Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu đạo sau theo phương pháp nối tận - tận

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO SAU<br /> THEO PHƯƠNG PHÁP NỐI TẬN – TẬN<br /> Vũ Văn Ty*, Lê Việt Hùng**, Trần Trọng Lễ**,Nguyễn Văn Truyện***, Lê Văn Hiếu Nhân*,<br /> Phạm Hữu Đoàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Trong giai đoạn 01/2009 đến 01/2010 tại Bệnh Viện Gia Định và Bệnh Viện<br /> Bình Dân, 22 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau theo phương pháp nối tận – tận. Thành công của<br /> phẫu thuật được xác định khi bệnh nhân không có triệu chứng tắc nghẽn đường niệu dưới; Qmax ≥ 15ml/s, hình<br /> ảnh niệu đạo bình thường và bệnh nhân được theo dõi trên 6 tháng.<br /> Kết quả: Tổng kết 22 bệnh nhân trong nghiên cứu; thành công của phẫu thuật là 19/22 bệnh nhân<br /> (86,36%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (thay đổi từ 150 đến 300 phút). Thời gian theo dõi trung<br /> bình là 8,6 tháng (theo dõi ít nhất > 6 tháng)<br /> Kết luận: Tạo hình niệu đạo sau theo phương pháp nối tận-tận khi áp dụng theo từng bước phẫu thuật để<br /> hai đầu nối niệu đạo không bị căng có thể mang lại kết quả tốt.<br /> Từ khoá: hẹp niệu đạo sau, tạo hình niệu đạo, chấn thương niệu đạo, phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE RESULT OF ANASTOMOTIC URETHROPLASTY FOR POSTERIOR URETHRAL STRICTURE<br /> Vu Van Ty, Le Viet Hung, Tran Trong Le, Nguyen Van Truyen, Le van Hieu Nhan, Pham Huu Doan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 142 - 145<br /> Introduction: To evaluate the success rate of procedures for posterior urethroplasy and to determine the<br /> various operative details for the successful results.<br /> Materials and methods: From Jannuary 2009 to Jannuary 2010, at Gia Đinh Hospital and Binh Dan<br /> Hospital; a total of 22 patients with posterior urethral stricture underwent anastomotic urethroplasty. Success<br /> were defined as no obstructive urinary symtomps, Qmax ≥ 15ml/s, normal urethral imaging and the patients<br /> were followed more than 6 months<br /> Results: A total of 22 patients were included in this study. Anastomotic posterior urethroplasty were<br /> successfully repaired in 19 of 22 patients (86.36%). Mean operative time was 190 minutes (range 150 to 300<br /> minutes). Mean follow-up was 8.6 months<br /> Conclusion: Anastomotic urethroplasty for posterior urethral stricture is feasible to reach the good results<br /> with the surgical steps to approximate two ends of the gap to achieve tension-free anastomosis.<br /> Key words: urethroplasty, posterior urethral stricture, anastomotic urethroplasty, urethral reconstructive<br /> surgery.<br /> <br /> *<br /> <br /> Bệnh Viện Bình Dân<br /> <br /> ***<br /> <br /> **<br /> <br /> Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định<br /> <br /> Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Thống Nhất Đồng Nai<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Bs. Trần Trọng Lễ<br /> <br /> 142<br /> <br /> ĐT: 0909115580 Email: trongle80@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lý hẹp niệu đạo của nam giới ảnh<br /> hưởng rất lớn đến đời sống bệnh nhân trong<br /> sinh hoạt hằng ngày cũng như cuộc sống gia<br /> đình. Đặc biệt là niệu đạo sau khi có liên quan<br /> trực tiếp đến rối loạn cương và tiểu không kiểm<br /> soát. Vì vậy, điều trị hẹp niệu đạo cần được<br /> quan tâm đúng mức<br /> Năm 1991, Webster và Ramon mô tả từng<br /> bước khâu nối niệu đạo tận – tận được thực hiện<br /> theo bốn bước (04 bước) tuỳ mức độ chiều dài<br /> đoạn hẹp, phương pháp này sẽ giúp cho việc<br /> khâu nối niệu đạo không bị căng(7).<br /> Hiện nay, Bệnh Viện Bình Dân và Bệnh Viện<br /> Nhân Dân Gia Định đang thực hiện phẫu thuật<br /> tạo hình niệu đạo sau theo phương pháp nối tận<br /> – tận thu được kết quả khả quan. Vì vậy, chúng<br /> tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá độ<br /> hiệu quả và tỉ lệ thành công của phẫu thuật(6).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Mô tả 22 bệnh nhân nam bị hẹp niệu đạo sau<br /> được phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo phương<br /> pháp nối tận – tận tại khoa Ngoại Niệu A bệnh<br /> viện Bình Dân và khoa niệu Bệnh Viện Nhân<br /> Dân Gia Định trong giai đoạn 01/2009 đến<br /> 01/2010<br /> Tất cả bệnh nhân đều được khai thác tiền sử<br /> viêm nhiễm, ngoại khoa; khám lâm sàng. Thực<br /> hiện các xét nghiệm chẩn đoán: RUG, VCUG (±),<br /> niệu dòng đồ (±), tổng phân tích nước tiểu. Các<br /> xét nghiệm cơ bản trước mổ<br /> Phương pháp mổ: Bệnh nhân mê nội khí<br /> quản, nằm tư thế sản phụ khoa(1,5).<br /> Khâu nối tận – tận đơn thuần (nhóm 1: 03<br /> trường hợp): Chiều dài đoạn hẹp < 1cm. Bệnh<br /> nhân được rạch da vùng hội âm; bóc tách niệu<br /> đạo phần trước đến dây chằng treo dương vật;<br /> phần sau đến đoạn hẹp niệu đạo. Cắt rời niệu<br /> đạo từ vị trí hẹp. cắt lọc hết mô xơ hẹp; tiến<br /> hành khâu nối tận – tận.<br /> Khâu nối tận – tận + xẻ thể hang (nhóm 2:<br /> 11 trường hợp): Chiều dài đoạn hẹp từ 1-2cm.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chúng tôi tiến hành xẻ thể hang đường giữa,<br /> chiều dài đoạn xẻ thể hang 1-3cm giúp cho<br /> đường đi của niệu đạo dễ dàng và không bị<br /> căng.<br /> Khâu nối tận – tận + xẻ thể hang + gặm<br /> xương (nhóm 3: 5 trường hợp): Chiều dài đoạn<br /> hẹp 2-3cm chúng tôi tiến hành xẻ thể hang kết<br /> hợp gặm xương mu giúp cho đường đi của niệu<br /> đạo được ngắn hơn.<br /> Khâu nối tận – tận + gặm xương + tạo<br /> đường mới niệu đạo (nhóm 4: 3 trường hợp):<br /> Chiều dài đoạn hẹp > 3cm, chúng tôi thực hiện<br /> bóc tác và chuyển niệu đạo lên trước thể hang<br /> (không xẻ thể hang) đồng thời kết hợp gặm<br /> xương mu giúp cho đường đi của niệu đạo<br /> được ngắn nhất.<br /> Sau khi di động và cắt lọc mô xơ hẹp niệu<br /> đạo; tuỳ theo chiều dài đoạn hẹp mà chúng sẽ<br /> khâu nối theo từng nhóm khác nhau.<br /> Quy trình thực hiện gồm có: 1)khâu nối niệu<br /> đạo từ 6-10 mũi; 2) đặt thông niệu đạo 16F; 3) rút<br /> penrose vào ngày thứ 1 hoặc ngày thứ 2 sau<br /> phẫu thuật; 3) xuất viện sau 7 ngày phẫu thuật<br /> và rút thông niệu đạo sau 03 tuần<br /> Thành công phẫu thuật được xác định khi<br /> bệnh nhân không có dấu hiệu tắc nghẽn đường<br /> tiểu, Qmax ≥15mL/s và hình ảnh niệu đạo bình<br /> thường. Bệnh nhân được theo dõi định kỳ 1, 3, 6<br /> và12 tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng kết 22 bệnh nhân được tạo hình niệu<br /> đạo sau. Có tỉ lệ thành công 86,36% (19/22<br /> bệnh nhân) và thời gian theo dõi trung bình<br /> 8,6 tháng (theo dõi ít nhất 6 tháng); Qmax<br /> trung bình sau mổ là 15,13ml/s (thay đổi từ<br /> 5,3ml/s đến 31ml/s). Nguyên nhân chủ yếu<br /> của hẹp niệu đạo sau là do chấn thương. Thời<br /> gian trung bình của phẫu thuật là 190 phút<br /> (trong khoảng từ 150 đến 300 phút).<br /> Chúng tôi tổng kết trước mổ trong 22 trường<br /> hợp hẹp niệu đạo sau có 01 trường hợp dò trực<br /> tràng niệu đạo; 03 trường hợp dò niệu đạo tầng<br /> sinh môn; những trường hợp này thường có<br /> <br /> 143<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> nhiễm khuẩn và tụ mủ. Chúng tôi chỉ thực hiện<br /> phẫu thuật những trường hợp này khi đã giải<br /> quyết ổ dò và nhiễm khuẩn.<br /> Bảng 1: Tỉ lệ thành công phẫu thuật dựa trên chiều<br /> dài đoạn hẹp<br /> số bệnh nhân<br /> n<br /> %<br /> 3<br /> 13.64%<br /> 11<br /> 50.00%<br /> 5<br /> 22.73%<br /> 3<br /> 13.64%<br /> 22<br /> 100.00%<br /> <br /> Nhóm<br /> nhóm 1<br /> nhóm 2<br /> nhóm 3<br /> nhóm 4<br /> tổng<br /> <br /> thành công<br /> n<br /> %<br /> 3<br /> 100.00%<br /> 10<br /> 90.91%<br /> 4<br /> 80.00%<br /> 2<br /> 66.67%<br /> 19<br /> 86.36%<br /> <br /> Chiều dài đoạn hẹp trung bình 2,08 cm<br /> (ngắn nhất 1cm, dài nhất 4cm)<br /> Nhận xét: chiều dài đoạn hẹp ngắn tỉ lệ<br /> thành công phẫu thuật tăng lên.<br /> Bảng 2: Tỉ lệ thành công dựa trên điều trị can thiệp<br /> trước phẫu thuật<br /> Nhóm<br /> Chưa can thiệp<br /> Nong niệu đạo<br /> Xẻ lạnh niệu đạo<br /> Mổ tạo hình niệu đạo<br /> <br /> Trước mổ<br /> n<br /> Tỉ lệ<br /> 13<br /> 59,09%<br /> 9<br /> 40,91%<br /> 1<br /> 4,55%<br /> 8<br /> 36,36%<br /> <br /> n<br /> 12<br /> 7<br /> 1<br /> 6<br /> <br /> Sau mổ<br /> Tỉ lệ<br /> 92,31%<br /> 77,78%<br /> 100%<br /> 75%<br /> <br /> Nhận xét: nhóm bệnh nhân chưa can thiệp<br /> về phẫu thuật niệu đạo chiếm tỉ lệ thành<br /> công cao.<br /> <br /> 75% (6/8 bệnh nhân). Kết quả này phù hợp với<br /> những báo cáo của các tác giả trước(4,6,8). Như<br /> vậy cho thấy, chiều dài đoạn hẹp càng ngắn, tỉ<br /> lệ thành công của phẫu thuật càng cao.<br /> Yếu tố can thiệp niệu đạo trước khi phẫu<br /> thuật cho thấy rằng; tỉ lệ thành công cao nhất ở<br /> những bệnh nhân khi không có can thiệp niệu<br /> đạo trước đó 92,31% (12/13 bệnh nhân) so với<br /> nhóm bệnh nhân đã can thiệp là 77,78% (7/9<br /> bệnh nhân). Kết quả này phù hợp với những<br /> báo cáo của các tác giả trước(1,4,8). Chúng tôi ghi<br /> nhận những trường hợp bệnh nhân nong niệu<br /> đạo thường xuyên thường gặp tình trạng tổn<br /> thương niệu đạo nặng hơn do nong lạc đường<br /> làm cho đoạn niệu đạo bị hẹp dài ảnh hưởng<br /> đến thành công phẫu thuật.<br /> Hẹp niệu đạo tái phát theo thống kê cho<br /> thấy có 3 trường hợp niệu dòng đồ dưới 15ml/s;<br /> Tuy nhiên, trong số những trường hợp này chỉ<br /> có 1 trường hợp là phải phẫu thuật tạo hình<br /> niệu đạo lại. Những trường hợp không phải mổ<br /> lại khi niệu đạo không bị tắc nghẽn hoàn toàn<br /> và Qmax < 15ml/s chúng tôi chỉ tiến hành xẻ<br /> lạnh niệu đạo. Tất cả những trường hợp này<br /> chúng tôi đã theo dõi trên 6 tháng và chưa thấy<br /> biểu hiện của tái hẹp.<br /> <br /> Bảng 3: can thiệp ngoại khoa sau mổ tạo hình niệu<br /> đạo<br /> <br /> Điểm chính trong phẫu thuật tạo hình niệu<br /> đạo<br /> <br /> số bệnh nhân<br /> thành công<br /> 0<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Khi thực hiện phẫu thuật tạo hình niệu đạo<br /> sau chúng tôi đặc biệt quan tâm đến những yếu<br /> tố như chiều dài đoạn hẹp, độ mềm mại và đàn<br /> hồi của niệu đạo sau cắt lọc mô xơ, tình trạng<br /> máu nuôi của niệu đạo hành, và khâu nối hai<br /> đầu niệu đạo không bị căng. Chính những yếu<br /> tố này đóng vai trò rất quan trọng để xác định<br /> khả năng khâu nối niệu đạo ở bước nào (04<br /> nhóm) và khả năng thành công của phẫu<br /> thuật(2). Chúng tôi nhận thấy rằng, phần lớn<br /> những thất bại của phẫu thuật có thể do những<br /> nguyên nhân sau(2,3,4).<br /> <br /> Nhóm<br /> nong niệu đạo<br /> xẻ lạnh niệu đạo<br /> Mổ tạo hình niệu đạo<br /> <br /> n<br /> 0<br /> 3<br /> 1<br /> <br /> Nhận xét: 01 bệnh nhân phẫu thuật lần 2 do<br /> hẹp tái phát.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Yếu tố ảnh hưởng thành công của phẫu<br /> thuật tạo hình niệu đạo<br /> Tỉ lệ thành công của phẫu thuật dựa trên<br /> chiều dài đoạn hẹp cho kết quả đoạn hẹp có<br /> chiều dài 2cm (nhóm II + IV) có tỉ lệ thành công là<br /> <br /> 144<br /> <br /> Bẫy chiều dài đoạn hẹp và việc cắt lọc mô<br /> sẹo không hết xung quanh mỏm tiền liệt tuyến<br /> là yếu tố chính gây nên tình trạng tái hẹp.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Khi phẫu thuật những trường hợp tái phát<br /> mô sẹo hình thành xung quanh vùng bóc tách<br /> nhiều sẽ làm giảm lượng máu nuôi đến niệu đạo<br /> là nguyên nhân làm giảm tỉ lệ thành công của<br /> phẫu thuật.<br /> Bên cạnh đó, hẹp niệu đạo có tổn thương<br /> phối hợp như rò trực tràng hoặc ápxe tầng sinh<br /> môn sẽ là yếu nguy cơ cho thất bại phẫu thuật.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau theo<br /> phương pháp nối tận – tận mang lại kết quả tốt.<br /> Phương pháp phẫu thuật này giúp niệu đạo<br /> không bị căng và làm giảm tỉ lệ tái hẹp hơn<br /> những phương pháp khác (xẻ lạnh niệu đạo<br /> hoặc nong niệu đạo).<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Koraitim MM. (2005). "On the art of anastomotic posterior<br /> urethroplasty: a 27-year experience", J Urol. 2005 Jan; 173(1):7.<br /> Morey AF and McAninch JW (1996). Reconstruction of Posterior<br /> Urethral Discruption Injuries: Outcome Analysis in 82 Patients,<br /> urethral reconurology. 2003 Oct; 62(4). pp.1131-1134.<br /> Qiang Fu, Jiong Zhang, et al. (2009). "Transpereal Bulboprostatic<br /> Anastomosis In Patients With Simple Traumatic Posterior<br /> Urethral Strictures: A Retrospective Study From A Referral<br /> Urethral Center", J. urology.2009.06.014: pp1132-1137.<br /> Schreiter F., Schonberger B., et al. (2005). "reconstruction of the<br /> Bulbar and Membranous Urethral, Urethral reconstructive<br /> surgery." pp.108-120.<br /> Vũ Văn Ty (2009). "Chẩn đoán và điều trị hẹp niệu đạo." Hội<br /> nghị tiết niệu thận học miền Trung - Tây Nguyên, Kỷ yếu toàn<br /> văn: 7-10.<br /> Wedster GD and Ramon J. (1991). "Repair of pelvic fracture<br /> posterior urethral defects using an elaborated perineal approach:<br /> experience with 74 cases." J urol.1991;145:744-748.<br /> Zou ZS Song B, Jin XY, Xiong EQ, Zang JH, (2007). “Operative<br /> Techniques Of Anastomotic Posterior Urethroplasty For<br /> Traumatic Posterior Urethral Strictures”. J Urol. 1995 Jan;<br /> 153(1):63-6.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Jordan G.H. Schlossberg S.M (2007). "Urethral Stricture Disease".<br /> Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Saunders, Philadelphia,. 10541074.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> 145<br /> <br />