intTypePromotion=1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gnathostoma

Chia sẻ: Nguyễn Tuấn Anh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

0
7
lượt xem
0
download

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gnathostoma

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dù đã được ghi nhận tại VN rất lâu, bệnh nhiễm Gnathosthoma ở người chỉ mới được lưu tâm gần đây nhờ những phát triển mới trong kỹ thuật chẩn đoán. Các biểu hiện tổn thương do Gnathostoma gây ra trên người phong phú và đa dạng. Trong 5 năm, từ 1999 đến 2003, hàng trăm ca đã được phát hiện, chúng tôi tổng kết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 155 trường hợp nhiễm Gnathostoma được phát hiện dựa vào kết quả ELISA và Immunoblot dương tính tại TP Hồ Chí Minh từ năm 1999-2003. Tuổi thấp nhất là 3 tuổi, cao nhất là 75 tuổi, nam chiếm 56,1%, nữ 43,9%.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gnathostoma

ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØMG VAØ CAÄN LAÂM SAØNG<br /> CUÛA BEÄNH GNATHOSTOMA<br /> Leâ Thò Xuaân*, Phaïm Thò Leä Hoa**, Traàn Thò Hueä Vaân*, Traàn Vinh Hieån*<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Duø ñaõ ñöôïc ghi nhaän taïi VN raát laâu, beänh nhieãm Gnathosthoma ôû ngöôøi chæ môùi ñöôïc löu taâm gaàn<br /> ñaây nhôø nhöõng phaùt trieån môùi trong kyõ thuaät chaån ñoaùn. Caùc bieåu hieän toån thöông do Gnathostoma gaây<br /> ra treân ngöôøi phong phuù vaø ña daïng. Trong 5 naêm, töø 1999 ñeán 2003, haøng traêm ca ñaõ ñöôïc phaùt hieän,<br /> chuùng toâi toång keát caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa 155 tröôøng hôïp nhieãm Gnathostoma ñöôïc<br /> phaùt hieän döïa vaøo keát quaû ELISA vaø Immunoblot döông tính taïi TP Hoà Chí Minh töø naêm 1999-2003. Tuoåi<br /> thaáp nhaát laø 3 tuoåi, cao nhaát laø 75 tuoåi, nam chieám 56,1%, nöõ 43,9%. Theå ngoaøi da goàm coù 84 tröôøng hôïp,<br /> chieám 54,19% caùc ca nhieãm. Trieäu chöùng laø nhöõng noát phuø neà di chuyeån, muïn hoaëc ñöôøng daøi ngoaèn<br /> ngoeøo noåi leân treân da hoaëc maûng hoàng ban. Sang thöông ôû da xuaát hieän ôû nhieàu vò trí treân cô theå beänh<br /> nhaân nhöng ña soá ôû chi 49/84 tröôøng hôïp (58,33%). Theå noäi taïng goàm coù vieâm tuûy, vieâm maøng naõo, ñoäng<br /> kinh, vieâm daï daøy, vieâm ñaïi traøng, traøn dòch maøng phoåi, ngoaøi ra coù 2 tröôøng hôïp giun chui vaøo maét. Coù<br /> 12 tröôøng hôïp baét ñöôïc giun, taát caû ñeàu laø aáu truøng giai ñoaïn 3 cuûa Gnathostoma spinigerum.<br /> <br /> SUMMARY<br /> CLINICAL FEATURES AND LABORATORY FINDINDS OF GNATHOSTOMIASIS<br /> IN HOCHIMINH CITY<br /> Le Thi Xuan, Pham Thi Le Hoa, Tran Hue Van, Tran Vinh Hien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 110 – 113<br /> <br /> Human gnathostomiasis is an important food-borne parasitic zoonosis caused mainly by ingesting<br /> uncooked or undercooked flesh of fresh water fishes, frogs, eels.... With the highest prevalence in<br /> Southeast Asia, gnathostomiasis is now an emergeing public health problem in the last years, cases were<br /> detected more and more in Vietnam. Between 1999 and 2003, 155 gnahostomiasis were clinically<br /> identified in HoChiMinh city. Cutaneous manifestations (54.19%). Commonest symptoms were<br /> intermittent miratory swellings with edema of variable size. Initial edema mainly appeared in the upper<br /> and lower extremities (58.33%). Nineteen patients (22.6%) repported visceral manifestations: meningoencephalitis (10 cases), gastro-enteritis (5%), ocular (2). Final diagnosis was made on the basis of positive<br /> enzyme-linked immunoabsorbent assay and Western blot results. Larvae were identified in 14 cases, all<br /> of them were advanced third stage Gnathostoma spinigerum larvae.<br /> Beänh do Gnathostoma sp.laø moät beänh ñoäng vaät<br /> kyù sinh laây nhieãm vaøo ngöôøi qua ñöôøng thöïc phaåm.<br /> Ngöôøi bò nhieãm do aên thòt caùc loaøi thuûy haûi saûn soáng<br /> hoaëc taùi. Trong cô theå ngöôøi, aáu truøng khoâng phaùt<br /> trieån ñeán giai ñoaïn tröôûng haønh maø chæ ôû daïng aáu<br /> truøng, nhöng noù di chuyeån töø nôi naøy sang nôi khaùc,<br /> töø da ñeán caùc cô quan noäi taïng. Ña soá caùc tröôøng hôïp,<br /> bieåu hieän cuûa beänh thöôøng nheï, nhöng neáu aáu truøng<br /> * Boä moân Kyù sinh truøng, KhoaY, ÑHYD TPHCM<br /> ** Boä moân Nhieãm, Khoa Y, ÑHYD TP HCM<br /> <br /> 110<br /> <br /> di chuyeån vaøo caùc cô quan troïng yeáu nhö naõo thì<br /> beänh trôû neân nghieâm troïng vaø coù theå daãn ñeán töû<br /> vong.<br /> Beänh naøy phoå bieán ôû vuøng Ñoâng Nam AÙ, nôi<br /> ngöôøi daân coù taäp quaùn aên thuûy haûi soáng. Ca beänh ñaàu<br /> tieân ñöôïc phaùt hieän ôû Vieät Nam vaøo naêm 1963. Duø<br /> vaäy, beänh nhieãm Gnathosthoma ôû ngöôøi chæ môùi<br /> ñöôïc löu taâm gaàn ñaây nhôø nhöõng phaùt trieån môùi<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> trong kyõ thuaät chaån ñoaùn vaø cuõng nhôø vaäy maø beänh<br /> naøy ñöôïc phaùt hieän ngaøy caøng nhieàu ôû nöôùc ta. Caùc<br /> bieåu hieän toån thöông do Gnathosoma gaây ra treân<br /> ngöôøi khaù ña daïng vaø thay ñoåi. Do ñoù vieäc chaån ñoaùn<br /> thöôøng gaëp nhieàu khoù khaên, bò boû soùt hay chaäm treã.<br /> Vieäc toång keát caùc tröôøng hôïp ñöôïc xaùc nhaän<br /> nhieãm Gnathostoma laø caàn thieát ñeå goùp phaàn laøm<br /> saùng toû beänh caûnh laâm saøng vaø tìm ra caùc yeáu toá goùp<br /> phaàn phaùt hieän beänh vaø laøm cô sôû cho caùc nghieân<br /> cöùu veà phaân boá dòch teã, cuõng nhö ñieàu trò beänh.<br /> <br /> ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP<br /> Caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng hay tieàn söû nghi<br /> ngôø beänh (vieâm da, moâ meàm di chuyeån, hay caùc trieäu<br /> chöùng khoâng ñieån hình coù hay khoâng keøm taêng baïch<br /> caàu aùi toan) vaø ñöôïc phaùt hieän baèng kyõ thuaät mieãn<br /> dòch men (ELISA) vaø ñöôïc xaùc ñònh baèng keát quaû<br /> IMMUNO BLOT (IB) döông hoaëc tìm thaáy aáu truøng<br /> trong sang thöông.<br /> Baùo caùo haøng loaït ca vaø caùc tyû leä ñöôïc tính nhaèm<br /> so saùnh hieäu giaù ELISA, soá löôïng baïch caàu aùi toan<br /> trong caùc nhoùm coù vaø khoâng coù bieåu hieän laâm saøng.<br /> Möùc yù nghóa ñöôc tính vôùi möùc yù nghóa p ≤ 0.05.<br /> <br /> KEÁT QUAÛ<br /> Coù 155 tröôøng hôïp ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh: 146<br /> ca coù IB döông vaø 16 ca baét ñöôïc aáu truøng. (coù 2<br /> tröôøng hôïp baét ñöôïc aáu truøng ñöôïc laøm IB, 14 tröôøng<br /> hôïp khoâng thöïc hieän ñöôïc IB).<br /> Phaùi nam coù 87 ngöôøi (56%), nöõ coù 68 ngöôøi<br /> (43,9%). Tuoåi nhoû nhaát laø 3 tuoåi, lôùn nhaát laø 75 tuoåi,<br /> ña soá ôû nhoùm >15 tuoåi (139 ngöôøi, 89.7%. (baûng 1).<br /> Baûng 1: Ñaëc ñieåm maãu khaûo saùt:<br /> Giôùi<br /> nam<br /> nöõ<br /> Nhoùm tuoåi (naêm)<br /> 15<br /> Hieäu giaù ELISA (n=154)<br /> 400<br /> 800<br /> 1600<br /> 3200<br /> <br /> Soá ca<br /> 87<br /> 68<br /> <br /> Tyû leä (%)<br /> 56.1<br /> 43.9<br /> <br /> 12<br /> 139<br /> <br /> 7.7<br /> 89.7<br /> <br /> 35<br /> 63<br /> 40<br /> 16<br /> <br /> 22.6<br /> 40.6<br /> 25.8<br /> 10.3<br /> <br /> Giôùi<br /> Immuno Blot<br /> <br /> Soá ca<br /> <br /> döong<br /> Khoâng thöïc hieän<br /> Tyû leä baïch caàu aùi toan (n=73)<br /> ≤5%<br /> >5%<br /> Soá löôïng BC aùi toan/ml (n=56)<br /> ≤ 300<br /> > 300<br /> <br /> 146<br /> 9<br /> <br /> Tyû leä (%)<br /> <br /> 17<br /> 53<br /> <br /> 24.3<br /> 75.7<br /> <br /> 12<br /> 37<br /> <br /> 24.5<br /> 75.5<br /> <br /> Phaûn öùng ELISA ñöôïc thöïc hieän trong 154 ca<br /> (baûng 1). Coù 35 tröôøng hôïp hieäu giaù 1/400 (22.6%),<br /> 63 tröôøng hôïp 1/800 (40.6%), vaø 40 tröôøng hôïp hieäu<br /> giaù 1/1600 (25.8%) vaø 16 tröôøng hôïp treân 1/1600<br /> (10.3%).<br /> Tyû leä baïch caàu aùi toan ñöôïc ghi nhaân trong 67<br /> tröôøng hôïp, cho thaáy coù 53/70 tröôøng hôïp coù tyû leä<br /> >5% (75.7%). Soá löôïng tuyeät ñoái cuûa baïch caàu aùi toan<br /> taêng >300/ml ghi nhaän ñöôïc trong 37/49 tröôøng hôïp<br /> (75.5%).<br /> Veà caùc bieåu hieän laâm saøng theo baûng 2 cho thaáy<br /> caùc tröôøng hôïp coù trieäu chöùng vieâm da hay söng moâ<br /> meàm di chuyeån chieám tyû leä cao nhaát 84/155 ca<br /> (54.19%). Caùc bieåu hieän thaàn kinh 10/155 ca (12.3%)<br /> goàm bieåu hieän ôû nhu moâ naõo (6 ca) nhö vieâm naõo tuûy<br /> (lieät, ñau ñaàu, ñoäng kinh, roái loaïn tröông löïc cô) gaëp<br /> nhieàu hôn toån thöông maøng naõo (2 ca). Caùc trieäu<br /> chöùng noäi taïng khaùc cuõng gaëp vôùi taàn soá ít hôn nhö<br /> maét (3 ca), phoãi maøng phoåi (2 ca), daï daøy ruoät (5 ca).<br /> Caùc tröôøng hôïp coøn laïò (52/155 ca) ñöôïc chaån ñoaùn<br /> nhôø vaøo trieäu chöùng da hay moâ meàm di chuyeån taùi ñi<br /> taùi laïi trong tieàn söû, coù theå keøm theo taêng baïch caàu aùi<br /> toan, vaø tieàn söû aên thuyû saûn soáng.<br /> Baûng 2: Trieäu chöùng laâm saøng caùc tröôøng hôïp beänh<br /> do Gnathosthoma (n= 155)<br /> Trieäu chöùng phaùt hieän beänh<br /> Da, moâ meàm<br /> Ñaàu maët<br /> Chi treân<br /> Thaân<br /> Chi döôùi<br /> Noäi tang<br /> Maét<br /> Tieâu Hoùa<br /> Vieâm daï daøy<br /> Vieâm ñaïi traøng<br /> <br /> Soá ca Tyû leä (%)<br /> 84<br /> 54.19<br /> 11<br /> 7.1<br /> 23<br /> 14.8<br /> 24<br /> 15.5<br /> 26<br /> 16.8<br /> 19<br /> 12.3<br /> 2<br /> 1.3<br /> 5<br /> 3.2<br /> 2<br /> 1.3<br /> 1<br /> 0.6<br /> <br /> 111<br /> <br /> Trieäu chöùng phaùt hieän beänh<br /> Roái loaïn tieâu hoùa<br /> Phoåi, maøng phoåi<br /> Heä thaàn kinh<br /> Vieâm maøng naõo<br /> Vieâm naõo, tuyû, ñoäng kinh<br /> Khoâng coù trieäu chöùng chæ ñieåmroõ raøng<br /> Taêng baïch caàu aùi toan ñôn thuaàn<br /> Tieàn söû vieâm da, moâ meàm di chuyeån<br /> <br /> Soá ca Tyû leä (%)<br /> 2<br /> 1.3<br /> 2<br /> 1.3<br /> 10<br /> 6.5<br /> 2<br /> 1.3<br /> 8<br /> 5.2<br /> 52<br /> 33.5<br /> 13<br /> 8.3<br /> 39<br /> 25.2<br /> <br /> chi tren<br /> tien su da mo mem<br /> <br /> chi duoi<br /> <br /> tang BCAT<br /> phoi, mang phoi<br /> tieu hoa<br /> <br /> than<br /> <br /> noi nhan<br /> than kinh<br /> mat<br /> <br /> Baûng 3: Vò trí caùc toån thöông ôû da<br /> Baùo caùo naøy Camacho naêm 1998<br /> (n=155)<br /> (n= 300)<br /> Trieäu chöùng laâm saøng Soá ca Tyû leä(%) Soá ca<br /> Tyû leä(%)<br /> Ñaàu maët<br /> 11<br /> 13.1<br /> 48<br /> 16<br /> Chi treân<br /> 23<br /> 27.4<br /> 81<br /> 27<br /> Thaân ngöôøi<br /> 24<br /> 12.6<br /> 81<br /> 27<br /> Chi döôùi<br /> 26<br /> 30.9<br /> 90<br /> 30<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Bieåu hieän laâm saøng da vaø moâ meàm laø thöôøng<br /> thaáy nhaát 84/155 tröôøng hôïp (54.2%). Ñieàu naøy phuø<br /> hôïp vôùi nhaän xeùt cuûa nhieàu taùc gæa treân theá giôùi vaø<br /> beänh thöôøng ñöôïc phaùt hieän caùc nöôùc trong vuøng löu<br /> haønh cuûa beänh taïi caùc phoøng khaùm thuoäc chuyeân<br /> khoa da lieãu(1,2,3,4). Veà vò trí cuûa sang thöông da theo<br /> taùc gæa Camacho naêm 1998 treân 300 ca beänh cuõng coù<br /> tyû leä gaàn töông töï (ñaàu maët: 16%, chi treân 27%, chi<br /> döôùi 30%, vaø thaân mình 27%).<br /> Coù 5 tröôøng hôïp chuùng toâi theo doõi coù beänh söû<br /> sang thöông da di chuyeån töøng ngaøy, 1 tröôøng hôïp<br /> sau ñoù gaép ra ñöôïc 2 aáu truøng, 3 tröôøng hôïp sau ñoù<br /> sinh thieát da tìm ñöôïc aáu truøng,<br /> Theo y vaên, bieåu hieän beänh lyù xaûy ra baét ñaàu töø 24<br /> <br /> 112<br /> <br /> giôøù sau khi bò nhieãm vôùi caùc trieäu chöùng taïi choå do aáu<br /> truøng xaâm nhaäp vaø di chuyeån trong moâ vaø bieåu hieän<br /> taêng baïch caàu aùi toan xaûy ra sôùm do quaù trình di<br /> chuyeån xuyeân qua noäi taïng ñeå chu du trong cô theå.<br /> Caùc trieäu chöùng noäi taïng laø bieåu hieän cuûa söï di<br /> chuyeån qua caùc taïng nhö gan, cô hoaønh, vaø caùc moâ<br /> khaùc nhö phoåi, maét, naõo, hay moâ meàm. AÁu truøng coù<br /> theå toàn taïi trong cô theå ñeán 17 naêm sau vaø gaây caùc<br /> ñôït boäc phaùt trieäu chöùng ôû caùc cô quan. Ñieàu naøy phuø<br /> hôïp vôùi ghi nhaän cuûa chuùng toâi veà söï hieän dieän caùc<br /> trieäu chöùng laâm saøng ôû nhieàu cô quan khaùc nhau, vaø<br /> giaûi thích ñöôïc caùc tröôøng hôïp laâm saøng khoâng coù<br /> trieäu chöùng hieän höõu maø chæ ghi nhaän ñöôïc trong<br /> tieàn söû. Tuy nhieân, chuùng toâi nhaän thaáy raát khoù xaùc<br /> ñònh thôøi ñieåm nhieãm aáu truøng vaø thôøi kyø uû beänh.<br /> Caùc tröôøng hôïp baét ñöôïc aáu truøng trong cô quan<br /> noäi taïng thöôøng do tình côø nhö caùc tröôøng hôïp gaép<br /> ñöôïc aáu truøng qua noäi soi (1 ôû daï daøy vaø 1 ôû ñaïi<br /> traøng). Caùc tröôøng hôïp tìm thaáy aáu truøng ôû da caàn<br /> phaûi theo doõi saùt söï di chuyeån cuûa giun, caàn phaûi coù<br /> söï phoái hôïp chaët cheû giöõa baùc só vaø ngöôøi.<br /> Baïch caàu aùi toan thöôøng taêng trong caùc beänh<br /> nhieãm kyù sinh truøng. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp<br /> nhieãm Gnathostoma, baïcï h caàu aùi toan ñeàu taêng. Caùc<br /> theå noäi taïng ñeàu coù taêng B CTT, do caùc thaày thuoác<br /> ñeàu döïa vaøo yeáu toá naøy ñeå cho laøm xeùt nghieäm. Ña soá<br /> caùc theå ngoaøi da coù söï gia taêng BCAT, nhöng cuõng coù<br /> tröôøng hôïp khoâng taêng.<br /> Khoù khaên veà chaån ñoaùn<br /> Vò trí bieåu hieän laâm saøng thay ñoåi theo thôøi gian.<br /> Beänh caûnh laâm saøng laïi ña daïng, khoù chaån ñoaùn nhaát<br /> laø theå noäi taïng. Trong giai ñoaïn tieàm taøng hieäu giaù<br /> ELISA thöôøng taêng coù giôùi haïn. Vì theá vieäc chaån ñoaùn<br /> deã bò boû soùt. Ngay caû trong tröôøng hôïp coù trieäu chöùng<br /> nghi ngôø, khaû naêng tìm ra manh moái nhö baét ñöôïc<br /> aáu truøng qua noäi soi hay qua sinh thieát da cuõng laø raát<br /> tình côø. Vì vaäy, ñeå haïn cheá boû soùt chaån ñoaùn, beänh lyù<br /> naøy caàn ñöôïc caùc nhaø laâm saøng thuoäc moïi chuyeân<br /> khoa löu taâm. Xeùt nghieäm baïch caàu aùi toan coù khi<br /> khoâng ñöôïc thöïc hieän ôû moïi nôi. Nhieàu cô sôû thöôøng<br /> phaân loaïi baïch caàu trong maùu hay dòch naõo tuûy baèng<br /> caùch goäp chung trong nhoùm baïch caàu haït. Trong<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> tröôøng hôïp caàn thieát thaày thuoác laâm saøng caàn yeâu caàu<br /> thöïc hieän theâm ñeám baïch caàu aùi toan.<br /> Trong giai ñoaïn naøy, chuùng toâi tieán haønh laøm IB<br /> cho 166 maãu ELISA döông tính, keát quaû 155/166<br /> (93.4%) coù IB döông. Nhö vaäy kyõ thuaät ELISA trong<br /> nhieàu tröôøng hôïp coù giaù trò goùp ph aàn chaån ñoaùn.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Beänh nhieãm Gnathostoma coù bieåu hieän phong<br /> phuù, ña daïng, keùo daøi nhieàu naêm, thöôøng laø nheï<br /> nhöng cuõng coù nhöõng tröôøng hôïp naëng, coù theå ñöa<br /> ñeán töû vong neáu giun chui vaøo cô quan troïng yeáu<br /> nhö naõo. Beänh tuy khoù chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñaét<br /> tieàn, nhöng laïi phoøng ngöøa ñöôïc. caùc Beänh kyù sinh<br /> truøng laây nhieãm qua ñöôøng thöïc phaåm noùi chung<br /> vaø beänh Gnathostoma noùi rieâng caàn ñuôïc chuù yù<br /> nhieàu hôn trong tình hình moâi tröôøng cuûa chuùng<br /> ta bò oâ nhieãm naëng nhö hieän nay, an toaøn thöïc<br /> phaåm chöa ñöôïc chuù troïng, coäng theâm thoùi quen<br /> aên taùi soáng cuûa ngöôøi daân.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Ogata K, Nawa Y, Akahane H, et al. Short report:<br /> Gnathosthmiasis in Mexico. Am. J. Trop. Med. Hyg.<br /> 1998;58(3):316-318.<br /> Diaz SP, Zazueta M, Ponce E et al. Clinical<br /> manifestation<br /> and<br /> immunodiagnosis<br /> of<br /> Gnathosthomiasis in Culiacaùn, Mexico. Am. J. Trop.<br /> Med. Hyg. 1998;59(6):465-467.<br /> Ruiz-Maldonado R., Mosqueda-Cabrera MA. Human<br /> Gnathosthomiasis (nodular migratory eosinophilic<br /> panniculittis). Int. J. Dermatol. 1999 Jan; 38(1): 56-7<br /> PMID: 1006-5613.<br /> Tanigichi Y. et al: K. Human gnathosthomiasis<br /> successful removal of Gnathosthoma hispidum. Int. J.<br /> Dermatol. 1992; 31(3):175-7<br /> Punyagupta S, Bunnag T, Juttijudata P. Eosinophilic<br /> meningitis in Thailand. Clinical and epidemiological<br /> characteristic of 162 patients with myeloencephalitis<br /> probably caused by Gnathosthoma spinigerum. J.<br /> Neurol. Sci.1990 May;96_2-3):241-56.<br /> Feinstein RJ, Rodriguez-Valdes J. Gnathosthomiasis,<br /> or larva migrans profundus. J Am. Acad. Dermatol.<br /> 1984 Oct; 11(4Pt2):738-40.<br /> <br /> 113<br /> <br />

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản