Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ gan chấn thương

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN  <br /> KHÔNG MỔ VỠ GAN CHẤN THƯƠNG <br /> Ngô Quang Duy*, Nguyễn Văn Hải** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Mô tả kết quả điều trị bảo tồn không mổ (ĐTBTKM) vỡ gan do chấn thương (VGCT) tại bệnh <br /> viện Nhân Dân Gia Định. <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang không nhóm chứng. Tất cả <br /> các trường hợp VGCT được chọn để ĐTBTKM từ 01/2008 đến hết 12/2012 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. <br /> Kết quả: Có tất cả 116 t.h VGCT được chọn để điều trị ĐTBTKM, bao gồm 80 bệnh nhân nam và 36 bệnh <br /> nhân nữ. Tuổi trung bình là 31,17 ±15,64 (lớn nhất 82 tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi). Tỷ lệ thành công ĐTBTKM là <br /> 90,5%. Thất bại phải chuyển qua phẫu thuật hay làm tắc mạch ở 9,5% t.h. Ở 67 t.h có chụp CT bụng, mức độ <br /> VGCT theo AAST là: 7,46% độ I, 35,82% độ II,  44,77% độ III, 10,44% độ IV  và 1,51% độ V. Biến chứng của <br /> ĐTBTKM gặp ở 20 t.h(17,24%), gồm sốt  (12,06%),  tụ  dịch  dưới  gan  (0,85%),  rò  mật  (3,04%)  và  tràn  dịch <br /> màng phổi 1 t.h (0,85%). Thời gian nằm viện trung bình là 6,35 ngày, trong đó có 77t.h (66,38%) không phải <br /> nằm điều trị ở khoa hồi sức. <br /> Kết  luận: Với bệnh nhân VGCT có tình trạng huyết động ổn định, không có các tổn thương kèm trong ổ <br /> bụng cần can thiệp ngoại khoa, mức độ tổn thương gan nhẹ thì ĐTBTKM có tỷ lệ thành công cao, là điều trị an <br /> toàn, tỷ lệ biến chứng thấp. <br /> Từ khóa: Điều trị bảo tồn không mổ.  Vỡ gan chấn thương. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> RESULTS OF NON‐OPERATIVE MANAGEMENT FOR BLUNT LIVER TRAUMA <br /> Ngo Quang Duy, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 166 ‐ 171 <br /> Objective:  To  describe  the  results  of  non‐operative  management  (NOM)  for  blunt  live  trauma  at  Gia <br /> Đinh’s people hospital. <br /> Methods:  Retrospective  cross‐sectional  study  without  control  group.  All  patients  (pts)  with  blunt  liver <br /> trauma hospitalizedfrom 01/2008 to 12/2012 at Gia Dinh’speople hospital who were selected initially for NOM. <br /> Results: There were 116 pts, including 80 males and 36 females with the mean age was 31.17 ±15.64 years <br /> (range 16‐82 years). Successful rate of NOM was 90.5%. Emergency surgery or TAE was necessary in 9.5% of <br /> pts to controll bleeding. About severity of liver trauma in 67 pts with abdominal CT, there were 7.46% of pts <br /> with grade I, 35.82% of pts with grade II, 44.77% of pts with grade III, 10.44% of pts with grade IV and 1.51% <br /> of pts with grade V. Complications occurred in 20 pts (17.24%), including 14 fever (12.06%), 1 subhepatic fluid <br /> collection (0.85%), 4 bile leakage (3.04%) and 1 pleural effusion (0.85%). The mean hospital stay was 6.35 days. <br /> Staying in surgical ICU was not necessary in 77 pts (66.38%).  <br /> Conclusion:  In  patients  who  have  blunt  liver  trauma  with  stable  hemodynamic  status,  no  associated <br /> abdominal injuries requiring surgical intervention, mild to moderated hepatic damage; successful rate of NOM is <br /> high. NOM is safe with low complication rate. <br /> Keywords: Non‐operative manegment, Blunt liver trauma <br /> * Khoa Ngoại Tiêu Hóa- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - ** Đại học Y dược TP<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKI. Ngô Quang Duy ĐT 0905995070 Email : quangduy1602yk@yahoo.com<br /> <br /> 166<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Vỡ gan do chấn thương (VGCT) là một cấp <br /> cứu  thường  gặp  trong  chấn  thương  bụng,  đòi <br /> hỏi phải chẩn đoán đúng và xử trí thích hợp. Với <br /> tiến  bộ  về  chẩn  đoán  hình  ảnh,  đặc  biệt  là <br /> MSCT,  chẩn  đoán  VGCT  hiện  nay  không  khó, <br /> thậm chí có thể chẩn đoán được từng mức độ vỡ <br /> gan. Cũng vì vậy, điều trị VGCT đã có thay đổi <br /> lớn  trong  hơn  2  thập  kỷ  qua.  Từ  chỉ  định  mổ <br /> hàng loạt trước đây đã chuyển qua điều trị bảo <br /> tồn là chính và chỉ mổ trong những trường hợp <br /> vỡ gan nặng hay có tổn thương phối hợp. <br /> Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng <br /> 71%‐ 94% bệnh nhân VGCT có thể được điều trị <br /> bảo  tồn  không  mổ  (ĐTBTKM)  với  tỷ  lệ  thành <br /> công  85%‐  94%.  Tại  bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia <br /> Định, điều trị bảo tồn không mổ VGCT đã được <br /> áp dụng từ đầu những năm 2000 và ngày càng <br /> trở  thành  một  cách  điều  trị  đầu  tay  cho  những <br /> VGCT  mà  huyết  động  còn  ổn  định.  Tiếp  theo <br /> công trình nghiên cứu trước đây của bệnh viện <br /> chúng  tôi  về  điều  trị  VGCT  nói  chung,  nghiên <br /> cứu  này  được  thực  hiện  nhằm:(1)  xác  định  tỷ  lệ <br /> thành  công  của  điều  trị  bảo  tồn  không  mổ <br /> VGCT(2).  Xác  định  tỷ  lệ  phân  độ  vỡ  gan  ở  các <br /> trường hợp điều trị bảo tồn không mổ và(3) xác <br /> định  tỷ  lệ  các  biến  chứng  của  điều  trị  bảo  tồn <br /> không mổ VGCT. <br /> <br /> ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG  PHÁP  NGHIÊN CỨU  <br /> Đối tượng <br /> Tất  cả  những  bệnh  nhân  VGCT  nhập  bệnh <br /> viện  Nhân  Dân  Gia  Định  từ  01/2008  đến  hết <br /> 12/2012  được  chỉ  định  ĐTBTKM  ngay  từ  đầu. <br /> Những  bệnh  nhân  được  chỉ  định  mổ  ngay  từ <br /> đầu được loại trừ khỏi nghiên cứu này. <br /> <br /> Phương pháp <br /> Nghiên cứu được thiết kế theo kiểu hồi cứu <br /> mô tả cắt ngang, không nhóm chứng. <br /> Xác  định  mức  độ  tổn  thương  gan  dựa  trên <br /> CT theo phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn <br /> thương  Hoa  Kỳ  (American  Association  for  the <br /> Surgery  of  Trauma‐  AAST)  (Bảng  1).  Các  biến <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> số thu thập chính là: tuổi, giới, nguyên nhân chấn <br /> thương,  tình  trạng  huyết  động,  mức  độ  tổn <br /> thương  gan,  các  tổn  thương  kèm  theo,  tỷ  lệ <br /> thành công, biến chứng. <br /> Bảng 1.Phân độ vỡ gan theo AAST <br /> Độ Tổn Thương<br /> I<br /> Tụ máu<br /> Tổn thương<br /> nhu mô<br /> II<br /> <br /> III<br /> <br /> IV<br /> V<br /> <br /> VI<br /> <br /> Mô tả<br /> Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt.<br /> Sâu < 1cm<br /> <br /> Tụ máu<br /> <br /> Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt.<br /> Trong nhu mô: kích thước < 10cm.<br /> <br /> Tổn thương<br /> nhu mô<br /> <br /> Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm.<br /> <br /> Tụ máu<br /> <br /> Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt.<br /> Trong nhu mô: kích thước > 10cm.<br /> Vỡ khối tụ máu.<br /> <br /> Tổn thương<br /> nhu mô<br /> <br /> Sâu: > 3 cm.<br /> <br /> Vỡ 25-75% thuỳ.<br /> Vỡ 1-3 phân thuỳ trong một thuỳ gan.<br /> Vỡ > 75% thuỳ.<br /> Tổn thương<br /> nhu mô<br /> Vỡ > 3 phân thuỳ trong một thuỳ gan.<br /> Tổn thương mạch máu chính của gan<br /> Mạch máu (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan<br /> (tĩnh mạch chủ dưới)<br /> Mạch máu<br /> Đứt lìa cuống gan<br /> Tổn thương<br /> nhu mô<br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Trong thời gian 5 năm, chúng tôi có 148 t.h <br /> VGCT, trong đó có 116 t.h(78,38%) được chọn để <br /> ĐTBTKM  ngay  từ  đầu.  Tỷ  lệ  thành  công  của <br /> ĐTBTKM  là  105/116  t.h  (90,5%).  Chỉ  có  11t.h <br /> (9,5%)  phải  chuyển  mổ  hay  làm  tắc  mạch <br /> (Transarterial embolism ‐TAE).  <br /> Bảng 2: Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và xét <br /> nghiệm   <br /> Tỷ lệ nam/nữ<br /> Độ tuổi trung bình<br /> Nguyên nhân chấn thương<br /> TNLT<br /> TNLĐ<br /> TNSH<br /> Tình trạng huyết động ổn<br /> khi nhập viện<br /> Bụng mềm<br /> Hct > 30%<br /> Nồng độ Hb<br /> <br /> N<br /> 80/36<br /> 32,17± 15,64<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 81<br /> 18<br /> 17<br /> 106<br /> <br /> 69,83<br /> 15.51<br /> 14,66<br /> 91,38%<br /> <br /> 106<br /> 103<br /> 123,54 ± 27,67<br /> mg/dL<br /> <br /> 91,38%<br /> 88,79%<br /> <br /> Đặc  điểm  dịch  tễ  học,  lâm  sàng  và  xét <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 167<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> nghiệm  liên  quan  đến  116  bệnh  nhân  VGCT <br /> được ĐTBTKM như trên bảng 2. <br /> <br /> máu tiếp diễn ở vỡ gan độ III và IV. Bảy t.h phải <br /> mổ và 4 t.h được làm tắc mạch. <br /> <br /> Có 80t.h là nam và 36t.h là nữ. Tỉ lệ nam/nữ <br /> là 2,2: 1. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn <br /> nhất là 82 tuổi, tuổi trung bình 31,17± 15,64 tuổi. <br /> <br /> Có  20t.h  (19,3%)  bị  biến  chứng  khi <br /> ĐTBTKM,  chủ  yếu  sốt  14t.h(70%).  Số  còn  lại  (6 <br /> t.h  –  30%)  là  tụ  dịch  dưới  gan,  rò  mật  và  tràn <br /> dịch  màng  phổi  (TDMP).  Không  có  tử  vong <br /> trong lô nghiên cứu. <br /> <br />  Về  nguyên  nhân  chấn  thương,  tai  nạn  lưu <br /> thông  chiếm  81  t.h  (69,83%)%,  tiếp  theo  là  tai <br /> nạn lao động 18 t.h(18,51%) và tai nạn sinh hoạt <br /> 17t.h (14,66%). <br /> Có  106/116  t.h  (91,38%)  nhập  viện  với  tình <br /> trạng  huyết  động  ổn  và  chỉ  10/116  t.h  (8,62%) <br /> nhập viện với huyết động không ổn lúc đầu, số <br /> này  sau  khi  được  hồi  sức  tại  cấp  cứu  thì  huyết <br /> động cải thiện nên vẫn được chọn ĐTBTKM.  <br /> Đa  số  trường  hợp  VGCT  được  chọn <br /> ĐTBTKM đều có tình trạng bụng mềm (chiếm lệ <br /> 98,28%) và Hct > 30% (chiếm 88,79%). <br /> Về chẩn đoán hình ảnh, SA ghi nhận có tổn <br /> thương  gan  ở  83,62%  t.h  và  có  dịch  bụng  ở <br /> 62,07%  t.h;  trong  khi  đó  CT  bụng  phát  hiện  có <br /> tổn thương gan ở 98,52% t.h và có dịch bụng ở <br /> 70,15% t.h. <br /> Phân độ tổn thương gan theo AAST ở bệnh <br /> nhân được ĐTBTKM  dựa 67t.h có CT bụng ghi <br /> nhận  88,05%  VGCT  mức  độ  nhẹ  (độ  I,  II,  III), <br /> trong  khi  có  10,44%    VGCT  độ  IVvà  1,51% <br /> VGCT độ V. Không có VGCT độ VI(bảng 3). <br /> Bảng 3: Phân độ vỡ gan nhóm ĐTBTKM <br /> Độ I<br /> Độ II<br /> Độ III<br /> Độ IV<br /> Độ V<br /> Độ VI<br /> <br /> N<br /> 5<br /> 24<br /> 30<br /> 7<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> Tỷ lệ ( %)<br /> 7,46<br /> 35,82<br /> 44,77<br /> 10,44<br /> 1,51<br /> 0<br /> <br /> Có  64/116t.h  (55,17%)  VGCT  đơn  thuần, <br /> 52t.h  (44,83%)  chấn  thương  gan  có  kèm  chấn <br /> thương phối hợp ở 1 hay nhiều cơ quan khác. <br /> Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  của <br /> ĐTBTKM  là  6,35±  3,13  ngày,  trong  đó  có  77t.h <br /> (66,38%)  không  cần  theo  dõi  ở  hồi  sức.  Ở  39t.h <br /> cần  theo  dõi  tại  hồi  sức  thì  có  22/39  t.h  (56,4%) <br /> nằm tại hồi sức dưới 3 ngày (Bảng 4). <br /> <br /> Bảng 4: Kết quả điều trị <br /> Chấn thương gan đơn thuần<br /> Chấn thương gan phối hợp<br /> *Thời gian nằm viện<br /> + Không nằm ở hồi sức<br /> + Nằm ở hồi sức<br /> 7 ngày<br /> *Thời gian nằm viện trung<br /> bình (ngày)<br /> Biến chứng<br /> + Sốt, nhiễm khuẩn huyết<br /> + Tụ dịch dưới gan,<br /> + Dò mật<br /> +TDMP<br /> <br /> N<br /> 64<br /> 52<br /> 77<br /> <br /> Tỷ lệ(%)<br /> 55,17<br /> 44,83<br /> 66,38<br /> <br /> 39<br /> 22<br /> 16<br /> 1<br /> 6,35±3,13<br /> <br /> 33,62<br /> 18,97<br /> 13,79<br /> 0,86<br /> <br /> 20<br /> 14<br /> 1<br /> 4<br /> 1<br /> <br /> 17,24<br /> 12,07<br /> 0,8<br /> 3,4<br /> 0,8<br /> <br /> BÀN LUẬN  <br /> ĐTBTKM  vỡ  gan  do  chấn  thương  đã  có <br /> nhiều  thay  đổi  trong  những  thập  niên  gần <br /> đây.Do  có  nhiều  phương  tiện  tốt  hơn  để  chẩn <br /> đoán, theo dõi và hồi sức nên tỷ lệ ĐTBTKM vỡ <br /> gan  ngày  càng  tăng.  Các  tiêu  chuẩn  sau  chọn <br /> bệnh  ban  đầu  để  ĐTBTKM  cho  VGCT  thường <br /> là:  huyết  động  ổn  định  hay  nhanh  chóng  ổn <br /> định  khi  vào  viện,  khám  bụng  không  có  dấu <br /> kích thích phúc mạc, trên siêu âm hoặc CT bụng <br /> tổn thương gan đơn giản, dịch ổ bụng lượng ít <br /> hay vừa và không có dấu hiệu thoát mạch. <br /> Trong  nghiên  cứu  5  năm  của  chúng  tôi  (từ <br /> 01/2008 ‐12/2012), có 148 bệnh nhân nhập viện vì <br /> chấn  thương  gan,  trong  đó  116  t.h  thỏa  tiêu <br /> chuẩn  chọn  cho  ĐTBTKM,  chiếm  tỷ  lệ  78,38%. <br /> Kết  quả  này  gần  bằng  số  liệu  VGCT  được <br /> ĐTBTKM  trong  nghiên  cứu  của  tác  giả  Martin <br /> Coore là 82%(10), J.David Richardson là 80%(15 và <br /> cao hơn số liệu trong nghiên cứu trước đây của <br /> Nguyễn Văn Hải và  Đỗ Hoài Kỷ là 53,7%(13). <br /> <br /> Nguyên nhân thất bại của 11t.h đều là chảy <br /> <br /> 168<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> Với những bệnh nhân VGCT được lựa chọn <br /> để  ĐTBTKM  từ  đầu,  chúng  tôi  có  tỷ  lệ  thành <br /> công tương đối cao (105/116 t.h – 90,5%). <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nguyên <br /> nhân VGCT do tai nạn lưu thông chiếm 69,83%, <br /> tai nạn lao động và tai nạn  sinh  hoạt  gần  bằng <br /> nhau lần lượt 15,51% và 14,66%. Tuổi bị VGCT <br /> thường là tuổi trẻ. Nghiên cứu của chúng tôi ghi <br /> nhận tuổi trung bình là 32,17 tuổi, tỷ lệ nam/nữ  <br /> là  2,2:  1.  Độ  tuổi  trung  bình  bị  VGCT  trong <br /> nhiều  nghiên  cứu  cũng  dao  động  từ  20  đến  30 <br /> tuổi; bệnh nhân nam vẫn chiếm ưu thế (2,5,19,3). <br /> Hầu hết các nghiên cứu đều nhấn mạnh tiêu <br /> chuẩn  huyết  động  của  bệnh  nhân  ổn  định  lúc <br /> nhập  viện  là  quan  trọng  nhất  trong  số  các  tiêu <br /> chuẩn  để  chọn  lựa  ĐTBTKM  cho  VGCT(16,17,18). <br /> Chúng tôi cũng có 106/116 t.h (91,38%) có huyết <br /> động ổn lúc nhập viện. Các dấu hiệu lâm sàng ở <br /> bệnh  nhân  chấn  thương  gan  được  chọn <br /> ĐTBTKM  chủ  yếu  là  trầy  xướt  dưới  sườn  phải <br /> (DSP), đau khu trú DSP và bụng còn mềm với tỉ <br /> lệ lần lượt là  43,97%; 87,93% và 98,28%.  <br /> Việc  chẩn  đoán  chấn  thương  gan  vào  thời <br /> điểm tiếp cận bệnh nhân khi vào viện của chúng <br /> tôi  có  nhiều  thuận  lợi  vì  có  sẵn  SA,  CT  scan <br /> bụng. Tác giả Carmen Garcia Bernardo cho rằng <br /> SA và CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong <br /> chẩn  đoán  VGCT(4).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi <br /> ghi nhận SA giúp chẩn đoán được VGCT ở 83,62 <br /> % t.h và CT giúp chẩn đoán được ở 98,53% t.h. <br /> Tuy  nhiên,  theo  tác  giả  Hossam  Hamdy,  CT <br /> bụng  không  nhất  thiết  phải  chỉ  định  cho  tất  cả <br /> các trường hợp VGCT mà chỉ nên dành cho các <br /> trường  hợp  cần  thiết  để  đánh  giá  giúp  cho  can <br /> thiệp bằng phẫu thuật(9). Chúng tôi cũng không <br /> sử  dụng  CT  bụng  một  cách  thường  qui.  Trong <br /> nghiên cứu của chúng  tôi,  siêu  âm  vẫn  là  khảo <br /> sát ban đầu. Ưu điểm của  siêu âm là có độ nhậy <br /> và  độ  đặc  hiệu  tương  đối  cao(80‐95%),  ít  xâm <br /> lấn,  dễ  làm,  thực  hiện  nhanh  chóng  và  có  thể <br /> làm  lại  nhiều  lần  trong  quá  trình  theo  dõi <br /> ĐTBTKM(5). <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  11t.h <br /> (9,5%)  được  ghi  nhận  ĐTBTKM  thất  bại  phải <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> chuyển  qua  phẫu  thuật  hoặc  làm  thuyên  tắc <br /> mạch. Thời gian theo dõi chuyển mổ ghi nhận từ <br /> 24 giờ đến 48 giờ. Trong 11t.h, có 6 t.h phải mổ <br /> mở khâu cầm máu do biểu biện chảy  máu  tiếp <br /> diễn  và  viêm  phúc  mạc,  4t.h  được  thuyên  tắc <br /> mạch  và 1 t.h mổ vì nghi ngờ tụ dịch mật trong <br /> ổ bụng. Tất cả các t.h mổ sau khi theo dõi đều ổn <br /> định  và  được  xuất  viện.  Không  có  trường  hợp <br /> nào tử vong. Tỷ lệ thất bại của ĐTBTKM vỡ gan <br /> theo các nghiên cứu thay đổi từ 11 đến 15%(5,19,6). <br /> Riêng  tác  giả  Ajai  k.Malhotra  có  tỷ  lệ  thất  bại <br /> 7,5% trong 560t.h được ĐTBTKM(1). <br /> Về  mức  độ  tổn  thương  gan,  nhiều  tác  giả <br /> khác chọn ĐTBTKM chủ yếu cho VGCT độ I, II <br /> và III(20,12). Một số tác giả chọn cả VGCT độ IV và <br /> V  cho  ĐTBTKM  miễn  là  huyết  động  còn  ổn <br /> định(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 t.h <br /> vỡ gan độ IV và 1t.h vỡ gan độ V. Theo chúng <br /> tôi, VGCT độ IV hay V mà thỏa các tiêu  chuẩn <br /> chọn lựa, nhất là huyết động ổn định, và không <br /> có  dấu  hiệu  thoát  mạch  trên  CT  thì  vẫn  có  thể <br /> ĐTBTKM bước đầu, nhưng phải theo dõi sát và <br /> sẵn  sàng  cho  tình  huống  thất  bại  phải  chuyển <br /> qua phẫu thuật. Với những t.h có dấu hiệu đang <br /> thoát  mạch  (thì  động  mạch)  trên  CT  mà  huyết <br /> động bệnh nhân còn cho phép, nếu có trang bị, <br /> có  thể  thực  hiện  làm  tắc  mạch  để  cầm  máu, <br /> tránh  đi  một  cuộc  mổ(7).  Chúng  tôi  đã  có  4  t.h <br /> được làm tắc mạch thành công. <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  có  20t.h <br /> (19,3%) có biến chứng liên quan đến ĐTBTKM, <br /> chủ yếu là sốt có lẽ do nhiễm khuẩn hay hoại tử <br /> tế  bào  gan  phần  gan  bị  chấn  thương.  Chỉ  có  1 <br /> trường hợp tụ dịch máu dưới gan, 4t.h có rò mật <br /> và  1  t.h  có  tràn  dịch  màng  phổi.  Chúng  tôi  đã <br /> điều  trị  bằng  kháng  sinh  trong  các  trường  hợp <br /> nhiễm khuẩn, chọc hút ổ tụ dịch, hay làm nội soi <br /> mật  tuy  ngược  dòng  (ERCP)  để  giải  áp  đường <br /> mật…Tất cả các trường hợp sau khi điều trị các <br /> biến chứng đều ổn định, không có tử vong. <br /> Trong  chọn  lựa  bệnh  nhân  VGCT  để <br /> ĐTBTKM, nếu chúng ta bỏ sót các thương tổn <br /> của các cơ quan khác trong ổ bụng như là dập <br /> vỡ ruột non, dập vỡ tụy hay các cơ quan khác <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> 169<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> thì  sẽ  làm  tăng  tỷ  lệ  thất  bại  cũng  như  biến <br /> chứng và tử vong. Nhờ có CT bụng, chúng tôi <br /> không có t.h nào có tổn thương kèm ở cơ quan <br /> khác bị bỏ sót. Tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán này theo <br /> y văn là 0,5‐12%(11). <br /> Việc  theo  dõi  ĐTBTKM  bằng  CT  bụng  vẫn <br /> còn  tranh  luận.  Nhiều  nghiên  cứu  đã  đề  xuất <br /> chụp lại CT bụng 7 – 10 ngày sau chấn thương <br /> để đánh giá lại. Một số tác giả khuyên chụp lại <br /> CT  bụng  có  chọn  lọc  dựa  vào  mức  độ  vỡ  gan <br /> hay  dựa  vào  diễn  tiến  của  bệnh.  Nhiều  tác  giả <br /> cho  rằng,  đối  với  bệnh  nhân  có  VGCT  mức  độ <br /> nhẹ,  diễn  tiến  lâm  sàng  tốt  thì  không  cần  chụp <br /> lại CT bụng mà chỉ cần  theo  dõi  bằng  siêu  âm. <br /> Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  hầu  hết  các <br /> bệnh nhân chỉ được theo dõi bằng siêu âm bụng <br /> để  kiểm  tra  dịch  ổ  bụng  và  tình  trạng  của  cơ <br /> quan tổn thương. Chúng tôi cũng đồng ý rằng, <br /> việc theo dõi bệnh nhân ĐBTKM vỡ gan do chấn <br /> thương bằng CT bụng nên dành cho bệnh nhân <br /> VGCT  độ  IV,  V.  Còn  lại,  chỉ  cần  theo  dõi  lâm <br /> sàng, xét nghiệm phối hợp với siêu âm bụng là <br /> đủ. <br /> Chọn  lựa  ĐTBTKM  cho  VGCT,  nhất  là <br /> VGCT  độ  IV,  V  thường  đồng  nghĩa  với  thời <br /> gian nằm viện kéo dài vì phải theo dõi đến khi <br /> ổn,  vì  phải  xử  trí  các  biến  chứng  có  thể  có(7). <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm <br /> viện trung bình 6,35± 3,13 ngày, bệnh nhân có <br /> thời  gian  nằm  viện  lâu  nhất  là  29  ngày,  và <br /> ngắn nhất là 1 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi <br /> có thời gian nằm viện trung bình thấp hơn một <br /> số  tác  giả  khác,  như  nghiên  cứu  của  tác  giả <br /> Hayan A. Bismar là 9‐12 ngày, nghiên cứu của <br /> George  C.Velmahos  là  13  ngày  Gustav <br /> Norrman là 14 ngày(4,8,14). <br /> Vì  phần  lớn  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  là <br /> VGCT  độ  III  trở  lại  nên  có  đến  77t.h  (66,38%) <br /> không phải nắm điều trị ở khoa hồi sức. Ở 39t.h <br /> còn  lại  thì  có  22t.h  phải  nằm  điều  trị  ở  hồi  sức <br /> dưới  3  ngày.  Có  1  t.h  phải  nằm  hồi  sức  trên  7 <br /> ngày  vì  bệnh  nhân  ĐTBTKM  thất  bại,  sau  đó <br /> được chỉ định làm tắc mạch, đến ngày thứ 5 tình <br /> trạng chảy máu vẫn tiếp diễn, có dấu hiệu kích <br /> <br /> 170<br /> <br /> thích phúc mạc nên được chuyển mổ khâu gan <br /> cầm máu. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Với  bệnh  nhân  VGCT  có  tình  trạng  huyết <br /> động  ổn  định,  không  có  các  tổn  thương  kèm <br /> trong ổ bụng cần can thiệp phẫu thuật, mức độ <br /> tổn  thương  gan  nhẹ  (độ  III  trở  lại)  thì <br /> ĐTBTKM có tỷ lệ thành công cao, là điều trị an <br /> toàn,  tỷ  lệ  biến  chứng  thấp.  Tuy  nhiên,  việc <br /> thực  hiện  ĐTBTKM  vỡ  gan  do  chấn  thương <br /> cần  được  thực  hiện  ở  các  trung  tâm  có  khoa <br /> hồi  sức  và  đội  ngũ  phẫu  thuật  viên  có  kinh <br /> nghiệm  để  can  thiệp  kịp  thời  các  trường  hợp <br /> ĐTBTKM  thất  bại.  Trong  theo  dõi  ĐTBTKM, <br /> tình trạng huyết động, dung tích hồng cầu và <br /> mức  độ  dịch  ổ  bụng  là  những  thông  số  cần <br /> được  đánh  giá  thường  xuyên  để  quyết  định <br /> tiếp tục hay chấm dứt ĐTBTKM kịp thời.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Ajai  k.Malhotra,  Timothy  C.Fabian,  et  al(2000),  “Blunt  hepatic <br /> injury:  A  paradigm  shiff  from  operative  to  nonoperative <br /> management in the 1990s”, Ann Surg, , 231 (6): pp.804‐813. <br /> 2. Ayman  Zaki  Azzam,  et  al  (2013)  “The  role  of  non‐operative <br /> management  (NOM)  in  blunt  hepatic  trauma”;  Alexandria <br /> Journal of Medecine;, 49: pp.223‐227 <br /> 3. Beuran M, Negoi I, et al (2010), “ Nonoperative management of <br /> high degree hepatic trauma in the patient with risk factors for <br /> failure:  have  we  gone  too  far?”,  Journal  of  Medicine  and  Life,  <br /> 3(3): pp.289‐296. <br /> 4. Bismar HA, Alam MK, et al (2004), “Outcome of nonoperative <br /> management of blunt live trauma”, Saudi Medicine Journal, , 25 <br /> (3): pp.294‐298. <br /> 5. Carmen  Garcia  Bernardo,  et  al  (2010)  “  Treatment  of  Live <br /> Trauma: <br /> Opertive <br /> or <br /> conservative <br /> management”, <br /> Gastroenteology Research; 3(1): pp.9‐18 <br /> 6. Croce  MA,  Fabian  TC,  et  al(1991),  “Factor  affecting  morbidity <br /> following hepatic trauma”, Ann.Surg, , 213 (6): pp.540‐547. <br /> 7. Demetriades  D,  Hadjizacharia  P  2006,  et  al,    “Selective <br /> nonoperative  management  of  penetrating  abdominal  solid <br /> organ injuries”, Ann Surg , 244 (4): pp.620‐628. <br /> 8. Giannopoulos GA, et al (2009) “ Non‐operative management of <br /> blunt abdominal trauma.Is it safe an feasible in a district general <br /> hospital?”,  Scand  J  Trauma,  Resuscitation  and  Emergency <br /> Medicine, 17: pp.22 <br /> 9. Hamdy  H,  et  al  “Evaluation  of  management  options  for <br /> traumatic live injuries”; Egypt J Surg, 31(1). <br /> 10. Letoublon C., Arvieux C (2002),, “Nonoperative management of <br /> blunt hepatic trauma”, Minerva Anesthesiol, 68: pp.132‐137. <br /> 11. Markogiannakis H, Sanidas E, Messaris E 2006,, “Management <br /> of blunt hepatic and splenic trauma in a Greek level I trauma”, <br /> Acta Chir Belg, 106: pp. 566‐571. <br /> 12. Nguyễn Thanh Phước (2002),  “Điều trị vỡ gan chấn thương”, <br /> Luận án Thạc sỹ Y học, trường ĐHYD TP.HCM. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br />