CÓ THAI RA HUYẾT

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson

CÓ THAI RA HUYẾT (VAGINAL HEMORRHAGE IN PREGNANCY)

BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN FV - TP.HCM

(Last update 05/10/2010)

MỤC TIÊU

Chẩn đoán được các nguyên nhân gây ra huyết trong thời kỳ mang thai: từ bất thường túi thai đến các bất thường ở nhau, dây rốn, tử cung...

NỘI DUNG

• Đại cương. • Thai hư sớm. • Nhau bong non. • Bệnh lý tế bào nuôi.

– Thai trứng toàn phần. – Thai trứng bán phần. – Ung thư nhau.

• Nhau tiền đạo. • Dây rốn tiền đạo. • Nhau cài răng lược. • Vỡ tử cung. • Hở eo cổ tử cung. • Kết luận.

ĐẠI CƯƠNG

• Bình thường, thai phụ không ra huyết âm đạo trong

thai kỳ.

• Khi có thai ra huyết thì chỉ định đầu tiên của BS sản-

phụ khoa là siêu âm.

• Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết âm đạo trong thai kỳ từ quý I đến quý III: thai hư sớm, nhau bong non, bệnh lý tế bào nuôi, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, hở eo cổ tử cung…

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)

• Tần suất thai hư sớm (early pregnancy failure) khá cao trong

quý I, nhất là thai trước 8 tuần tuổi.

• Có nhiều thuật ngữ mô tả thai hư sớm, bao gồm trứng trống

(blighted ovum) hoặc thai không phôi (anembryonic pregnancy) khi không thấy phôi trong túi thai.

• Triệu chứng lâm sàng thường thấy là đau bụng, ra huyết. • Thai hư sớm có thể do bất thường nhiễm sắc thể, do bất

thường của hoàng thể (shortened luteal phase), do nhiễm trùng trong tử cung (subclinical) hoặc nguyên nhân không rõ.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Hơn 80% xảy thai tiên phát xảy ra trong 12 tuần đầu tiên. Hơn 50% có bất thường nhiễm sắc thể.

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE) 1. Túi thai có thành trong không đều, phản ứng màng rụng kém (< 2 mm), có hình

thuôn dài (Elongated GS).

2. MSD (mean sac diameter) ≥ 10 mm mà không thấy yolk sac.

(Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD > 20 mm).

3. MSD (mean sac diameter) ≥ 18 mm mà không thấy phôi thai.

(Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD > 25 mm).

4. Yolk sac: Bình thường Yolk sac hình cầu, thành mỏng và nhẵn, kích thước ≤ 6 mm.

Thấy được trên siêu âm trước khi thấy phôi thai. Thường mất đi ở cuối quý I.

- Kích thước bất thường: quá to (≥ 7 mm), quá nhỏ (≤ 2 mm). - Hình dạng bất thường. - Vôi hoá. 5. Phôi thai với CRL ≥ 5mm mà không thấy tim thai (“5 alive” rule).

Bình thường, phôi thai với CRL < 5mm có thể chưa thấy được tim thai !

6. Tim thai < 100 lần/phút.

Bình thường tim thai có tần số 100 – 180 lần/phút, người ta ghi nhận tần suất thai hư sớm cũng như tần suất bất thường nhiễm sắc thể tăng cao rõ rệt ở những thai ≤ 7 tuần tuổi có nhịp tim chậm < 100 lần/phút.

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)(cont.1)

7. Dấu hiệu cuống noãn hoàn (The Yolk Stalk Sign):

Trong một nghiên cứu người ta nhận thấy rằng với phôi thai CRL < 5mm mà chưa thấy tim thai, nếu ta thấy có sự tách xa giữa phôi và Yolk sac (tức là có dấu hiệu cuống noãn hoàn) thì giá trị tiên đoán dương thai hư sớm là 100%. Dấu hiệu này được đưa ra dựa trên nhận xét rằng: cuống noãn hoàn chưa phát triển khi CRL < 5mm, như vậy, nếu cuống noãn hoàn đã phát triển mà CRL < 5mm, có nghĩa là thai đã ngưng phát triển.

8. Dấu hiệu khoang ối nở lớn (Expanded Amnion Sign):

Với CRL từ 07 mm trở lên, ta có thể thấy khoang ối bao quanh phôi thai. Khi thai hư sớm, phôi thai không tăng CRL, trong khi khoang ối còn tiếp tục nở lớn cho ra hình ảnh khoang ối bao quanh phôi có kích thước lớn hơn rất nhiều so với phôi thai không có tim thai hoạt động.

9. Dấu hiệu khoang ối trống (Empty Amnion Sign): nguyên nhân chưa rõ, có thể

do phôi thai tiêu đi sau khi chết để lại khoang ối trống.

10. Phôi thai nằm ngoài khoang ối (Extra-amniotic pregnancy): nguyên nhân

không rõ.

11. Dịch ối có hình mặt kính mờ (ground glass appearance).

Bình thường, dịch ối có hồi âm trống.

THAI HƯ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)(cont.2)

12. Màng ối dày không đều (> 2 mm).

13. Thiểu ối ngay trong quý I: đây là một dấu hiệu xấu.

14. Xuất huyết quanh túi thai (perigestational hemorrhage): thường là Tụ máu dưới màng đệm (subchorionic hematoma), hiếm khi Tụ máu dưới màng ối (subamniotic hematoma). Máu tụ thường có hình liềm, hồi âm trống hoặc kém. + Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai): khoảng 10% thai hư sớm. + Tụ máu nhiều (> 1/2 chu vi túi thai): khoảng 20% thai hư sớm.

Bên trái là túi thai không phôi với thành trong không đều, phản ứng màng rụng kém (poor decidual reaction < 2 mm). Bên phải là túi thai thành trong nhẵn, phản ứng màng rụng tốt.

Túi thai hình giọt nước (“tear drop” shape gestational sac) với xuất huyết bao quanh (các mũi tên).

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

TVS: MSD = 28 mm, không thấy phôi thai, không thấy yolk sac (cid:198) Thai hư sớm.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

TVS: MSD = 20,3 mm, không thấy phôi thai (cid:198) Khả năng thai hư sớm.

Large yolk sac (10.3 X 9.5 mm) at 7 weeks 5 days. Adjacent fetus seen, but amniotic cavity not yet visible.

Túi thai với Yolk sac to bất thường (> 7 mm) (cid:198) Thai hư sớm

Thai 8 tuần tuổi với yolk sac to bất thường (các đầu mũi tên:12 mm). Tim thai: 174 bpm. 30h sau: tim thai không còn. Double trisomy: 48, XY, +15, +21.

Small (1.6 mm) yolk sac with an echogenic chorionic cavity.

Túi thai với Yolk sac có hình dáng bất thường (cid:198) Thai hư sớm

Dense, echogenic yolk sac

Calcified Yolk sac

Thai 9 tuần, yolk sac vôi hoá có hồi âm dày (đầu mũi tên), phôi thai tương ứng thai 7 tuần, tim thai bình thường. 3 ngày, sau tim thai (-). Trisomy 15.

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

CRL < 5mm, không thấy tim thai, phôi nằm ngay cạnh Yolk sac (cid:198) Tiếp tục theo dõi.

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

CRL = 5mm, tim thai (+), phôi nằm ngay cạnh Yolk sac.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

TVS: CRL > 5mm, không thấy tim thai (cid:198) Thai hư sớm

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718

TVS: Thai 10 tuần tuổi, CRL tương ứng với thai 9 tuần, không thấy tim thai (cid:198) Thai hư sớm.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Phôi thai 6 tuần tuổi với tim thai 75 lần / phút, yolk sac to bất thường. Phôi chết 11 ngày sau.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

Phôi thai 10 tuần tuổi với tim thai 69 lần / phút, yolk sac to bất thường. Phôi chết 1 tuần sau.

CRL=1,9mm, yolk sac to bất thường, tim thai 87 lần / phút. SA không còn thấy tim thai ở thời điểm 10 tuần tuổi.

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

CRL < 5mm, không có tim thai, phôi nằm cách xa Yolk sac do cuống noãn hoàn (Yolk Stalk) đã phát triển (cid:198) Thai hư sớm.

Yegul and Filly. The Expanded Amnion Sign: Evidence of Early Embryonic Death J Ultrasound Med 2009; 28: 1331-1335

Expanded Amnion Sign: khoang ối bao quanh phôi có kích thước lớn hơn rất nhiều so với phôi thai không có tim thai hoạt động (cid:198) Thai hư sớm.

Amniotic cavity too big for fetus

< 8 weeks: CRL = diameter of amniotic cavity

Amniotic cavity too large for embryo (8 wks) Normal embryo & amniotic cavity

Empty amnion sign: khoang ối hình thành trong túi thai nhưng không thấy phôi thai. Yolk sac có thể thấy hoặc không thấy ở phía ngoài khoang ối.

Empty amnion sign

EXTRA-AMNIOTIC PREGNANCY

Bryann Bromley, MD et al. Structural Anomalies in Early Embryonic Death - A 3-Dimensional Pictorial Essay. J Ultrasound Med 29:445-453, 2010

Ground glass appearance

Scan at 11 wks 4 days demonstrates that the embryo demised at 8 wks 2 days

Bryann Bromley, MD et al. Structural Anomalies in Early Embryonic Death - A 3-Dimensional Pictorial Essay. J Ultrasound Med 29:445-453, 2010

Ground glass appearance

Normal embryo at 6 wks GA Oligohydramnios at 6 wks GA

Normal amnion and chorion at 9.5 wks First trimester oligohydramnios – 9 wks 4 days

Subchorionic hematoma Subamniotic hematoma (hiếm)

Máu tụ thường có hình liềm, hồi âm trống hoặc kém. + Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai): khoảng 10% thai hư sớm. + Tụ máu nhiều (> 1/2 chu vi túi thai): khoảng 20% thai hư sớm.

P: placenta (bánh nhau), đỏ: khối máu tụ, xanh: màng ối, hồng: màng đệm.

Doppler đôi khi giúp ta chẩn đoán được tình trạng đang chảy máu.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

Tụ máu dưới màng đệm chiếm 1/3 chu vi túi thai, yolk sac có hình dáng bất thường.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Tụ máu dưới màng đệm chiếm 1/2 chu vi túi thai, yolk sac to bất thường.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Tụ máu dưới màng đệm chiếm > 1/2 chu vi túi thai, len vào dưới bánh nhau (các mũi tên)

Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies- Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649

Tụ máu dưới màng đệm có hồi âm dày. Tim thai (-)

Subamniotic hematoma

Subamniotic hematoma: có thể vỡ vào khoang ối cho hình ảnh hồi âm mặt kính mờ.

nh nhau BBáánh nhau

Subamniotic hematoma

NHAU BONG NON (PLACENTAL ABRUPTION)

• Nhau bong non ám chỉ tình trạng bóc tách sớm một

phần hoặc toàn bộ bánh nhau trước kỳ sinh.

• Lâm sàng: đau bụng và ra huyết âm đạo. • Nhau bong non có thể dẫn đến suy thai hoặc thai chết

(do mất máu hoặc thiếu oxy).

• Vì vậy việc chẩn đoán sớm và chính xác là hết sức

cần thiết.

Thuật ngữ nhau bong non (placental abruption = abruptio placentae) dùng cho thai > 20 tuần tuổi.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

NHAU BONG NON (PLACENTAL ABRUPTION) - Hồi âm của máu tụ thay đổi tùy theo tuổi của khối máu tụ (hồi

âm trống, kém, dày hoặc hỗn hợp).

- Nếu hồi âm của máu tụ tương tự hồi âm bánh nhau

(isoechoic), ta dùng Doppler để phân biệt.

- Máu tụ có thể ở: sau bánh nhau (retroplacental), dưới màng đệm (marginal subchorionic), dưới màng ối (subamniotic hematoma).

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Subamniotic hematoma

Subamniotic hematoma ? Chorioangioma

BỆNH LÝ TẾ BÀO NUÔI (GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA)

• Ở thai bình thường, chức năng cơ bản của tế bào nuôi của bánh nhau là tạo cầu nối tiếp nhận tuần hoàn của người mẹ. Bình thường, TB nuôi xâm nhập vào các lớp mô, mạch máu của người mẹ và thậm chí có thể di chuyển đến tận phổi. Khả năng này cũng có ở tế bào nuôi bệnh lý, điều này tạo nên các hình ảnh lâm sàng và hình ảnh đặc trưng của nhóm bệnh này.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599

• Bệnh lý tế bào nuôi bao gồm: thai trứng toàn phần (complete molar pregnancy), thai trứng bán phần (partial molar pregnancy), và chuyển dạng ác tính: ung thư nhau (choriocarcinoma).

• Bệnh lý tế bào nuôi đã được nói đến từ thời cổ xưa, Hippocrates đã mô tả thai trứng là “dropsy of the uterus” (chứng phù của tử cung).

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN (COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

• Thai trứng toàn phần đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tế

bào nuôi, không có mô thai nhi.

• Bộ NST hoặc là 46XX, hoặc là 46XY với cả hai chuỗi NST có nguồn gốc từ người cha (hai tinh trùng kết hợp với một trứng không có chuỗi NST).

• Đối tượng nguy cơ: tiền căn thai trứng, người gốc châu Á, thai

phụ lớn tuổi.

Thai trứứng to Thai tr ng toààn phn phầầnn BBìình thư nh thườờngng

• Lâm sàng:

– Ra huyết âm đạo là triệu

chứng thường gặp nhất (gặp 90% cas).

– Kèm ra huyết là những bóng

nước (gặp 80% cas).

– Kích thước tử cung to hơn

so với tuổi thai.

– Biểu hiện cường giáp (hyperthyroidism).

– Suy hô hấp.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• Xét nghiệm máu:

– Thai trứng: ßHCG > 100.000 IU / ml. (Thai bình thường: ßHCG < 60.000 IU / ml).

• Điều trị:

– Nạo bỏ. – Tần suất tái phát sau nạo là 20% (phải nạo lần 2). – Ít gặp carcinoma màng đệm sau khi thai trứng đã được nạo. Nếu có, bệnh có thể di căn đến gan, phổi và các cơ quan khác.

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN (COMPLETE MOLAR PREGNANCY)

- Đặc trưng là hình ảnh bão tuyết với nhiều cấu trúc nang nhỏ lấp đầy lòng tử cung (nang có kích thước từ vài mm đến vài cm). - Doppler: tăng tưới máu, RI thấp. - Nang hoàng thể (theca lutein cyst) thấy trong 20% trường hợp.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Khối hồi âm dày trong lòng TC với nhiều nang nhỏ, có tưới máu trong khối này.

RI=0,35 RI=0,35

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718

Gloria Chiang et al. Imaging of Adnexal Masses in Pregnancy. J Ultrasound Med 2004 23:805-819.

Thai phụ 19 tuổi, thai 11 tuần tuổi, ra huyết âm đạo, HCG=400.000 IU /ml. Buồng trứng hai bên to ra (P:9cm, T:6cm-hình bên T), với hình ảnh nang nhiều vách (theca lutein cysts)

Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24

Thai 10 tuần tuổi, ra huyết âm đạo, RI=0,46. Nang hoàng thể buồng trứng (T)

Thai trứng toàn phần với RI = 0,23 Sau 2 đợt dùng Methotrexate, RI = 0,36

Việc khảo sát Doppler (đo RI) giúp đánh giá đáp ứng điều trị ở BN thai trứng, nếu đáp ứng tốt, RI sẽ tăng lên.

Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24

Thai trứng toàn phần với RI = 0,21 Sau 4 đợt hóa trị liệu, RI = 0,59

Thai 7 tuần tuổi, ra huyết âm đạo (cid:198) Xảy thai không trọn.

Thai 9 tuần tuổi, ra huyết âm đạo (cid:198) mức dịch-dịch (máu ?)

GPB cả hai trường hợp trên: thai trứng toàn phần !

THAI TRỨNG BÁN PHẦN (PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

• Thai trứng bán phần đặc trưng bởi sự hiện diện của

mô tế bào nuôi và cả mô thai nhi.

• Bộ NST tam bội (triploidy) hoặc là 69XXY, 69XXX hoặc 69XYY. Phần lớn (66%) các trường hợp, chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ người cha (2 tinh trùng kết hợp với 1 trứng).

BBìình thư nh thườờngng Thai trứứng bng báán phn phầầnn Thai tr

Thai trứứng to Thai tr ng toààn phn phầầnn

BBìình thư nh thườờngng

Thai trứứng bng báán phn phầầnn Thai tr

• Thai nhi luôn có bất thường đa cơ quan và biểu hiện

chậm phát triển từ tam cá nguyệt I.

• Phần lớn các trường hợp thai chết trong tam cá

nguyệt I hoặc đầu tam cá nguyệt II, hiếm khi thai sống được đến tam cá nguyệt III.

• Thông thường ta thấy hình ảnh thai chết lưu tại thời

điểm thai phụ được siêu âm.

• Do vậy, thường không thể phân biệt trên siêu âm giữa thai trứng bán phần với hư thai lưu kèm phù nhau thai.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• Xét nghiệm máu: nồng độ ßHCG không cao như trong thai

trứng toàn phần.

• Điều trị:

– Nạo bỏ. – Tái phát sau nạo ít gặp. – Carcinoma màng đệm sau khi nạo và di căn xa rất hiếm.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

THAI TRỨNG BÁN PHẦN

(PARTIAL MOLAR PREGNANCY)

- Bánh nhau rất dày, gồm nhiều nang nhỏ. Khảo sát Doppler

thấy tăng tưới máu, RI thấp. * Nếu chuỗi NST thứ 3 có nguồn gốc từ mẹ thì bánh nhau thường nhỏ!

- Hình ảnh phôi hoặc thai nhi sống hoặc chết:

+ Nếu thai sống được đến đầu tam cá nguyệt II thì ta có thể thấy được các bất thường của thai (NT dày bất thường, cystic hygroma, nang hố sau, não úng thuỷ, holoprosencephaly, tràn dịch đa màng...). + Thai chậm phát triển biểu hiện bằng số đo nhỏ hơn so với tuổi thai, sự bất tương xứng của kích thước đầu-bụng thai nhi.

- Nang hoàng thể (theca lutein cyst).

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Bánh nhau rất dày với những cấu trúc nang, phôi thai nhỏ đã chết.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Thickened nuchal translucency = 3,4mm

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Bánh nhau rất dày với nhiều nang nhỏ Cắt ngang cổ thai nhi: Cytic hygromas

Thai 12 tuần, bất tương xứng đầu-bụng Não úng thủy

Karyotype: 69XXY

Bánh nhau dày 7cm kèm những nang nhỏ, tràn dịch đa màng, phù thai: 69XXY

Thai 18 tuần, BPD=32mm, nhỏ hơn so với BDP ở tuổi thai này (41mm)

Đường kính bụng trung bình=23mm, nhỏ hơn so với MAD ở tuổi thai này (41mm)

Nang ở hố sau

Bánh nhau rất dày với những cấu trúc nang

Buồng trứng (P) và (T) của thai phụ

UNG THƯ NHAU (CHORIOCARCINOMA)

• 20% thai trứng toàn phần và 5% thai trứng bán phần sau nạo bị tái phát và chuyển dạng ung thư nhau.

• Do vậy, việc theo dõi nồng độ ßHCG trong máu sau

nạo thai trứng là cần thiết.

• Hiếm gặp là ung thư nhau hình thành sau xảy thai

tiên phát (spontaneous abortion) hoặc thậm chí sau một kỳ sinh nở bình thường (normal term delivery).

UNG THƯ NHAU (CHORIOCARCINOMA) - Hình ảnh những bóng nước trong lòng tử cung giống như thai trứng, nhưng cơ tử cung bị mỏng đi do xâm lấn, ranh giới giữa tổn thương và cơ tử cung bị xóa nhòa. Doppler cho hình ảnh tăng tưới máu, RI thấp. - Di căn thường thấy là gan, phổi, não…

PTN: persistent PTN: persistent trophoblastic neoplasia trophoblastic neoplasia

- Không tái phát, ßHCG sẽ biến mất sau 11 tuần. - Tái phát:

+ ßHCG sẽ tăng cao bất thường sau 14 tuần. + ßHCG đi ngang hoặc tăng lên trong 3 tuần liên tiếp.

Choriocarcinoma sau nạo thai trứng

Nữ, 38 tuổi, đau bụng, ra huyết âm đạo 3 tháng sau hút trứng trống (blighted ovum).

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

Sau kỳ sinh nở bình thường, BN ra huyết âm đạo, SA cắt dọc và ngang vùng chậu, không còn nhận biết được tử cung, thay vào đó là một khối hỗn hợp, không rõ bờ. Doppler cho thấy tăng tưới máu: Choriocarcinoma.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

Choriocarcinoma

Choriocarcinoma di căn não

Choriocarcinoma di căn âm đạo

Choriocarcinoma di căn gan

Nữ, 30 tuổi, choriocarcinoma di căn phổi.

Nữ, 18 tuổi, ra huyết âm đạo sau sinh. ßHCG tăng cao. Biểu hiện di căn phổi.

NHAU TIỀN ĐẠO (PLACENTA PREVIA)

• Nhau tiền đạo ám chỉ tình trạng bánh nhau trải dài

đến hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.

• Chẩn đoán được đặt ra sau 28 tuần. • Trước 28 tuần, người ta phân ra làm 3 nhóm:

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

TRƯTRƯỚỚC 28 TU

C 28 TUẦẦNN

(x(xáác đc địịnh vnh vịị trtríí bbáám cm củủa ma méép trên b

nh nhau) p trên báánh nhau)

Nhau mặặt trưt trướớc:c: Nhau m

p trên báánh nhau b p trên báánh nhau b p trên báánh nhau b

trên. nh nhau báám m ởở ¼¼ sausau--trên. nh nhau báám m ởở ¼¼ trư trướớcc--trên. trên. nh nhau báám m ởở ¼¼ trư trướớcc--dưdướới.i.

-- NhNhóóm Im I: m: méép trên b -- NhNhóóm IIm II: m: méép trên b -- NhNhóóm IIIm III: m: méép trên b

t sau: Nhau mặặt sau: Nhau m

p trên báánh nhau b p trên báánh nhau b p trên báánh nhau b

nh nhau báám m ởở ¼¼ trư trướớcc--trên. trên. trên. nh nhau báám m ởở ¼¼ sausau--trên. nh nhau báám m ởở ¼¼ sau sau--dưdướới.i.

-- NhNhóóm Im I: m: méép trên b -- NhNhóóm IIm II: m: méép trên b -- NhNhóóm IIIm III: m: méép trên b

Bờ trên ở nửa trên thân tử cung: nguy cơ nhau tiền đạo < 10%.

Bờ trên vượt qua điểm giữa đáy tử cung: không có nguy cơ nhau tiền đạo.

Bờ trên ở nửa dưới thân tử cung: nguy cơ cao nhau tiền đạo.

Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003

TIÊN LƯỢNG NHAU TIỀN ĐẠO DỰA VÀO BỜ TRÊN CỦA BÁNH NHAU THEO DENHEZ

SAU 28 TUẦẦNN SAU 28 TU nh nhau) (x(xáác đc địịnh vnh vịị trtríí bbáám cm củủa ma méép dưp dướới bi báánh nhau)

trong CTC < 2cm. i nhau cáách lch lỗỗ trong CTC < 2cm. i nhau báám sm sáát lt lỗỗ trong CTC. trong CTC. trong CTC. qua lỗỗ trong CTC. i nhau phủủ qua l

-- Nhau b -- Nhau b -- Nhau ti

Nhau báám thm thấấpp: m: méép dưp dướới nhau c Nhau báám mm méépp: m: méép dưp dướới nhau b Nhau tiềền đn đạạoo: m: méép dưp dướới nhau ph

PHÂN LOẠI NHAU TIỀN ĐẠO THEO NYBERG-CALLEN

Nhau bám thấp

Thai 30 tuần: nhau bám mép

Lưu ý: nhau bám thấp hoặc nhau bám mép ở giữa quý III có thể trở thành nhau bám bình thường vào cuối thai kỳ.

Cuối thai kỳ: nhau bình thường !

Thai 10 tuần: nhóm III Thai 34 tuần: nhau tiền đạo

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỂ KỸ THUẬT KHẢO SÁT - Nhau tiền đạo có thể được chẩn đoán bằng siêu âm qua ngã thành

bụng hoặc ngã âm đạo.

- Khi SA qua ngã thành bụng: bàng quang căng vừa phải.

+ Bàng quang quá căng sẽ cho hình ảnh giả nhau tiền đạo – pseudo-previa – do thành trước và sau của đoạn thấp TC áp sát nhau. + Sự co cơ ở đoạn thấp tử cung cũng có thể cho hình ảnh giả nhau tiền đạo. Nếu nghi ngờ điều này (thấy dày lớp cơ TC kế cận), ta tiến hành làm siêu âm lại vài phút sau. + Nếu phần thấp của tử cung bị che lấp bởi các cấu trúc thai nhi, nghiệm pháp đẩy thai thường hữu ích (một tay cầm đầu dò, một tay đẩy thai nhi lên cao).

- Nếu khảo sát vẫn không được, thì siêu âm qua ngã âm đạo là cần

thiết.

SA qua ngã thành bụng SA qua ngã âm đạo

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Marginal placenta previa

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Sau khi đi tiểu : pseudoprevia do Marginal placenta previa ? bàng quang quá căng.

Placenta previa ở thai 17 tuần ? Vài phút sau: bánh nhau ở vị trí bình thường

Placenta previa ở thai 23 tuần ? 25 phút sau: bánh nhau ở vị trí bình thường

Nghiệm pháp đẩy thai: Marginal placenta previa

Placenta previa

Velamentous insertion (cuốống ng Velamentous insertion (cu rrốốn cn cắắm mm mààng)ng)

Eccentric insertion

Velamentous insertion: tăng nguy cơ thai chậm phát triển trong TC, thai sinh non, dị tật thai, có thai ra huyết, vasa previa.

Central insertion (99%)

Thai 20 tuần ra huyết

Eccentric cord insertion

Thai 32 tuần, IUGR, ĐM rốn có RI cao, NST đồ bình thường.

Chuyển dạ 35 tuần, thai nặng 1700g, bánh nhau rất nhỏ.

Vasa previa: cuống rốn cắm màng (velamentous insertion), băng qua lỗ trong cổ TC (cuống rốn tiền đạo). Tỷ lệ thai chết rất cao do xuất huyết xảy ra khi mạch máu bị xé rách lúc chuyển dạ hoặc khi vỡ ối.

Xảo ảnh do chuyển động có thể lầm với vasa previa, do vậy cần phải dùng Doppler xung để xác định phổ mạch máu của cuống rốn (cid:198) chẩn đoán xác định.

Vasa Previa Prenatal Diagnosis and Evaluation With 3-Dimensional Sonography and Power Angiography

NHAU CÀI RĂNG LƯỢC (PLACENTA CRETA)

• Bánh nhau bình thường không tiếp xúc trực tiếp với

cơ tử cung mà được ngăn cách bởi màng rụng (decidua basalis).

• Tuy nhiên, khi bánh nhau làm tổ trên một vùng cơ tử cung có sẹo, bánh nhau có thể tiếp xúc trực tiếp hoặc thậm chí xâm lấn cơ tử cung.

• Như vậy vị trí của nhau cài răng lược hầu hết xảy ra

tại sẹo mổ bắt con.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• Lâm sàng: ra huyết cuối tam cá nguyệt III, tiểu máu,

tràn máu màng bụng.

• Tần suất của nhau cài răng lược khoảng 1/1000. • Thai phụ có tiền căn sinh mổ có nguy cơ cao bị nhau cài răng lược: 25% nếu đã có 1 lần mổ bắt con, 50% nếu đã 2 lần mổ bắt con.

• Người ta cũng ghi nhận có sự gia tăng nhau cài răng lược ở các trường hợp nhau tiền đạo (tần suất 2,5%). • Tùy mức độ tiếp xúc hoặc xâm lấn cơ tử cung, người

ta chia làm 3 type: accreta, increata, percreta.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

- Normal: bánh nhau được ngăn cách với cơ tử cung bởi màng rụng. - Accreta: bánh nhau tiếp xúc trực tiếp với TC, không có sự xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC. - Increta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) vào trong cơ TC. - Percreta: xâm lấn của nhung mao màng đệm (chorionic villi) qua lớp cơ TC, tới hoặc xuyên qua thanh mạc tử cung.

Một số tác giả có kinh nghiệm cho rằng, bờ dưới của bánh nhau tạo góc nhọn giúp loại trừ chẩn đoán nhau cài răng lược. Ngược lại, bờ của bánh nhau tù/tròn, cần phải nghi ngờ khả năng nhau cài răng lược.

Placenta accreta

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA NHAU CÀI RĂNG LƯỢC

- Normal: Bình thường, lớp cơ tử cung có hồi âm kém nằm dưới bánh nhau.

- Accreta & Increta: lớp cơ tử cung dưới bánh nhau mỏng đi hoặc biến mất.

- Percreta: lớp cơ tử cung dưới bánh nhau biến mất, thay vào đó là những cấu trúc mạch máu cho hình ảnh giống miếng fromage (swiss cheese appearance). Chẩn đoán chắc chắn khi một phần bánh nhau nằm trong lòng bàng quang.

Cơ tử cung bình thường có hồi âm kém nằm ngay dưới bánh nhau

Cơ tử cung rất mỏng dưới bánh nhau (cid:198) Placenta accreta hoặc increta

Thai phụ có tiền căn nạo phá thai

Cơ tử cung bình thường

Không thấy cơ tử cung dưới bánh nhau (cid:198) Placenta accreta hoặc increta

Placenta accreta: mô nhau (đầu mũi tên trắng) xâm lấn cơ tử cung (đầu mũi tên đen).

Một vùng hoàn toàn không có cơ tử cung dưới bánh nhau (cid:198) Placenta increta hoặc percreta

Thai phụ 24 tuổi, đã 1 lần sinh mổ (cid:198) Placenta increta hoặc percreta

Thai phụ 39 tuổi, đã 2 lần sinh mổ (cid:198) Placenta increta hoặc percreta

Thai phụ 39 tuổi, đã 2 lần sinh mổ

Swiss cheese appearance: placenta percreta

SA qua ngã bụng SA qua ngã âm đạo

Swiss cheese appearance: placenta percreta

Placenta previa kết hợp với placenta percreta

Placenta percreta: siêu âm qua ngã âm đạo cho thấy cơ tử cung bị thay thế bởi cấu trúc mạch máu.

Placenta percreta: bánh nhau xâm lấn bàng quang (một phần bánh nhau trong lòng bàng quang).

Thai 15 tuần, đau bụng cấp

Placenta percreta with hemoperitoneum

Thai phụ 23 tuổi, có thai 20 tuần, đã 1 lần mổ lấy thai, đau bụng cấp sau quan hệ (intercourse). BN được cho SA với chẩn đoán khả năng Viêm ruột thừa cấp.

Placenta percreta with hemoperitoneum

Thai phụ 33 tuổi, có thai 25 tuần, đau bụng cấp sau quan hệ (intercourse). BN đi SA ngoại viện với kết quả bình thường. Nhập viện được cho làm CT với chẩn đoán khả năng Viêm ruột thừa cấp.

Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies- Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649

Nữ 28 tuổi, tiền căn mổ bắt con, đau bụng cấp. Cắt dọc TC không thấy thai trong TC (các mũi tên ngắn chỉ nội mạc TC). TC bị khuyết ở phần trước dưới (các mũi tên dài). Thai nhi lọt vào ổ bụng (đầu mũi tên chỉ bụng thai nhi).

VỠ TỬ CUNG (UTERINE DEHISCENCE AND RUPTURE)

• Vết mổ cũ có thể là vị trí bám của thai lạc chỗ, có thể là vị trí hình thành nhau cài răng lược và cũng có thể là nơi mà TC bị nứt/vỡ khi mang thai.

• Người ta nhận thấy rằng chỗ sẹo mổ lấy thai, cơ TC ở phần thấp (lower uterine segment - LUS) bị mỏng đi rõ rệt. Vào cuối thai kỳ, khi bề dày lớp cơ TC mỏng nhất đo được < 2 mm (cid:198) Nguy cơ nứt vỡ tử cung.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Cơ tử cung bình thường ở thai 34 tuần tuổi (4 mm).

Nguy cơ tử cung bị nứt và vỡ (uterine dehiscence and rupture) khi bề dày lớp cơ TC < 2mm.

Sẹo mổ lấy thai, lưu ý rằng phần cơ TC ở đây mỏng đi so với bình thường.

Vincent Y. T. Cheung et al. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J Ultrasound Med 2004 23:1441-1447

Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, LUS = 2,2 mm Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, LUS rất mỏng (giữa các mũi tên)

Vincent Y. T. Cheung et al. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J Ultrasound Med 2004 23:1441-1447

Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, LUS = 0,7 mm

Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, lúc thai 21 tuần tuổi phát hiện thấy cơ TC bị mỏng ở phần thấp, mặt trước TC. Đến 31 tuần chỗ này tạo thành một khuyết có bề rộng 3,4 cm (cid:198) Mổ lấy thai vì nguy cơ vỡ TC.

Thai phụ có tiền căn mổ lấy thai, SA lúc 35 tuần: lớp cơ ở thành trước, phần thấp của TC rất mỏng. Vì thai phụ không đau bụng (cid:198) Nhập viện theo dõi và dùng corticoid cho phổi trưởng thành. Thai phụ được mổ bắt con 9 ngày sau, khi thấy triệu chứng đau bụng. Mổ ra thấy vết nứt ở TC dài 4 cm.

HỞ EO CỔ TỬ CUNG (CERVICAL INCOMPETENCE)

• Cổ tử cung là phần thấp nhất của tử cung. • Bình thường, cổ TC dài và đóng kín cho đến khi

chuyển dạ.

• Khi chuyển dạ, cổ TC bị xóa, trở nên ngắn và dãn ra. • Hở eo cổ TC ám chỉ tình trạng dãn không đau

(painless dilatation) của cổ TC ở quý II hoặc đầu quý III. Nếu không điều trị, điều này sẽ dẫn đến sinh non.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

• Hầu hết thai sinh non trước 24 tuần đều chết. Thai sinh giữa 24-32 tuần dễ bị chết hoặc tàn tật, trong khi ở thai sinh non sau 32 tuần thì khả năng sống sót rất cao.

• Tỷ lệ sinh non ở thai đơn là 1%, trong khi ở

thai đôi DC là 6% và thai đôi MC lên đến 9%.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Chiều dài cổ tử cung bình thường ≥ 3cm.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

Tương quan giữa chiều dài cổ TC và tần suất sinh non trước 35 tuần tuổi.

• Cổ TC được đánh giá bằng siêu âm qua ngã thành bụng (transabdominal sonography - TAS), qua ngã âm đạo (transvaginal sonography - TVS) hoặc qua ngã môi bé (translabial sonography - TLS).

• Với thai phụ ít nguy cơ, chỉ cần siêu âm qua ngã thành

bụng với bàng quang đầy vừa phải là đủ.

• SA qua ngã âm đạo cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn, không bị cấu trúc thai che lấp, do vậy kết quả chính xác hơn.

• Nếu không có đầu dò âm đạo ta có thể siêu âm qua ngã

môi bé (TLS).

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

- Bệnh nhân phải được giải thích và chấp thuận khảo sát (giống như khi khảo sát qua ngã âm đạo). - Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, dạng chân. - Đầu dò bọc bao cao su (condom) đặt giữa hai môi nhỏ (labia minora), tại ngõ vào âm đạo (vaginal introitus).

ChiChiềều du dàài kênh c

i kênh cổổ ttửử cung đư

cung đượợc đo

c đo ởở đo đoạạn còn đ

n còn đóóng kng kíín.n.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Đo chiều dài cổ TC bằng siêu âm qua ngã thành bụng. Đo chiều dài cổ TC bằng siêu âm qua ngã âm đạo.

Kênh cổ TC có hồi âm kém, có thể lầm với hở eo kèm thoát vị màng ối vào kênh cổ. Tuy nhiên màng ối phủ lỗ trong cổ TC (mũi tên) giúp loại trừ chẩn đoán hở eo.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

HỞ EO CỔ TỬ CUNG (CERVICAL INCOMPETENCE)

- Chiều dài cổ TC < 2,5 cm. - Có thể khoang ối lồi vào kênh cổ TC: tạo thành hình chữ Y, V hoặc U. - Có thể hiện diện một phần của thai trong kênh cổ TC, thậm chí trong âm đạo.

(Trust Your Vaginal Ultrasound)

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

SA qua ngã bụng: Hở eo chữ Y, chiều dài cổ TC: 2,34cm SA qua ngã âm đạo: Hở eo chữ Y, chiều dài cổ TC: 0,80cm

TAS

Khoang ối lồi vào trong âm đạo (V)

TVS

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718

Hở eo chữ U

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718

Hở eo chữ U, chân thai nhi ở kênh cổ TC

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718

Dây rốn và túi ối lồi vào trong âm đạo

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỂ KỸ THUẬT KHẢO SÁT

1. SA qua ngã thành bụng:

+ Bàng quang quá căng sẽ làm cổ TC dài ra giả tạo. + Sự co cơ ở đoạn thấp của TC, khiến cho ta có thể đánh giá sai lệch chiều dài cổ TC. 2. SA qua ngã âm đạo:

+ Đầu dò không ép quá mạnh vào cổ TC, vì sẽ làm cổ TC dài ra giả tạo. + Việc khảo sát động giúp cho ta không bỏ sót hở eo cổ TC. + Nghiệm pháp đè ép nhẹ vùng đáy TC thường được tiến hành trong khi ta đang quan sát cổ tử cung giúp cho ta không bỏ sót những trường hợp hở eo cổ TC.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

Bàng quang quá căng Cổ TC sau khi cho thai phụ đi tiểu.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Sự co cơ đoạn thấp của tử cung, khiến cho cổ TC bị dài ra giả tạo.

Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies- Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649

Khảo sát khởi đầu 30 giây sau: hở eo thấy rõ hơn

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

Khảo sát khởi đầu cho thấy lỗ trong cổ TC đóng kín. 30 giây sau: hở eo với chiều dài cổ TC = 1,2cm.

Kypros Nicolaides et al. Diploma in Fetal Medicine & ISUOG Educational Series. 2001

Không đè ép đáy TC Đè ép nhẹ đáy TC

Không đè ép đáy TC: 33mm. Đè ép nhẹ đáy TC: 15mm.

CL ≤ 1,5 1,5 < CL ≤ 2 2 < CL ≤ 2,5 2,5 < CL < 3

Nằm bất động Giảm vận động

Đo lại CL sau 1 tuần Đo lại CL sau 1 tuần Đo lại CL sau 2 tuần

CL ngắn hơn

Cerclage (khâu vòng cổ TC)

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

XỬ TRÍ HỞ EO TỬ CUNG CÓ TRIỆU CHỨNG

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

Lỗ trong cổ TC đóng kín sau khi khâu vòng cổ TC (mũi tên chỉ chỉ khâu)

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1583-1594

Khâu vòng cổ TC thất bại (mũi tên). Khoang ối lồi vào trong âm đạo (V).

KẾT LUẬN

• Ra huyết trong thời kỳ mang thi là một triệu chứng lâm sàng

bất thường cần được khảo sát bằng siêu âm.

• Tuỳ theo tuổi thai mà ta có những bệnh lý đặc trưng khác

nhau.

• Ở quý I, có thai ra huyết thường kết hợp với thai hư sớm có hay không có bất thường nhiễm sắc thể, bệnh lý tế bào nuôi.

• Quý II, thường thấy là nhau bong non, hở eo cổ tử cung. • Sang quý III, có rất nhiều bệnh lý gây ra huyết âm đạo: hở eo cổ tử cung, nhau tiền đạo, cuống rốn tiền đạo, nhau cài răng lược…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p589-599, p1069-

• •

•

1121, p1583-1594. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Isabelle Trop et al. Hemorrhage During Pregnancy - Sonography and MR Imaging. AJR 2001; 176:607-615 Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718

• Gloria Chiang et al. Imaging of Adnexal Masses in Pregnancy. J Ultrasound Med

2004 23:805-819.

• Qi Zhou et al. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of

Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med 2005 24:15-24

• Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies-Part I,

Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649

• Vincent Y. T. Cheung et al. Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients With Previous Cesarean Delivery. J Ultrasound Med 2004 23:1441-1447

CÓ THAI RA HUYẾT