹ ủ ể ệ ệ ễ
ặ
ả ặ ả 2 gi m ch
ạ ớ i 20 mmHg, bicarbonat th p d ổ ạ ễ i 10 mmol/L, PO ư ướ ớ ặ ệ ễ
ấ ứ
ươ
ấ
ế ổ ặ Đo khí máu đ xác đ nh tình tr ng n ng nh c a nhi m toan chuy n hóa ả ế và ph i ti n hành ngay l p t c khi b nh nhân có bi u hi n lâm sàng nhi m toan ceton. ườ ể ặ Th ng g p tình tr ng pH < 7,2, có th g p tình tr ng nhi m toan n ng pH< ủ ấ 6,8, PCO2 gi m t ổ ố ợ ệ ế y u do b nh lý ph i ho c b nh lý khác ph i h p v i nhi m toan nh viêm ph i, suy tim sung huy t kèm theo phù ph i,…
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
8
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ẩ ự
ể ự ấ Áp l c th m th u (ALTT) máu : + Đo ALTT máu có th d a vào thành ph n Na
ầ ấ ể ồ
+ và glucose máu. Cũng có ộ ể ự ộ th d a vào urê huy t, tuy nhiên n ng đ urê r t dao đ ng do urê có th ra vào ạ ụ ế bào d dàng, vì v y ít có tác d ng gây tăng ALTT ngo i bào. t
ế ậ ễ
ể ả ơ ộ + Có th tính ALTT máu m t cách đ n gi n sau:
ALTT máu=2[Na+ + K+ (mmol/L)]+[glucose (mg/dL) (cid:0) 18]+[BUN (mg/dL) (cid:0) 2,8] ho c:ặ ALTT máu = 2Na+ (mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L).
ự ế ằ
ể ễ ng pháp sinh hóa (đo tr c ti p). ẹ ườ ươ + Cũng có th đo ALTT máu b ng ph + Trong nhi m toan ceton, ALTT máu th ng tăng nh , không tăng cao
ư
ặ ủ
ươ ầ ộ ễ ư ồ ự nh n ng đ ng t
ồ ư ng
ườ ớ ồ ộ
ồ ườ i bình th ứ ư ậ ở ủ ườ ặ ộ ị
ế nh hôn mê tăng ALTT. 3.5 Các hormon: ạ ộ ả Insulin: m c dù ho t đ ng c a Insulin trong hôn mê nhi m toan gi m ư ề ộ nhi u nh ng n ng đ Insulin l u hành trong tu n hoàn t ấ ộ ư ậ Insulin ng lúc đói. Rõ ràng n ng đ Insulin th p nh v y ầ ở ứ ộ ồ m c g n không đ đáp ng v i n ng đ glucose máu cao, n ng đ Insulin ố ấ ướ ầ bình th ng nh v y là do m t ph n máu b cô đ c, m t n c và mu i và tăng t các hormon khác (stress hormon). ti
Stress hormon: các hormon nh catecholamin, glucagon, cortisol th ườ ề ầ ấ ấ ầ ấ ườ ng ng, epinephrin tăng g p 5 l n bình
ườ ư tăng cao th p g p nhi u l n bình th th ng.
ệ
ạ ầ ễ ng, ch tăng khi có nhi m trùng kèm theo.
ấ ướ ặ ườ
c n ng. ạ ấ ướ ể c.
ụ ấ ư ể 3.6 Các xét nghi m khác: ỉ ườ B ch c u máu bình th ng, tăng khi m t n Hct bình th Ure, creatinin có th tăng do tình tr ng m t n Amylase, transaminase có th tăng nh ng không có viêm t y c p.
ệ 4. Ch n đoán phân bi t:
ả ượ ặ ệ t quan trong nh t c n ph i đ c đ t ra v i b t k ớ ấ ỳ
ợ ườ ấ ầ ườ ẩ ng h p hôn mê nào tr b nh nhân đái tháo đ
ẩ ạ 4.1 Hôn mê h glucose máu: Là ch n đoán phân bi ở ệ ạ ươ ễ Tiêm glucose tĩnh m ch là ph
ậ ả
ng. ẩ ế ệ ể ế ị ng pháp ch n đoán nhanh và d làm cho ả ế ớ k t s m, có th ti n hành ngay c khi glucose huy t cao. Vì v y ph i làm ngay ẫ ấ ở ệ b nh nhân b hôn mê sau khi đã l y m u xét nghi m glucose máu.
ễ ẩ
ấ ạ ọ ư 4.2 Hôn mê tăng ALTT máu: D ch n đoán vì glucose máu tăng r t cao. Không có nhi m toan ceton, ceton ni u âm tính. 4.3 Ch n th ng m ch máu não ả nh ch y máu
ấ ứ
ươ
ấ
ẩ ấ ệ ễ ươ ặ ổ ươ ng s não ho c t n th ấ ệ ầ não, nhũn não… C n ch n đoán phân bi ễ t nh t là khi có nhi m toan kèm theo.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
9
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ộ ố ể ằ ố 4.4 M t s thu c có th gây hôn mê khi dùng quá li u l
ề ượ b ng đ ng ể ư
ườ ng ư ố u ng nh : salicylat, methanol, ethylen, glycol nh ng không có th ceton trong ướ máu và n ể c ti u.
ị ề 5. Đi u tr :
ộ ấ ạ ệ ễ
ị ờ ề ể ế ứ
ẩ ư
ọ ị ị ư ế ợ t tr ng nh ng tr
ặ ươ ụ ướ ữ ị ạ
ng pháp đi u tr đ t hi u qu cao nh t đ ế ệ c, đi n gi ườ ệ ễ ề ệ
ể ỏ
ợ ề
ể ầ i máu mô.
ướ ẩ ườ ự ề ng) v bình th ng.
ướ
ề i.
ị ế ố ầ Hôn mê nhi m toan ceton là m t tình tr ng b nh lý r t nguy hi m c n ề ượ c ch n đoán và đi u tr k p th i. Đi u tr Insulin đóng vai trò h t s c quan đ ằ ủ ồ ả ề ọ ị i, thăng b ng tr ng, nh ng đi u tr nh th nào là đ ; b i ph n ợ ặ ệ ư ế ề ng h p n ng. Tùy ki m toan nh th nào là h p lý, đ c bi ườ ấ ể ả ợ ụ ể ầ ừ t ng tr ng h p c th c n có ph ế ứ ế ữ ượ tránh đ c nh ng bi n ch ng đáng ti c cho b nh nhân. Nhi m toan ceton n u ị ề đi u tr đúng và h p lý có th kh i hoàn toàn. ụ ị M c tiêu đi u tr : ệ ả C i thi n th tích tu n hoàn và t ế ươ ấ ế ườ ả ng huy t (và áp l c th m th u huy t t Gi m đ ể ể ấ c ti u. Làm m t th ceton trong máu và trong n ố ọ ỉ Đi u ch nh r i l an đi n gi ở ề Tìm và đi u tr y u t ệ ả kh i phát.
ồ ằ ệ ướ ể ệ ả ầ i nh m c i thi n th tích tu n hoàn:
c và đi n gi ị ề ầ
ẩ ế ị ề ế ế ị
ườ ợ và ngay trong 14 gi
ấ ướ ng h p m t n ề ể
ơ ả 5.1 B i hoàn n ễ Khi ch n đoán xác đ nh nhi m toan ceton do ĐTĐ, đi u đ u tiên có tính ị ả ề ấ ch t quy t đ nh đ n k t qu đi u tr là truy n ngay dung d ch NaCl 0,9% 1 ố ớ ặ ờ ầ ờ c n ng đ u. Đ i v i các tr lít/gi ớ ố ạ ệ ế ặ ụ ho c t t huy t áp không có b nh lý tim m ch kèm theo, có th truy n v i t c ộ đ nhanh h n.
ằ ể ự
ặ ố ng n ể ể
ố ượ ị Trên lâm sàng có th bù d ch b ng cách d a vào s l ướ ườ ả
ờ ầ ế ượ ể ệ
c và glucose máu gi m có th ị
ể ướ c ti u và ế c ti u). N u trong glucose máu (đ t ng thông bàng quang đ theo dõi n ư ị ữ ng là bù d ch ch a đ u glucose máu không gi m, nguyên nhân th nh ng gi ể ủ ơ ả đ h n là thi u Insulin. Khi b nh nhân ti u đ ề ả ộ ạ ị ố gi m t c đ truy n d ch. Trong giai đo n này nên dùng dung d ch NaCl 0,45% ủ ế ở c là ch y u. b i bù n i:ạ
x 14 gi x 4
ướ Tóm l Ư + u tiên NaCl 0,9% : 1000mL/gi ế ờ ị ờ ầ đ u, sau đó 500mL/gi ả ượ ả ờ ượ . L
ng d ch này đã đ m b o bù đ ờ ầ ề ờ c 50% ượ ầ ố ớ ệ sau, ti p theo là 250mL/gi ng d ch c n đ i v i b nh nhân và trong 24 gi đ u nên truy n 75% l ng
ờ gi ượ l ị d ch b m t.
ướ
ậ ờ . c ti u 3060 mL/gi ườ ng suy tim, suy th n, NMCT.
+ > 155 mmol/L) nên truy n d ch natri clorua
ể ố ớ ế ề ị ị ị ấ + Duy trì n + Theo dõi CVP đ i v i các tr + Tăng natri huy t (Na
0,45%.
ấ ứ
ươ
ấ
ế ị ề ả ằ + Khi ĐH kho ng 250 mg/dL, thay th d ch truy n b ng Glucose 5%.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
10
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ễ ị 5.2 Insulin: ẩ Khi đã ch n đoán xác đ nh nhi m toan ceton do ĐTĐ, Insulin ph i đ
ạ ườ ậ ứ ả ượ c ng tĩnh
ạ ủ ồ ắ dùng ngay l p t c theo các nguyên t c: dùng Insulin lo i nhanh theo đ ụ ướ m ch, dùng đ , đ ng th i b i ph n
ả ả ệ ứ ả i. ủ ể ờ ồ ộ
ồ Ph i duy trì n ng đ Insulin ả ả
ổ ơ ể ứ ấ ế ệ ủ ễ
ễ ườ ớ ư ng
ờ ầ
ị ườ ữ ờ ng đ
đ u. Nh ng gi ợ
sau tùy theo l ả ủ ươ ch tr ứ ể ạ ượ đ u 2030 UI đ đ t đ
ườ ượ ụ ể ả ề c nhi u tác gi
ử ụ ụ ạ c và đi n gi ủ ở ổ ch c đ đ ngăn c n quá trình h y t ử ụ ạ ứ lipid, sinh th ceton, s n xu t quá m c glucose và tình tr ng gi m s d ng ặ glucose t ch c. Đây là c ch b nh sinh chính c a nhi m toan ceton. M c dù ở ệ ế ố ộ ồ gây kháng insulin tăng cao b nh nhân n ng đ các stress hormon và các y u t ở ừ ể ề nhi m toan ceton nh ng i l n, li u trung bình Insuln có th dùng t 510 ặ ườ ạ ườ ề ng d ch truy n và dùng ngay ng tĩnh m ch ho c đ / l n qua đ UI trong 1 gi ả ế ể ượ ữ ờ ầ ng huy t đ tăng gi m trong nh ng gi ề ữ ề ng dùng li u Insulin ngay nh ng li u Insulin cho thích h p. Có tác gi ử ụ ờ ầ ứ c m c đáp ng chuy n hóa. Tuy nhiên, s d ng gi ạ ấ ề áp d ng vì tính an toàn và ng tĩnh m ch đ li u th p Insulin đ ả ề ệ hi u qu đi u tr c a chúng. Tóm l ị ủ i: S d ng Insulin tác d ng nhanh (Insulin atrapid, Regular
insulin)
ụ ặ ớ ố
ế ườ ế ặ đ
ứ ứ ng huy t < 250 mg/dl. ng ng 5075mg/dL/gi
ươ ổ
ớ ả ườ ả ơ + Bolus TM 10 20 UI (ho c 0,15 UI/kg) ộ ế + Sau đó TTM liên t c v i t c đ 510 UI/h (hay 0,1 UI/kg/h) n u ế ườ ng huy t > 250 mg/dL ho c 0,05 UI/kg/h n u đ ờ ươ ả ị + V i đi u tr trên m c ĐH gi m t . ờ ể ng não do đ tránh các t n th ề ờ ề ng h p gi m ít h n, nghi ng đ kháng Insulin, nên tăng li u
ượ ể ế ề ể Không đ ĐH gi m quá nhanh > 100mg/dL/gi ợ phù não.Trong tr Insulin 50100% cho đ n khi ki m soát đ c ĐH.
ưỡ ở ề ườ ng bình th ng (> 15
mmol/L) truy n 12 UI/h
ệ ạ ổ ố ị ượ ể c thì chuy n
sang tiêm d
ắ ố
+ Khi glucose máu và bicarbonat tr v ng ề + Ceton (), tình tr ng b nh nhân n đ nh, ăn u ng đ ướ + Tr ề ng h p không có s c thì tiêm b p 10 UI/h. ằ ề ả ợ ệ i, thăng b ng ki m toan:
ễ ủ ế i da. ườ ỉ 5.3 Đi u ch nh đi n gi K + ): 5.2.1 Kali ( ề ồ V n đ b i hoàn K
ồ ễ ấ ế ủ ườ ng th p, m c dù v y không đ
ộ + trong t ể c. Khi đã có n
ể ặ ướ +. Th ể ng K
đ tránh h K ễ ạ ệ bào do tình tr ng nhi m toan đã đ
+ trong nhi m toan ceton ch y u là đ tránh hi n ể ệ + máu th ngườ ượ ậ c cho ồ ỏ ệ ứ vi c b i c ti u ch ng t + đ ượ ề ườ c truy n tĩnh ạ + trong máu. B i vì lúc này K + ở ượ c c i thi n và + có thể ượ bào. Trong nhi m ceton, l
ấ ứ
ươ
ấ
ủ ế ễ ấ ạ + quá m c. Giai đo n đ u c a nhi m toan ceton, K ạ ầ ứ ượ ng h K t ư bào th cao, nh ng n ng đ K K+ cho t ệ ượ ớ i khi b nh nhân ti u đ ủ ố ầ ươ ướ c đã t hoàn n ng đ i đ y đ , có th cho K ớ ề ượ ờ ể ạ ng 20mmol/gi m ch v i li u l ế ậ ượ ể c v n chuy n vào t đ ử ụ ả tăng kh năng s d ng glucose c a t ả ng K
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
11
ậ
ề
+ ti p t c v sau cho t
ố ậ ế ụ ề ớ i khi
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ ấ m t kho ng 510mmol/kg vì v y nên cho u ng K K+ máu tr l ng.
ườ
ế ề ạ tình tr ng thi u K
ả ợ ả ở ạ ố ặ ườ ng h p này ph i b i ph K
ể ệ ặ
ụ ằ ọ ẽ ấ ộ
ế ấ ố i bình th + máu bình ị ệ ễ ệ ớ Đ i v i b nh nhân b nhi m toan ceton, khi phát hi n K + c th tr m tr ng. ứ ọ Ở ơ ể ầ ỏ ườ ng ho c gi m đi u đó ch ng t th ụ + ngay và theo dõi ch t ch m c dù b nh ả ồ ệ ẽ ặ ặ ữ nh ng tr ả ể ệ nhân ti u ít ho c vô ni u. Ph i theo dõi liên t c b ng ECG. Bi u hi n trên ECG, + huy t hế ạ khi K+ ệ huy t cao s xu t hi n sóng T cao nh n và QRS r ng, khi K ấ ẽ th p s xu t hi n QT kéo dài, ST chênh xu ng và sóng U.
+ máu th pấ
ế ệ i: ạ Tóm l ố + Đa s BN có K ẩ th i đi m ch n đoán, n u K
+
ỏ ầ ấ ể ọ ứ ch ng t ố tình tr ng r i lo n đi n gi
+ tùy thu c Kộ
ạ ậ ọ + Th n tr ng khi bù K ố ộ + T c đ bù K
ề ị
ề ị
ề ị
+ huy t tăng ế ở ờ ệ ả ầ ạ i tr m tr ng c n bù g p. ể ở BN ti u ít. + máu: * > 6 mmol/L: không bù K+. ờ ờ .(6,7mol/L/gi ) * 4 – 6 mmol/L: bù 0,5g KCl/lít d ch truy n/gi ờ ờ .(26,8mol/L/gi ) * 3 – 4 mmol/L: bù 2g KCl/lít d ch truy n/gi ờ ờ * < 3 mmol/L: bù 3g KCl/lít d ch truy n/gi .(40,2mol/L/gi ) * Trung bình bù 20 mol KCl/giờ ầ ố * Gi m 2050% s mol KCl c n bù/gi
ả ậ ờ khi có suy th n.
ễ ể ấ
ố ở ế ầ ỉ ị
ể ứ ế ấ th t s không c n thi tình tr ng nhi m toan n ng có th c ch trung tâm hô h p và ch c năng tim.
ễ ử ụ 5.2.2 Bicarbonat: ề ử ụ Trong nhi m toan ceton, v n đ s d ng bicarbonat đ trung hòa acid ậ ự t. Ch đ nh khi pH < 7,1 hay pH < 7,2 kèm s c b i lúc này ạ ặ S d ng NaHCO ặ 3 1,4% 500 mL ho c 88 mEq NaHCO ứ 3 cho vào 500 ml
NaCl 0,45% TTM.
ườ ễ ớ ị ng.
ề ấ ề Không nên bù NaHCO3 quá s m gây nhi m toan ngh ch th ệ 5.4 Theo dõi b nh nhân: 5.4.1 Theo dõi v lâm sàng: Quan tr ng nh t là theo dõi v tri giác. Tri giác BN đ
ả ệ ề ượ ọ ị ợ ầ c c i thi n d n ượ ng
ệ ế c đi u tr h p lý, có hi u qu . N u tri giác x u đi là d u hi u tiên l ặ ổ
ạ ướ ể ượ ả ệ ấ ấ ươ ng m ch máu não. ế c ti u. N u BN vô
khi đ ể ấ x u, nguyên nhân có th là do phù não ho c t n th ả ặ ả ệ ậ
(cid:0) ầ ơ Th oxy n u có suy hô h p: th nhanh ứ ấ 30 l n/ phút, co kéo c hô h p
ụ ặ ph , SpO BN hôn mê ph i đ t sond bàng quang theo dõi n ư ph i xem nh là suy th n ch c năng. ở ấ 2 < 60 mmHg. ờ ni u kéo dài 46 gi ở ế 2 < 90% ho c PaO
ể ề ể ấ ng
ệ ở t Có th cho Heparin li u th p, đ c bi ạ ườ ộ ở ứ ế ể ầ ặ ể ả ặ i già, b i gi m th tích ắ tu n hoàn n ng, cô đ c máu có th gây t c m ch, là m t bi n ch ng nguy hi m.
ề ậ
ể ờ ể ị ượ đ xác đ nh l ị ng d ch
ấ ứ
ươ
ấ
ặ 5.4.2 Theo dõi v c n lâm sàng: Glucose, Na+, K+, pH máu ph i ki m tra hàng gi ả ợ ề ượ ng Insulin thích h p. ầ c n bù và li u l
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
12
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ệ ố ệ ả
ở ề ớ ạ ườ ế ệ Khi lâm sàng c i thi n t ờ ầ /l n cho đ n khi các xét nghi m tr v gi ỗ ệ t thì các xét nghi m trên có th th c hi n m i i h n bình th ể ự ng. 23 gi
ứ ế 6. Bi n ch ng:
ị ặ ự
ở ồ
ễ ể ả ấ ễ vong trong hôn mê nhi m toan ủ ế ụ ố ễ ng h p ch y u do nhi m trùng, s c tr y ụ ặ ở ẻ ườ tr em), có th s y thai ph ườ ớ ượ i l n
ậ ạ ỉ ệ ử M c dù di u tr tích c c nh ng t l t ợ ng g p ng hôn mê nhi m toan x u là: ng ố ợ ễ ặ
ầ
ườ ứ ế ạ ặ ư ề ế ườ ceton còn cao chi m 510% các tr ơ ạ m ch, nh i máu c tim, phù não (th ữ ộ ố ế ố làm tiên l n có thai. M t s y u t ấ ướ ặ ụ ổ c n ng gây tr y m ch, suy th n ho c nhi m trùng ph i h p… tu i, m t n ứ ế 6.1 Bi n ch ng th n kinh: H glucose máu và phù não là hai bi n ch ng th
ệ ộ
ệ ầ ề ể ạ ễ ị b nh nhân tr ): khi đi u tr tình tr ng nhi m toan t
ư ứ ầ ặ ấ
ẻ ể ể ấ ệ ấ ằ ồ ọ ị
ắ ề ề ằ ặ ị
ề
ử ể ỗ ng g p trong hôn mê ủ ườ ễ ng nhi m toan tác đ ng lên h th n kinh. Bi u hi n lâm sàng c a phù não (th ả ố ặ ở ệ t nh ng tri giác c i g p ề ướ ệ thi n không đáng k ho c có chi u h ng x u đi, b nh nhân nh c đ u, bu n ói, ẩ soi đáy m t có th th y phù gai th . Ch n đoán rõ nh t b ng CT scanner s não. X trí: đi u tr ngay b ng truy n nhanh Mannitol 20% 0,52g/kg cân n ng. Có ầ th dùng steroid (Dexamethason) li u đ u 12mg tiêm TM, sau đó 4mg tiêm TM m i 6 gi ờ .
ạ ế
+ thay đ i trong quá trình đi u tr , nói chung ít
ề ổ ị
ặ g p và t
ứ 6.2 Bi n ch ng tim m ch: ơ ị C n tim nh p nhanh : do K ủ +. ồ ự ế h t khi b i hoàn đ K ế ấ ấ ặ ườ ặ ạ Suy tim c p cũng là bi n ch ng th
ồ ồ ơ
ườ ả ặ ớ ng g p và r t n ng do h phospho máu và tăng Na+ vì b i hoàn quá nhi u. Tuy nhiên suy tim và nh i máu c tim th ng ph i h p v i nhau do gi m th tích máu n ng.
ặ ổ ứ ề ể T c m ch là do gi m thê tích và cô đ c máu. Thi u máu t ứ ch c và
ố ợ ạ ắ ể ể ầ ả ạ ứ ế ố ế ế ố thi u oxy có th gây r i lo n ch c năng ti u c u và các y u t đông máu.
ễ ế ứ
ố ễ ử vong cao nh t
ễ 6.3 Bi n ch ng nhi m trùng: Nhi m trùng và s c: đây là nguyên nhân gây t ề ẩ ờ ị
ọ ị ặ ệ
ố ướ ạ ể ầ ấ ứ ệ ả c ti u và c y máu. Ph i nghĩ t
ề ả
ổ ộ ệ ả ả
ấ ổ ễ ẩ ấ ở ệ b nh nhân ế ứ ớ hôn mê nhi m toan ceton. Ch n đoán s m và đi u tr k p th i là h t s c quan ễ ệ tr ng. Các tri u ch ng s t và b ch c u tăng không đ c hi u khi có nhi m toan ớ ả i nguyên nhân này khi ceton. Ph i xét nghi m n ạ ế ị ề ạ ấ ả t c các nguyên nhân khác mà đi u tr không đ t k t qu . Nhi u tác đã lo i t ố ớ gi khuyên nên dùng kháng sinh ph r ng đ i v i các b nh nhân này ngay c khi không tìm th y nhi m khu n.
7. Phòng b nh:ệ
ễ ứ i t
ễ ả ố các b nh nhân ĐTĐ type 1. Mu n gi m t l ầ ẫ ớ ử vong đ ng hàng đ u ả vong do nhi m toan ceton ph i ỉ ệ ử t
ở làm đ
ả ế ứ ố
ấ ứ
ươ
ấ
ề ấ c các v n đ sau: ớ ệ ộ ớ ấ ỳ ế ầ ầ ộ ố Hôn mê nhi m toan ceton là nguyên nhân d n t ệ ượ ỏ ượ Đ i v i b nh nhân ĐTĐ type 1 ph i h t s c chú ý không đ c b ả ặ insulin đ t ng t v i b t k lý do gì n u không do th y thu c yêu c u. Ph i đ c
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
13
ậ
ề
ệ ố ợ ả ồ ướ t chú ý khi b nh nhân b m t b nh khác ph i h p, ph i b i hoàn n c và
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ ệ bi ệ đi n gi
ị ộ ệ ạ
ẩ ả Ch n đoán mu n hôn mê nhi m toan ceton cũng là nguyên nhân tăng t l
ố i ngay khi có r i lo n tiêu hóa. ộ ễ ệ ả ượ ề
ấ ướ ướ ệ ệ ệ
ỉ ệ ề ể ặ c đi u c ho c ti u nhi u, b nh nhân ph i đ ơ ấ ể ấ ả c ti u t t c các b nh nhân có nguy c m t ễ
ụ ệ ứ
ấ ử vong. Khi có d u hi u m t n t ị ạ ệ i b nh vi n. Xét nghiêm n tr t ạ ệ ớ ướ ể c đ phát hi n s m tình tr ng nhi m toan ceton. n ư ề ệ ớ ể ế ứ ế ề ễ ọ
ể ặ Giáo d c b nh nhân v b nh ĐTĐ cũng nh các bi n ch ng có th g p ẩ ấ là v n đ h t s c quan tr ng trong ch n đoán s m và đ phòng nhi m toan ceton.
Ự Ấ Ẩ
II. HÔN MÊ TĂNG ÁP L C TH M TH U: 1. Khái ni m:ệ
ứ ạ
ặ ạ ặ ườ ộ ể
ả hi m ceton (±).
ố ấ ự ẩ H i ch ng hôn mê do tăng áp l c th m th u (ALTT) là tình tr ng r i ể lo n chuy n hóa glucid n ng, có đ c đi m là: đ , ng máu > 600mg/dL (68g/L) ALTT máu > 320 mosmol/kg (320350 mosmol/kg), pH máu > 7,2 (7,27,3), ễ bicarbonat máu kho ng 15 mmol/L, n ả ế ế
ữ ấ
Hôn mê tăng ALTT chi m kho ng 510% trong các bi n ch ng hôn mê ạ ng g p ổ ặ ỷ ệ ử ấ l
ử ế ạ ở ặ ở ườ ề vong r t cao(3050%). t ễ ắ ườ ng do các bi n ch ng: t c m ch, phù não, nhi m vong th
ứ ộ ệ b nh nhân ĐTĐ và là m t trong nh ng lo i hôn mê n ng nh t, th ổ ệ b nh nhân ĐTĐ type 2 nhi u tu i (>60 tu i), t ứ Nguyên nhân t khu n…ẩ
ể
ổ ượ
ị c theo ượ c
ẩ ệ ườ
ậ ợ ị ợ ng h p). ệ ườ ệ 2. Bi u hi n lâm sàng: ệ ệ ấ ề 2.1 Đi u ki n xu t hi n: ặ ở ệ ườ ệ B nh th b nh nhân ĐTĐ type 2 trên 60 tu i không đ ng g p ự ầ ớ ề dõi và đi u tr tích c c. Ph n l n b nh nhân b hôn mê tăng ALTT không đ ướ c đó (2/3 các tr ch n đoán ĐTĐ tr ở Các y u t
ặ ở ng g p ặ ễ
thu n l ệ ạ ẩ ệ ế ố các b nh nhân có i kh i phát b nh th ậ ệ ố ộ ố ạ b nh lý tim m ch, b nh lý th n, nhi m trùng kèm theo ho c dùng m t s thu c ế ư i ti u m nh, ch ph m steroid… nh : thu c l
ệ ở c hôn mê th c s
ng xu t hi n tr ớ ướ ứ ệ ệ ừ ế
ề ệ ẻ ặ ệ ề ạ ỏ
ổ ấ ệ ệ
ủ ệ ậ ả ấ ố
ị ệ ệ ầ ệ ệ ủ ệ ỉ ẩ ứ ệ ể ấ
ệ ố ợ ể 2.2 Lâm sàng: ự ự ệ ấ ườ ấ Các d u hi u kh i phát b nh th ả ệ ầ x y ra, đôi khi t vài ngày đ n hàng tu n v i các tri u ch ng: tiêu nhi u, m t ử , thay đ i tính tình, v m t m t m i, sút cân nhanh. Giai đo n ti n tri u này l ấ ệ ườ ng xu t hi n ch m và khó phát hi n. Đôi khi các b nh nhân b b nh c p th ộ ấ ứ tính (s t cao, tiêu ch y…), các tri u ch ng c a b nh c p tính xu t hi n r m r ượ c khi xét nghi m phát có th che l p tri u ch ng c a b nh và ch ch n đoán đ hi n glucose máu cao.
ứ ư ố ể ề
ứ ễ ệ
ạ ế ổ ứ
ể ấ ặ ấ ướ ạ ệ ả ư ế ể ấ c toàn th r t n ng.
ươ
ấ
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
ặ ề Khi các tri u ch ng nh u ng nhi u, ti u nhi u, sút cân nhanh ho c các ở ẫ ộ ạ ố giai r i lo n ý th c nh vô c m, li bì, l n l n thì khi đó di n bi n b nh đã ệ ệ đo n lâm sàng và ti n tri n r t nhanh. B nh nhân có thay đ i ý th c rõ r t và tình tr ng m t n ấ ứ 14
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ấ ả ể ệ ẽ ấ ấ ướ
ồ ặ ố
ế ệ ể ả ấ ắ ầ
ẹ c n ng hay nh . ổ ể ứ c và gi m th tích máu r t đi n Thăm khám s th y tri u ch ng m t n ứ ẻ ộ ề hình: da khô, m t h c hác, môi khô n t n , đ đàn h i da gi m rõ, sút cân nhi u, ệ ớ ệ ể ụ t t huy t áp. Giai đo n này b t đ u thi u ni u và có th xu t hi n vô ni u s m ạ tùy tình tr ng m t n ấ ơ ơ ứ d ng ý th c u ám, l
ữ ạ
ể ẩ ầ ơ ố ậ t, có bi u hi n b nh lý th n kinh trung
ệ ể ể ậ ả ặ ạ ệ
ườ ữ ế ặ ả i, tăng ph n x t
ồ
ề ổ ể ượ ọ ạ ầ
ệ ầ ở ậ ẹ ể ơ ở
ạ ấ ướ ặ ừ ạ ứ ệ ầ m có D u hi u th n kinh: thay đ i ý th c đi t ẫ ớ ẽ ạ ỉ i tình tr ng hôn mê sâu. Đôi khi nh ng giai đo n t nh xen k và cu i cùng d n t ươ ệ ng có c n v t vã, run r y ho c co gi ầ ệ không ph i do b nh lý m ch máu não, cũng có th bi u hi n th n kinh khu trú ạ ứ ả ạ ư ố ể chi, có th có nh : r i lo n c m giác, ho c y u n a ng ỉ ả ệ ủ ể c khi và ch phát hi n đ bi u hi n c a ch y máu não và nh i máu não nhi u ả ủ ả ổ ử m t thi. Đây là h u qu c a tình tr ng gi m th tích tu n hoàn tr m tr ng có ư ể th có toan máu nh nh ng không có ki u th Kussmaul và h i th không có mùi ceton.
ứ ệ
ể ấ ặ ấ ướ ấ ướ ệ ạ
ễ ổ ậ ủ Nói chung tri u ch ng lâm sàng c a hôn mê tăng ALTT n i b t là tình c toàn th r t n ng, b nh nhân sút cân nhanh do m t n tr ng m t n c và ạ không có tình tr ng nhi m toan.
ệ ậ
ướ ư ể ể ằ ị 3. Xét nghi m c n lâm sàng: 3.1 Glucose máu: Glucose máu tăng cao > 600mg/dL, có khi 1020g/L. ể 3.2 Th ceton: ấ ể Có th tìm th y th ceton trong n c ti u nh ng không h ng đ nh.
ả ề ằ
i và cân b ng ki m toan: ả ườ ư ấ
ệ 3.3 Đi n gi Na+ máu có th h i gi m ho c bình th ể ơ ạ ả ặ ộ ủ giai đo n mu n c a hôn mê. Na i (190mEq/dl)
ơ ể ng nh ng đôi khi tăng r t cao + máu không ph n ánh đúng ướ ừ c t
+
ở + d tr ự ữ ạ trong c th , ngoài ra tăng glucose máu còn kéo n ộ ồ bào ra ngo i bào gây pha loãng n ng đ Na
+. ả ng, tăng nh ho c gi m nh ng thông th
ể ườ ư ẹ ặ ườ ớ t ạ tình tr ng Na ế trong t K+ máu có th bình th ng K
máu gi m.ả
ộ ố ườ ườ ả ơ ợ pH máu > 7,2 th ng h p pH máu gi m h n do
ạ ng > 7,3. M t s ít tr ế tăng acid lactic máu do tình tr ng thi u máu mô.
ể
ề ư ứ ng t
ả ấ ườ ự ứ ALTT máu tăng cao > 320 mosmol/kg, có th > 330340 mosmol/kg (bình ổ +, K+ ng, ure, Na
ướ ừ 290310 mosmol/kg). Có nhi u công th c tính ALTT máu, nh ng ph ơ i đây:
ườ th ế bi n và đ n gi n nh t là công th c tính ALTT máu d a vào đ máu d ALTT máu=2[Na+ + K+ (mmol/L)]+[glucose (mg/dL) (cid:0) 18]+[BUN (mg/dL) (cid:0) 2,8] ho c:ặ ALTT máu = 2Na+ (mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L).
ấ ứ
ươ
ấ
ệ 3.4 Các xét nghi m khác:
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
15
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ể ệ ườ ủ ể ệ Urê, creatinin tăng do thi u ni u, vô ni u th ng là bi u hi n c a suy
ậ ứ ự ậ ệ ẽ
ễ ể ệ th n ch c năng, n u tình tr ng vô ni u kéo dài s gây suy th n th c th . ng, ch tăng khi có nhi m trùng kèm theo.
ầ ườ ạ ế ạ B ch c u máu bình th Hct th ườ ấ ướ ặ ng tăng do m t n ỉ c n ng.
4. Th lâm sàng:
ườ ổ
ể Th hôn mê tăng ALTT đi n hình: th ể ng g p ệ ề ớ ị ặ ở ể ể ng ấ ướ ượ c đi u tr ĐTĐ hay không, v i bi u hi n m t n ề ườ i nhi u tu i,có ạ ố ặ c n ng và r i lo n
ể ỗ ợ ể th đã đ ý th c.ứ Th h n h p:
+ Tăng ALTT và tăng ceton máu. + Tăng ALTT và tăng acid lactic máu.
ằ ả ả ệ ướ c và đi n gi
ồ ọ ướ ầ ế i nh m c i thi n th tích tu n hoàn: ấ
ị ề 5. Đi u tr : ồ 5.1 B i hoàn n B i hoàn n ề ề ự
ị ậ
ướ ộ ấ ầ ả ầ ứ ậ ồ ệ ả ệ c đi n gi ị ề ể i máu t
ng. ụ ượ ướ ượ
ướ ượ ọ ọ
ướ ấ ợ ượ ượ c m t kho ng 10% tr ng l ơ ể ị ả ng c th b gi m ơ ể ng c th . Trong ượ ọ ng
ứ c thi u h t theo công th c sau: (cid:0) ượ ế ụ ượ ơ ể ế ọ ng c th (kg) x (ALTT máu 295) ng n
ể ị ế ị ả ề i là r t quan tr ng, quy t đ nh k t qu đi u tr . ợ ự ỉ Nhanh chóng truy n d ch, truy n d ch tích c c và đi u ch nh m t cách h p lý s ằ ế ụ ướ ế ể ề ể t đ đi u c toàn th nh m tái l p th tích tu n hoàn là r t c n thi thi u h t n ổ ứ ộ ầ ụ ồ ỉ ch c và ph c h i ch c năng th n gi m d n n ng đ ch nh quá trình t ế ươ glucose máu và ALTT huy t t ế c tính theo tr ng l c thi u h t đ c ng n L ướ ả ụ ế c thi u h t kho ng 79% tr ng l ng n đi. Trung bình l ụ ả ế ệ ườ t huy t áp, l ng h p b nh nhân t tr ng n ơ ể ể ướ ố ượ c th . Có th tính s l ng n ụ ướ ượ c thi u h t = 0,6 x Tr ng l L 295
ị ề ể ờ ầ ố ẳ Trong 12 gi
ộ ề ế ữ ở ề
ợ ữ ặ ị ấ ướ ng h p m t n
n đ nh. Trong nh ng tr ạ ể c n ng, trong 12 gi ề ượ ươ ng ng và ể c thi u h t trong ng n
ướ ờ ế ầ
c bù trong 2436 gi ờ ầ ạ ẽ ượ i s đ ử ụ ng NaCl 0,9% s d ng trong 12 gi
ố (NaCl 0,9%), gi ị ổ ườ ề truy n tĩnh m ch 24 lít NaCl 0,9%. Nên truy n ½ l ờ ầ đ u tiên và ph n còn l 12 gi ượ L ề ả ướ ả ố
ạ ườ ị ạ ự đ u có th truy n 12 lít dung d ch mu i đ ng tr ườ nguyên t c đ truy n d ch đ huy t áp tr v bình th ờ ầ đ u có th ụ ế ti p theo. đ u tiên vào kho ng 68 lít. Có i 250mg/dL ng máu và s pha loãng glucose máu quá nhanh có
ể ằ ể th truy n dung d ch glucose 5% khi glucose máu gi m xu ng d nh m tránh tình tr ng h đ th gây phù não.
ớ ố ờ ầ ả ậ ầ , c n th n tr ng, khi c n ph i theo
ể ọ ị ế dõi áp l c tĩnh m ch trung tâm đ tránh suy tim sung huy t.
ờ ầ ể ề V i t c đ truy n d ch 68 lít/12 gi ự Ở
ướ c ch m (sau 12 gi ị ừ ỗ
ộ ạ ạ giai đo n bù n ố ẽ ượ ươ ươ ộ ớ ị ị đ u tiên) có th dùng 23 lít 1015 ượ c ng v i dung d ch nh ng đ
ươ ậ ư ầ glucose 5% trong s 68 lít d ch c n bù, nh ng nên pha m i lít glucose t c m t dung d ch t UI Insulin nhanh s đ tr ng.
ươ
ấ
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
5.2 Insulin: ấ ứ 16
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ườ ợ Trong các tr
ủ ế ề ườ ớ ị ợ ạ ng h p hôn mê tăng ALTT do ĐTĐ, ch y u là giai đo n ơ ạ ả ng h p này nh y c m v i đi u tr Insulin h n
ễ ấ c p tính c a ĐTĐ type 2. Các tr ợ là các tr
ủ ườ ng h p hôn mê nhi m toan ceton. ề ụ ầ ạ
ề ả
ờ
ướ ả ể Khi b i hoàn đ s l
ng n ướ ạ ườ ệ ạ ể ệ c thi u, tình tr ng b nh nhân c i thi n, có ổ ố ng u ng khi tình tr ng n ế ử ụ i da và s d ng đ
Li u ban đ u: Insulin tác d ng nhanh 1020 UI tiêm tĩnh m ch, sau đó ộ ụ ớ ố ờ ờ (57 UI/gi ). Khi ĐH kho ng 250 truy n TM liên t c v i t c đ 0,1 UI/kg/gi ằ ị ớ ố ộ ề ể 300 mg/dL, Insulin có th truy n v i t c đ 12 UI/gi và bù d ch b ng Glucose ạ 5% đ tránh h ĐH và phù não. ủ ố ượ ồ ể th chuy n sang tiêm Insulin d ị đ nh.
ằ ả ề ệ ề i, thăng b ng ki m toan:
+ trong hôn mê tăng ALTT cũng nh trong nhi m toan
ễ ư
ệ ượ ng h K ạ + máu quá m c.ứ
+ máu:
ấ ủ ế ố ộ ể T c đ bù K
ề ị
ề ị
ề ị
ả ậ ầ ờ khi có suy th n
ỉ 5.3 Đi u ch nh đi n gi ề ồ V n đ b i hoàn K ceton, ch y u là đ tránh hi n t + tùy thu c Kộ * > 6 mmol/L: không bù K+. ờ ờ .(6,7mol/L/gi ) * 4 – 6 mmol/L: bù 0,5g KCl/lít d ch truy n/gi ờ ờ * 3 – 4 mmol/L: bù 2g KCl/lít d ch truy n/gi .(26,8mol/L/gi ) ờ ờ * < 3 mmol/L: bù 3g KCl/lít d ch truy n/gi .(40,2mol/L/gi ) * Trung bình 20 mol KCl/giờ ố * Gi m 2050% s mol KCl c n bù/gi ệ
ơ ắ ể ể ạ ả 5.4 Li u pháp Heparin: ầ ấ Có th dùng li u th p vì có nguy c t c m ch do gi m th tích tr m
ọ ề ớ ủ ộ tr ng và tăng đ nh t c a máu.
ề ờ ầ /l n.
ấ ả ệ ị Li u: Heparin 5000 UI/6 gi 5.5 Kháng sinh: Nên dùng kháng sinh cho t t c các b nh nhân ĐTĐ b hôn mê tăng
ALTT máu.
ễ ệ ồ B nh nhân có nhi m trùng thì nên dùng kháng sinh theo kháng sinh đ ,
ệ ễ ữ ổ ộ nhi m trùng thì dùng kháng sinh kh r ng
ượ
ờ ầ ể ỗ / l n.
ế ờ ầ ướ ể ồ / l n đ b i hoàn K ế c ti u: m i 30 phút đ n 1 gi + máu k p th i. ờ ị
ỗ ầ
ượ ng:
ượ ư ề ặ ẫ ấ ổ nh ng b nh nhân không tìm th y 5.6 Theo dõi và tiên l ng: Theo dõi: + Glucose máu, tri giác, huy t áp, n + K+ máu, ECG m i 3 gi + Các XN khác c n làm: Triglycerid, Amylase, Ure, Creatinin. Tiên l + Hôn mê TALTT, m c dù đ l
ự c đi u tr tích c c nh ng v n có t ạ ở ệ ị ố ữ
ấ ồ
ớ ạ ượ ỷ ệ ử t b nh nhân ĐTĐ type 2. Không có m i liên quan gi a tình tr ng tăng vong cao glucose máu và tăng ALTT v i các d u hi u sinh t n. Th tăng glucose máu và ố tăng ALTT mà không có r i lo n tri giác n ng thì tiên l
ạ ố t. ượ + Tình tr ng hôn mê tăng ALTT
ế ệ ệ ậ ệ ể ặ ng t ở ệ b nh nhân ĐTĐ đ ạ ễ
ấ ứ
ươ
ấ
ượ ố ệ ớ c phát hi n s m ổ và không có b nh lý khác (b nh th n, tim m ch, nhi m trùng huy t, viêm ph i) kèm theo thì tiên l ng t t.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
17
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ế 6. Bi n ch ng:
ứ ụ ẽ ạ ạ Tr y tim m ch do m t n
+ máu. Tình tr ng này s xu t hi n ệ c và
ấ ướ ề ế c và Na ị ằ
ấ ủ ướ ể đi n hình và nhanh chóng n u đi u tr b ng Insulin mà không bù đ n Na+.
ặ ườ ề ị Phù não: th
ơ ạ ở ạ ợ d ch não t y nhanh h n gi m glucose ng h p đi u tr làm h glucose máu quá máu ngo i vi
ng g p trong tr ủ ở ị ể ướ ớ ườ ả nhanh. Gi m glucose ẫ ớ d n t c t ả i mô não gây phù não.
ễ ẩ
i tăng di chuy n n H Kạ + máu. ể ễ Nhi m khu n: có th nhi m khu n là y u t ệ ế ố ề ẩ ể ấ
ễ ể ạ
ở kh i phát hôn mê tăng ể ị ặ ALTT và cũng có th xu t hi n trong quá trình đi u tr : đ t sond ti u, catheter ễ ạ tĩnh m ch. Tình tr ng nhi m trùng làm cho ĐH tăng cao và có th gây nhi m trùng huy t.ế
ố ấ
ắ ắ ị ẹ ế ả ầ ỏ ổ ị ế ị t d ch nh y ph qu n.
ị ạ ạ T c m ch và r i lo n nh p tim (nh p nhanh k ch phát trên th t, rung nhĩ). ế ả T c ph qu n nh gây x p ph i do tăng ti ậ ấ Suy th n c p. ụ ấ Viêm t y c p.
7. Phòng b nh:ệ
ị ọ ệ ố ớ ấ ả t c các b nh nhân b đang
ề
ề ị ự đi u tr n i khoa hay ngo i khoa. ổ ơ
ả ễ ể
ặ ẽ ự ướ ẩ
ả ợ ố ng n
ả ệ ề ấ
ư ễ ề ệ ị
ể ừ ắ ế
tích c c va phòng ng a t c ph qu n ượ ỏ ệ ả ở ệ ị ộ ề ả ố ộ ố ổ ấ ề Đi u tr d phòng là r t quan tr ng đ i v i t ị ộ ạ ổ ệ ớ B nh nhân ĐTĐ l n tu i( >60 tu i) đ u có nguy c hôn mê tăng ALTT. ổ ộ ế ệ Ph i theo dõi di n bi n b nh, s thay đ i tri giác, ki m tra glucose máu m t ầ ử ụ ệ ẫ ệ ố cách ch t ch và có h th ng. H ng d n b nh nhân s d ng các kh u ph n ướ ủ ơ ể ộ ượ ả ư c đ . Ph i dùng Insulin ăn, u ng h p lý đ m b o đ a vào c th m t l ể ngay khi có d u hi u ti u nhi u và glucose máu cao. ố ợ b nh nhân tăng ALTT. ộ c b thu c đi u tr m t cách đ t ng t, thay đ i thu c ph i có
Khám toàn th và phát hi n b nh lý ph i h p nh nhi m trùng, đi u tr ự Không đ ủ ỉ ị
ch đ nh c a bác sĩ chuyên khoa. ợ ườ ữ ả
ướ ng h p ói n a, tiêu ch y, ph i bù ngay n ị ề ữ ặ ả ạ ệ ố ườ Trong nh ng tr i b m t b ng ORS đ ng u ng ho c truy n tĩnh m ch dung d ch đi n gi ệ c và đi n ả i
ng.
ố ợ ể i ti u
ả ị ấ ằ gi ươ ẳ đ ng tr Chú ý theo dõi các b nh nhân ĐTĐ type 2 khi dùng các thu c l ố ứ ế ế ễ ẩ ạ ị ệ m nh, các ch ph m steroid và các thu c c ch mi n d ch .
Ạ Ạ ƯỜ Ế NG HUY T):
ấ ứ
ươ
ấ
III. HÔN MÊ H GLUCOSE MÁU (H Đ 1. Khái ni m:ệ
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
18
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ấ ấ ạ ế ứ
ế
ổ ớ ề ữ vong nhanh chóng n u không đ các b nh nhân l n tu i và có b nh tim m ch t
ị ứ ộ ể ẫ ờ Ở ể ệ ệ ạ ệ ả ể H glucose máu là m t trong nh ng bi n ch ng c p tính r t nguy hi m ượ c phát ừ ạ i và làm tăng
ở ệ ế ử b nh nhân ĐTĐ, có th d n đ n t ệ ệ ị hi n và đi u tr k p th i. ứ ạ ướ c, bi n ch ng này có th làm ph c t p thêm b nh c nh hi n t tr ỉ ệ ử t l t
ế ủ ơ ể ả ậ
ệ ẫ
ế ượ ể ạ ơ c ch t ả do nh h c bài ti
ế vong. ả ạ ấ t c a c th và m t H glucose máu còn gây suy gi m kh năng nh n bi ơ ạ ế ự ề đi u hòa b o v d n đ n tình tr ng ki m soát glucose máu kém h n ưở ế t khi h glucose máu x y ra. ạ ả ng c a các hoocmon đ ị ả
ả ướ ượ c đ nh nghĩa khi glucose máu gi m d ứ ủ H glucose máu đ ư ỉ ả ườ i 70mg/dL ng ch x y ra khi glucose máu <
ệ (3,9mmol/L) nh ng tri u ch ng lâm sàng th 4550mg/dL.
ạ ở ệ ả H glucose máu
ữ ố ả ộ ệ ượ ộ ệ b nh nhân ĐTĐ b n thân nó không ph i là m t b nh ượ c ng sinh hóa do s m t cân b ng gi a t c đ glucose đ
ự ấ ụ ố ộ ả ộ mà là m t hi n t gi ằ i phóng vào tu n hoàn và t c đ tiêu th glucose.
ầ ị
ạ ệ ứ ệ ế ệ ờ ồ
ơ ượ ủ c Chú ý đ nh nghĩa lâm sàng c a h glucose máu khi không đo đ ụ ấ glucose máu n u các tri u ch ng và d u hi u h i ph c nhanh nh các bi n pháp ạ làm tăng glucose máu nghĩa là có c n h glucose máu.
2. Nguyên nhân
ấ ệ ấ ầ m t b nh nhân r t khác bi
ề 2.1 Quá li u Insulin: ữ H p thu Insulin gi a các l n tiêm ề ệ ổ t còn nhi u h n n a. Các thay đ i này th
ệ ợ ế ấ ẫ
các b nh nhân thì s khác bi ừ không ngăn ng a đ ố ươ t ng đ i hay tuy t đ i là nguyên nhân chính gây h glucose máu.
ả ặ ố ự ượ ệ ố Tăng Insulin t ở ộ ệ t và trên ườ ữ ơ ng c, các đ t tăng h p thu Insulin d n đ n tăng Insulin máu ạ ng đ i còn g p do gi m tính kháng Insulin khi BN b ị
ễ ươ ụ ữ nhi m trùng hay ph n có thai.
ạ ả ứ ả ộ
ọ ủ ườ ủ ể ả Tăng nh y c m v i Insulin x y ra khi gi m cân hay v n đ ng quá m c. ủ ơ ể ố ớ Ngoài ra là do s h p thu c a c th đ i v i các lo i Insulin khác nhau ệ i, Insulin ậ ạ t (Insulin c a ng
ớ ự ấ do công th c hóa h c c a chúng có đi m khác bi ủ ộ c a đ ng v t).
ứ ậ ạ
ở ệ ớ ơ ạ 2.2 H glucose máu do Sulfonylurea: H glucose máu
ơ ự ế ề
ớ ẹ ở ệ ươ ắ ờ
(cid:0) ứ ả
ặ b nh nhân ĐTĐ type 2 ít g p h n so v i ĐTĐ type 1 ố ạ ng đ i b nh nhân b ĐTĐ m i phát hi n. Khi th i gian m c ĐTĐ đã suy gi m nhi u, đáp ng glucagon khi có ư do s kháng Insulin và các c ch đi u hòa khi có h glucose máu t ấ toàn v n nh t là ứ tăng lên và ch c năng c a t ạ ườ h đ
ể ả ể ạ ấ b nh nhân ĐTĐ type 2 nh t
ề
ề ướ ị là khi đi u tr theo nhi u h ầ ả ườ ẩ ờ ng ngày:
ệ ị ề ủ ế bào ả ng máu có th suy gi m nh trong ĐTĐ type 1. ở ệ Tuy nhiên, h glucose máu có th x y ra ố ợ ự ng tích c c (ph i h p Insulin). ơ ộ ăn mu n h n th ỉ ế 2.3 Gi m kh u ph n ăn hay gi ủ N u m c Insulin sau b a ăn đ cao, đ nh glucose máu sau ăn th
ấ ứ
ươ
ấ
ơ ộ ườ ữ ng ồ ướ c ăn quá 100mg/dL. N ng đ Insulin cao sau ăn ứ không cao h n glucose máu tr
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
19
ậ
ề
ộ ử ụ ủ ả ố ủ ơ ể
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ làm gi i phóng glucose c a gan và làm tăng t c đ s d ng glucose c a c th ế ấ g p 3 đ n 5 l n.
ầ
ễ ệ ế ệ ủ ự
ơ ặ ả ấ ậ
ờ ấ ế ẽ ẽ ơ ạ Ý nghĩa th c ti n c a vi c tăng Insulin sau ăn là n u b nh nhân không ả ăn, gi m hay ch m h p thu s làm gi m glucose máu 100mg/dL ho c h n trong vòng 1 gi
ắ ậ
ầ ế ộ ụ ả ơ ừ ườ ặ ấ ậ và vì v y nguy c h glucose huy t s tăng r t cao. ứ ắ 2.4 G ng s c: Khi m t ng ộ
ờ ả
ứ ị ứ ỉ ẫ ổ ủ ơ ắ
ấ ủ ứ ộ ử ụ ế ố
ủ
ộ ả ạ ứ
ể ừ ồ ơ ế ề ng có th làm tăng gi
ế ượ ứ ố ứ i n ng 60kg t p g ng s c kho ng 60 75% m c t i đa, ờ ố lên 7,2g glucose/gi t c đ tiêu th glucose g p 3 đ n 5 l n khi ngh ng i (t i phóng 21,636g glucose/gi ). Tuy nhiên glucose máu v n n đ nh vì gan tăng gi ườ ể ạ ố ng glucose đ đ t t c đ s d ng glucose c a c g ng s c. Đáp ng bình th ờ : th nh t là tăng catecholamin và glucagon làm tăng này c a gan nh 2 y u t ớ ủ ứ th y phân h y glycogen và tăng t o glucose m i; th hai là tăng catecholamin và ấ ế ả ế ầ ơ các c ch th n kinh khác làm c ch s n xu t Insulin. Gi m n ng đ Insulin ả ế ươ trong huy t t gan do c ch đi u hòa i phóng glucose t ng
ả ắ
ườ ả ứ
ơ ữ ắ ế ả ắ ấ
ứ ệ ừ ị ướ ắ
c có liên quan đ n hormon. ệ ứ B nh nhân ĐTĐ type 1 th ng có gi m glucose máu trong khi g ng s c. ủ ả ề ơ ả i phóng glucose c a gan, do không tác V c b n đáp ng này là do gi m gi ụ ứ ứ ấ ụ ứ d ng c ch s n xu t Insulin khi g ng s c. H n n a g ng s c làm tăng h p th ự ế là trong khi g ng s c b nh nhân có i da, do đó th c t v trí tiêm d Insulin t tăng Insulin máu. u:ượ 2.5 R ượ R u làm tăng nguy c h glucose máu
ơ ạ ượ ứ ấ ả ạ ở ệ u ngăn c n quá trình tân t o glucose r
ượ ượ ứ ứ c th c ăn. Th hai, r
ứ ạ ộ
ệ ộ
ề ố ộ ể ồ
ấ b nh nhân ĐTĐ type 1 ít nh t là y u tế ố do hai lý do. Th nh t, do ấ chính duy trì glucose máu khi không h p thu đ u làm ả ệ ấ m t hay l n l n các tri u ch ng c nh báo h glucose máu. M t đi u khác cũng ạ ủ ẽ ấ ượ ấ r t quan tr ng là b nh nhân say r u đi ng s r t nguy hi m vì t c đ tân t o ấ ọ ế ố glucose gi m nhanh, đây là y u t quan tr ng nh t duy trì n ng đ glucose máu ộ ngăn ng a h glucose máu sau m t đêm không ăn. ố
ẫ ộ ọ ả ừ ạ ạ ố ụ ề ớ ố
ặ ưỡ ượ ạ 2.6 H glucose máu do thu c: ộ Thu c dùng quá li u do vô tình hay c ý ho c do tác d ng đ c v i gan u) là nguyên nhân ng (r
ườ ặ (aceminophen), ho c do gây tình tr ng suy dinh d th ặ ạ ng g p gây h glucose máu.
ế ượ ườ Ngoài Insulin, Sulfonylurea và r
ố ạ ế ả u (chi m kho ng 70% tr ư ế
ọ ọ
ậ ứ ủ ủ ả ự ấ ạ ổ
ứ ứ ệ ấ
ế ấ ặ ở gan và làm tăng bày ti
ư ụ ề ể
ơ ế ể ể ố ứ ự ư ế t Insulin t
ấ ứ
ươ
ấ
ượ ạ ợ ử ng h p), s ườ ụ ng d ng các thu c khác gây h glucose máu chi m ch a đ n 10%, trong đó th ố ấ ặ g p nh t là do propranolol, sulfonamid và salicylat. Propranolol và các thu c ch n ẹ (cid:0) ứ ả không ch n l c khác làm gi m kh năng c a gan và th n trong đáp ng ớ ạ ả ả ch c ngo i vi v i tăng s n xu t glucose, làm tăng s nh y c m c a các t ế ủ ạ Insulin và làm che khu t các tri u ch ng c a h glucose máu. Salicylate c ch ủ ả s n xu t glucose t Insulin m c dù c ch chính xác c a ẫ tác d ng này v n còn nhi u đi m ch a rõ ràng. Sulfonamid có th gây tăng bày ươ ế nh Sulfonylurea. Thu c ng ch men chuy n angiotensin ti ng t ề Ư c thông báo nhi u ( CMC) và pentamidin gây h glucose máu ngày càng đ
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
20
ậ
ề
ơ ớ ề ệ ệ
ạ ố Ư ự ả
(cid:0) ộ ả
ớ bào ế ủ ụ ị ủ ả ạ bào b phân h y.
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ ử ụ ơ h n cùng v i vi c ngày càng s d ng nhi u h n cho b nh nhân ĐTĐ và AIDS. ủ ả Thu c CMC làm tăng nh y c m v i Insulin và làm gi m s thoái giáng c a ớ ế ố bradikinin là thu c gây đ c v i t c a t y và h glucose máu x y ra khi ừ tăng Insulin máu do gi các t ạ ặ
ố ớ
ế ố ậ ợ ụ ạ Đ i v i các thu c gây h glucose máu khác ngoài Insulin, Sulfonylurea, ế ộ i phóng t ố i th thu n l
ng g p làm tăng tác d ng h glucose máu là ch đ ổ ệ
ườ thì các y u t ăn kiêng quá kh c khe, cao tu i, có b nh th n kèm theo. ạ ậ ệ ầ
ế ả ố
ứ ố
ố ủ ề ướ ẫ ỉ ắ ướ Do đó b ố ệ ậ ự ố ớ ơ ể ệ ạ ủ ệ i c a b nh nhân đ có đi u ch nh, h ị c đ u tiên khi đánh giá b nh nhân h glucose máu là xác đ nh ệ các thu c b nh nhân đã dùng và cũng ph i chú ý đ i chi u các th thu c b nh ạ nhân th t s u ng v i đ n thu c c a bác sĩ cũng nh ch đ ăn u ng, sinh ho t hi n t ố ư ế ộ ợ ng d n phù h p.
ng huy t:
ị ơ ơ ế
ự ỉ ng giao c m: nh p tim nhanh, c. ế ế ứ ộ ẹ ng huy t m c đ nh : ả ệ ườ ể ng huy t có bi u hi n c n c ượ ơ ể ự ề ồ đi u ch nh đ run tay đánh tr ng ng c và vã m hôi. C th t
ế
ể ầ
ậ ả ầ ườ ủ ng huy t trung bình: ẫ ng huy t có bi u hi n th n kinh: gi m đ t p trung, lú l n ặ i khác ho c ộ ậ m c n s h tr m t ph n c a ng
ặ ơ
ư ứ ứ ấ ị ướ ế ặ ng huy t n ng: ầ ự ỗ ợ ủ ầ ế ng huy t gây ra tình tr ng th n kinh n ng c n s h tr c a ố ấ ng và r i t, m t ý th c, m t đ nh h
ạ ạ ườ 3. Phân lo i h đ ạ ườ 3.1 H đ ạ ườ C n h đ ố ạ ườ 3.2 H đ ế ệ ạ ườ ơ C n h đ ơ ơ ầ ự ỗ ợ ộ ờ ế nhìn m , ti p xúc ch m, l ế ộ . cán b y t ạ ườ 3.3 H đ ạ ạ ườ C n h đ ệ ậ i khác, có các tri u ch ng nh co gi ặ ườ ng ặ ạ lo n hành vi n ng ho c hôn mê.
ộ ả ả ệ ượ ệ ộ c. i thích đ
ả
ặ ầ ề ế
ệ ả ấ ự ậ
ườ ở lòng bàn tay, trán, nách.
ấ ả
ệ ượ ng ố ng tăng ti ự t n
ố c b t. ạ ọ ố ườ ư i ch y d c s ng l ng, run tay.
ệ ấ
ườ ơ ị ứ ệ 4. Tri u ch ng lâm sàng: ấ B nh nhân c m th y m t đ t ng t không gi ặ Có c m giác chóng m t, đau đ u, lo âu. C m giác tay chân n ng n , y u. ầ D u hi u th n kinh th c v t: + Da xanh tái. ồ + Vã m hôi th ồ ộ + H i h p đánh tr ng ng c, lo âu, h t ho ng, m t bình tĩnh. ế ướ ọ + Có hi n t ớ ạ ả + C m giác n l nh trong ng ạ D u hi u tim m ch: + Nh p tim nhanh, th ấ ể ặ ng nhanh xoang, có th g p c n nh p nhanh th t
ặ ị ấ ho c trên th t.
ơ ự ự ặ ả
ấ
ượ ả ả ị ng v .
ươ
ấ
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
ế + Tăng huy t áp tâm thu. ắ ể + Có th có c n đau th t ng c, c m giác n ng ng c vùng tim. ệ D u hi u tiêu hóa: ồ + C m giác đói c n cào, c m giác nóng rát vùng th ấ ứ 21
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ượ ắ ạ
ồ ị ả ng v do co th t d dày. ặ
ấ ể ể ệ
ộ ậ ầ ể
ầ ệ ể ươ t ki u đ ng kinh khu trú. ọ ố ng th n kinh s , r i ậ i, t n th ặ t toàn thân ho c co gi ườ ổ t ½ ng
ạ ả
ặ ấ lo n c m giác, v n đ ng. ộ
ặ ắ
ấ ầ
ể
ệ ể ườ ạ ố ệ ả ể
ế ơ + Có th có c n đau vùng th + Có th có bu n nôn, nôn, tiêu ch y (ít g p). D u hi u th n kinh: + N ng có th gây co gi ệ ầ + D u hi u th n kinh khu trú: li ậ ộ ứ ể + H i ch ng ti u não (ít g p). ờ + Nhìn m , nhìn đôi, hoa m t. D u hi u tâm th n: ệ + Có th có bi u hi n kích đ ng, r i lo n nhân cách. + Nói c Hôn mê h đ ườ + Th
ủ ạ ườ ư ệ ấ ấ ệ ệ
ộ ế ướ ộ ể ng huy t có th xu t hi n đ t ố ườ ng xu t hi n n i ờ ề ng t không có d u hi u báo tr ệ ti p các tri u ch ng có tr
c nh ng không đ ặ + Tình tr ng hôn mê th ị ị c đi u tr k p th i. ng yên l ng, hôn mê sâu không kèm theo các
ệ ễ ể ệ
c và đái nhi u, không có bi u hi n nhi m trùng. ể
ể ả ả
ươ ậ ậ ộ ng gi m. ể t khu trú ki u đ ng kinh.
ạ ự ơ ươ ộ ể ớ i vô c , có th có bi u hi n o giác. ế ạ ườ ng huy t: ặ ạ ng là giai đo n n ng c a h đ ướ ấ ặ c nh ng ít g p, hôn mê th ư ứ ượ ườ ạ ề ấ ướ ứ tri u ch ng m t n ầ ệ ể + Có th có bi u hi n th n kinh khu trú kèm theo. + Babinski (+) hai bên. ạ + Hôn mê sâu có th ph n x gân x ể ặ t toàn thân, có th g p co gi + Co gi ở ị ố + Không có r i lo n nh p th . ng l c c toàn thân. + Tăng tr
ị 5. Ch n đoán xác đ nh:
ườ ờ ả ầ ẩ Glucose máu < 70mg/dL (<3,9mmol/L). Trong tr
ng h p nghi ng gi m glucose máu không c n ch k t qu ề ợ ị ử ằ ờ ế ặ ề ệ
ượ ệ ế ẩ ỉ ị ả xét nghi m mà đi u tr th b ng truy n dung d ch glucose 20% ho c tiêm glucagon, n u b nh nhân t nh là ch n đoán đ ị c xác đ nh.
ị ề 6. Đi u tr :
ế ố ớ ườ
ố ườ ợ ng h p h đ i thi u 15g đ
ọ ạ ườ ườ ể c ng t (cocacola) 110g đ ng). ng/1 lít cocacola.
ườ ả ng/lít).
ế ặ
ẹ ng huy t nh và trung bình: ế ng (3 mi ng đ ườ c hoa qu (Cam) (100g đ ạ ườ ườ ị ể 6.1 Đ i v i tr ầ C n cho ăn ngay t ướ 100ml n ướ ố U ng 100 – 150ml n ợ ố ớ ườ 6.2 Đ i v i tr ng h p h đ ạ Tiêm tĩnh m ch dung d ch đ ng huy t n ng: ng 2030% (4060ml) có th tiêm nh c l ắ ạ i
ư ỉ
ế n u BN ch a t nh. ế ở ạ ậ N u BN tr ng thái kích thích v t vã khó tiêm truy n tĩnh m ch có th
ể
ạ ườ ế ố ề ể ạ ư ỉ ắ ạ ế tiêm Glucagon 1mg tiêm b p, sau 10 phút có th tiêm nh c l i n u BN ch a t nh. ế ố ng huy t)
ấ ứ
ươ
ấ
ng huy t kéo dài (do thu c u ng h đ ề ắ B nh nhân b h đ ư ệ ấ ứ ể ể ị ạ ườ sau c p c u nh trên đ tránh tái phát có th truy n:
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
22
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
ể
ỉ ệ ữ ể ặ
ầ
ườ ứ ặ ấ ặ ộ ng do c p c u mu n ho c do phù não ho c tai
ế
ờ ầ ằ + Glucose 10% 1000ml/4h và 1000ml/12h sau đ duy trì glucose máu. ố + B nh nhân t nh: cho u ng ho c ăn thêm b a, ki m tra glucose máu 4h ể /l n đ tránh glucose máu quá cao. + Hôn mê kéo dài th ạ bi n m ch não. ố + Ch ng phù não b ng Hydrocortison 100mg 4 gi ề ặ /l n ho c truy n
Mannitol.
ử
ả ướ ệ ử ụ i ph
ẫ ạ ng d n l ự ử ấ ươ ng, cách d phòng và x lý khi b h ố ấ ng pháp l y thu c, ị ạ
ế ả b o qu n và cách tiêm, l y đúng li u l ườ đ
6.3 X trí nguyên nhân: B nh nhân s d ng Insulin ph i h ề ượ ả ng huy t. ệ ệ ườ B nh nhân do dùng sulfamid h đ ả i già thì ph i ng huy t đ c bi
ề ờ t ng ấ ứ ể truy n glucose 10% liên t c 24 gi
ế ả N u nghĩ t ạ ườ ể ế ng huy t thì ng
ướ ố ế ặ và chuy n phòng c p c u đ theo dõi. ệ ng. c đ
ề ặ
ệ ể ng khi đi ra kh i nhà.
ườ ệ ả c hoa qu ho c n ị ệ ủ ườ ệ ế
ử ế ế ồ i thân, đ ng nghi p bi ng huy t. ọ ế h bi
ụ ớ ạ ườ i b nh ph i làm ngay vi c sau: i h đ ặ ướ ườ ữ + Ăn ngay 1 b a ăn, u ng n + Báo ngay cho bác sĩ ho c y tá đi u tr b nh c a mình. ỏ + Ki m tra vi c đem theo vài mi ng đ ườ ạ + Cho b n bè, ng t mình ĐTĐ và nói cho ị ạ ườ t cách x trí khi b h đ ả ể ạ ả ấ ế + Ph i ki m tra glucose máu n u b n c m th y ăn không ngon
ặ ứ
ặ ậ ượ ế ố ệ ượ ặ mi ngệ ơ ườ ho c ăn ít h n th ạ + H n ch u ng r ộ ng ngày, ho c v n đ ng quá m c. ố ặ t là u ng r u đ c bi u mà không ăn ho c ăn
ít.
ố ớ ụ ữ ả ặ ệ t chú ý nh ng ngày có kinh nguy t.
ườ ẻ ữ ặ ố ệ ạ ườ + Đ i v i ph n ph i đ c bi + Luôn mang theo ng i th ĐTĐ ho c s đi n tho i ng ệ i thân và
ủ bác sĩ c a mình.
ấ ứ
ươ
ấ
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
23
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
Ả
Ệ
TÀI LI U THAM KH O
ườ 1 Đ Trung Quân. “Đái tháo đ ề ng và đi u tr ”. ọ ị Nhà xu t b n Y h c, ấ ả
ỗ 2007.
ứ ườ
ế ẩ ấ 2 “Các bi n ch ng c p tính do đái tháo đ ộ ề ộ ệ ướ ầ ng giai đo n đ u”. H ng ệ ế B nh vi n
ấ ả ị ệ ọ Nhà xu t b n Y h c, 2011, trang 423 426.
ạ ẫ d n ch n đoán và đi u tr B nh N i khoa, B Y t ạ B ch Mai. ễ ẩ ị ạ ườ 3 Nguy n Thy Khuê. “Ch n đoán và đi u tr hôn mê h đ ế ng huy t”.
ồ ứ ấ ứ ộ ọ ề ấ ả
ự ễ ễ ấ ẩ
ồ ứ ấ ứ ộ ọ H i s c c p c u n i khoa. Nhà xu t b n Y h c, 1994, trang 180188. 4 Nguy n Thy Khuê. “Nhi m ceton acid và tăng áp l c th m th u máu”. H i s c c p c u n i khoa. Nhà xu t b n Y h c, 1994, trang 189201.
ườ ồ ề ệ ệ ấ ả ị ộ 5 “Đái tháo đ ng”. Phác đ đi u tr n i khoa. B nh vi n nhân dân 115,
ị ồ ề ị ộ ễ 6 “Phác đ đi u tr hôn mê nhi m ceton acid”. Phác đ đi u tr n i khoa.
2008, trang 382387. ồ ề ệ ệ B nh vi n nhân dân 115, 2008, trang 390392.
ế 7 Lâm Văn Hoàng. “Hôn mê h đ
ạ ườ ấ ễ ệ ự ệ ẩ ấ
ệ ệ ế
ấ ứ
ươ
ấ
ng huy t, hôn mê nhi m ceton acid, ấ hôn mê tăng áp l c th m th u máu”. Tài li u hu n luy n bác sĩ c p ợ ẫ ộ ứ c u. B Y t B nh vi n Ch R y, 2008, trang 343344, 345347, 348349.
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
24
ề
ậ
BV ĐKKV Nam Bình Thu n Chuyê đ CĐ và ĐT hôn mê trên BN Đái tháo ngườ đ
Ắ
Ừ Ế CÁC T VI T T T
ấ ẩ
ng.
ấ ứ
ươ
ấ
ầ ồ ự ALTT: Áp l c th m th u. BUN: Blood urea nitrogen. ườ ĐTĐ: Đái tháo đ ế ườ ĐH: Đ ng huy t. Hct: Hematocrit (dung tích h ng c u).
Khoa C p c u – 2012 Bs D ng T n Di uệ
25
