Đánh giá rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp: Đề tài tốt nghiệp cử nhân hệ VHVL bằng điện tim và máy monitor

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG

----o0o----

TRẦN THỊ MAI LIÊN

Mã sinh viên: B00232

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG ĐIỆN TIM

THÔNG THƢỜNG VÀ MÁY MONITOR Ở BỆNH NHÂN

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Ngƣời HDKH: Tiến sỹ Phạm Trƣờng Sơn

HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Trƣớc tiên, tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Đại tá,

PGS. TS Phạm Nguyên Sơn; Trung tá, TS, BS. Phạm Trƣờng Sơn đã định hƣớng

học tập, nghiên cứu và tận tình chỉ bảo, hƣớng dẫn tôi trong suốt quá trình thực

hiện khóa luận.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trƣờng Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện

giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

- Các Thầy, Cô trong Khoa Điều dƣỡng, Trƣờng Đại học Thăng Long đã trực

tiếp giúp đỡ, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập.

- Ban giám đốc và tập thể bác sỹ, điều dƣỡng khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện

Trung ƣơng Quân đội 108 đã động viên, hợp tác, tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi học tập và thực hiện khóa luận.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội

đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện khóa luận.

Tác giả

Trần Thị Mai Liên

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Giải thích Bệnh nhân Động mạch vành Nhồi máu cơ tim Ngoại tâm thu Rối loạn nhịp tim Tăng huyết áp

Ký hiệu viết tắt BN ĐMV NMCT NTT RLNT THA

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ................................... 15

Bảng 3.2. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý ............................................... 15

Bảng 3.3. Tỷ lệ các loại NMCT và tỷ lệ đƣợc can thiệp ĐMV ........................... 16

Bảng 3.4. Các rối loạn nhịp xoang phát hiện trên điện tim thông thƣờng ........... 16

Bảng 3.5. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng ............... 17

Bảng 3.6. Các rối loạn dẫn truyền phát hiện trên điện tim thông thƣờng ............ 18

Bảng 3.7. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor ............................... 19

Bảng 3.8. So sánh tỷ lệ các rối loạn nhịp tim đƣợc phát hiện trên điện tim thông

thƣờng và trên máy monitor ................................................................................. 19

Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại ngoại tâm thu thất đƣợc phát hiện trên monitor ............ 20

Bảng 3.10. Tỷ lệ các ngoại tâm thu thất ở nhóm có đặt stent và nhóm không đặt

stent mạch vành .................................................................................................... 20

Bảng 3.11. Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm có đặt stent và nhóm

không đặt stent mạch vành ................................................................................... 21

Bảng 3.12. Tỷ lệ các ngoại tâm thu ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh và

nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh .................................................................. 21

Bảng 3.13.Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có

ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh ............................................. 22

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về giới ..................................................................................... 15

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ NMCT ST chênh và tỷ lệ đặt stent ......................................... 16

Biểu đồ 3.3. Các rối loạn nhịp xoang ................................................................... 17

Biểu đồ 3.4. Các rối loạn dẫn truyền .................................................................... 18

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1: Dây cáp nối điện tim ............................................................................... 12

Hình 2: Màn hình ................................................................................................. 12

Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim ........................................................... 12

Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại các rối loạn nhịp tim ......................................... 13

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1

CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3 1.1. Khái niệm nhồi máu cơ tim ........................................................................ 3

1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim .................................................... 4

1.3. Biến chứng của NMCT ............................................................................... 5

1.3.1. Biến chứng cơ học ............................................................................... 5

1.3.2. Biến chứng rối loạn nhịp tim ............................................................... 5

1.4. Theo dõi điện tim bằng máy monitor ......................................................... 7

1.5. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhân NMCT cấp ..... 9

CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 10 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 10

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 10

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................ 10

2.2.2. Quy trình nghiên cứu ......................................................................... 10

2.2.3. Làm điện tim đồ thông thường .......................................................... 11

2.2.4. Cách theo dõi bằng máy monitor ...................................................... 12

2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim ..................................... 13

2.3. Xử lý số liệu .............................................................................................. 14

CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 15 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 15

3.2. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng..................... 16

3.3. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor .................................... 19

CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................... 23 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ................................................................ 23

4.2. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng..................... 24

4.3. Vai trò của máy monitor trong việc phát hiện rối loạn nhịp tim .............. 26

KẾT LUẬN .......................................................................................................... 29 KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................. 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................... 31 PHỤ LỤC I .......................................................................................................... 34

PHỤ LỤC II ......................................................................................................... 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những thể lâm sàng của bệnh thiếu

máu cơ tim cục bộ đang ngày càng trở nên phổ biến và là nguyên nhân gây tử

vong hàng đầu thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc bệnh NMCT ở nam

từ 1,6 đến 6,3%, ở nữ từ 0,4 đến 1,7 %.

Ở Mỹ có khoảng 11 triệu ngƣời mắc bệnh động mạch vành, hàng năm có

1,5 triệu bệnh nhân nhồi máu mới, tỷ lệ tử vong do NMCT chiếm 25% số tử

vong chung. Ở Việt Nam trong những năm gần đây cùng với sự tăng trƣởng về

kinh tế thì tỷ lệ bệnh mạch vành, đặc biệt là NMCT đang có xu hƣớng tăng

nhanh, tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều biến chứng nặng nề [8],[4].

Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân sau NMCT thƣờng do

NMCT tái phát, suy tim, rối loạn nhịp tim (RLNT) và đột tử. RLNT chiếm

khoảng 30 - 50% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân (BN) đột tử sau NMCT.

Nhiều nghiên cứu cho thấy BN sau NMCT có tỷ lệ RLNT rất cao (khoảng 90%)

với tính chất đa dạng, phức tạp gây nhiều biến chứng trầm trọng [4],[15].

Do bệnh nhân NMCT cấp thƣờng có diễn biến nhanh, phức tạp, nguy

hiểm nên việc theo dõi phát hiện các RLNT ở những bệnh nhân này có ý nghĩa

hết sức quan trọng, nhờ đó giúp đƣa ra biện pháp xử trí kịp thời tránh các biến

chứng nguy hiểm có thể xảy ra. Các RLNT có thể phát hiện bằng điện tim đồ

thông thƣờng, holter điện tim hoặc bằng máy theo dõi monitor. Điện tim đồ

thông thƣờng do chỉ đánh giá điện tim tại một thời điểm nên sẽ bỏ sót nhiều các

rối loạn nhịp diễn ra trong ngày. Vì vậy việc theo dõi điện tim liên tục trong 24

giờ là rất cần thiết.

Để theo dõi điện tim trong 24 giờ, có thể dùng máy holter điện tim trong

24 giờ, hoặc dùng máy monitor. Trong đó máy monitor là phƣơng tiện có sẵn ở

hầu hết các cơ sở y tế đa khoa, quy trình lắp đặt, theo dõi đơn giản dễ thực hiện,

có thể tiến hành đƣợc nhiều ngày liên tục. Máy có chế độ ghi lại các rối loạn nhịp

tim và báo động khi phát hiện các rối loạn nhịp tim cũng nhƣ các thông số mạch,

huyết áp, nhiệt độ, Sp02, nhịp thở. Điều này giúp cho điều dƣỡng phát hiện kịp

thời các bất thƣờng về chức năng sinh tồn cũng nhƣ các rối loạn nhịp để thông

báo cho bác sỹ xử trí thích hợp, tránh các tai biến xảy ra.

Trên thế giới và Việt Nam, việc dùng máy monitor theo dõi loạn nhịp tim

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đƣợc áp dụng thƣờng quy ở các cơ sở y tế

ngay từ cấp địa phƣơng. Tuy nhiên ở Việt nam các công bố về việc đánh giá rối

loạn nhịp tim bằng việc sử dụng máy monitor chƣa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1. Xác định các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng điện

tim đồ bình thƣờng.

2. Đánh giá vai trò của máy monitor trong việc phát hiện rối loạn nhịp tim ở

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm nhồi máu cơ tim

Cơ tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi 2 động mạch vành, đó là động mạch vành

trái và động mạch vành phải. Nhồi máu cơ tim (NMCT) đƣợc hiểu là do sự tắc

nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ tim đột ngột và

hoại tử vùng cơ tim đƣợc tƣới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Cơ chế chính

của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để gây hình

thành huyết khối lấp lòng mạch. Một số trƣờng hợp do các nguyên nhân khác gây

tổn thƣơng động mạch vành nhƣ: bất thƣờng bẩm sinh các nhánh động mạch

vành, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc động mạch vành trong hẹp

hai lá, Osler [17].

- Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Theo đồng thuận của Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn

tim mạch thế giới (WHF) năm 2007 dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới

(1991), NMCT cấp đƣợc chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn: lâm

sàng, điện tim và men tim [15],[23]:

+ Lâm sàng: Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt

ngực điển hình (đau sau xƣơng ức đột ngột, dữ dội thƣờng kéo dài trên 30 phút,

không đáp ứng với Nitroglycerin). Ngoài ra còn có một số biểu hiện khác nhƣ:

ngất, vã mồ hôi, mệt lả, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim,…[14], [15].

+ Điện tim: là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị

trí NMCT. Cần làm đủ chuyển đạo, nhiều lần để so sánh, chẩn đoán. Có 3 dấu

hiệu cơ bản là:

. Sóng Q hoại tử: rộng ≥ 0,04 giây, sâu ≥ 50% chiều cao sóng R.

. Sự chênh của đoạn ST: phản ánh tình trạng tổn thƣơng tế bào cơ tim. ST

chênh lên phủ chùm lên sóng T tạo nên hình vòm (sóng vòm Pardee) trong

trƣờng hợp NMCT có ST chênh và ST chênh xuống hoặc có thể bình thƣờng

trong trƣờng hợp NMCT không có ST chênh.

+ Men tim: Bình thƣờng các men tim có lƣợng rất nhỏ trong huyết thanh,

nồng độ các men tăng khi các tế bào tổn thƣơng giải phóng các men. Đó là các

men tim CKMB, TNT. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào men tim khi men tim cao

hơn ít nhất 2 lần giới hạn cao của bình thƣờng.

1.2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim

- Tăng huyết áp (THA): THA có mối liên quan chặt chẽ với tử vong tim

mạch, đột quỵ và NMCT. Bệnh nhân THA ở bất kỳ mức độ nào có nguy cơ tim

mạch tăng gấp 2 lần so với ngƣời không THA [15]. THA là tác nhân tham gia

gây ra 18% nguy cơ gây NMCT lần đầu tiên.

- Đái tháo đường: đƣợc xem là tƣơng đƣơng với bệnh tim mạch do nguy

cơ NMCT ở nhóm BN đái tháo đƣờng tƣơng đƣơng với nhóm BN đã có NMCT

trƣớc đó. Khi bị hội chứng mạch vành cấp, tỷ lệ tử vong ở BN đái tháo đƣờng

cũng cao hơn BN không đái tháo đƣờng. Hơn nữa, tỷ lệ tử vong sau NMCT ở BN

đái tháo đƣờng cũng cao hơn BN không đái tháo đƣờng [15].

- Hút thuốc lá: làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2 - 4 lần so

với ngƣời không hút thuốc lá, ở cả nam lẫn nữ. Hút thuốc lá làm tăng các yếu tố

viêm, gây rối loạn chức năng tế bào nội mạc, gây stress oxy hóa, gia tăng ngƣng

tập tiểu cầu. Tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch có liên quan chặt chẽ với số lƣợng

điếu thuốc mà BN đã hút. Ngừng hút thuốc lá sẽ giảm tử vong do bệnh mạch

vành, các bệnh tim mạch [15].

- Rối loạn lipid máu: là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch.

Với bất kỳ giới tính và nhóm tuổi nào, nguy cơ gặp biến cố mạch vành có mối

liên quan chặt chẽ, độc lập, liên tục và tăng dần với nồng độ Cholesterol và LDL-

cholesterol. Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành sẽ tăng 2-3% nếu tăng 1% nồng

độ LDL-cholesterol [15].

- Béo phì: Sự phân bố không thích hợp của lớp mỡ bụng đƣợc đánh giá

qua chỉ số tỷ lệ vòng bụng/vòng mông đã đƣợc chứng minh là yếu tố nguy cơ đối

với bệnh tim mạch, ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành và tỷ lệ tử

vong chung ở bệnh nhân cao tuổi [3].

- Tuổi tác: Nam giới từ 45 tuổi trở lên và nữ giới từ 55 tuổi trở lên là một

yếu tố nguy cơ dễ mắc các bệnh tim mạch 0. Các bệnh lý tim mạch phổ biến ở

ngƣời cao tuổi bao gồm THA, suy tim, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim [3].

- Giới tính: Ở ngƣời dƣới 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam nhiều gấp 3-

4 lần so với nữ, tuy nhiên sau 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam tăng chậm hơn

so với nữ và đến 75 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam và nữ là ngang nhau [15].

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: BN trong gia đình có bố, mẹ

hoặc anh, chị, em ruột mắc bệnh ĐMV sớm ở lứa tuổi nam < 55 tuổi và nữ < 65

tuổi, thì đây cũng là một yếu tố nguy cơ dễ xảy ra biến chứng tim mạch [3].

- Tiền sử cá nhân mắc các biến cố tim mạch: Nếu bệnh nhân trong tiền

sử đã từng bị các biến chứng tim mạch nhƣ NMCT, tai biến mạch máu não, viêm

tắc động mạch ngoại biên thì tần suất bị các biến chứng tim mạch lần sau sẽ cao

hơn những bệnh nhân chƣa bị biến chứng [3].

1.3. Biến chứng của NMCT

1.3.1. Biến chứng cơ học

Các biến chứng cơ học có thể đe dọa tính mạng BN là: thông liên thất, hở

van hai lá cấp do đứt dây chẳng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim…

1.3.2. Biến chứng rối loạn nhịp tim

RLNT là biến chứng thƣờng gặp trong và sau NMCT cấp, với tỷ lệ gặp

khoảng 90% ở các dạng RLNT khác nhau. Có khoảng 40 % BN có sự bất thƣờng

của nhịp tim trong vòng 24 giờ đầu. Trong nhóm BN này, nguy cơ của RLNT

cao nhất trong những ngày đầu và giảm dần sau đó. Tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp

thất tăng ở những BN NMCT có ST chênh lên và giảm ở những BN NMCT

không ST chênh lên.

- Cơ chế rối loạn nhịp tim

Cơ chế RLNT gồm: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyền

xung động và cơ chế phối hợp do rối loạn cả hình thành và dẫn truyền xung

động.

+ Rối loạn hình thành xung động: là rối loạn phát nhịp tim của nút

xoang, nút nhĩ thất hoặc các ổ ngoại vị. Rối loạn của nút xoang bao gồm nhanh

xoang, chậm xoang, hội chứng yếu nút xoang. Rối loạn các ổ ngoại vị ở nhĩ gây

ra ngoại tâm thu trên thất (NTT nhĩ), các ổ ngoại vị ở thất gây ra ngoại tâm thu

thất (NTT thất).

+ Rối loạn dẫn truyền: Do đƣờng dẫn truyền trong tim bị chậm lại hoặc

bị block gây ra các dạng rối loạn nhƣ block nhĩ thất độ I, II, III, block bó His,

block nhánh, block xoang nhĩ,… hoặc do thay đổi dẫn truyền tạo nên tốc độ dẫn

truyền ở các vùng khác nhau để hình thành vòng vào lại gây nên những cơn nhịp

nhanh kịch phát và kéo dài.

+ Cơ chế phối hợp: rối loạn cả hình thành xung động và dẫn truyền xung

động.

- Các rối loạn nhịp tim

Có thể xảy ra trong và sau NMCT, đặc biệt là những ngày đầu tiên,

thƣờng gặp nhất là ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu thất, sau đó là block

nhĩ-thất (độ I, II, III), block nhánh, rung nhĩ. Nặng nhất là rung thất, vô tâm thu

thƣờng dẫn đến tử vong.

+ Nhịp chậm xoang: khi nhịp tim < 50 ck/phút, hay gặp trong NMCT

cấp, chiếm khoảng 15% số bệnh nhân và thƣờng thấy khi có nhồi máu thành dƣới

và gặp 5 – 10% ở nhồi máu thành trƣớc.

+ Nhịp xoang nhanh: khi nhịp tim > 100 ck/phút, trong NMCT nhịp

nhanh xoang thƣờng do cƣờng giao cảm, do rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra

có thể do sốt, bệnh nhân lo lắng hoảng sợ, suy tim, giảm thể tích máu. Nhịp

nhanh xoang kéo dài là một yếu tố tiên lƣợng sớm, nhịp càng nhanh, tiên lƣợng

bệnh nhân càng xấu.

+ Rối loạn nhịp thất:

. NTT thất: dễ xảy ra trong giai đoạn cấp của NMCT, có thể từ đó gây ra

nhịp nhanh thất. Phân loại NTT thất theo Lown: Tiên lƣợng xấu nếu > 10 NTT

thất/phút, NTT đa ổ, đa dạng, NTT có sóng R nằm sƣờn lên sóng T của nhịp

trƣớc đó hoặc NTT thất nhịp đôi, nhịp ba hoặc nhịp nhanh thất.

. Nhịp nhanh thất: có thể xuất hiện ở bệnh nhân NMCT cấp.

+ Rối loạn dẫn truyền:

Block nhĩ – thất cấp I, II, III gặp ở 15 – 25% bệnh nhân NMCT cấp nằm

viện [12].

. Block nhĩ – thất cấp I: gặp 4 – 14% ở bệnh nhân NMCT thành dƣới.

. Block nhĩ – thất cấp II: gặp ở 4 – 10% thƣờng là loại Mobitz I, không

cần điều trị đặc hiệu, theo dõi sát.

. Block nhĩ – thất cấp III: chiếm 2 – 5% số bệnh nhân nằm viện vì NMCT

[7]. NMCT cấp thành dƣới thƣờng có block nhĩ – thất cấp III thoáng qua sau đó

về nhịp xoang, thời gian phục hồi có thể kéo dài trên hai tuần.

. Block nhánh và phân nhánh: gặp ở 12 – 20% bệnh nhân bị NMCT cấp

[2]. Block nhánh trái, block nhánh trái trƣớc đơn thuần và sự kết hợp giữa block

phân nhánh trái trƣớc và block nhánh phải có tần suất tƣơng tự nhƣ nhau (3 –

5%). Block nhánh phải đơn thuần ít gặp hơn (2%), block phân nhánh trái sau,

block nhánh phải kết hợp block phân nhánh trái sau ít gặp vì block nhánh hay

gặp ở bệnh nhân NMCT cấp thành trƣớc và tổn thƣơng diện rộng. Do đó tỷ lệ tử

vong ở bệnh nhân có block nhánh hoặc block phân nhánh cao hơn 2-3 lần so với

NMCT không có block.

+ Các rối loạn nhịp trên thất: trong NMCT cấp ít khi xảy ra nhịp nhanh

kịch phát trên thất, nhƣng nếu có phải đƣợc điều trị để hạn chế thiếu máu cơ tim

tiến triển.

+ Các loạn nhịp khác: nhƣ cuồng nhĩ gặp khoảng 2 – 4%, rung nhĩ xảy ra

ở 5 – 8%, bệnh nhân NMCT. Sugima T., theo dõi 102 bệnh nhân bị NMCT thấy

10 bệnh nhân bị rung nhĩ trong 72 giờ đầu [22]. Còn Goldberg R.J., nhận thấy

rung nhĩ xảy ra ở 16% bệnh nhân NMCT [19], thƣờng là bệnh nhân cao tuổi (>

65 tuổi) có suy tim xung huyết hay sốc tim.

1.4. Theo dõi điện tim bằng máy monitor

Máy monitor có rất nhiều loại, về cấu tạo chung đều bao gồm: màn hình,

máy chính và hệ thống kết nối.

- Màn hình: Các thế hệ máy mới ngày nay đều là màn hình màu, nhìn rõ nét, phù

hợp với yêu cầu điều khiển và kiểm tra. Với màn hình chạm (điều khiển bằng các

nút chạm trên màn hình) giúp thao tác dễ dàng, thuận tiện, nhanh chóng. Trên

màn hình có nút chạm để xem và lắp đặt các thông số cho máy. Trên màn hình có

3 dạng sóng thể hiện: điện tim, độ bão hòa oxy trong máu, SpO2, huyết áp.

- Máy chính: Chứa phần cứng và phần mềm để đánh giá, tính toán và cài đặt các

thông số, có thể đo đƣợc 7 thông số chính nhƣ ECG, nhịp hô hấp, SpO2, huyết áp

không can thiệp, nhiệt độ, huyết áp can thiệp. Các thông số đánh giá chính gồm:

+ Điện tim:

. Có thể có loại 3 đạo trình hoặc loại 6 đạo trình. Loại 3 đạo trình gồm: I,

II, III. Loại 6 đạo trình gồm : I, II, III, aVR, aVL, aVF. Có thể lựa chọn

loại đạo trình xuất hiện trên màn hình để theo dõi.

. Dải nhịp tim theo dõi từ: 15-300 nhịp/phút với độ chính xác: ±1% hoặc

±2 chu kì/phút.

. Có thể lựa chọn tốc độ quét: 12.5mm/s, 25mm/s, 50mm/s và điều khiển

độ nhạy với biên độ có thể thay đổi x1/4, x1/2, x1, x2, x4 hoặc tự động.

+ Cài đặt ghi lại các loại loạn nhịp:

. Trên màn hình có hiển thị các chế độ lƣu lại các loạn nhịp, ta có thể lựa

chọn chế độ ghi lại các loạn nhịp này. Các loạn nhịp tim có thể lƣu lại trên máy

monitor gồm:

ASYSTOLE: Ngừng tim > 3 giây. VT (Ventricular tachycardia) : nhanh

thất, VF (Ventricular fibrillation) : rung thất, VPC (Ventricular premature

complex): Ngoại tâm thu thất, COUPLET: hai ngoại tâm thu đi liền nhau,

EARLY VPC: Ngoại tâm thu đến sớm, BIGEMINY: Cứ hai nhịp xoang thì có

một nhịp ngoại tâm thu,TRIGEMINY: cứ 3 nhịp xoang thì có một nhịp ngoại

tâm thu. TACHY: nhịp tim nhanh, BRADYCARDIA: nhịp tim chậm.

+ Xem lại các loạn nhịp đã xảy ra: Máy lƣu đƣợc 16 đoạn ghi lại các

loạn nhịp tùy theo chế độ cài đặt phát hiện.

+ Các bộ phận khác:

. SPO2: có thể đánh giá tỷ lệ % bão hòa ôxi từ 30%-100%.

. Đo huyết áp: Có bao da nối với máy monitor, có thể ấn nút để đo bất kì

thời điểm hoặc chọn khoảng thời gian đo tự động 5,10,15,20,30 phút và 1,2,4,8

giờ. Dải huyết áp: 30 đến 300mmHg.

. Hơi thở: xác định phạm vi: 5 - 60 nhịp/phút với độ chính xác: ± 3

nhịp/phút.

. Máy in nhiệt: tốc độ in: 25,50 mm/sec, độ chính xác nhịp tim: ± 5 bpm.

. Đèn báo động: Có thể nhìn thấy từ xa đèn báo động ở phía trên của

monitor. Tùy theo sự cài đặt, đèn sẽ báo động khi các thông số theo dõi nằm

trong phạm vi bất thƣờng. Có 3 dạng hiển thị báo động: đèn báo động, thông báo

sáng và âm thanh báo động. Có 3 kiểu báo động: nguy cấp (đèn đỏ, nhấp nháy),

cảnh báo (đèn vàng, nhấp nháy), nhắc nhở (đèn vàng, sáng).

1.5. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhân NMCT cấp

Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT

và đột tử rất cao. Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24- 48

giờ), điện tim Holter hoặc monitor cho phép phát hiện và phân tích các RLNT

đầy đủ và chính xác [26]. So sánh kết quả ghi điện tim thông thƣờng với điện tim

Holter, Manger Cats và cộng sự thấy rằng nếu chỉ làm điện tim thông thƣờng sẽ

bỏ sót 77% các trƣờng hợp BN có NTTT nguy hiểm độ V, 85% NTTT độ IV và

90% NTTT độ III theo phân loại Lown. Vì vậy, việc tìm hiểu về tần suất và các

đặc điểm của RLNT bằng phƣơng pháp Holter ở các BN sau NMCT đã thu hút

sự quan tâm của nhiều nghiên cứu. Các nghiên cứu của J.Thomas Bigger, Craig

M. Pratt và cộng sự đã chứng tỏ sự thƣờng gặp của các RLNT, đặc biệt là loạn

nhịp thất phức tạp, thành chuỗi, cơn nhịp nhanh thất thoáng qua hoặc kéo dài và

có ý nghĩa tiên lƣợng đối với nguy cơ đột tử ở các BN sau NMCT.

Một số công trình nghiên cứu về NMCT ở Việt Nam thấy các kết quả về

tỷ lệ RLNT còn khác nhau, có lẽ do việc lựa chọn đối tƣợng BN, phƣơng tiện

theo dõi và phát hiện RLNT khác nhau trong các nghiên cứu. Đinh Minh Tân

(1991), Nguyễn Thị Dung, Vũ Đình Hải (1992)... sử dụng điện tim quy ƣớc chỉ

phát hiện đƣợc tỷ lệ thấp các bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT (NTT trên thất

6,5%, rối loạn nhịp thất 19,6- 29%). Nghiên cứu bằng phƣơng pháp ghi điện tim

Holter 24h của Lê Đức Thắng (1996), Phạm Quang Huy (2000), Lê Thị Thanh

Thái, Đặng Vạn Phƣớc và CS (2002) cho thấy trên 90% BN NMCT cấp có các

RLNT, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất.

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định nhồi

máu cơ tim cấp điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội

108, từ tháng 04/2013 đến 10/2013.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Theo đồng thuận của Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàn

tim mạch thế giới năm 2007 dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (1991),

NMCT cấp đƣợc chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn: lâm sàng, điện

tim và men tim [15], [23]:

. Cơn đau thắt ngực (đau sau xƣơng ức đột ngột, dữ dội thƣờng kéo dài

trên 30 phút, không đáp ứng với Nitroglycerin).

. Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở hai chuyển

đạo liên tiếp.

. Men tim tăng cao: CKMB và TNT tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn

trên.

- Tiêu chuẩn loại trừ

. BN đƣợc đặt máy tạo nhịp tim.

. Bệnh nhân bị nhiều bệnh nặng kết hợp có thể gây ra các rối loạn nhịp

tim: hôn mê, suy kiệt nặng, suy thận nặng, suy tim nặng.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Dùng phƣơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang.

2.2.2. Quy trình nghiên cứu

Áp dụng quy trình chăm sóc điều dƣỡng.

- Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân

+ Khai thác bệnh sử:

. Tuổi, giới.

. Triệu chứng lâm sàng: tính chất đau ngực, mệt, ngất.

. Thời gian NMCT: tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngực

cho đến khi đƣợc nhập viện điều trị.

+ Khai thác các bệnh kèm theo: suy tim, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,

béo phì, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não.

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Làm điện tim đồ thông thường.

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: Men tim (CKMB, TNT, GOT, GPT, LDH),

Glucose, chức năng thận (urê, creatinin), Lipid máu (cholesterol toàn phần,

triglycerid, a.uric, HDL, LDL).

- Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn các bệnh nhân NMCT cấp để đánh giá RLNT.

- Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim

Tất cả các bệnh nhân NMCT đều đƣợc theo dõi và điều trị theo khuyến

cáo của Hội tim mạch Việt Nam và đƣợc tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim

bằng điện tim đồ thông thƣờng và bằng máy theo dõi monitor trong 3 ngày đầu

theo qui trình ở mục 2.2.3 và 2.2.4.

- Bước 4: Lượng giá kết quả thu được

Tiến hành phân tích đánh giá các rối loạn nhịp tim trên điện tim đồ thông

thƣờng và so sánh với máy monitor.

2.2.3. Làm điện tim đồ thông thường

Làm điện tim đồ hàng ngày vào lúc 8 giờ sáng, theo quy trình thông

thƣờng, làm trong 3 ngày đầu tính từ ngày nhập viện. Đánh giá các biểu hiện trên

điện tim bao gồm:

- Rối loạn nhịp:

+ Rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, rung nhĩ,

ngoại tâm nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ.

+ Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất đơn lẻ, ngoại tâm thu thất dạng

couplet, ngoại tâm thu thất dạng Bigeminy, ngoại tâm thu thất dạng Trigeminy,

nhanh thất ngắn, nhanh thất bền bỉ, rung thất.

- Rối loạn dẫn truyền:

+ Block nhĩ thất độ I, Block nhĩ thất độ II, Block nhĩ thất độ III.

2.2.4. Cách theo dõi bằng máy monitor

2.2.4.1. Phương tiện nghiên cứu

Phƣơng tiện nghiên cứu là máy monitor của hãng Nihon Koden, có các

giác cắm (hình 1) nối với màn hình. Màn hình của máy là màn hình màu LCD

(hình 2), là loại màn hình chạm, điều khiển trực tiếp bằng các nút chạm trên màn

hình. Máy có đèn báo hiệu (hình 2) đối với các cảnh báo về mạch, nhiệt độ, huyết

áp, nhịp thở. Máy theo dõi đƣợc các đạo trình DI, DII, DIII, AVR, AVL,AVF và

có chế độ cài đặt để ghi lại các rối loạn nhịp tim, có thể lƣu lại đƣợc 16 đoạn

RLNT trong 24 giờ (hình 3).

Đèn báo hiệu

Hình 1: Dây cáp nối điện tim Hình 2: Màn hình

Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim

2.2.4.2. Các bước tiến hành

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Giải thích cho bệnh nhân mục đích và cách thức tiến hành theo dõi bằng

monitor.

+ Bệnh nhân đƣợc lau tại chỗ vùng da đặt điện cực.

+ Lắp điện cực dây nối điện tim vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân

trái.

- Điều khiển máy monitor

+ Bật màn hình, điền họ, tên bệnh nhân.

+ Thiết lập chế độ theo dõi và ghi lại (hình 4) các rối loạn nhịp bao gồm:

ngừng xoang, ngoại tâm nhĩ, ngoại tâm thu thất đơn lẻ, ngoại tâm thu thất dạng

couplet, ngoại tâm thu thất dạng Bigeminy, ngoại tâm thu thất dạng Trigeminy,

nhanh thất, rung thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ.

Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại các rối loạn nhịp tim

- Đánh giá các rối loạn nhịp tim

Sau mỗi ngày theo dõi bằng monitor, mở monitor phần nội dung ghi lại

các rối loạn nhịp (hình 3), đối chiếu với các tiêu chuẩn để xác định các rối loạn

nhịp tim.

2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim

(Tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã MINESOTA) [5].

- Chậm xoang: < 50 chu kỳ/phút.

- Nhanh xoang: > 100 chu kỳ/phút.

- Ngừng xoang: khoảng R-R > 2,5 giây.

- Ngoại tâm thu nhĩ: sóng P thay bằng sóng P’, phức bộ QRS không thay đổi

- Ngoại tâm thu thất:

+ NTT thất dạng chuỗi: NTTT liên tục, kế tiếp thành từng chuỗi.

+ NTT thất phức tạp: NTT đa dạng hoặc NTTT dạng chuỗi.

+ Nhịp nhanh thất: ≥ 3 NTTT liên tiếp, tần số > 100 chu kỳ/phút.

+ NTT thất Bigeminy: cứ hai nhịp xoang có một nhịp ngoại tâm thu.

+ NTT thất dạng Trigeminy: cứ ba nhịp có một nhịp ngoại tâm thu.

+ NTT thất dạng couplet: hai ngoại tâm thu liền nhau.

- Cơn nhịp nhanh trên thất: khi có > 3 nhát bóp sớm liên tục của phức bộ nhĩ.

- Rung nhĩ: các khoảng RR không đều nhau về biên độ và tần số, sóng P thay

bằng sóng f.

- Cuồng nhĩ: các khoảng RR không đều nhau, sóng P thay bằng sóng F hình răng

cƣa.

- Block nhĩ thất:

+ Block nhĩ thất độ 1: PQ > 0,2 giây.

+ Block nhĩ thất độ 2: Chu kỳ Luciani-Wenkerbach: PQ dài dần rồi có 1

sóng P mà không có phức bộ QRS, Mobitz: PQ không thay đổi nhƣng có một

hay nhiều sóng P mà không có QRS tạo thành dạng block 2/1, 3/1,…

+ Block nhĩ thất độ 3: block nhĩ thất hoàn toàn, mất sự liên hệ giữa P và

QRS, nhĩ bóp riêng, thất bóp riêng, nhịp nhĩ lớn hơn nhịp thất.

2.3. Xử lý số liệu

- Các chỉ số xét nghiệm và các rối loạn nhịp tim ghi đƣợc xử lí bằng phần mềm

SPSS 16.0.

- Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: tính tỷ lệ %, tính số trung

bình mẫu, tìm độ lệch chuẩn (SD).

- So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student để xác định giá trị p.

CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Số BN (n=30) Tỷ lệ (%)

22 73,3 Nam

8 26,7 Nữ

69,9 ±12,4 Tuổi trung bình

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ về giới

Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 69,9 ± 12,4.

- Nam chiếm tỷ lệ (73,3%) cao hơn nữ (26,7%).

Bảng 3.2. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý

Số BN Tỷ lệ (%) Bệnh lý

7 23,3 Béo phì

17 56,7 Tăng huyết áp

4 13,3 Suy tim

14 46,7 Rối loạn lipid máu

10 33,3 Đái tháo đường

10 33,3 Hút thuốc lá

4 13,3 Tai biến mạch máu não

2 15 Nhồi máu cơ tim

Nhận xét: Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%), tiếp theo là đến rối

loạn lipid máu (46,7%), thấp nhất là tai biến mạch máu não và suy tim (13,3%).

Bảng 3.3. Tỷ lệ các loại NMCT và tỷ lệ được can thiệp ĐMV

Chỉ tiêu Số BN Tỷ lệ (%) p

15 50 NMCT không ST chênh >0,05 NMCT có ST chênh 15 50

15 50 >0,05 NMCT được đặt stent

NMCT không được đặt stent 15 50

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ NMCT ST chênh và tỷ lệ đặt stent

Nhận xét:

- Tỷ lệ NMCT không ST chênh chiếm 50%, không khác biệt so với NMCT có

ST chênh (50%). Tỷ lệ NMCT đƣợc đặt stent động mạch vành (50%) không khác

biệt so với tỷ lệ NMCT không đƣợc đặt stent ĐMV (50%).

3.2. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng

Bảng 3.4. Các rối loạn nhịp xoang phát hiện trên điện tim thông thường

Ngày 1(p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3)

Các chỉ số p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)

4 13,3 1 3,3 1 3,3 <0,05 <0,05 >0,05 Chậm xoang

9 30 6 20 5 16,6 <0,05 <0,05 >0,05 Nhanh xoang

Nhận xét:

- Trong ngày đầu tiên, nhịp chậm xoang chiếm tỷ lệ 13,3%; nhịp nhanh xoang

chiếm tỷ lệ 30%.

- Từ ngày thứ hai và ngày thứ ba, tỷ lệ này giảm có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.3. Các rối loạn nhịp xoang

Bảng 3.5. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thường

Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2(p2) Ngày 3(p3)

p1-2 p1-3 p2-3 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)

13,3 3,3 3,3 <0,05 <0,05 >0,05 1 1 4 NTT thất

0 3,3 0 0 0 - - - 1 NTT nhĩ

0 3,3 0 0 0 - - - 1 Nhanh nhĩ

0 3,3 1 0 3,3 - >0,05 - 1 Rung nhĩ

0 3,3 0 0 0 - - - 1 Cuồng nhĩ

0 0 0 0 0 - - - 0 Nhanh thất

Nhận xét:

- Trong ngày đầu tiên, ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ nhiều nhất (13,3%), các rối

loạn nhịp nhĩ (NTT nhĩ, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ) đều chiếm tỷ lệ thấp

(3,3%).

- Hai ngày tiếp theo, số lƣợng ngoại tâm thu thất giảm có ý nghĩa thống kê, còn

các rối loạn nhịp nhĩ thay đổi không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.6. Các rối loạn dẫn truyền phát hiện trên điện tim thông thường

Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3)

p1-2 p1-3 p2-3 Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

BN (%) BN (%) BN (%)

Block nhĩ thất 5 16,6 2 6,7 1 3,3 <0,05 <0,05 >0,05 độ I

Block nhĩ thất 4 13,3 3 10 3 10 >0,05 >0,05 >0,05 độ II

Block nhĩ thất 2 6,7 2 6,7 2 6,7 >0,05 >0,05 >0,05 độ III

Biểu đồ 3.4. Các rối loạn dẫn truyền

Nhận xét:

- Trong ngày đầu tiên, Block nhĩ thất độ I chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%), tiếp theo

là Block nhĩ thất độ II (13,3%) và Block nhĩ thất độ III (6,7%).

- Hai ngày tiếp theo, tỷ lệ Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa, không có sự khác

biệt về tỷ lệ block nhĩ thất cấp II và cấp III.

3.3. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor

Bảng 3.7. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor

Các rối Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 30 (p3)

loạn nhịp p1-2 p1-3 p2-3 Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

BN (%) BN (%) BN (%)

NTT thất 12 40 6 20 6 13,3 <0,05 <0,05 >0,05

4 13,3 1 3,3 1 3,3 <0,05 <0,05 >0,05 NTT nhĩ

2 6,6 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Nhanh nhĩ

4 13,3 3 9,9 3 9,9 >0,05 >0,05 >0,05 Rung nhĩ

1 3,3 1 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Cuồng nhĩ

2 6,6 1 1,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Nhanh thất

Nhận xét:

- Trong ngày đầu tiên, NTT thất xuất hiện với tỷ lệ cao nhất (40%), tiếp theo là

đến NTT nhĩ và rung nhĩ (13,3%), phát hiện đƣợc nhanh thất ở 6,6%. Hai ngày

tiếp theo, tỷ lệ NTT thất và NTT nhĩ giảm có ý nghĩa thống kê, không có sự khác

biệt về tỷ lệ đối với các loạn nhịp khác.

Bảng 3.8. So sánh tỷ lệ các rối loạn nhịp tim được phát hiện

trên điện tim thông thường và trên máy monitor

Các rối loạn Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 30 (p3)

nhịp p1 p2 p3 Monitor ECG Monitor ECG Monitor ECG

12 4 6 6 1 <0,05 <0,05 <0,05 1 NTT thất

4 1 1 1 0 <0,05 - - 0 NTT nhĩ

2 1 1 1 0 >0,05 - - 0 Nhanh nhĩ

4 1 3 3 - 1 <0,05 <0,05 0 Rung nhĩ

1 1 1 1 0 >0,05 - - 0 Cuồng nhĩ

2 0 1 1 0 >0,05 - - 0 Nhanh thất

Nhận xét:

- Trong ngày đầu tiên, NTT nhĩ và rung nhĩ đƣợc phát hiện trên monitor với tỷ lệ

cao hơn so với điện tim thông thƣờng. NTT thất đƣợc phát hiện trên monitor

trong cả 3 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với điện tim thông thƣờng.

Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại ngoại tâm thu thất được phát hiện trên monitor

Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2(p2) Ngày 3(p3)

Trên monitor p1-2 p1-3 p2-3 Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

BN (%) BN (%) BN (%)

5 2 6,6 2 6,6 <0,05 <0,05 >0,05 16,6 NTT đơn dạng

2 1 3,3 6,6 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 Đa dạng

2 1 3,3 6,6 0 0 >0,05 - - Nhịp đôi

1 0 0 3,3 1 3,3 - >0,05 - Chùm ba

1 1 3,3 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 NTT 2/1

1 1 3,3 3,3 1 3,3 >0,05 >0,05 >0,05 NTT 3/1

Nhận xét:

- Trong ngày đầu tiên, NTT thất đơn dạng chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%), NTT

thất đa dạng và nhịp đôi chiếm tỷ lệ 6,6%, các NTT khác chỉ chiếm 3,3%.

- Hai ngày tiếp theo NTT thất đơn dạng giảm một cách có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.10. Tỷ lệ các ngoại tâm thu thất ở nhóm có đặt stent

và nhóm không đặt stent mạch vành

p1 p2 p3 Các NTT trên monitor Ngày 1 (p1) Đặt stent Không đặt stent Ngày 2 (p2) Đặt stent Không đặt stent Ngày 3 (p3) Đặt stent Không đặt stent

<0,05 <0,05 >0,05 4 26,6 8 53,3 2 13,3 4 26,6 3 20 3 20 NTT thất, n (%)

<0,05 - - 1 6,6 3 20 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 NTT nhĩ, n (%)

Nhận xét:

- Trong hai ngày đầu, tỷ lệ NTT thất ở nhóm không đặt stent mạch vành cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành.

- Trong ngày đầu tiên, tỷ lệ NTT nhĩ ở nhóm không đặt stent động mạch vành

cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành.

Bảng 3.11. Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm có đặt stent

và nhóm không đặt stent mạch vành

Các chỉ số Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3)

Trên monitor p1 p2 p3

Đặt stent Không đặt stent Đặt stent Không đặt stent Đặt stent Không đặt stent

>0,05 - -

>0,05 >0,05 >0,05

- - -

- - - 1 0 2 13,3 1 6,6 0 0 1 6,6 2 13,3 0 0 2 13,3 0 0 1 6,6 1 6,6 0 0 1 6,6 2 13,3 0 0 1 6,6 0 0 1 6,6 1 6,6 0 0 1 6,6 2 13,3 0 0 1 6,6 Nhanh nhĩ, n (%) Rung nhĩ, n (%) Cuồng nhĩ, n (%) Nhanh thất, n (%)

Nhận xét:

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các loạn nhịp nhĩ giữa nhóm có

đặt stent và không đặt stent.

- Ở nhóm đặt stent, không thấy có nhanh thất xuất hiện.

Bảng 3.12. Tỷ lệ các ngoại tâm thu ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh

và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh

Các chỉ số Ngày 1(p1) Ngày 2(p2) Ngày 3(p3)

Trên monitor p1 p2 p3

không ST chênh Có ST chênh Không ST chênh Có ST chênh không ST chênh Có ST chênh

<0,05 <0,05 <0,05

<0,05 - - 9 26,6 3 20 3 20 1 6,6 4 13,3 1 6,6 2 26,6 0 0 4 13,3 1 6,6 2 13,3 0 0 NTT thất, n (%) NTT nhĩ, n (%)

Nhận xét:

- Trong cả 3 ngày, tỷ lệ NTT thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh cao

hơn có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh.

- Trong ngày đầu tiên, tỷ lệ NTT nhĩ ở nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh cao

hơn có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh.

Bảng 3.13.Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp

có ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh

Các chỉ số Ngày 1 (p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3) Trên monitor p1 p2 p3

không ST chênh ST chênh Không ST chênh ST chênh không ST chênh ST chênh

>0,05 - -

<0,05 >0,05 >0,05

- - -

>0,05 - - 1 6,6 3 20 1 6,6 1 6,6 1 6,6 1 6,6 0 0 0 6,6 0 0 2 13,3 1 6,6 1 6,6 1 6,6 1 6,6 0 0 0 0 0 0 2 13,3 1 6,6 1 6,6 1 6,6 1 6,6 0 0 0 0 Nhanh nhĩ, n (%) Rung nhĩ, n (%) Cuồng nhĩ, n (%) Nhanh thất, n (%)

Nhận xét:

- Trong các loại loạn nhịp, chỉ có rung nhĩ trong ngày đầu tiên thấy thấp hơn một

cách có ý nghĩa ở nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh so với nhóm nhồi máu

cơ tim có ST chênh.

CHƢƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1 cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ chủ yếu (73,3%), tuổi trung bình

khá cao 69,9 ± 12,4. Nhƣ vậy đặc điểm về tuổi và giới của BN trong nghiên cứu

của chúng tôi cũng tƣơng tự các nghiên cứu khác về NMCT [9]. Các nghiên cứu

cho thất, ở ngƣời dƣới 75 tuổi tần suất mắc bệnh ĐMV ở nam nhiều gấp 2-3 lần

so với nữ. Các nghiên cứu cũng thấy tuổi mắc bệnh của NMCT có xu hƣớng

ngày càng cao, có lẽ do điều kiện xã hội ngày càng phát triển nên tuổi thọ cũng

tăng lên, mà tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành càng nhiều

[19].

Trong các yếu tố nguy cơ gây NMCT, bảng 3.2 cho thấy tăng huyết áp

chiếm tỷ lệ nhiều nhất (56,7%); tiếp theo là rối loạn lipid máu (46,7%); ngoài ra

có một tỷ lệ bệnh nhân bị đái tháo đƣờng, béo phì, suy tim, nhồi máu cơ tim.

Tiền sử THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh mạch vành

nói chung và NMCT nói riêng. Yếu tố này đƣợc rất nhiều các tác giả quan tâm

do tỷ lệ mắc bệnh THA ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành cao hơn nhiều so với tỷ

lệ mắc bệnh chung. Các nghiên cứu cho thấy THA và NMCT làm tăng sự phát

triển, phức tạp của nhau. Mỗi khi huyết áp tâm trƣơng tăng thêm 20 mmHg hoặc

huyết áp tâm thu tăng thêm 10 mmHg thì tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục

bộ và đột quỵ tăng lên gấp đôi [3]. Chính vì vậy trong thực hành điều dƣỡng

hàng ngày, việc kiểm tra phát hiện tăng huyết áp và trị số huyết áp là hết sức

quan trọng để có biện pháp điều trị thích hợp phòng ngừa biến chứng nhồi máu

cơ tim.

Các công trình nghiên cứu đều khẳng định sự tăng các thành phần Lipid

máu là một yếu tố nguy cơ cao đối với các bệnh động mạch vành. Theo

Verschren WM, Jacobs DR và cộng sự, cholesterol toàn phần tăng 05 mmol/l thì

tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành thêm 12%. Do đó, để ngăn ngừa

nhồi máu cơ tim, cần hƣớng dẫn chế độ ăn và tập luyện hàng ngày cho các bệnh

có rối loạn lipid máu để giảm nguy cơ mắc NMCT.

Đái tháo đƣờng týp 2 là một trong những yếu tố nguy cơ chính của nhồi

máu cơ tim. Có tới 40% bệnh nhân đái tháo đƣờng mắc bệnh động mạch vành mà

không có triệu chứng đau ngực [10]. Ngay cả khi nhồi máu cơ tim, bệnh nhân có

thể chỉ biểu hiện bằng mệt mỏi choáng váng. Vì vậy ở bệnh nhân đái tháo đƣờng,

việc theo dõi sát các triệu chứng bất thƣờng là hết sức quan trọng để tránh bỏ sót

các trƣờng hợp nhồi máu cơ tim. Trong nghiên cứu này, bảng 3.2 cho thấy tiền

sử đái tháo đƣờng týp 2 (13,3%), thấp hơn đáng kể so với nhiều tác giả khác,

Bệnh viện Trung ƣơng Huế (2005) thấy tỷ lệ này là 36,7% [9]. Điều này có lẽ là

do sự khác biệt về tỷ lệ bệnh tật theo vùng miền và số lƣợng bệnh nhân nghiên

cứu.

Béo phì là một trong những vấn đề quan tâm ở các nƣớc phát triển và xu

hƣớng tăng mạnh mẽ ở các nƣớc đang phát triển. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc

bệnh động mạch vành lên 4 lần so với bình thƣờng, tăng nguy cơ mắc tăng huyết

áp lên 12 lần, và đái tháo đƣờng lên 6 lần [7]. Nếu các yếu tố nguy cơ này kết

hợp với nhau thì nguy cơ mạch vành (đặc biệt NMCT) lại càng cao và tăng thêm

tỷ lệ tử vong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ béo phì

gặp ở 23,3%, giống nghiên cứu của Bệnh viện Trung ƣơng Huế (18,37%) [9].

Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NMCT không ST chênh tƣơng đƣơng tỷ lệ NMCT

có ST chênh. Các nghiên cứu cho thấy, NMCT không ST chênh thƣờng do tắc

không hoàn toàn động mạch vành nên tổn thƣơng cơ tim thƣờng không xuyên

thành và thƣờng ít gặp các rối loạn nhịp hơn [9]. Số BN đƣợc can thiệp đặt stent

động mạch vành chiếm 50%, tƣơng đƣơng ở nhóm điều trị nội khoa 50%

(p>0,05), nhƣ vậy vẫn còn một tỷ lệ khá cao các bệnh nhân nhập viện muộn, làm

hạn chế hiệu quả của các biện pháp điều trị, ảnh hƣởng không tốt đến tiên lƣợng

sớm cũng nhƣ lâu dài của BN.

4.2. Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thƣờng

Trong các RLNT, số liệu bảng 3.4 cho thấy trong ngày đầu tiên, nhịp

xoang nhanh chiếm tỷ lệ (30%), tƣơng tự nhƣ kết quả của các tác giả: Phạm Viết

Khánh [7] (33,3%), Phạm Hồng Phúc [11] (35%). Ở ngày thứ hai và ngày thứ ba

thì tỷ lệ nhịp nhịp nhanh xoang đã giảm hẳn một cách có ý nghĩa thống kê. Trong

NMCT cấp, nhịp xoang nhanh là loại loạn nhịp khá thƣờng gặp, nguyên nhân là

do bệnh nhân đau ngực nhiều, kèm theo lo lắng, suy nghĩ nên gây kích thích hệ

giao cảm gây nhịp tim nhanh. Nhịp nhanh xoang sẽ càng làm tăng công cơ tim

gây thiếu máu cơ tim và tổn thƣơng cơ tim. Từ ngày thứ hai và thứ ba trở đi, nhờ

quá trình điều trị NMCT đặc hiệu kèm theo các thuốc giảm đau, an thần nên đã

hạn chế tổn thƣơng, nhịp tim đã ổn định hơn. Trong thực hành cần hết sức chú ý

trong quá trình chăm sóc điều dƣỡng nhất là trong giờ đầu, ngày đầu cần quan

tâm, động viên tránh để bệnh nhân lo lắng, tạo môi trƣờng chăm sóc yên tĩnh

tránh gây ồn ào để bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi nhằm giảm nhịp tim, đồng thời bất

động tuyệt đối tránh tăng nhịp tim.

Bảng 3.4 cũng cho thấy trong ngày thứ nhất tỷ lệ nhịp chậm xoang gặp ở

13,3% bệnh nhân, ngày thứ hai và ngày thứ ba đã giảm xuống, chỉ còn 3,3%. Kết

quả của chúng tôi cũng tƣơng tự của Nguyễn Kim Quang với tỷ lệ nhịp chậm

xoang gặp ở 12,1% BN. Nhịp chậm xoang chủ yếu gặp ở những bệnh nhân nhồi

máu cơ tim vùng sau dƣới do cƣờng phế vị và do chức năng nút xoang bị ảnh

hƣởng. Nhịp chậm xoang làm bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu do thiếu máu não và

đôi khi là dấu hiệu báo trƣớc của các rối loạn dẫn truyền tiến triển. Ngoài ra nhịp

chậm xoang là chống chỉ định đối với một số thuốc điều trị NMCT cấp. Do đó,

trong công tác chăm sóc điều dƣỡng cần phát hiện triệu chứng này để thông báo

cho bác sỹ để có tiên lƣợng và xử trí cho phù hợp.

Trên điện tim thông thƣờng, bảng 3.5 cho thấy NTT thất gặp nhiều nhất

(13,3%), tiếp theo là NTT nhĩ, nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ đều chiếm tỷ lệ

3,3% nhƣng phát hiện thấy nhanh thất, rung thất ở các bệnh nhân này. Trong hai

ngày tiếp theo, tỷ lệ NTT thất đã giảm đáng kể (3,3%), còn tỷ lệ loạn nhịp nhĩ

thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở hai ngày tiếp theo. Nhƣ vậy, với điện tim

thông thƣờng chỉ phát hiện loạn nhịp nhĩ với lệ rất nhỏ. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi tƣơng tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dƣơng, với tỷ lệ rung nhĩ là

6,1%; tỷ lệ ngoại tâm thu nhĩ là 12,1%; tuy vậy tác giả còn thấy 4,8% rung thất

và 10,5% nhanh thất. Có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi có tới 50% đƣợc đến sớm

và can thiệp động mạch vành thì đầu nên đã giảm đƣợc tỷ lệ biến chứng nguy

hiểm và tỷ lệ NTT thất cũng đã giảm đáng kể ở hai ngày tiếp theo. Vì vậy, đối

với các bệnh nhân có bệnh mạch vành từ trƣớc, cần hƣớng dẫn cho bệnh nhân

nhận biết các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim để đƣợc phát hiện vận chuyển ngay

đến bệnh viện nhằm điều trị tích cực, can thiệp động mạch vành sớm từ đó sẽ

giảm đƣợc các biến cố tim mạch nguy hiểm.

Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ block nhĩ thất độ I chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%)

tiếp theo là block nhĩ thất độ II (13,3%) và block nhĩ thất độ III (6,7%). Hai ngày

tiếp theo Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa thống kê, còn Block nhĩ thất độ II

giảm không có ý nghĩa thống kê, riêng tỷ lệ block nhĩ thất độ III không thay đổi.

Tác giả Nguyễn Văn Dƣơng cũng thấy tỷ lệ block nhĩ – thất độ I là cao nhất

(10,5%) sau đó đến block nhĩ – thất độ III là 10,5% và cuối cùng là block nhĩ –

thất độ II (6,4 %). Sự khác nhau về tỷ lệ block nhĩ thất có thể giải thích do sự

khác nhau về tỷ lệ các loại NMCT, thƣờng Block nhĩ thất hay gặp ở NMCT

thành sau dƣới. Về diễn biến của block nhĩ thất, Đinh Minh Tân năm 1991 thấy

bệnh nhân NMCT cấp trong 24 giờ đầu có 41,67% rối loạn dẫn truyền nhĩ thất,

nhƣng ở thời điểm sau bốn ngày NMCT thì tỷ lệ gặp rối loạn dẫn truyền chỉ

chiếm 4,63%. Nhiều tác giả có nhận xét các rối loạn dẫn truyền, nhất là Block

nhĩ thất độ I thƣờng gặp nhiều ở ngày đầu của NMCT, nguyên nhân là do hiện

tƣợng phù nề gây tắc nghẽn đƣờng truyền hoặc do phản xạ cƣờng phế vị. Do đó,

Block nhĩ thất độ I thƣờng lành tính và hết dần ở những ngày tiếp theo. Block nhĩ

thất độ II và độ III tồn tại dai dẳng hơn và giảm chậm hơn, mà đây loại loạn nhịp

nguy hiểm, vì vậy đối với block nhĩ thất độ II và III cần theo dõi sát hơn, dài

ngày hơn để phát hiện các tiến triển phức tạp.

4.3. Vai trò của máy monitor trong việc phát hiện rối loạn nhịp tim

Do điện tim đồ thông thƣờng chỉ ghi điện tim tại một thời điểm nên bỏ sót

nhiều các rối loạn nhịp tim trong ngày. Nhờ theo dõi liên tục 24 giờ mà máy

monitor đã phát hiện thêm các rối loạn nhịp.

Bảng 3.7 và bảng 3.8 cho thấy với máy monitor, thêm nhiều bệnh nhân và

thêm nhiều rối loạn nhịp đƣợc phát hiện. So với điện tim đồ thông thƣờng, tỷ lệ

NTT thất đƣợc phát hiện lên đến 40% (so với 13,3%), NTT nhĩ và nhanh nhĩ

đƣợc phát hiện 13,3% (so với 3,3%), các tỷ lệ này đều cao hơn một cách có ý

nghĩa. Đặc biệt máy monitor phát hiện đƣợc 6,6% bệnh nhân có nhanh thất mà

điện tim thông thƣờng không phát hiện ra. Phần lớn các bênh nhân NMCT tử

vong là do các rối loạn nhịp thất, nhanh thất. Nhƣ vậy với việc theo dõi bằng máy

monitor sẽ giúp ta phát hiện thêm các rối loạn nhịp thất, loạn nhịp nhĩ cũng nhƣ

các loạn nhịp nguy hiểm. Trong thực hành hàng ngày, khi theo dõi bằng Monitor

với BN NMCT cấp, cần chú ý cài đặt chế độ nhận biết, lƣu lại các nhịp nhanh

thất, để phát hiện các rối loạn nhịp này và thông báo kịp thời cho bác sỹ nhằm

đƣa ra phác đồ điều trị thích hợp.

Bảng 3.9 cho thấy NTT thất đơn dạng chiếm tỷ lệ chủ yếu (6,6%), NTT đa

dạng, NTT nhịp đôi, NTT nhịp ba, NTT 2/1, NTT thất 3/1 đều có tỷ lệ nhƣ nhau

(3,3%). Trong hai ngày tiếp theo, ngoại tâm thu thất đơn dạng giảm đáng kể, còn

các NTT khác thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Sự xuất hiện các NTT thất

đơn dạng không đáng lo ngại vì đây là NTT thất lành tính và sẽ giảm dần theo

thời gian. Trong khi đó các NTT khác tuy số lƣợng ít hơn nhƣng là những loại

NTT nguy hiểm cần theo dõi sát. Trong thực hành điều dƣỡng, khi cài đặt

chƣơng trình cho máy monitor để theo dõi BN, chúng ta cần chú ý cài đặt phát

hiện và lƣu lại tất cả các dạng NTT, từ đó giúp đánh giá toàn diện các loạn nhịp

NTT để có biện pháp dự phòng điều trị thích hợp.

Bảng 3.10 cho thấy trong ngày đầu tiên theo dõi, nhóm bệnh nhân đƣợc

đặt stent động mạch vành có tỷ lệ NTT thất và NTT nhĩ đều thấp hơn một cách

có ý nghĩa so với nhóm không đƣợc đặt stent động mạch vành, còn hai ngày sau

do NTT nhĩ chiếm tỷ lệ thấp và không xuất hiện nên không xác định đƣợc ý

nghĩa thống kê. Các rối loạn nhịp nhĩ do số lƣợng gặp ít nên chƣa thấy rõ sự khác

biệt giữa hai nhóm, tuy nhiên ở nhóm đƣợc đặt stent động mạch vành, số lƣợng

loạn nhịp nhĩ có khuynh hƣớng thấp hơn, đặc biệt nhanh thất không gặp trƣờng

hợp nào trong cả 3 ngày theo dõi (kết quả đƣợc biểu diễn ở bảng 3.11).

Các tài liệu cho thấy tần suất rối loạn nhịp thất ở các bệnh nhân sau NMCT

trong những năm trƣớc đây khoảng 79-86%, tỷ lệ rối loạn nhịp thất phức tạp 30-

80%, và cơn nhịp nhanh thất 11-19% [23]. Tỷ lệ và mức độ phức tạp của rối loạn

nhịp thất giảm đáng kể trong những nghiên cứu gần đây khi bệnh nhân NMCT

đƣợc điều trị can thiệp động mạch vành hoặc dùng thuốc tiêu huyết khối trong

giai đoạn cấp [18].

Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh việc tái lập

tuần hoàn vành sớm cho phép hạn chế kích thƣớc nhồi máu, giảm các dấu hiệu

chỉ điểm tình trạng mất ổn định điện học, giảm số lƣợng và mức độ rối loạn nhịp

thất ở bệnh nhân sau NMCT.

Đối với rối loạn nhịp trên thất ở BN sau NMCT, các tác giả cho rằng đó là

hậu quả tăng kích thích của nhĩ do thiếu máu cục bộ cơ tim, do tổn thƣơng cơ nhĩ

kết hợp [27], do những biến đổi liên quan đến tình trạng suy tim. Can thiệp ĐMV

đã hạn chế đƣợc tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm tỷ lệ suy tim sau

NMCT góp phần làm giảm những kích thích lên nhĩ [24], dẫn tới giảm nguy cơ

rối loạn nhịp.

Nhồi máu cơ tim theo quan niệm mới gồm hai loại là NMCT có ST chênh

và NMCT không ST chênh, trong đó NMCT có STchênh lên là do tắc hoàn toàn

động mạch vành gây hoại tử xuyên thành cơ tim, gây thiếu máu cơ tim diện rộng,

men tim tăng cao, còn NMCT không ST chênh là do tắc chƣa hoàn toàn ĐMV

nên vẫn có giòng máu đến nuôi cơ tim, do đó chỉ hoại tử một phần cơ tim, men

tim tăng vừa phải [17]. Bảng 3.12 cho thấy, NTT thất thấp hơn có ý nghĩa thống

kê ở cả 3 ngày liên tiếp ở NMCT không có ST chênh. NTT nhĩ thấp hơn ở ngày

đầu, hai ngày sau do số lƣợng ít nên tuy thấp hơn nhƣng chƣa xác định đƣợc ý

nghĩa thống kê. Trong quá trình theo dõi bệnh nhân, cần hết sức chú ý các bệnh

nhân NMCT có ST chênh để phát hiện kịp thời các rối loạn nhịp NTT.

Bảng 3.13 cho thấy chỉ có rung nhĩ trong ngày đầu tiên thấp hơn một cách

có ý nghĩa ở nhóm nhồi máu cơ tim không ST chênh so với nhóm nhồi máu cơ

tim có ST chênh, còn chƣa thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở các loạn nhịp khác.

Điều đáng chú ý là ở nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh, trong cả 3 ngày đều

thấy xuất hiện một tỷ lệ bệnh nhân có nhanh thất. Bệnh nhân NMCT chủ yếu tƣ

vong do các rối loạn nhịp thất phức tạp, đặc biệt nhanh thất. Vì vậy, đối với bệnh

nhân NMCT có ST chênh, khi theo dõi cần hết sức chú ý phát hiện các nhịp

nhanh thất ở nhóm bệnh nhân này.

KẾT LUẬN

Đánh giá rối loạn nhịp tim của 30 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong 3

ngày đầu tiên khi nhập viện chúng tôi rút ra hai kết luận sau:

1/ Tỷ lệ các rối loạn nhịp tim khi theo dõi bằng điện tim thông thƣờng

- Trong ngày đầu tiên, nhịp chậm xoang chiếm tỷ lệ 13,3%; nhịp nhanh xoang

chiếm tỷ lệ 30%. Tỷ lệ này giảm có ý nghĩa thống kê trong hai ngày sau đó.

- Ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ 13,3% trong ngày đầu tiên và giảm đi một cách

có ý nghĩa trong hai ngày tiếp theo.

- Tỷ lệ Block nhĩ thất độ I là 16,6%; Block nhĩ thất độ II là 13,3 % và độ III là

6,7%. Trong hai ngày tiếp theo, tỷ lệ Block nhĩ thất độ I giảm có ý nghĩa, không

có sự khác biệt về tỷ lệ block nhĩ thất cấp II và cấp III.

2/ Tỷ lệ các rối loạn nhịp tim khi theo dõi bằng máy monitor

- Trong ngày đầu tiên, ngoại tâm thu thất đơn dạng chiếm tỷ lệ cao nhất (16,6%),

ngoại tâm thu thất đa dạng và nhịp đôi chiếm tỷ lệ 6,6%, các ngoại tâm thu khác

chiếm 3,3%. Hai ngày tiếp theo ngoại tâm thu thất đơn dạng giảm một cách có ý

nghĩa thống kê.

- Ngoại tâm thu thất đƣợc phát hiện trên máy monitor trong cả 3 ngày cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với điện tim thông thƣờng (40% so với 13,3%).

- Trong hai ngày đầu, tỷ lệ NTT thất ở nhóm không đặt stent mạch vành cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm đặt stent động mạch vành.

- Trong cả 3 ngày, tỷ lệ NTT thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh cao

hơn có ý nghĩa so với nhóm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh.

KHUYẾN NGHỊ

1/ Nên sử dụng máy monitor để theo dõi một cách thƣờng quy các rối loạn

nhịp tim trong 3 ngày đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

2/ Khi sử dụng máy monitor, nên lựa chọn chế độ nhận biết và ghi lại các

rối loạn nhịp tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Vũ Điện Biên (2010),“Rối loạn nhịp tim”, Tài liệu tham khảo sau đại học

chuyên ngành nội tim mạch, Cục Quân y, Bệnh viện 108, tr. 45-52.

2. Nguyễn Huy Dung (2002),“Bệnh mạch vành”, NXB Y học.

3. Phạm Thái Giang (2011), “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tăng

huyết áp nguyên phát”, Luận án Tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y

dƣợc lâm sàng 108.

4. Lê Ngọc Hà (2003),“Nghiên cứu rối loạn nhịp tim và mối liên quan với tái

cấu trúc thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim”, Luận án Tiến sỹ y học,

Học viện Quân y.

5. Vũ Đình Hải (1995),“Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã

MINESOTA”, Tạp chí Tim mạch học, số 5, tr. 35-37.

6. Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Ngọc Phƣơng Nhƣ (2011), “Ngoại tâm thu

thất: Cập nhật chẩn đoán và điều trị”, Chuyên đề tim mạch, Nhà xuất bản Y

học, 04-2011, tr. 15-24.

7. Phạm Viết Khánh (1998),“Tìm hiểu những biến chứng và nguy cơ gây tử

vong do NMCT cấp tại bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng từ 1997 – 1998”, Luận

văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.

8. Bùi Ngọc Minh (2008),“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính”, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y.

9. Hà Chân Nhân, Huỳnh Văn Minh (2005),“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân NMCT cấp vào viện điều trị tại khoa Nội

Tim mạch bệnh viện Trung ương Huế từ 1.2004 đến 1.2005”, Kỷ yếu đề tài

nghiên cứu khoa học, Hội nghị Tim mạch miền trung ở rộng lần III, Quy Nhơn

2005, tr. 698.

10. Richard C. Pasternak, Eugene Braunwald (2000),“NMCT cấp: Các

nguyên lý y học nội khoa Harrison”, tập 3, tr. 210-228.

11. Phan Hồng Phúc (2005),“Biến chứng sớm ở bệnh nhân NMCT cấp tính tại

bệnh viện đa khoa Tiền Giang”, Hội nghị khoa học chuyên ngành tim mạch

toàn quân năm 2005, Tạp chí y học Việt Nam số đặc biệt 11.2005, tr. 183.

12. Phạm Hoàn Tiến (2000), “Nhận xét về 137 trường hợp NMCT điều trị tại

Viện Tim mạch”, Tạp chí Y học thực hành số 10, tr. 9-11.

13. Nguyễn Quang Tuấn (2005),“Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can

thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp”, Luận án

Tiến sỹ y học, Hà Nội.

14. Bùi Minh Trạng (2010),“Giá trị của điện tâm đồ trong dự báo nhánh động

mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nhồi máu cơ tim cấp”, Luận

án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y.

15. Phạm Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí (2006),“Nhồi máu cơ tim cấp:

chẩn đoán và điều trị”, Bệnh tim mạch học, Nhà xuất bản Y học, tập 2, tr. 77-

98.

Tài liệu tiếng Anh

16. B. Besse, J. Lacotte, N. Lellouche (2004),“Cardiologie vasculaire”,

Internat 2004, Edition Vernazobres – Grego, ISBN: 2 – 84136 – 404 – 6, pp:

13-27.

17. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J., et al (1992),“The pathogenesis of

coronary artery disease and the acute coronary syndromes”, N Engl J Med,

(326), pp. 242-250.

18. Giglioli C., Margheri M., Valente S., Comeglio M., Lazzeri C., Romano

S.M., Chechi T., Tedeschi D., Falal M., Becherini R., Gensini G.F.

(2005),“The incidence and timing of major arrhythmias following successful

primary angioplasty for acute myocardial infarction”, Ital Heart J, 6(1), pp. 28-

34.

19. Goldberd R.J., MeCormick D., Gurwitz et al (1998),“Age – related trends

in short and long term survival after acute myocardial infarction: a 20 – years

population based perspectie (1975-1985)”, Am. J. Cardiol., 82, pp. 1311-1317.

20. Kudaiberdieva G., Gorenek B. (2007),“Post PCI atrial fibrillation”, Acute

Card Care, 9(2), pp. 69-76.

21. Schwab J.O., Schmitt H., Coch M., Bernhoeft F., Waas W., Raedle-

Hurst T., Tillmanns H.H, Waldecker B. (2001),“Results and significance of

Holter monitoring after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty

for acute myocardial infarction”, Am J Cardiol, 87(4), pp. 466-9.

22. Sugima J., et a (1985),“Atrial fibrillation in acute myocardial infarction”,

Am. J. Cardiol 1985, 56: 27-29.

23. Thygesen K., Joseph S. Alpert, Harvey D. White (2007),“Universal of

Myocardial Infarction”, J Am Coll Cardiol, 50, pp. 2173-95.

24. Tsang T.S., Barnes M.E., Bailey K.R. et al (2001),“Left atrial volume:

important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and

women”, Mayo Clinic Proceedings, 76, pp. 467-475.

25. Verchren WM, Jacobs DR et al (1995),“Serum total cholesterol andlong –

term coronary heart disease mortality in different cultures. Twenty-five-years

follow-up of the seven countries study”, JAMA 274: 134-136.

26. Vittrup A., Johansen A., Moller M., Mickley H. (2002),“Improvement of

risk-stratification by use of a new combination of Holter variables in survivors

of myocardial infraction”, Scand Cardiovasc J, 36(5), pp.282-6.

27. Wong C.K., White H.D., Wilcox R.G., et al (2000),“New atrial fibrillation

after acute myocardial infarction independently predicts death: the GUSTO-III

experience”, Am Heart J, 140(6), pp. 878-8.

PHỤ LỤC I

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT SBA Họ tên bệnh nhân Tuổi

Giới tính Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Ngày vào viện 26/07/13 28/07/13 01/08/13 05/08/13 09/08/13 12/08/13 05/09/13 03/09/13 04/09/13 19/08/13 06/09/13 10/09/13 12/09/13 13/09/13 14/10/13 21/10/13 29/10/13 02/11/13 02/11/13 02/11/13 23/06/13 07/05/13 13/05/13 04/06/13 31/08/13 13/06/13 14/06/13 10/10/13 28/10/13 25/10/13 Ngày ra viện 15/08/13 13/08/13 13/08/13 16/08/13 23/08/13 26/08/13 19/09/13 18/09/13 13/09/13 12/09/13 20/09/13 30/09/13 20/09/13 24/09/13 21/10/13 15/11/13 12/11/13 15/11/13 11/11/13 15/11/13 03/07/13 16/05/13 20/05/13 18/06/13 16/09/13 22/06/13 24/06/13 13/11/13 07/11/13 04/11/13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 21697 Lƣơng Thị Tình 72301 Om Som 73981 Lê Văng Quang 22856 Nguyễn Kiên Nhẫn 23384 Đặng Minh Tăng 23696 Vũ Đức Anh 25231 Hà Văn Lộc 26073 Phan Ngọc Thắng 85651 Lê Thị Lê 24509 Vũ Văn Tạo 26531 Phạm Thị Út 24302 Nguyễn Ngọc Sơn 27302 Đặng Ngọc Toàn 27381 Nguyễn Thị Xuyến 24298 Phạm Duy Hƣng 32173 Nguyễn Văn Bắc 33205 Nguyễn Trọng Ngữ 33659 Nguyễn Thị Hiền 33670 Nguyễn Thanh Sơn 33658 Bùi Văn Hội 33568 Trần Ngọc Khiển 32103 Lê Trung Thành 23098 Nguyễn Xuân Môn 32451 Dƣơng Ngọc Văn 34668 Nguyễn Hữu Sanh 26170 Dƣơng Công Ngô 28989 Trần Bành 23780 Vũ Thị Nguyệt 33986 Âu Văn Tin 10102 Nguyễn Hồng 73 75 62 78 76 42 59 94 80 50 64 78 51 74 55 77 84 68 66 54 62 93 71 70 64 70 77 87 75 80

PHỤ LỤC II

PHIẾU NGHIÊN CỨU

Tuổi: Giới: ID: Họ tên bệnh nhân:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

Ngày vào viện: Ngày ra viện:

Chẩn đoán : NMCT cấp có ST chênh : ,NMCT cấp không ST chênh :

Đặt stent ĐMV: Có  Không  Giờ thứ:

Số hồ sơ:

Số bệnh án: Chiều cao (m): Cân nặng(kg): Vòng eo: Vòng mông:

Tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch Hút thuốc lá: Có  Không 

Tăng huyết áp Có  Không 