Đại cương về bệnh truyền nhiễm

Chia sẻ: Hồng Nguyễn | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:135

Thêm vào BST

Báo xấu

457
lượt xem 67
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đại cương về bệnh truyền nhiễm sẽ giúp các bạn nắm được những khái niệm, đặc điểm chung của bệnh truyền nhiễm, phân loại được những đường lây truyền của bệnh, các phương pháp điều trị bệnh và cung cấp 3 yếu tố cần thiết để chuẩn đoán bệnh truyền nhiễm. Ngoài ra, còn trình bày đặc điểm của khoa truyền nhiễm và công tác chăm sóc người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đại cương về bệnh truyền nhiễm

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRUYỀN NHIỄM Mục tiêu 1.Trình bày và giải thích được những khái niệm, đặc điểm chung của bệnh truyền nhiễm. 2. Phân loại được bệnh truyền nhiễm theo đ ường lây. 3. Kể ba yếu tố cần thiết để chẩn đoán bệnh truyền nhiễm v à các phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm. 4. Trình bày đặc điểm của khoa truyền nhiễm v à công tác chăm sóc ngư ời bệnh truyền nhiễm. Nội dung 1. Vị trí, tầm quan trọng. Trước kia, bệnh truyền nhiễm đ ược xếp chung vào các bệnh nội khoa từ nửa đầu thế kỷ 19, nó được tách ra thành một chuyên khoa độc lập. Bệnh truyền nhiễm đa số l à những bệnh thường gặp ở tất cả các n ước trên thế giới. Tuỳ từng vùng địa lý, khí hậu, tuỳ trình độ dân trí và điều kiện sống của mỗi vùng mà tỷ lệ mắc bệnh và cơ cấu bệnh tật khác nhau (vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, vùng có điều kiện kinh tế xã hội nghèo nàn lạc hậu thì tỷ lệ mắc bệnh cao và có nhiều bệnh truyền nhiễm hơn). Bệnh truyền nhiễm đều có khả năng lây từ ng ười bệnh sang người lành, nhiều bệnh phát triển thành dịch (thậm chí là đại dịch). Do vậy, số lượng bệnh nhân truyền nhiễm rất đông và số lượng tử vong cũng lớn . Ngày nay, nhờ sự phát triển của khoa học nói chung v à y học nói riêng, nhiều bệnh truyền nhiễm đã được đẩy lùi , có những bệnh vĩnh viễn bị xoá bỏ (nh ư bệnh đầu mùa...) Tuy vậy, một số bệnh truyền nhiễm c òn lan tràn và còn là mối đe doạ cho nhân loại như bệnh sốt rét, viêm gan virut, nhiễm HIV/AIDS... Việt Nam là nước nhiệt đới, điều kiện sống c òn thấp, nhiều tập quán sinh hoạt lạc hậu. Vì vậy, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ rất cao, nhiều vụ dịch xảy ra quanh năm (như sốt rét, Dengue xuất huyết, dịch tả, lỵ trực tr ùng...). 2. Sơ lược lịch sử nghiên cứu Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đ ã được người ta biết với Từ cổ xưa, thời Hypocrate bệnh truyền nhiễm đã được người ta biết đến với tên gọi là “bệnh dịch” để nói lên tính chất nặng và phát triển rộng của bệnh trong thời đó cho rằng bệnh có li ên quan đến những “khí độc”. Học thuyết về sự lây bệnh từ người bệnh sang người lành được D.S.Samoilovitra đề xuất vào năm 1974. Từ nửa đầu thể kỷ 19 người ta mới chia bệnh truyền nhiễm th ành một chuyên ngành riêng biệt. Tiếp sau là sự phát minh ra kính hiển vi đ ã tìm ra những vi khuẩn (mầm bệnh) mà các bác học đi đầu là L.Pasteur, R. Koch...Từ khi kính
hiển vi điện tử ra đời, có thể phóng đại gấp h àng chục, hàng trăm nghìn lần đã giúp cho việc tìm ra virus. 3. Một số khái niệm 3.1. Nhiễm trùng Nhiễm trùng là sự xâm nhập của một vi sinh vật gây bệnh ( vi tr ùng, virus, ký sinh trùng...) vào cơ thể con người. Nhiễm trùng không phải lúc nào cũng bị mắc bệnh, tuy vậy những ng ười lành mang mầm bệnh vẫn có nguy cơ lây truyền bệnh cho người khác khi gặp điều kiện thuận lợi. 3.2. Quá trình nhiễm trùng Là quá trình tương tác giữa vi sinh vật gây bệnh và cơ thể con người trong những điều kiện nhất định của môi tr ường xung quanh ( điều kiện tự nhi ên, xã hội, sinh hoạt...) 3.3. Bệnh truyền nhiễm Bệnh truyền nhiễm là những bệnh nhiễm trùng có khả năng lây truyền từ người bệnh sang người xung quanh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp qua môi giới trung gian ( nước, thức ăn, côn trùng, tay bẩn, đồ dùng…). 3.4. Bệnh sơ nhiễm. Là nhiễm khuẩn tiên phát, tức là khi cơ thể nhiễm khuẩn lần đầu. Ví dụ: Sốt rét tiên phát. 3.5. Bệnh tái nhiễm Là mắc lại bệnh đó, do nhiễm lại mầm bệnh (mà trước đã mắc) thêm lần nữa. Ví dụ: Bệnh cúm.... 3.6. Bệnh tái phát Là khi bệnh đã ngừng phát triển một thời gian nh ưng bệnh cũ chưa bị tiêu diệt hẳn lại hoạt động trở lại. Ví dụ: Sốt rét tái phát, thương hàn tái phát... 3.7. Bội nhiễm Khi bệnh truyền nhiễm đang tiến triển, ch ưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi đó mà xâm nhập gây bệnh nặng thêm thì gọi là bội nhiễm hay nhiễm trùng thứ phát.
3.8. Nhiễm trùng hỗn hợp Thông thường một bệnh truyền nhiễm chỉ d o một mầm bệnh gây ra nhưng cũng có khi lại đồng thời một lúc hai hay nhiều mầm bệnh c ùng phối hợp gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. 4. Những đặc điểm của bệnh truyền nhiễm 4.1. Tính đặc hiệu Bệnh truyền nhiễm là bệnh do vi sinh gây ra, gọi là mầm bệnh. Mỗi bệnh truyền nhiễm do một loại mầm bệnh gây n ên. Mầm bệnh được xác định bằng xét nghiệm trực tiếp : cấy bệnh phẩm (máu, phân, đờm, nước tiểu ...) hay tiêm truyền các bệnh phẩm có cho súc vật thí nghiệm hoặc gián tiếp bằng cách phát hiện các kháng thể đặc hiệu xuất hiện trong cơ thể như các phương pháp chẩn đoán huyết thanh hoặc t ìm dị ứng bằng chứng nghiệm trên da. Vì vậy mà lâm sàng bệnh truyền nhiễm bao giờ cũng phải gắn liền với vi khuẩn học và ký kinh trùng học. 4.2. Tính lây truyền - Bệnh truyền nhiễm có khả năng lây truyền từ ng ười bệnh hoặc người mang mầm bệnh sang người lành bằng nhiều đường khác nhau, gọi là quá trình sinh dịch . - Quá trình sinh dịch gồm 3 yếu tố: + Nguồn lây: Người, động vật bị bệnh hoặc ma ng mầm bệnh. + Đường lây: Các điều kiện ngoại cảnh đảm bảo cho mầm bệnh tồn tại và lan truyền từ nguồn lây đến người tiếp xúc. + Cơ thể cảm thụ: Là cơ thể tiếp nhận mầm bệnh và phát bệnh. Sau khi mầm bệnh xâm nhập vào cơ thể, các cơ thể sẽ có đáp ứng khác nhau và kết quả là có nhiều hình thái lâm sàng và biểu hiện bệnh khác nhau, phụ thuộc v à nhiều yếu tố: + Khả năng miễn dịch. + Tuổi, giới. + Nghề nghiệp. + Địa phương, tập quán sinh hoạt. + Điều kiện kinh tế, xã hội... - Nếu ở trong một tập thể hoặc một địa phương có số lớn người không có miễn dịch đối với mầm bệnh đó th ì dịch sẽ xảy ra. Đó là đặc tính nguy hiểm nhất và quan trọng nhất về mặt xã hội của các bệnh truyền nhiễm. 4.3. Tính chu kỳ
Nói chung các bệnh truyền nhiễm đều phát triển có chu kỳ và trải qua bốn giai đoạn ( hay thời kỳ ) là: thời kỳ nung bệnh, thời kỳ khởi phát, thời kỳ to àn phát, sau cùng là thời kỳ lui bệnh. 4.3.1. Thời kỳ nung bệnh - Từ lúc mầm bệnh xâm nhập v ào cơ thể người cho tới trước khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng đầu tiên. Thời kỳ này, người bệnh thường không cảm thấy có triệu chứng g ì và dài ngắn tuỳ theo từng bệnh, có khi rất ngắn ( v ài giờ ) như bệnh cúm, hoặc rất dài (6 tháng) như bệnh dại... - Thời kỳ này không có gía trị về lâm sàng nhưng về dịch tễ học rất quan trọng vì: + Có những bệnh đã lây ngay từ thời nung bệnh, ví dụ nh ư bệnh quai bị, do đó rất khó tránh. + Biết được thời kỳ nung bệnh tối đa của một bệnh, ta có thể cách ly và theo dõi những người bị lây trong thời gian đó. 4.3.2. Thời kỳ khởi phát. - Là thời kỳ xuất hiện những triệu chứng đầu ti ên của bệnh nhưng chưa phải là lúc bệnh nặng và rầm rộ nhất. - Bệnh truyền nhiễm thường khởi phát theo 2 kiểu: từ từ v à đột ngột. Hầu hết các bệnh truyền nhiễm đều có sốt v à một trong những triệu chứng khởi phát xuất hiện đầu tiên nhất cũng là sốt. 4.3.3. Thời kỳ toàn phát - Là lúc bệnh phát triển rầm rộ nhất v à thể hiện đầy đủ các triệu chứng nhất, đồng thời cũng là lúc bệnh nhân nặng nhất. Trong c ùng một lúc có thể biểu hiện nhiều triệu chứng ở nhiều cơ quan khác nhau. - Các biến chứng cũng thường xảy ra trong thời kỳ n ày, vì vậy công tác chăm sóc và theo dõi người bệnh phải hết sức chặt chẽ để kịp thời cấp cứu, xử lý, điều trị, tránh nguy hiểm đến tính mạng của ng ười bệnh. 4.3.4. Thời kỳ lui bệnh - Do sức chống đỡ của cơ thể người bệnh tốt, mặt khác do tác động của điều trị, mầm bệnh và các độc tố của chúng dần dần đ ược loại trừ ra khỏi cở thể Người bệnh sẽ cảm thấy đỡ dần. - Những triệu chứng của bệnh ở thời kỳ to àn phát cũng dần dần mất đi. Nếu không được can thiệp sớm và có hiệu lực, một số bệnh diễn biến kéo d ài, tái phát với những biến chứng và hậu quả nghiêm trọng.
- Sau khi mầm bệnh và độc tố của chúng được loại trừ ra khỏi cơ thể người bệnh thì những cơ quan bị tổn thương dần dần bình phục và trở lại hoạt động hầu như bình thường, có thể có những rối loạn không đáng kể. - Bệnh nhân có thể ra viện về nghỉ ng ơi hoặc có thể tiếp tục lao động tuỳ theo khả năng bình phục. Đôi khi chu kỳ có bị thay đổi do sự phát triển c ủa bệnh tối cấp, biến chứng đột ngột hoặc do dùng thuốc. 4.4. Tính sinh miễn dịch đặc hiệu. - Mầm bệnh vào cơ thể, cơ thể có phản ứng miễn dịch nh ư: thực bào và sinh kháng thể đặc hiệu. - Thời gian và mức độ miễn dịch khác nhau ở từng c ơ thể tuỳ theo bệnh . Ví dụ: Bệnh sởi, quai bị, bệnh đậu m ùa... tạo miễn dịch mạnh và vững. Bệnh cúm, bệnh lỵ, bệnh sốt rét ... tạo miễn dịch yếu v à tạm thời. 5. Phân loại bệnh truyền nhiễm. Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm tuỳ theo những quan niệm, mục đíc h khác nhau. Trong lâm sàng ngư ời ta hay áp dụng cách phân loại bệnh theo đường lây để tiện cách ly, quản lý v à đồng thời cũng tiện cho chăm sóc điều trị. 5.1. Bệnh lây truyền theo đường tiêu hoá - Ví dụ: bệnh lỵ, bệnh thương hàn... mầm bệnh thường được bài xuất qua phân, chất nôn gây ô nhiễm thức ăn, nguồn n ước từ đó xâm nhập vào miệng dạ dày , ruột. - Yếu tố trung gian truyền bệnh l à ruồi, bát đũa, tay bẩn.... - Thường phát sinh và thành dịch vào mùa hè. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản: + Vệ sinh ăn uống. + Quản lý phân nước rác và diệt ruồi. + Tiêm chủng đặc hiệu. 5.2. Bệnh lây truyền theo đường hô hấp - Ví dụ: bệnh cúm, bệnh bạch hầu... - Bệnh thường phát triển vào mùa lạnh. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản: + Cách ly bệnh nhân. + Nhỏ mũi, đeo khẩu trang. + Tiêm vacxin phòng bệnh. 5.3. Bệnh lây truyền theo đường máu: Có nhiều phương thức lây truyền: 5.3.1. Do côn trùng trung gian truy ền bệnh như : muỗi, bọ chét, mò... - Côn trùng chân đốt thường hoạt động theo mùa trong những điều kiện nhất định của ngoại cảnh . V ì vậy, bệnh truyền nhiễm dạng n ày cũng phát triển
theo mùa và chỉ tồn tại trong những ổ thi ên nhiên nhất định: sốt rét, viêm não Nhật Bản B. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản: + Điều trị sớm cho người bệnh. + Diệt côn trùng trung gian truyền bệnh. + Vệ sinh môi trường, chống muỗi đốt. 5.3.2. Do truyền máu và các sản phẩm của máu, dùng chung bơm kim tiêm. - Đây là nhóm bệnh nguy hiểm liên quan nhiều đến công việc của người thầy thuốc trong các cơ sở ytế như: Viêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS... - Biện pháp phòng chống cơ bản: + Thực hiện an toàn trong truyền máu và các sản phẩm của máu. + Vô trùng các dụng cụ y tế... 5.4. Bệnh lây truyền theo đường da và niêm mạc - Ví dụ: bệnh uốn ván , bệnh dại, bệnh do Leptospi ra... lây qua da và niêm mạc bị tổn thương. - Biện pháp phòng chống dịch cơ bản : + Cách ly bệnh nhân, điều trị sớm. + Cắt đứt đường lây. + Tiêm chủng phòng bệnh. Tóm lại: trên đây là 4 đường lây chính nhưng có bệnh không chỉ lây theo một đường mà có thể lây bằng nhiều đường khác nhau: như vêm gan virus B, nhiễm HIV/AIDS... 6. Căn cứ chẩn đoán và phương hướng điều trị: 6.1. Căn cứ chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh truyền nhiễm th ường dựa vào những căn cứ sau: 6.1.1. Dịch tễ: - Khai thác những người cùng sông đã có ai mắc bệnh tương tự chưa, nhất là việc tiếp xúc với những bệnh nhân có căn bệnh đ ã được chẩn đoán . - Động vật nơi sống có gì đặc biệt (vì có bệnh lây tử xúc vật sang ng ười như bệnh than, bệnh dịch hạch, cúm gia cầm...). - Khu vực người bệnh sống hoặc đến công tác có dịch l ưu hành gì (sốt rét, dịch hạch ...), mùa phát bệnh. Yếu tố dịch tễ chỉ là yếu tố tham khảo, gợi ý hướng chẩn đoán. 6.1.2. Lâm sàng : - Dựa vào những triệu chứng lâm s àng nổi bật và đặc trưng cho từng bệnh. - Đây là căn cứ có ý nghĩa khoa học và trong thực tế lâm sàng đôi khi là quyết định.
6.1.3. Xét nghiệm: - Xét nghiệm không đặc hiệu: Công thức máu, tốc độ lắng máu, xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm chức phận có liên quan. - Xét nghiệm đặc hiệu: Là yếu tố quyết định chẩn đoán, có thể xác định được mầm bệnh ( cấy máu, cấy đờm, cấy phân...) hoặc các dấu ấn của mầm bệnh ( kháng nguyên, kháng th ể ...) 6.2. Phương pháp điều trị bệnh truyền nhiễm. 6.2.1. Điều trị đặc hiệu - Diệt mầm bệnh (vi sinh vật, ký sin h trùng...) - Thuốc diệt mầm bệnh thường là các loại kháng sinh, hoá dược hoặc thảo dược. - Điều trị đặc hiệu quyết định l àm khỏi bệnh triệt để. 6.2.2. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh - Tác động trên quá trình sinh bệnh nhằm ngăn cản hoặc điều chỉn h những rối loạn bệnh lý. - Hiện nay, điều trị theo cơ chế bệnh sinh là biện pháp duy nhất giúp ng ười bệnh qua khỏi các bệnh do virus, v ì hiện tại chưa có thuốc có tác dụng thực sự diệt virus. 6.2.3- Điều trị triệu chrứng Nhằm làm giảm các triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu hơn và được coi là biện pháp điều trị hỗ trợ rất cần thiết. 7. Chăm sóc bệnh truyền nhiễm 7.1. Đặc điểm của khoa truyền nhiễm: - Khoa truyền nhiễm là nơi phát hiện cách ly và điều trị bệnh nhân truyền nhiễm cho đến lúc khỏi hoàn toàn. - Khoa truyền nhiễm là một vi trùng, siêu vi trùng rất nguy hiểm . - Khi có dịch những trường hợp nghi ngờ vẫn phải cho nhập viện , theo dõi, xác định chẩn đoán và sau đó có thể cho xuất viện ngay vì bệnh truyền nhiễm phần lớn là cấp tính cần cấp cứu và khó tiên lượng trước. - Tổ chức biên chế và khối lượng công tác phức tạp h ơn các khoa khác, không được tập trung sinh hoạt và không cho người nhà nuôi bệnh nhân trong khu điều trị. 7.2. Yêu cầu về lề lối làm việc 7.2.1 Về mặt điều trị - Có cơ sở tiếp nhận, cách ly và hồi sức cấp cứu .
- Có điều kiện chẩn đoán, xét nghiệm vi sinh phối hợp với đội vệ sinh phòng dịch. 7.2.2. Chế độ công tác tại khoa truyền nhiễm - Phòng bệnh, phòng dịch + Cách ly bệnh nhân . + Ngăn ngừa sự lây chéo trong khoa và bệnh viện. + Kiểm tra bệnh nhân sạch tr ùng mới cho ra viện. + Mặc đồng phục áo choàng, mũ, khẩu trang khi tiếp xúcvới bệnh nhân. + Không được mặc áo choàng ra khỏi bệnh viện. + Bệnh nhân ở tại khoa đến khi xuất viện. + Công nhân viên, bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ v à tiêm chủng. - Chế độ báo dịch + Kịp thời báo ngay khi có tr ường hợp nghi ngờ và có kết quả xét nghiệm. + Thủ tục báo từ khoa truyền nhiễm - Y vụ - trạm vệ sinh phòng dịch. + Có sổ báo cáo dịch ghi họ tên, nghề nghiệp và địa chỉ chính xác. 7.2.3. Công tác chăm sóc b ệnh nhân truyền nhiễm. 7.2.3.1.Nguyên tắc chăm sóc người bệnh truyền nhiễm Chăm sóc người bệnh truyền nhiễm phải tuân theo nguy ên tắc sau: - Phục vụ nhanh, đầy đủ các nhu cầu của ng ười bệnh, giúp việc điều trị đạt kết quả tốt. - Chăm sóc phải đảm bảo mục đích phòng bệnh, cách ly người bệ 7.2.3.2. Các biện pháp chăm sóc cụ thể - Cách ly người bệnh truyền nhiễm: Tuỳ bệnh v à mức độ nặng nhẹ của người bệnh để áp dụng các biện pháp cách ly tại nh à hoặc tại bệnh viện. + Cách ly tại nhà: áp dụng với một số bệnh thông th ường như bệnh sởi, thuỷ đậu không có biến chứng. Những bệnh n ày hạn chế tiếp xúc những người lành nhất là trẻ em, có thể cử người chăm sóc đã được tiêm chủng hay đã mắc bệnh rồi. + Cách ly tại buồng bệnh: áp dụng với hầu hết các bệnh truyền nhiễm - Hạ sốt + Người bệnh nhiễm khuẩn thường gặp thường có sốt, nếu sốt nhẹ không cần can thiệp, tránh dùng tuỳ tiện các loại thuốc hạ nhiệt. + Cần theo dõi sát nhất là trẻ em khi sốt cao thường dễ co giật, mê sảng. + Khi hạ nhiệt cho bệnh nhân cần ưu tiên dùng phương pháp v ật lý: nới rộng quần áo, quạt nhẹ, ch ườm lạnh... Khi thân nhiệt hạ đột ngột bệnh nhân có thể lạnh phải ủ ấm cho bệnh nhân.
+ Sau cơn sốt bệnh nhân thường toát mồ hôi, khát nước. Vì vậy phải cho bệnh nhân uống đủ nước, lau người khô ráo và giữ yên tĩnh cho bệnh nhân ngủ. - Chăm sóc da và niêm mạc: đặc biệt lưu ý những bệnh có tổ thương ngoài da như sởi, thuỷ đậu... - Vệ sinh răng miệng, mũi họng, mắt. - Nuôi dưỡng người bệnh + Cho ăn lỏng, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, hợp khẩu vị trong giai đoạn cấp. + Giai đoạn hồi phục, cho ăn về chế độ b ình thường dần dần. + Người bệnh không nuốt được hoặc nôn nhiều phải cho ăn qua sonde và truyền dịch. - Phải tiến hành tẩy uế thường xuyên và tẩy uế cuối cùng: + Tẩy uế thường xuyên nhằm tiêu diệt mầm bệnh hàng ngày ở buồng bệnh, tẩy uế thường xuyên bao gồm : Lau sàn nhà, tường nhà, bàn nghế, giường bệnh hàng ngày bằn khăn tẩm dung dịch sát khuẩn nh ư: Cloramin 1 - 3%. Đồ vải ngâm vào dung dịch Cloramin là 0,5% hoặc giặt xà phòng phơi nắng và là. Đồ vải cần vô khuẩn cho hấp sấy. Đồ cao su, vải sơn, nylon: rửa nước xà phòng rồi ngâm sublime 1%. Bô, chậu: rửa xà phòng rồi ngâm trong dung dịch Cresol từ 5% đến 10% hoặc nước xà phòng rồi gác lên giá cho khô. Thời gian ngâm từ 1 đến 2 giờ. Bệnh phẩm 1 phần + 2 phần thuốc sát khuẩn ngâm từ 1 đến 6 giờ hoặc có thể dùng Cloramin 1% -2% hoặc Clorua vôi 0,5%. Chú ý: diệt ruồi, rệp, chấy rận, chuột... + Tẩy uế cuối cùng: tiến hành khi không có người bệnh như: rửa tường sàn nhà, giường bệnh, chiếu đèn cực tím nếu có.
Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ( Septicemia & septic shock) Mục tiêu 1. Trình bày và giải thích được khái niệm, triệu chứng lâm s àng của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. 2. Lập được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết v à sốc nhiễm khuẩn. Nội dung I. Nhiễm khuẩn huyết 1. Khái niệm - Nhiễm khuẩn huyết (Septicemia) là tình trạng nhiễm trùng toàn thân rất nặng do vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn hoặc từ ngoài xâm nhập vào dòng máu, sinh sôi và phát triển trong máu gây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân nặng có khi sốc và các ổ di bệnh ở nhiều cơ quan bộ phận rất dễ tử vong. - Vãng khuẩn huyết ( Bacteremia ) l à sự có mặt của vi khuẩn ở trong máu được xác định bởi cấy máu d ương tính nhưng không có bi ểu hiện triệu chứng lâm sàng. 2. Mầm bệnh Có rất nhiều loại vi khuẩn dẫn đến NKH nh ưng thường được xếp thành 3 nhóm: 2.1.Các VK Gram dương - Tụ cầu, phế cầu, liên cầu - Trong đó tụ cầu vàng gây bệnh bằng cả ngoại, nội độc tố v à có khả năng kháng thuốc cao 2.2. Các VK Gram âm - Trực khuẩn đường ruột ( E. Coly, Klepsiella, Elterobacter…) - Trực khuẩn mủ xanh: hay gây bệnh trong bệnh viện (nh ư thay băng, đặt ống sonde dạ dầy, sond bàng quang…) 2.3. Các VK kỵ khí như: Bacteroid Fragilis, Clostridium Perfringens 3.Yếu tố thuận lợi NKH thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng sau: 3.1.Cơ địa suy giảm sức đề kháng - Suy giảm bạch cầu: Suy tuỷ, dùng hoá chất - Suy giảm miễn dịch: Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, suy giảm miễn dịch mắc phải, dùng corticoid kéo dài - Mắc một số bệnh: đái đường, ung thư, xơ gan, sỏi mật, sỏi thận… 3.2. Các bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện (có đ ường vào của vi khuẩn) - Đặt catheter tĩnh mạch - Thở hỗ trợ: đặt nội khí quản, thở máy - Đặt sond dạ dầy, sond bàng quang… - Nạo phá thai - Nhổ răng - Trích nặn nhọt non, trích apxe, bỏng… 4. Cơ chế bệnh sinh
- Để gây ra tình trạng NKH trước tiên phải có mặt của vi khuẩn trong máu. Vi khuẩn vào máu có thể từ hai nguồn: + Nội mạch: Vi khuẩn từ các ổ vi êm trong lòng mạch ( như viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, dụng cụ ti êm chích... ) vào trong dòng máu. + Ngoại mạch: Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn ngo ài lòng mạch ( apxe phổi, apxe gan, apxe thận, apxe thành sau họng, viêm đường mật, viêm đường tiết niệu, vết bỏng, đinh râu, hậu bối...), hoặc từ những dụng cụ không vô trùng, tay bẩn ( ống nội soi, dụng cụ mở khí quản, chạy thận nhân tạo, dụng cụ phẫn thuật, nhổ răng, nạo phá thai, dụng cụ tiêm trích, máy hút đờm rãi, máy thở...) vào dòng máu. - Vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm khuẩn ngoại mạch, hoặc từ nguồn nhiễm khuẩn nội mạch vi khuẩn theo đ ường bạch huyết, vượt qua hạch khu vực thâm nhập v ào dòng máu. - Khi vào trong dòng máu, gặp quá trình đại thực bào của cơ thể xẩy ra ở gan và lách, phần lớn vi khuẩn bị tiêu diệt tại đây. NKH chỉ xảy ra khi sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút, vi khuẩn sinh sôi nảy nở, tiết ra độc tố, gây ra t ình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân. 5.Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng NKH thường rất đa dạng nhưng thường có một số biểu hiện chính sau: 5.1. Nhiễm khuẩn toàn thân nặng - Sốt cao rét run hoặc thân nhiệt giảm. - Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. - Mê sảng, ly bì, mệt bơ phờ. - Da xanh tái hoặc vàng nhẹ, có thể phát ban. - Mạch nhanh, huyêt áp giảm, thở nhanh. 5.2. Phản ứng của hệ liên võng nội mô và tạo huyết - Gan to, lách to - Bạch cầu tăng cao hoặc giảm - Hồng cầu giảm - Tiểu cầu giảm và xuất huyết - Viêm nội mạch mao quản. 5.3. ổ di bệnh Là những ổ nhiễm khuẩn thứ phát, có thể gặp ở nhiều n ơi trong cơ thể: - Phổi: apxe phổi, viêm mủ màng phổi. - Tim: Viêm nội tâm mạc, viêm mủ màng ngoài tim. - Não: Tắc mạch, apxe, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, vi êm màng não mủ. - Gan: Viêm gan, apxe gan. - Thận: Viêm thận cấp, apxe quanh thận. - Dạ dày- ruột: Chảy máu, viêm ruột hoại tử. - Xương khớp: viêm khớp mủ, viêm xương. - Da cơ: Mụn mủ, tắc mạch hoại tử, vi êm mô tế bào, viêm cơ, apxe cơ. 6. Xét nghiệm 6.1. Cấy máu - Cần lấy máu 2-3 lần cách 30-60 phút, lúc nhiệt độ cao, khả năng dương tính sẽ cao hơn.
- Cấy máu là xét nghiệm quan trọng nhất, có giá trin chẩn đoán xác định NKH, tuy nhiên nếu cấy máu âm tính cũng không loại đ ược NKH , nhất là khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh. 6.2. Cấy dịch cơ thể (dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng tim, mủ từ ố apxe, từ các ống dẫn lưu, dụng cụ phẫn thuật…): Chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán m à không có giá trị chẩn đoán xác định NKH. 6.3. Các xét nghiệm khác - Công thức máu: Bạch cầu tăng cao hoặc giảm, hồng cầu giảm, tiểu cầu giảm . - Sinh hoá máu: Đường máu hạ, ure tăng, axit lactic tăng… - Nước tiểu: Có protein. II. Sốc nhiễm khuẩn 1. Khái niệm - Sốc nhiễm khuẩn ( Septic Shock ) l à biến chứng nặng của NKH, có thể xảy ra với NKH các loại, đặc biệt là NKH do trực khuẩn gram (-); Đặc điểm lâm sàng là tình trạng suy tuần hoàn cấp với biểu hiện tụt huyết áp, k èm theo suy nhiều phủ tạng (MODS), đặc biệt l à hội chứng suy hô hấp cấp ở ng ười lớn (ARDS) và suy thận cấp. - Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng cấp cứu trong các bệnh nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong cao từ 40 - 70% nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời 2. Mầm bệnh - Đa số (2/3) các trường hợp là do trực khuẩn gram (-), thường từ các nhiễm khuẩn bệnh viện, hay xảy ra ở bện h nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có bệnh mạn tính. - Số còn lại (1/3) trường hợp sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (+) v à nấm Candida, ngoài ra còn gặp do tụ cầu, và một số vi khuẩn kỵ khí hay gặp ở phụ nữ trẻ liên quan đến những ổ nhiễm khuẩn ở sâu, kín. 3. Các yếu tố thuận lợi SNK thường xảy ra trên những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch như: - Đái đường, xơ gan, giảm bạch cầu do dùng thuốc chống ung thư. - Trong tiền sử có nhiễm khuẩn dường tiết niệu, đường mật, đường tiêu hoá... - Dùng corticoid kéo dài. - Trẻ sơ sinh hoặc người già yếu, suy kiệt. 4. Cơ chế bệnh sinh - Cơ chế SNK đến nay chưa được giải thích đầy đủ, tuy nhi ên có thể lý giải cơ chế bệnh sinh của SNK liên quan dến một số yếu tố: + Độc tố của vi khuẩn và một số chất khác từ vi khuẩn giải phóng ra kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể. + Những yếu tố tham gia như: các chất trung gia hoá học (histamine, brradykinine, serotonin...),thành ph ần lipid giải phóng từ th ành của trực khuẩn gram(-) - Những yếu tố này gây ra hai giai đoạn biến đổi: + Giai đoạn đầu: giãn các động mạch và tiểu động mạch làm giảm lực cản của động mạch ngoại vi, v ì vậy lượng máu được tống ra ngoại vi, các đầu chi ấm.
+ Giai đoạn sau: Co mạch ngoại vi, lực cản v ì thế tăng, máu không tới đầy đủ các mao mạch, đặc biệt ảnh h ưởng tới thận, não, phổi. Do đó huyết áp tụt, thiểu niệu, vô niệu, ý thức ly b ì, u ám, suy chức năng một hay nhiều phủ tạng. 5. Triệu chứng lâm sàng 5.1. Triệu chứng NKH có từ trước ( tham khảo phần NKH) 5.2. Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp - Trên da, đầu chi lạnh tím, xuất hiện các vân tím ở tr ên da ( giai đoạn muộn) - HA hạ( HA tối đa < 90 mmH ), hoặc huyết áp kẹt. - Mạch nhanh nhỏ khó bắt - Đái ít, nước tiểu giảm < 20ml/ giờ 5.3.. Các dấu hiệu kèm theo Thường xuất hiện sau cơn rét run: - Tinh thần: vật vã kích thích, lo lắng - Xuất huyết lan toả. - Giai đoạn đầu ( choáng nóng): da nóng, m àu sắc bình thường, huyết áp có thể hơi tăng, mạch nhanh nên thường dễ bỏ qua. 6. Xét nghiệm 6.1. Công thức máu - Lúc đầu bạch cầu có thể giảm, bạch cầu đa nhân có khi xuống tới 20%, tiểu cầu cũng giảm dưới 50.000/mm 3. - Sau1-4 giờ, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 80%. 6.2. Ure máu và creatinin máu tăng, nư ớc tiểu có protein. 6.3. Độ pH trong máu cũng thay đổi tuỳ từn g giai đoạn: lúc đầu tăng, sau giảm. III. Nguyên tắc chung điều trị NKH v à SNK Tỷ lệ tử vong của NKH và SNK rất cao, từ 25- 90%, tùy thuộc vào độ nặng nhẹ và cấp cứu sớm hay muộn. 1. Những xét nghiệm và thăm dò cần làm Để chỉ định điều trị thích hợp , cần tiến hành những xét nghiệm và thăm dò cần thiết sau: - Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. - pH máu: PO2, PCO2 máu đ ộng mạch. - Điện giải đồ - Chức năng thận. - Điện tim - Lượng nước tiểu/ 24 giờ. - Phân lập vi khuẩn từ máu và ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát. 2. Khôi phục khối lượng tuần hoàn - Cần nhanh chóng truyền đủ dịch để khôi phục huyết áp v à tăng cường tưới máu cho tổ chức. - Các loại dịch truyền: + Dung dịch đẳng trương: NaCl 9%o, Ringer lactat, Glucose 5%, Natribicacbonat 14 %o. + Dịch keo: Dextran, Plasma, Haemacel... + Máu toàn phần nếu có mất máu. - Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm v à đấu hiêu sinh tồn để điều chỉnh loại dịch và tốc độ truyền cho phù hợp.
3. Thuốc vận mạch - Các loại thuốc: Dopamin, Dobutamin làm tăng sức bóp của tim khi đã truyền đủ dịch, tăng nuôi dưỡng tổ chức ngoại vi, giãn mạch thận, tim, não, cải thiện huyết áp và nhịp tim. - Các dùng: Pha thuốc vào dung dịch đẳng trương, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. 4. Điều trị hỗ trợ và hồi sức cấp cứu - Chống suy hô hấp: Thở oxy qua mũi hoặc qua ống thông, hút đờm r ãi, hô hấp hỗ trợ. - Chống toan chuyển hoá và rối loạn điện giải. - Chống xuất huyết và thiếu máu: truyền máu, truyền khối tiểu cầu, khối hồng cầu, huyết tương tươi hoặc máu tươi khi cần thiết. - Điều trị suy thận cấp, bù đủ dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu. - Giá trị của liệu pháp corticoid ch ưa được xác minh chắc chắn trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, tuy vậy vẫn đ ược dùng trong những trường hợp cần thiết. 5. Điều trị căn nguyên - Dùng kháng sinh theo nguyên t ắc: + Dùng kháng sinh ngay sau khi l ấy bệnh phẩm. + Làm kháng sinh đồ và chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. + Trong khi chờ kết quả phân lập vi khuẩn cần điều trị dựa v ào phỏng đoán lâm sàng. + Ngừng kháng sinh sau vài ngày kể từ khi hết sốc, hết sốt v à ổ nhiễm trùng tiên phát được giải quyết. - Loại trừ ổ viêm nếu có thể được: Dẫn lưu ổ apxe, ổ mủ sâu, lấy dị vật, cắt bỏ tổ chức hoại tử... IV. Chăm sóc 1. Nhận định chăm sóc BN nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn rất nặng v à cấp cứu cần phải theo dõi và chăm sóc tốt. Cần có sự phối hợp nhịp nh àng giữa điều dưỡng và bác sỹ điều trị. Điều dưỡng viên luôn ở bên bệnh nhân, theo dõi và nhận định bệnh nhân hàng giờ, dựa vào hỏi bệnh nhân, người nhà bệnh nhân, quan sát kỹ lưỡng và khám xét cẩn thận để có kế hoạch chăm sóc ph ù hợp. 1.1. Hỏi - Bệnh xuất hiện từ bao giờ, từ từ hay đột ngột. - Diễn biến của các triệu chứng nh ư sốt cao, rét run (vì sốc thường xảy ra sau cơn rét run ), số lần, số lượng nước tiểu. - Khai thác tiền sử vết thương, tiêm chích, mụn nhọt hoặc đang điều trị bệnh gì.. 1.2. Khám - Quan sát tinh thần: Tỉnh, ly bì, lơ mơ, vật vã, kích thích hoặc hôn mê. - Quan sát vẻ mặt, sắc da: Mặt bình thường hay hốc hác, môi khô, l ưỡi bẩn, da hồng, vàng nhạt hay xanh tái, trên da có ban, bệnh nhân có xuất huyết dưới da, có vã mồ hôi không. - Sờ trán, sờ tay chân bệnh nhân xem có lạnh, nhớp nháp, mạch có nhanh nhỏ khó bắt. Nếu bệnh nhân sốt m à tay chân lạnh là có khả năng bị sốc. - Lấy mạch, nhiệt độ, nhịp thở 15 - 30 phút / lần, khi mạch > 90 lần/ phút mà bệnh nhân không có sốt phải báo cho thầy thuốc ngay v ì sốc có thể xảy ra.
- Chú ý phát hiện ổ di bệnh ở các cơ quan, nhất là ở phổi, thận, não... - Đo lượng nước tiểu/ 24 giờ. - Thực hiện nhanh chóng và lấy đầy đủ các xét nghiệm: Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. pH máu: PO2, PCO2 máu đ ộng mạch. Điện giải đồ Chức năng thận. Điện tim Lượng nước tiểu/ 24 giờ. Phân lập vi khuẩn từ máu và ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát. - Thường xuyên kiểm tra bệnh án để triển khai kịp thời y lệnh của thầy thuốc. - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cấp cứu v à truyền dịch để nhanh chóng truyền dịch theo đúng y lệnh, phối hợp giúp bác sỹ dặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt nội khí quản... 2. Chẩn đoán chăm sóc - Suy chức năng các cơ quan do độc tố của vi khuẩn. - Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng, nhiễm độc. - Cơ thể suy kiệt do bệnh nặng v à bệnh nhân không tự chăm sóc đ ược. - Gia đình và bệnh nhân lo lắng về bệnh tật. 3. Lập kế hoạch chăm sóc - Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các cơ quan. - Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Tăng cường chăm sóc toàn diện, giúp bệnh nhân hồi phục sức khoẻ. - Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân v à gia đình. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 4.1. Hỗ trợ làm giảm tình trạng suy chức năng các cơ quan. 4.1.1. Điều chỉnh các rối loạn tuần ho àn - Để bệnh nhân nằm đầu thấp, không dựng ngồi dậy, thay quần áo, phục vụ ăn uống, đại tiểu tiện đều ở tại gi ường và trong tư thế nằm. - Nhanh chóng truyền dịch đảm bảo loại dịch, tốc độ truyền đúng y lệnh của bác sỹ. Chú ý theo dõi sát tốc độ truyền, đề phòng phù phổi cấp. Khi mạch và huyết áp ổn định phải giảm tốc độ truyền ngay. - Đặt sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu. Nước tiểu tăng là dấu hiệu tốt. - Kết hợp theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh tốc độ dịch truyền. - Lấy máu làm xét nghiệm điện giải đồ, độ pH để theo d õi tình trạng toan hoá máu, toan chuyển hoá. - Đảm bảo truyền Dopamin đúng liều l ượng, theo dõi đáp ứng của mạch, huyết áp bệnh nhân. 4.1.2. Điều chỉnh rối loạn hô hấp - Cho bệnh nhân nằm trong ph òng thoáng, có đầy đủ các phương tiện cấp cứu. - Theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp của bệnh nhân: nhịp thở, kiểu thở, cơn ngừng thở, sự di động của lồng ng ực, rút lõm các cơ hô hấp, môi hồng hay tím tái.
- Khi bệnh nhân có khó thở phải l àm lưu thông đường thở, hút đờm rãi, cho thở oxy qua sonde hoặc qua ống nội khí quản. - Bệnh nhân hôn mê phải chuẩn bị các phương tiện đặt nội khí quản, thở máy để hỗ trợ hô hấp khi cần. 4.2. Hạ thân nhiệt và làm hết tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Khi bệnh nhân sốt cao phải bỏ bớt quần áo, ch ườm mát cho bệnh nhân hoặc dùng thuốc hạ nhiệt Paraxetamol, không d ùng Salicylate để hạ nhiệt vì có thể gây giảm kết dính tiểu c ầu, kích thích ruột, gây chảy máu dạ d ày, ruột. - Bệnh nhân có cơn rét run do vi khuẩn vào máu hoặc do truyền dịch, cần đề phòng sốc xảy ra và nhiệt độ có thể tăng cao, nên cho thuốc hạ nhiệt trước. - Trường hợp bệnh nhân bị hạ thân nhiệt (nhiệt độ< 35.5 o C), cần ủ ấm cho bệnh nhân. - Nhanh chóng thực hiện y lệnh dùng kháng sinh theo đúng y l ệnh, đúng nguyên tắc hoặc theo phỏng đoán lâm s àng. - Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng. ( môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác, hơi thở hôi ). - Theo dõi tinh thần: Li bì, mê sảng, kích thích, vật vã, hôn mê. Khi bệnh nhân có biểu hiện trên là tình trạng nhiễm độc nặng. - Khi bệnh nhân nặng: thực hiện y lệnh d ùng corticoid, phải theo dõi sát, tránh xuất huyết tiêu hoá. - Bệnh nhân ít ngủ: Động vi ên bệnh nhân ngủ đúng giờ, trán h lo lắng, không yên tâm điều trị. 4.3. Chăm sóc toàn diện, giúp bệnh nhân hồi phục sức khoẻ. Điều dưỡng viên và người nhà phối hợp để cùng chăm sóc bệnh nhân. 4.3.1. Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến khẩu phần ăn phù hợp với bệnh nhân nặng, ăn lỏng nhưng phải đảm bảo dinh dưỡng. - Khi bệnh nhân tiến triển tốt: Cho thức ăn đặc dần, tiến tới cho ăn chế độ bình thường, lúc này ăn tăng đạm để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sức khoẻ, khuyến khích bệnh nhân uống nhiề u nước. - Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần ăn. - Bệnh nhân hôn mê: Cho ăn sữa, súp, cháo, nước hoa quả qua sonde dạ dày. - Bệnh nhân nặng: Kết hợp nuôi d ưỡng bằng đường tĩnh mạch. 4.3.2. Chăm sóc đặc biệt - Cho bệnh nhân nằm giường đệm mút hoặc đệm hơi. - Hằng ngày hướng dẫn người nhà trở mình cho bệnh nhân, xoa bóp các vùng tỳ đè chống loét, vỗ rung vùng ngực và giúp bệnh nhân tự vận động nếu có thể. - Hướng dẫn người nhà hoặc điều dưỡng viên vệ sinh mắt, mũi, răng miệng hằng ngày bằng các dung dịch thuốc sát khuẩn họng, thuốc nhỏ mắt, mũi. - Phối hợp cùng thầy thuốc để chích tháo mủ các ổ apxe, chăm sóc thay băng vết thương hằng ngày. 4.4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân v à gia đình. - Ngay sau khi vào viện phải hướng dẫn nội quy khoa phòng, cách phòng bệnh cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
- Giảng giải cho bệnh nhân v à người nhà biết được đây là tình trạng nặng để người nhà cùng phối hợp điều trị; Nguyên nhân gây ra bệnh, diễn biến lâm sàng và biết cách theo dõi, đề phòng những biến chứng có thể xẩy ra. - Hướng dẫn cụ thể chế độ ăn uống, cách chế biến thức ăn, cách hỗ trợ cho ăn. Chú ý cho bệnh nhân ăn theo y lệnh, không đ ược ăn theo ý thích bệnh nhân. - Hướng dẫn cách thay đổi tư thế, cách xoa bóp, trở mình cho bệnh nhân.Tắm rửa, thay quần áo, thay chăn màn gối đệm phải được tiến hành theo thường xuyên. - Không tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền, không tự ý tháo bỏ kim truyền (ống thông ) nếu có. - Trước khi bệnh nhân xuất viện phải l àm xét nghiệm kiểm tra tình trạng sức khoẻ bệnh nhân một cách toàn diện mới cho ra viện. - Khi ra viện, cần căn dặn người nhà đưa bệnh nhân đến khám lại ngay nếu có những biểu hiện bất thường ( sốt, mệt mỏi, da xanh...) 5 Đánh giá. Những kết quả mong muốn khi chăm sóc bệnh NKH v à SNK là: - Bệnh nhân hết sốt. - Mạch, nhiệt độ, huyết áp trở lại ổn định. - ăn được, ngủ được. - Thể trạng tốt. Phần 2 Các bệnh truyền nhiễm lây theo đ ường tiêu hoá. Chăm sóc bệnh nhân thương hàn Mục tiêu 1. Kể các nguyên nhân gây bệnh, đặc điểm dịch tễ học bệnh thương hàn. 2. Trình bày triệu chứng lâm sàng thể thông thường điển hình, các biến chứng thường gặp trong bệnh thương hàn, cách điều trị và phòng bệnh thương hàn. 3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân th ương hàn. Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Thương hàn là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây bằng đ ường tiêu hoá, do trực khuẩn Salmonella (S.typhi v à S.paratyphi A,B,C) gây nên. Bi ểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc to àn thân, kèm theo tổn thương bệnh lý đặc hiệu tại đường tiêu hoá. 1.2. Mầm bệnh - Là trực khuẩn thương hàn (S.typhi) và phó thương hàn (S.paratyphi A, B,C). - Salmonella là trực khuẩn Gram âm, kích th ước (1-3) x(0,5 x0,7) m, có lông, di động, không sinh nha bào, hiếu kỵ khí tuỳ tiện và có sức đề kháng cao ở ngoại cảnh. Trong canh trùng, trong đất Salmonella có thể sống đ ược vài tháng,
trong nước thường 2- 3 tuần, trong nước đá tới 2-5 tháng và trong phân sống được vài tuần. - Trực khuẩn bị tiêu diệt ở 50 0C/1 giờ, ở100 0C/5 phút và dễ chết bởi các chất khử khuẩn thông thường. - Trực khuẩn có 3 loại kháng nguy ên: + Kháng nguyên O:Là kháng nguyên thân, b ản chất là lipopolysaccharid (LPS). Đây chính là n ội độc tố của vi khuẩn, chỉ giải phóng ra khi vi khuẩn bị phá huỷ + Kháng nguyên H: L à kháng nguyên lông, b ản chất Protein. + Kháng nguyên Vi: Là kháng nguyên v ỏ, bản chất là polysaccharid (PS). Kháng nguyên Vi ch ỉ có ở 2 loài : Styphi và S.paratyphi C. Kháng nguyên Vi cản trở quá trình thực bào và ngăn cản hoạt động của bổ thể. 1.3 Dịch tễ 1.3.1 nguồn bệnh : Duy nhất là người, gồm có: - Bệnh nhân: bài tiết vi khuẩn theo phân (l à chủ yếu ) ngoài ra còn theo đường nước tiểu, chất nôn. Trực khuẩn thải theo từng đợt. Thải qua phân ở tất cả các giai đoạn của bệnh, kể cả giai đoạn nung bệnh. Thải nhiều nhất l à tuần 2-3 của bệnh. - Người mang khuẩn, bao gồm: + Người mang khuẩn sau khi khỏi bệnh: Bệnh nhân khỏi về lâm sàng nhưng 3 - 5% vẫn tiếp tục mang khuẩn sau v ài tháng đến vài năm (do vi khuẩn trú trong túi mật, đường ruột của bệnh nhân ). + Người mang khuẩn không có biểu hiện lâm sàng. Đâychính là nguồn lây quan trọng. 1.3.2 Đường lây Lây qua đường tiêu hoá, có 2 cách lây. - Do ăn, uống phải thực phẩm, nước bị ô nhiễm vi khuẩn, không được nấu chín. Đường lây qua nước là đường lây quan trọng và dễ gây ra dịch lớn. - Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang khuẩn qua chất thải chân tay, đồ dùng v.v. thường gây dịch nhỏ và tản phát. 1.3.3 Cơ thể cảm thụ và miễn dịch. - Mọi lứa tuổi, mọi giới đều có thể mắc bệnh th ương hàn, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thấp ở trẻ em dưới 2 tuổi. - Miễn dịch : lâu bền sau khi mắc bệnh hoặc ti êm chủng. Không có miễn dịch chéo giữa các chủng. - Hiện nay thương hàn có nguy cơ phát tri ển mạnh do các yếu tố sau: + Môi trường ô nhiễm nặng, nước sạch chỉ cung cấp 20% … + VK thương hàn kháng lại hầu hết các kháng sinh tr ước đây vẫn dùng. + Vấn đề vệ sinh, an toàn thực phẩm chưa được chú trọng đúng mức. + Tăng cường giao lưu các khu vực ngày càng phát triển. + Kinh phí nhà nước đầu tư ít. 2. Cơ chế bênh sinh Theo Reilly, cơ chế gây bệnh thương hàn qua 3 giai đoạn : Giai đoạn 1 Vi khuẩn thương hàn qua đường tiêu hoá đến dạ dày. Tại đây một số vi khuẩn bị tiêu diệt bởi độ toan của dịch vị. Số c òn lại đến ruột non, sau 24-72 giờ,
chui qua niêm mạc ruột vào các hạch mạc treo, mảng Payer theo đường bạch huyết và phát triển ở đó khoảng 15 ngày. Đó là thời nung bệnh.. Giai đoạn Sau thời gian phát triển ở hạch mạc treo, vi khuẩn v ào máu lần thứ nhất. ở đây, vi khuẩn thương hàn chỉ tồn tại 24- 72 giờ, không gây triệu chứng lâm s àng và bị các tế bào hệ võng nội mô tiêu diệt tại gan, lách, tuỷ xương... Nhưng còn một số vi khuẩn đã lan truyền khắp cơ thể, tăng sinh tại túi mật và nhiều cơ quan khác rồi xâm nhập vào máu lần hai và bắt đầu gây các triệu chứng lâm s àng - tương ứng với thời kỳ khởi phát. Giai đoạn 3: Các vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố. Chính độc tố của vi khuẩn thương hàn đóng vai tr ò quyết định các dấu hiệu lâm s àng. Libì, rối loạn nhiệt độ, truỵ tim mạch và một số tổn thương ở ruột... Tuy vậy, hiện nay có một số tác giả cho rằng vai trò của nội độc tố thương hàn cần phải tiếp tục nghiên cứu. Sơ đồ cơ chế gây bệnh thương hàn ( theo Reilly ) Vi khuẩn Eberth (1-2 ngày ) Dạ dày ruột (7-15 ngày ) Hạch treo ruột ( nhân lên, phát triển, dung giải ) Nhiễm trùng huyết Nhiễm nội độc tố huyết - Sốt kéo dài - Typhos - Gan lách to - Nhiễm độc - Đào ban... - Rối loạn tim mạch... Gần đây, một số công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh (như Butler, Hoffman, Hornick, v.v.v) cho r ằng vai trò gây bệnh của nội độc tố rất ít. Nội độc tố kích hoạt phản ứng viêm tại những điểm khu trú của S.Typhi phó, các chất trung gian hoá học giải phóng từ tế bào mono đại thực bào là yếu tố và gây triệu chứng lâm sàng. 3. Triệu chứng. 3.1. Lâm sàng thể thông thường điển hình 3.1.1 Thời kỳ nung bệnh Từ 7-15 ngày, thường yên lặng, không có triệu chứng g ì 3.1.2 Thời kỳ khởi phát (khoảng 5 -7 ngày) - Sốt từ từ tăng dần theo hình bậc thang, có lúc gai rét. Từ ngày thứ tư đến ngày thứ 7, nhiệt độ 39-400C. - Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng
3.1.3 Thời kỳ toàn phát. (kéo dài 2 tuần). Bao gồm các triệu chứng: - Sốt Là triệu chứng quan trọng và hằng định nhất. Sốt cao liên tục 39- 400C, sốt hình cao nguyên. Sốt nóng là chủ yếu. - Nhiễm độc thần kinh + Là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, run bắt chuồn chuồn. + Điển hình là trạng thái Typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm, thờ ơ tuy nhận biết được các kích thích từ môi tr ường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). + Nặng hơn bệnh nhân li bì, mê sảng, môn mê (thường ít gặp). - Tiêu hoá + Hình ảnh “ lưỡi quay”: lưỡi khô, rìa lưỡi đỏ, giữa lưới phủ một lớp rêu màu trắng hoặc xám. + Đi ngoài phân lỏng sệt, màu vàng nâu rất khẳm, khoảng 5- 6 lần/ ngày. + Bụng chướng, đau nhẹ lan toả vùng hố chậu phải, óc ách hố chậu phải. + Gan lách to dưới sườn 1-3 cm, mật độ mềm. - Tim mạch + Mạch chậm tương đối so với nhiệt độ, gọi là mạch và nhiệt độ phân ly. +Tiếng tim mờ, huyết áp thấp. - Đào ban: là các ban dát nh ỏ 2-3 mm, màu hồng, vị trí mọc thường ở bụng, ngực, mạn sườn. Số lượng ban ít, khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 7-12 của người bệnh. - Hô hấp :Có thể gặp viêm phế quản, viên phổi ( ít gặp ). 3.1.4 thời kỳ lui bệnh.( thường1 tuần ) Nhiệt độ hạ từ từ hoặc sốt đột ngột, có thể dao động v ài ngày rồi trở lại bình thường.Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá h ơn, hết rối loạn tiêu hoá, bệnh phục hồi dần. 3.2. Xét nghiệm - Huyết học: công thức máu ít thay đổi, số l ượng bạch cầu bình thường hoặc giảm. - Phân lập vi khuẩn. + Cấy máu: Tốt nhất là cấy sớm đầu tuần, tỷ lệ(+) có thể đạt tới 90%. + Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ (+) cao từ 90 - 100%. + Cấy phân, cấy nước tiểu: Từ tuần lễ thứ 2, tỷ lệ (+) từ 20 - 30%. - Phản ứng huyết thanh: + Phản ứng Widal: Kỹ thuật n ày phải thực hiện 2 lần , cách nhau 1 tuần. Nếu hiệu giá kháng thể 0 đạt 01/200 ngay từ lần đầu tiên hoặc hiệu giá kháng thể 0 lần 2 cao gấp 4 lần hiệu giá kháng thể0 lần 1có giá trị chuẩn đoán xác định. + Các kỹ thuật khác như ELISA: nhậy và đặc hiệu cao. 3.3. Các thể lâm sàng 3.3.1. Thể ẩn Không có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm có vi khuẩn thương hàn.