Đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật laser in situ keratomileusis (Lasik) ở bệnh nhân cận thị

ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHẪU<br /> THUẬT<br /> LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK) Ở BỆNH NHÂN<br /> CẬN THỊ<br /> HÀ TƯ NGUYÊN, TRẦN HẢI YẾN, PHAN HỒNG MAI VÀ CÁC CỘNG SỰ.<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật Lasik trong điều trị<br /> tật cận thị.<br /> Phương pháp: 670 mắt của 385 bệnh nhân được chia làm 4 nhóm theo độ cầu<br /> tương đương (SE) trước mổ. Nhóm I, cận thị nhẹ, từ –1 đến –3D (88 mắt). Nhóm II,<br /> cận thị trung bình, từ trên –3D đến –6D (300 mắt), nhóm III cận thị nặng, từ trên –6D<br /> đến -12D (237 mắt), và nhóm IV, cận thị rất nặng trên -12D (43 mắt). Đánh giá kết quả<br /> thị lực không kính, có chỉnh kính và khúc xạ biểu hiện tại thời điểm sau mổ 1 tháng (653<br /> mắt, 97.4%), 3 tháng (657 mắt, 98%) và 6 tháng (202 mắt, 30%). Ghi nhận tỷ lệ các<br /> loại biến chứng trong và sau mổ.<br /> Kết quả: ở nhóm 1, SE trung bình trước mổ là -2.3D± 0.59 SD, sau mổ 3 tháng là<br /> -0.1D± 0.43 SD. Tại thời điểm 3 tháng có 84.5% đạt SE trong khoảng ± 0.5D và 97.6%<br /> đạt SE trong khoảng ± 1D; 100% mắt mổ có thị lực không kính đạt từ 5/10 trở lên,<br /> 72.9% đạt từ 10/10 trở lên, và 45.9% đạt từ 12/10 trở lên. Chỉ số an toàn 1.12, chỉ số<br /> hiệu quả 1.04.<br /> Ở nhóm 2, SE trung bình trước mổ là -4.47D± 0.84 SD, 3 tháng là -0.06D ± 0.5<br /> SD. Tại thời điểm 3 tháng có 80.1% đạt SE trong khoảng ± 0.5D, 95.6% đạt SE trong<br /> khoảng ± 1D; 96.3% mắt mổ có thị lực không kính từ 5/10 trở lên, 51.5% có thị lực từ<br /> 10/10 trở lên. Chỉ số an toàn 1.09, chỉ số hiệu quả 0.94.<br /> Nhóm 3 có SE trung bình trước mổ là -8.23D± 1.63 SD, 3 tháng là -0.5D± 0.85<br /> SD. Tại thời điểm 3 tháng, có 54.8% đạt SE trong khoảng ± 0.5D, 74.8% đạt SE trong<br /> khoảng ±1D; 75.3% đạt thị lực từ 5/10 trở lên, 26% đạt từ 10/10 trở lên. Chỉ số an toàn<br /> 1.11, chỉ số hiệu quả 0.79.<br /> Nhóm 4 có SE trung bình trước mổ là -13.69D ± 1.37 SD, 3 tháng là -1.74D± 1.47<br /> SD. Tại thời điểm 3 tháng có 21.4% đạt SE trong khoảng ± 0.5D, 45.7% trong khoảng<br /> ±1D; 44.4% đạt thị lực từ 5/10 trở lên, 11.1 % đạt thị lực từ 10/10 trở lên. Chỉ số an<br /> toàn 1.18, chỉ số hiệu quả 0.72.<br /> Tỷ lệ biến chứng chung của 4 nhóm gồm rách vạt: 2 mắt (0.29%), vạt mỏng: 3 mắt<br /> (0.44%), khuyết biểu mô: 1 mắt (0.14%).<br /> <br /> 62<br /> <br /> Kết luận: Lasik với máy laser Technolas 217 chứng tỏ tính hiệu quả và an toàn trong<br /> điều trị cận thị. Ở nhóm độ cận thị nặng và rất nặng, tính hiệu quả giảm có thể do thông số<br /> phẫu thuật vùng chiếu laser giảm. Nghiên cứu cần theo dõi lâu dài hơn để đánh giá tính ổn<br /> định của phẫu thuật.<br /> <br /> Phẫu thuật điều trị cận thị bằng<br /> phương pháp Lasik đã được chứng minh<br /> là an toàn và hiệu quả ở các nước phát<br /> triển trên thế giới(1) (4) (5) (6) (8). Phương<br /> pháp này có những ưu thế vượt trội so<br /> với phương pháp PRK như phục hôì<br /> nhanh chóng, ít gây khó chịu cho bệnh<br /> nhân cũng như giảm được sẹo mờ. Từ<br /> năm 2001, bệnh viện Mắt thành phố Hồ<br /> Chí Minh đã áp dụng kỹ thuật lasik trong<br /> điều trị tật khúc xạ. Nghiên cứu hồi cứu<br /> của chúng tôi trên 670 mắt của 385 bệnh<br /> nhân đã được phẫu thuật tại khoa nhằm<br /> đánh giá hiệu quả và tính an toàn của<br /> phẫu thuật này trong điều trị tật cận thị.<br /> <br /> có thai, cho con bú hay sử dụng thuốc<br /> nội tiết.<br /> 2.<br /> Phương pháp:<br /> 2.1. Khám nghiệm trước mổ:<br /> Trước mổ các bệnh nhân đều phải<br /> qua các bước khám: khám bán phần<br /> trước bằng sinh hiển vi, soi đáy mắt, đo<br /> thị lực không chỉnh kính và có chỉnh<br /> kính, đo khúc xạ chủ quan, đo khúc xạ<br /> khách quan, đo chiều dày giác mạc bằng<br /> siêu âm, chụp bản đồ giác mạc bằng máy<br /> orbscan và đo nhãn áp bằng nhãn áp kế<br /> Schiotz.<br /> 2.2. Phẫu thuật::<br /> Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật<br /> tại khoa Khúc xạ BV Mắt TP. Hồ Chí<br /> Minh. Dao tạo vạt giác mạc tự động bản<br /> lề phía trên Hansatome (tạo vạt 160<br /> micron hay 180 micron) hoặc dao Moria<br /> M2 (tạo vạt 130 hay 160 micron). Máy<br /> laser excimer Technolas 217Z với chế độ<br /> thường qui.<br /> Trước mổ vùng da mi quanh mắt<br /> mổ và mặt được sát trùng bằng dung dịch<br /> Betadine 5%, nhỏ dung dịch Ofloxacin<br /> (Oflovid 0.3%), nhỏ thuốc tê proparacain<br /> 0.1%.<br /> Trong mổ dùng một vòng hút giác<br /> mạc tạo áp lực âm ít nhất 60-65mmHg<br /> (kiểm tra bằng nhãn áp kế Baraquer) để<br /> cố định nhãn cầu, dùng dao cắt giác mạc<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng:<br /> Chúng tôi nghiên cứu trên hồ sơ<br /> của 385 bệnh nhân (670 mắt) được phẫu<br /> thuật tại khoa Khúc xạ Bệnh viện Mắt<br /> TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2002<br /> đến tháng 12 năm 2002.<br /> 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có độ<br /> khúc xạ ổn định 6 tháng trở lên, độ cầu<br /> dưới 15D, độ trụ dưới 6D và có thời gian<br /> theo dõi ít nhất 3 tháng.<br /> 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> Nhữn bệnh nhân có bệnh lý bán<br /> phần trước hay sau, viêm bờ mi, khô mắt<br /> nặng, giác mạc hình chóp, phụ nữ đang<br /> <br /> 63<br /> <br /> tự động (microkeratome) tạo vạt giác<br /> mạc có chiều dày từ 130 đến 180 cicron<br /> với bản lề ở phía trên (12 giờ). Lật vạt<br /> giác mạc lên phía trên, dùng laser<br /> excimer làm bốc hơi tổ chức nhu mô giác<br /> mạc ở nền giác mạc để điều chỉnh khúc<br /> xa với vùng chiếu laser từ 4.5mm đến<br /> 6.2mm. Khi laser kết thúc rửa sạch các<br /> mảnh vụn tổ chức giác mạc dưới vạt<br /> bằng dung dịch muối đẳng trương BSS.<br /> Đặt vạt giác mạc trở lại vị trí cũ.Dùng<br /> striate test để kiểm tra độ dính của vạt.<br /> Nhỏ kháng sinh Oflovid 0.3%, Maxidex<br /> và Naclof ngay sau mổ. Sau đó tiếp tục<br /> kháng sinh Tobradex 0.3% trong 7 ngày.<br /> Sau mổ bệnh nhân được tái khám 1<br /> ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Ở<br /> lần khám đầu, bệnh nhân được đo thị lực<br /> không kính và khám qua đèn khe. Ở các lần<br /> tái khám sau, bệnh nhân được đo thêm thị<br /> lực không kính, thị lực có chỉnh kính và đo<br /> khúc xạ chủ quan.<br /> 2.3. Phân tích dữ liệu sau mổ:<br /> 670 mắt được chia làm 4 nhóm<br /> theo SE trước mổ. Nhóm I, cận thị nhẹ<br /> có SE nhỏ hơn hay bằng –3D (88 mắt,<br /> <br /> 13.1%); nhóm II, cận thị trung bình có<br /> SE từ trên –3D đến –6D (300 mắt,<br /> 44.7%); nhóm III cận thị nặng có SE từ<br /> trên –6D đến –12D (237 mắt, 35.3%); và<br /> nhóm IV, cận thị rất nặng có SE trên –<br /> 12D (43 mắt, 6.4%)<br /> Có 653 mắt tái khám đến 1 tháng,<br /> chiếm 97.4%; 657 mắt tái khám 3 tháng,<br /> chiếm 98% và 202 mắt tái khám 6 tháng,<br /> chiếm 30%. 100% mắt được mổ hết độ.<br /> Độ cầu tương đương, UCVA,<br /> BCVA tại thời điểm trước mổ, sau mổ 1<br /> tháng, 3 tháng, 6 tháng của từng nhóm<br /> được xử lý và phân tích bằng phần mềm<br /> SPSS phiên bản 11.5.<br /> KẾT QUẢ<br /> 1.<br /> <br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu:<br /> Có 670 mắt của 385 bệnh nhân đủ<br /> tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Trong đó<br /> có 257 bệnh nhân nam, chiếm 38.4%, và<br /> 413 bệnh nhân nữ, chiếm 61.6%. Tuổi<br /> trung bình là 26,63 ± 7,5 (cao nhất 49<br /> tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi).<br /> <br /> Bảng 1: Độ cầu tương đương, khúc xạ điều chỉnh được và sự thoái triển của 4 nhóm<br /> Nhóm<br /> I<br /> SE từ -3D<br /> trở xuống<br /> <br /> SE trước mổ<br /> n=88<br /> SC -2.3 ± 0.59<br /> <br /> II<br /> n=300<br /> SE từ trên SC -4.47 ±0.84<br /> -3 đến -6D<br /> <br /> SE 1 tháng<br /> n=82<br /> SC 0.08 ± 0.49<br /> AC 2.38<br /> (103.5%)<br /> n=296<br /> SC -0.037 ±<br /> 0.53<br /> AC 4.43<br /> <br /> 64<br /> <br /> SE 3 tháng<br /> n=84<br /> SC -0.1 ± 0.43<br /> AC 2.2<br /> (95.65%)<br /> n=297<br /> SC -0.06 ± 0.5<br /> AC 4.41 (98%)<br /> <br /> Phân bố SE 3 tháng<br /> 84.5 % trong khoảng ±<br /> 0.5D<br /> 97.6% trong khoảng ±<br /> 1D<br /> 80.1% trong khoảng ±<br /> 0.5D<br /> 95.6% trong khoảng ±<br /> 1D<br /> <br /> III<br /> SE từ trên<br /> -6 đến 12D<br /> <br /> n=237<br /> SC -8.23 ± 1.63<br /> <br /> IV<br /> SE trên 12D<br /> <br /> n=43<br /> SC -13.69 ±<br /> 1.37<br /> <br /> (99.17%)<br /> n=231<br /> SC -0.34 ± 0.95<br /> AC 7.89<br /> (95.86%)<br /> <br /> n=230<br /> SC -0.5 ± 0.85<br /> AC 7.73<br /> (93.9%)<br /> <br /> n=43<br /> SC -1.31 ± 1.33<br /> AC 12.38<br /> (90.4%)<br /> <br /> n=42<br /> SC -1.74 ± 1.47<br /> AC 11.95<br /> (87.3%)<br /> <br /> 54.8% trong khoảng ±<br /> 0.5D<br /> 74.8% trong khoảng ±<br /> 1D<br /> 23.9% > -1D<br /> 1.3% > 1D<br /> 21.4 % trong khoảng ±<br /> 0.5D<br /> 45.7% trong khoảng ±<br /> 1D<br /> 64% >-1D<br /> <br /> Chú thích: SC spectacle- correctd refraction: khúc xạ chỉnh kính; AC amount of correction: khúc xạ điều chỉnh<br /> đuợc<br /> <br /> từ 10/10 trở lên và 45.9 % mắt từ 12/10<br /> trở lên. (Biểu đồ 2).<br /> Nhóm II: Cận thị trung bình từ<br /> trên –3D đến –6D<br /> Về khúc xạ: Bảng 1 cho thấy SE<br /> trung bình trước mổ là –4.47D  0.84.<br /> Mức độ khúc xạ điều chỉnh được sau mổ<br /> 1 tháng là 4.43D (99.2%), 3 tháng là<br /> 4.41D (98.6%), 6 tháng là 4.31 (96%).<br /> Mức độ thoái triển từ 1 tháng đến 3<br /> tháng là 0.02D (0.44%) , từ 3 tháng đến 6<br /> tháng là 0.10D (2.2%).<br /> Ở thời điểm 3 tháng, có 80.1% mắt<br /> đạt SE trong khoảng  0.5D, 95.6% SE<br /> trong khoảng  1D. Có 2% mắt SE trên –<br /> 1D và 2.4% mắt SE trên +1D.<br /> OZ trung bình 5.9 mm  0.2, có<br /> 10.6% có OZ dưới 5.5mm, 1.3% dưới<br /> 5.0mm.<br /> Chỉ số an toàn : Tại thời điểm 3<br /> tháng, chỉ số này là 1.07, ở thời điểm 6<br /> tháng là 1.06.<br /> <br /> Nhóm I: cận thị nhẹ ≤ -3D<br /> Về khúc xạ: Theo bảng 1, SE trung<br /> bình trước mổ là –2.3D  0.59. Sau mổ 1<br /> tháng mức độ khúc xạ điều chỉnh được là<br /> 2.38D (103.5%), 3 tháng là 2.2D<br /> (95.6%). Mức độ thoái triển từ 1 tháng<br /> đến 3 tháng là 0.18D (7.56%).<br /> Tại thời điểm 3 tháng, có 84.5%<br /> mắt có SE trong khoảng  0.5D, và<br /> 97.6% mắt có SE trong khoảng  1D.<br /> OZ trung bình 6.01 mm  0.1 (5.5<br /> đến 6.2).<br /> Chỉ số an toàn: Là tỷ số giữa<br /> BCVA trung bình sau mổ và BCVA<br /> trung bình trước mổ. Tỷ số này tại thời<br /> điểm 3 tháng là 1.12 và 6 tháng là 1.09.<br /> Tính hiệu quả: Biểu hiện bằng tỷ<br /> số giữa UCVA trung bình sau mổ và<br /> BCVA trung bình trước mổ. Tỷ số này ở<br /> thời điểm 3 tháng là 1.04.<br /> Ở thời điểm 3 tháng có 100% mắt<br /> đạt UCVA từ 5/10 trở lên, 72.9% mắt đạt<br /> <br /> 65<br /> <br /> Tính hiệu quả: Ở thời điểm 3<br /> tháng chỉ số hiệu quả đạt 0.94. Có 96.3%<br /> <br /> mắt đạt thị lực từ 5/10 trở lên, 51.5% mắt<br /> đạt thị lực từ 10/10 trở lên (Biểu đồ 2).<br /> <br /> 2<br /> <br /> Độ<br /> cầu<br /> tương<br /> đương<br /> (D)<br /> <br /> đ? c?u tương đương (D)<br /> <br /> 0<br /> trư?c m?<br /> Trước<br /> -2 mổ<br /> <br /> 1 tu?n<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> -4<br /> -6<br /> n hó m I<br /> <br /> -8<br /> <br /> n hó m II<br /> n hó m III<br /> <br /> -10<br /> <br /> n hó m IV<br /> -12<br /> <br /> th?i gian<br /> Thời<br /> gian<br /> -14<br /> <br /> Biểu đồ 1: Sự thay đổi của SE trung bình ở 4 nhóm<br /> Nhóm III: Cận thị nặng , từ trên<br /> –6D đến –12D<br /> Về khúc xạ: SE trung bình trước<br /> mổ là –8.23D  1.63. Mức độ khúc xạ<br /> điều chỉnh được sau mổ 1 tháng là 7.89D<br /> (95.8%), 3 tháng là 7.73D (93.9%), 6<br /> tháng là 7.33D (89%). Mức độ thoái triển<br /> từ 1 tháng đến 3 tháng là 0.16D (1.94%),<br /> từ 1 tháng đến 6 tháng là 0.56D (6.8%).<br /> Ở thời điểm 3 tháng có 54.8% đạt<br /> SE trong khoảng 0.5D, 74.8% đạt SE<br /> <br /> trong khoảng  1D, 23.9% SE quá –1D<br /> và 1.3% quá +1D.<br /> OZ trung bình 5.39mm  0.42, có<br /> 60.4% OZ dưới 5.5, 26.9% từ 5.0 trở<br /> xuống.<br /> Chỉ số an toàn: ở thời điểm 3<br /> tháng là 1.18.<br /> Tính hiệu quả: Ở thời điểm 3<br /> tháng chỉ số hiệu quả đạt 0.79. Có 75.3%<br /> mắt đạt UCVA từ 5/10 trở lên, 26.0%<br /> mắt đạt từ 10/10 trở lên. (Hình 2)<br /> <br /> Bảng 2: Thị lực chỉnh kính trước và sau mổ của 4 nhóm<br /> Nhóm<br /> I<br /> <br /> BCVA trước mổ<br /> N=88<br /> TLTĐ 1.00  0.09<br /> > 5/10 100%<br /> >=10/10 88.7%<br /> >=12/10 11.4%<br /> <br /> BCVA 3 tháng<br /> N=85<br /> TLTĐ 1.12  0.15<br /> >5/10 100%<br /> >=10/10 92.9%<br /> >=12/10 63.5%<br /> <br /> 66<br /> <br /> BCVA 6 tháng<br /> N=24<br /> TLTĐ 1.09  0.09<br /> >5/10 100%<br /> >=10/10 88.7%<br /> >=12/10 11.4%<br /> <br />